O. ABITBOL prêt à tsformer en pdf [Mode de compatibilité]

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EN VISIONNANT CES IMAGES VOUS
VOUS ENGAGEZ A NE PAS LES
UTILISER A D’AUTRES FINS QUE
VOTRE FORMATION PERSONNELLE
GLAUCOME
Glaucome: définition
Neuropathie optique
Def: perte des fibres
nerveuses rétiniennes (axones
des cellules ganglionnaires
rétiniennes qui convergent vers
la papille).
Conséquences: altérations du
champ visuel
papille nerf optique
rétine Facteurs de risque
•Âge
•ATCD familiaux
•Ethnie
•PIO
•Pachymétrie fine
•Myopie, syndrome exfoliatif, syndrome de dispersion
pigmentaire
•HTA non traitée ou non contrôlée
•Hypotension artérielle nocturne
•Migraine, vasospasme
•Controversé: diabète, hypothyroïdie, apnée du sommeil
Critères diagnostiques
Triade:
- hypertonie oculaire (TO> 20 mm Hg)
- excavation de la papille optique
- anomalies du champ visuel
Papille
normale Papille
excavée Atteinte évoluée du CV
Facteurs de risque majeurs
•FDR de prédisposition au glaucome chez le
sujet sain: âge, ATCD familiaux, ethnie, PIO
•FDR de glaucome chez le patient HTO: âge,
ethnie, pachymétrie fine, valeur et fluctuations de la
PIO
•FDR d’aggravation du glaucome: âge, valeur de
la PIO
Bron, A., et al., [Risk factors for primary open-angle glaucoma]. J Fr Ophtalmol, 2008

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PIO initiale élevée
•FDR de découverte de forme avancée de
glaucome
•FDR important d’aggravation des lésions du
champ visuel
PIO
•FDR majeur de glaucome
•+ PIO élevée, + risque de glaucome
•seul FDR accessible à un traitement efficace
•plus on baisse la PIO, moins la maladie
progresse
Importance de savoir mesurer la PIO
correctement
Méthodes de mesure de la PIO
•Tonomètre de Goldmann: technique
imparfaite qui reste la méthode de référence
Prise de la Tension Oculaire
Tonomètre à aplanation de Goldman +++
•Normale <20 mmHg?
•pachymétrie
.
Anesthésie de contact (novésine) ++
Pachymétrie
•Facteur d’erreur dans le mesure de la PIO
•Facteur de risque indépendant
–de glaucome
–de progression
Doit donc être mesurée systématiquementDoit donc être mesurée systématiquement
Valeur normale= 520 à 558 Valeur normale= 520 à 558 ±± 30 µm 30 µm
< 515 µm: cornée “fine”< 515 µm: cornée “fine”
> 570 µm: cornée “épaisse”> 570 µm: cornée “épaisse”
Pas d’abaque de correction de Pas d’abaque de correction de
la PIO en fonction de la la PIO en fonction de la
pachymétriepachymétrie
La pachymétrie doit être mesurée
systématiquement
•Valeur normale= 520 à 558 ± 30 µm
(selon les auteurs)
–< 515 µm: cornée “fine”
–> 570 µm: cornée “épaisse”
Il n’existe pas de table fiable de Il n’existe pas de table fiable de
correction de la PIO en fonction de correction de la PIO en fonction de
la pachymétriela pachymétrie

