Hémodynamique : de la physiologie au monitorage
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Hémodynamique : de la physiologie au monitorage Benoît TAVERNIER CHU de LILLE Session iades, JLARMU 2006 Monitorage hémodynamique et Physiologie O Anesthésie standard – ECG, FC, PA, PetCO2 O Monitorage plus étendu (complexité chirurgie et/ou terrain) O Physiologie : CAT anomalie – mécanisme(s) ? – conséquences ? – traitement ? Hémodynamique : transport convectif POMPE (coeur) VEINES ARTERES (retour veineux) ARTERIOLES (résistances vasculaires) capillaires (tissus périph) Hémodynamique : Transport de l’O2 TO2 VO2 ERO2 Objectif du du TO TO22 Objectif Satisfaire les besoins énergétiques de l’organisme C’est à dire une production en ATP constante… … au prix d’une consommation d’O2 (VO2) stable Respiration mitochondriale pyruvate CYTOPLASME MITOCHONDRIE ATP ATP ADP + H+ + Pi ADP + H+ + Pi cycle de Krebs O2 NADH CO2 phosphorylation oxydative cytochrome aa3 H2O Monitorage = Physiologie ?? PAPO PVC STDVG (ETO) PRECHARGE CARDIAQUE POD VTDVDt VTDglob ΔPP (PiCCO) POSTCHARGE INOTROPISME Qc thermodil Qc impéd DEBIT CARDIAQUE Qc PA continus, Qc NICO PANI cont PiCCO hypoTA PA invas Qc Ao PA oscill SvcO2 TRANSPORT Hb, TnIc … O2 PtcO2 Lactates SvO2 PgCO2 PtcCO2 DEMANDE O 2 PslCO 2 Hémodynamique - Oxygénation tissulaire PRECHARGE CARDIAQUE POSTCHARGE INOTROPISME DEBIT CARDIAQUE PA TRANSPORT O2 DEMANDE O2 Schéma simplifié du retour vers le coeur d'après Bressack et Raffin, Chest 1987 RESERVOIR VEINEUX Grosses veines (RRV) PSM VS RV CV Oreillette droite POD VS: volume sanguin CV: compliance veineuse PSM: pression systémique moyenne de remplissage POD: pression auriculaire droite RRV : résistance au retour veineux RV: retour veineux Hémodynamique - Oxygénation tissulaire PRECHARGE CARDIAQUE POSTCHARGE INOTROPISME DEBIT CARDIAQUE PA TRANSPORT O2 DEMANDE O2 Relation de Frank-Starling Hyper-effectif Indices d’éjection du VG: Débit cardiaque Volume systolique Travail systolique Hypo-effectif Précharge (volume télédiastolique) Hémodynamique - Oxygénation tissulaire PRECHARGE CARDIAQUE POSTCHARGE INOTROPISME DEBIT CARDIAQUE PA TRANSPORT O2 DEMANDE O2 Débit cardiaque et régulation Généralités O O O Déterminants : précharge, inotropisme, postcharge Le débit cardiaque (Qc) n'est pas une constante Qc est la somme des débits sanguins régionaux (besoins métaboliques) MONITORAGE : connaître les limites Débit cardiaque • Méthodes invasives : Swan-Ganz, PiCCO • Méthodes semi-invasives : ETO, doppler trans-oesophagien, réinhalation de CO2 • Méthodes non-invasives : (ETT), impédancemétrie "Goal-directed intraoperative fluid administration" Etude Patients Résultats Mythen, 1995 Chir cardiaque Ð compli postop, Ðdurée USI Sinclair, 1997 Fract col fémur Ð durée hospi Venn, 2002 Fract col fémur Ð durée hospi théo Conway, 2002 Chir digestive Ð hospi USI Gan, 2002 Chir "lourde" Ð durée hospi Relation de Frank-Starling Hyper-effectif Indices d’éjection du VG: Débit cardiaque Volume systolique Travail systolique Hypo-effectif Précharge (volume télédiastolique) Hémodynamique - Oxygénation tissulaire PRECHARGE CARDIAQUE POSTCHARGE INOTROPISME DEBIT CARDIAQUE PA TRANSPORT O2 DEMANDE O2 Relation VO VO22-TO -TO22 chez chez l’Homme l’Homme Relation Ronco et et al. al. JAMA JAMA 1993;270:1724-30 1993;270:1724-30 Ronco VO2 2,4 ml/kg.min TO2crit 4 ml/kg.min ERO2 TO2 0,60 TO2 Hémodynamique : Transport de l’O2 TO2 (SaO2) TO2 (SvO2) VO2 ERO2 Information indirecte indirecte :: SvO SvO22 Information VO2 2,4 ml/kg.min TO2crit 4 ml/kg.min ERO2 = 1- SvO2 ERO2 TO2 0,60 TO2 Circulations régionales Peau Rein Viscères Muscles SNC Myocarde Q organe (%) VO2 organe (%) ERO2 (%) 15 25 25 20 12 3 5 10 25 37 15 8 10 11 29 53 36 77 Intérêt d'indices de perfusion ou d’oxygénation tissulaire ? • • • • • Tonométrie gastrique Laser Doppler Microdialyse Spectroscopie de proche infrarouge PtiO2 …. et autres Monitorage hémodynamique = utiliser les bons outils • Bases physiologiques : ++ • Validité des outils : fiabilité de la mesure ? • Validation des outils : intérêt clinique de l'outil ? Conclusion (1) O Appareil circulatoire : système de convection O Pompe = cœur O But : adapter la DO2 à la demande des tissus O Facteurs limitants O O O O O Précharge cardiaque, retour veineux Contractilité myocardique Postcharge Débits régionaux Respiration cellulaire Conclusion (2) - Paramètre "monitorable" : non Interprétation "individuelle" : non - Bases physiologiques : oui → mécanismes – conséquences – traitement ?