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Autres facteurs d’erreur de mesure de la PIO
La pachymétrie n’est responsable que d’une partie des
erreurs de mesure (1, 2)
1. Kotecha A, Crabb DP, Spratt A, Garway1. Kotecha A, Crabb DP, Spratt A, Garway--Heath DF. The relationship between diurnal variations in intraocular pressure Heath DF. The relationship between diurnal variations in intraocular pressure
measurements and central corneal thickness and corneal hysteresis. IOVS 2009.measurements and central corneal thickness and corneal hysteresis. IOVS 2009.
2. Bagga H, Liu JH, Weinreb RN. 2. Bagga H, Liu JH, Weinreb RN. Intraocular pressure measurements throughout the 24 h. Curr Opin Ophthalmol, 2009.Intraocular pressure measurements throughout the 24 h. Curr Opin Ophthalmol, 2009.
Bagga et al, Curr Opin Ophthalmol, 2009 :
modélisation mathématique théorique
• Pachymétrie: 2,9 mm Hg
• Kératométrie:1,8 mm Hg
• Biomécanique cornéenne: 17 mm Hg (2)
Tonomètre à aplanation de Goldmann=
méthode de référence
Pachymétrie épaissePachymétrie épaisse ++
Pachymétrie finePachymétrie fine --
Œdème cornéenŒdème cornéen --
K plus puissanteK plus puissante ++
K moins puissanteK moins puissante --
Astigmatisme directAstigmatisme direct --
Astigmatisme indirectAstigmatisme indirect ++
Astigmatisme irrégulierAstigmatisme irrégulier +/+/--
Film lacrymal abondantFilm lacrymal abondant --
Œil secŒil sec ++
ATCD chirurgie réfractive (myopie)ATCD chirurgie réfractive (myopie) --
Pachymétrie= 670µm Autres méthodes de mesure de la PIO
Ocular Response Analyzer Ocular Response Analyzer
(ORA)(ORA)
•• CH et CRFCH et CRF
•• PIOCC: serait moins PIOCC: serait moins
dépendante de la dépendante de la
pachymétriepachymétrie
Tonomètre de Pascal (DCT)Tonomètre de Pascal (DCT)
•• Mesures moins dépendantes de la Mesures moins dépendantes de la
pachymétrie (cornées épaisses?) pachymétrie (cornées épaisses?) (1)(1)
•• PIO fiable après LASIK PIO fiable après LASIK (2)(2)
1. Lachkar Y. [I have tested for you. The contour tonometer. IOP
analysis using "Dynamic Contour Tonometry"]. J Fr Ophtalmol
2006
2. Siganos DS, et al Assessment of the Pascal dynamic contour
tonometer in monitoring intraocular pressure in unoperated eyes
and eyes after LASIK. J Cataract Refract Surg 2004
Tonomètre de Pascal
•Valeurs de PIO corrélées au Goldmann,
(surestimation de 2mm Hg~)
•Mesures moins dépendantes de la
pachymétrie (cornées épaisses?) (1,2)
•PIO mesurée fiable chez les patients opérés
par LASIK (3)
1. Lachkar Y. [I have tested for you. The contour tonometer. IOP analysis using "Dynamic Contour Tonometry"]. J Fr Ophtalmol 2006
2. Kaufmann C, Bachmann LM, Thiel MA. Comparison of dynamic contour tonometry with goldmann applanation tonometry. Invest Ophthalmol Vis
Sci 2004
3. Siganos DS, Papastergiou GI, Moedas C. Assessment of the Pascal dynamic contour tonometer in monitoring intraocular pressure in unoperated
eyes and eyes after LASIK. J Cataract Refract Surg 2004
Ocular Response Analyzer
•donne 2 mesures de la PIO
–PIOG: correlée au Goldmann, surestime
–PIOCC:
•corrigée en fonction de l’hysteresis
•serait moins dépendante de la pachymétrie

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Méthodes de mesure de la PIO
•A ce jour, le tonomètre à aplanation de
Goldmann reste la méthode de référence
•Prise en compte systématique de la
pachymétrie
•Tonomètre à air
–éviter pour surveillance du glaucome
–dépistage
Qu’est-ce qu’une PIO « normale »?
•PIO statistique normale =15 mm Hg ± 6 : “normalité”
de 9 à 21 mm Hg” (1)
•études statistiques: la majorité des patients ayant un
glaucome ont une PIO> 21 mm Hg
•PIO soumise à de nombreuses influences: hérédité, race,
sexe, réfraction, profil pondéral, pachymétrie, paramètres biomécaniques
cornéens
•Le niveau de PIO « normale » sera différent selon les
individus
1. Leydhecker, W., 1. Leydhecker, W., The intraocular pressure: clinical aspects.The intraocular pressure: clinical aspects. Ann Ophthalmol, 1976Ann Ophthalmol, 1976
Variations individuelles de la PIO
•A long et moyen terme
–Age: ↑ PIO jusqu’à 70 ans
–Hormones: grossesse, ménopause
–Saisons: PIO hiver>PIO été
•A court terme
–Facteurs physiologiques: clignement, contraction
pupillaire, variations de la TA, ventilation
–Nycthémérales (Maslenikow, 1904)
Chronobiologie de la PIO: sujets sains
1. Romanet, J.P., et al., [How to ensure that glaucoma is stable? Intraocular pressure]. J Fr Ophtalmol, 20061. Romanet, J.P., et al., [How to ensure that glaucoma is stable? Intraocular pressure]. J Fr Ophtalmol, 2006
2. Liu JH, Zhang X, Kripke DF, Weinreb RN. Twenty2. Liu JH, Zhang X, Kripke DF, Weinreb RN. Twenty--fourfour--hour intraocular pressure pattern associated with early hour intraocular pressure pattern associated with early
glaucomatous changes, IOVS 2003.glaucomatous changes, IOVS 2003.
•• Quel que soit l’âge: PIO Quel que soit l’âge: PIO
moyenne nuit> jour moyenne nuit> jour (1,2)(1,2)
•• Variations chez un Variations chez un
même sujet: 5 à 10 mm même sujet: 5 à 10 mm
HgHg
••Amplitude de la variation Amplitude de la variation
variable d’un sujet à variable d’un sujet à
l’autre ++l’autre ++
Chronobiologie de la PIO: sujet
glaucomateux
•• Inversion par rapport aux Inversion par rapport aux
sujets sainssujets sains
•• période diurne intéressante période diurne intéressante
pour la surveillance des pour la surveillance des
glaucomesglaucomes
•• MaisMais: autres modèles décrits, : autres modèles décrits,
formes à PIO nocturne élevée formes à PIO nocturne élevée
(2)(2)
1. Liu JH, et al. Twenty-four-hour intraocular pressure pattern associated with early glaucomatous changes. IOVS, 2003.
2. Kotecha A, et al. The relationship between diurnal variations in IOP measurements and CCT and corneal hysteresis. IOVS, 2009.
3. Romanet, J.P., et al., [How to ensure that glaucoma is stable? Intraocular pressure]. J Fr Ophtalmol, 2006.
•• Plus de variations diurnes que chez le sujet sainPlus de variations diurnes que chez le sujet sain
•• Grandes variations interindividuellesGrandes variations interindividuelles
Glaucome à pression normale
Renard E, Palombi K, Gronfier C, Pepin JL, Noel C, Chiquet C, Romanet JP. 24Renard E, Palombi K, Gronfier C, Pepin JL, Noel C, Chiquet C, Romanet JP. 24--Hour (Nyctohemeral) Rhythm of Intraocular Hour (Nyctohemeral) Rhythm of Intraocular
Pressure and Ocular Perfusion Pressure in Normal Tension Glaucoma Patients. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2009Pressure and Ocular Perfusion Pressure in Normal Tension Glaucoma Patients. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2009
3 types de courbes:
•Acrophase diurne
•Acrophase nocturne
•Absence de rythme
Hypertonie oculaireHypertonie oculaire
La courbe de PIO est comparable à celle des sujets sains: La courbe de PIO est comparable à celle des sujets sains:
argument diagnostiqueargument diagnostique

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Quand faut-il faire une courbe de PIO?
•Diagnostic de GPN:
–indispensable
–courbe diurne, +/- nocturne
•Progression des lésions du CV malgré une PIO
apparemment bien contrôlée
Fluctuations à moyen terme:
étude OHTS 2009
•810 patients
•Mesure de la PIO tous les 6 mois pendant 5
ans
•Ecart horaire < 2h
Bhorade AM, Gordon MO, Wilson B, Weinreb RN, Kass MA. Bhorade AM, Gordon MO, Wilson B, Weinreb RN, Kass MA. Variability of intraocular pressure measurements in observation Variability of intraocular pressure measurements in observation
participants in the ocular hypertension treatment study. Ophthalmology,2009.participants in the ocular hypertension treatment study. Ophthalmology,2009.
67%: variations de PIO
≤ 3 mm Hg
23%:
variations ≥
20%
Corrélations:
• écart horaire < 2h: 56%
• écart horaire > 2h: 39% Variabilité à moyen terme
•Variabilité de PIO non négligeable entre 2
visites
Multiplier les mesures pour
–connaître la « PIO de base »
–juger de l’efficacité d’un traitement
Pour diminuer la variabilité: mesurer la PIO au
même moment de la journée
Variabilité à moyen terme
La variabilité de la PIO pourrait
–5%: mimer l’efficacité d’un traitement
–8%: masquer l’efficacité d’un traitement
13%: classification erronée de la réponse au TT
Conclusion: nos connaissances sur la PIO
sont limitées
•On sait que la PIO fluctue, mais on ne peut obtenir
que des mesures « instantanées » de sa valeur
•Mesure unique de la PIO: très peu informative,
même trompeuse
–« erreurs » de mesure
–variations nycthémérales
–variations à moyen et long terme
•variations de la PIO délétères sur le
CV…?(controversé)