médecine de l`adolescence - Université de Sherbrooke
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MÉDECINE DE L’ADOLESCENCE L’objectif général du stage en médecine de l’adolescence est de permettre à l’apprenant de développer des connaissances et des aptitudes spécifiques à la pratique médicale auprès des 12-18 ans. A travers des expériences cliniques variées et des lectures personnelles complémentaires, l’apprenant sera à même d’intervenir, de diagnostiquer et de traiter différents problèmes de santé ou entités cliniques propres aux adolescents. CONNAISSANCES 1. Particularités de l’adolescent en consultation / relation médecin-adolescent 2. Aspects législatifs et confidentialité 3. Croissance et développement pubertaire • • • • contrôle / déclenchement de la puberté séquence des changements pubertaires développement psychosocial et cognitif l’adolescent dans sa famille et dans son milieu de vie (influences familiales et sociales) 4. Comportement adolescent normal 5. Principes d’intervention 6. Physiologie gynécologique / menstruelle normale APTITUDES 1. Entrevue médicale de l’adolescent en consultation 2. Identification du stade clinique de développement pubertaire (stades de Tanner) 3. Examen gynécologique et pelvien 4. Prélèvements gynécologiques -1- PROBLÈMES / ENTITÉS CLINIQUES Vu ou discuté 1. Acné 2. Gynécomastie 3. Scoliose 4. Problèmes orthopédiques courants 5. Obésité 6. Retard de croissance 7. Retard pubertaire 8. Maladies chroniques et observance du régime thérapeutique 9. Troubles de la conduite alimentaire (anorexie / boulimie) 10. Troubles psychosomatiques • • somatisation / fatigue conversion 11. Problèmes psychosociaux • • • • • • dépression suicide consommation et abus de drogues tabagisme décrochage scolaire troubles du comportement (comportement à risque et délinquance) 12. Problèmes reliés à la gynécologie / sexualité • • • • • troubles menstruels contraception grossesse à l’adolescence maladies sexuellement transmissibles abus sexuels -2- HORAIRE TYPE Lundi AM : Lecture / libre PM : Clinique des troubles alimentaires (CHUS) Mardi AM : Clinique des jeunes (CLSC – 50 Camirand) PM : Clinique des jeunes (CLSC – 1200 King Est) Mercredi AM : Clinique médecine de l’adolescence (CHUS) PM : Lecture / libre Jeudi AM : Clinique médecine de l’adolescence (CHUS) PM : Lecture / libre Vendredi AM : Clinique médecine de l’adolescence (CHUS) PM : Discussion / évaluation *À ceci s’ajoutent les consultations sur les unités de soins (étage, soins intensifs, salle d’observation) et les patientes hospitalisées pour troubles de la conduite alimentaire RÉFÉRENCES 1. Cartable de textes de références présélectionnés 2. Adolescent Health Care : A Practical Guide / Neinstein / 3rd edition 3. Textbook of Adolescent Medicine / McAnarney, Kreipe, Orr, Comerci -3- OBJECTIFS DU STAGE EN ALLERGOLOGIE ET IMMUNOLOGIE CLINIQUE : OBJECTIF PRINCIPAL • Donner aux résidents en pédiatrie générale les connaissances d’immunologie fondamentale et clinique qui leur permettront de reconnaître, d’évaluer et de traiter un éventail de pathologies d’ordre immunitaire, tout en reconnaissant aussi les limites de leur compétence dans ce groupe de pathologies. CONNAISSANCES • A la fin de son stage, le/la résident(e) saura démontrer des connaissances concernant : • Immunologie : • • • • • • La réponse immunitaire et les défenses normales de l’hôte Les variations de la réponse immunitaire normale selon l’âge La physiopathologie des déficits immunitaires et des maladies auto-immunes Les réponses immunitaires de l’hôte face à une infection Les tests de laboratoire en immunologie Allergie : • • • La physiopathologie des problèmes allergiques L’approche pharmacologique et immunologique des problèmes allergiques Les indications et les limites des examens en allergologie (tests cutanés, RAST et épreuves de provocation) APTITUDES • Le/la résident(e) apprendra à faire une histoire de cas détaillée, un examen physique orienté, choisir les investigations pertinentes, tirer des conclusions des analyses demandées, élaborer un plan de traitement et faire part aux parents du patient de l’approche thérapeutique -4- ATTITUDES • Le/la résident(e) se fera un jugement personnel sur la place des phénomènes immunitaires dans l’éventail des problèmes pédiatriques PROBLÈMES Vu ou discuté • Le/la résident(e) approfondira les problèmes suivants : • Infections récidivantes et les différents déficits immunitaires, incluant le traitement avec les immunoglobulines intra-veineuses lorsqu’indiqué • Toux chronique et asthme • Eczéma • Rhinite allergique (saisonnière ou pas) • Piqûres d’insectes • Urticaire/angioedème • Choc anaphylactique • Maladie sérique • Réactions médicamenteuses • Allergies alimentaires, incluant les indications et la méthode d’administration de l’adrénaline injectable MOYENS D’APPRENTISSAGE • Cliniques ambulatoires: • Généralement le lundi AM et PM, jeudi AM et vendredi AM (clinique d'asthme) • Consultations : • Le/la résident(e) recevra les 1ers appels pour les consultations du lundi au vendredi de 08h00 à 17h00 – les demandes de consultation couvrent en général autant le volet déficit immunitaire que allergies • Centre de jour : • Évaluation médicale des patients qui reçoivent des immunoglobulines intraveineuses sur une base mensuelle -5- LECTURES • • Articles, de revue particulièrement, ou chapitres de textbook à la disposition des résidents Participer à la mise à jour de la banque d'articles • Retour sur des cas cliniques/Club de lecture/Discussion sur un thème choisi : • Vendredi de 15h00 à 17h00 • Retour sur des cas cliniques: • Cas identifiés par le/la résidente en clinique • Recherche dans un but d'approfondir certains éléments liés aux cas cliniques (ex.: questionnaire, diagnostic différentiel, épidémiologie, ...) au choix de/de la résidente • Discussion avec le patron • Club de lecture : • Choix du thème selon les intérêts du(de la) résident(e) • Articles à présenter par le(la) résidente et le patron • Discussion sur un thème choisi : • Choix du thème selon les intérêts du(de la) résident(e) • Supervision par le patron -6- ARTICLES • • • • • • • • • • • • • La réponse immunitaire et les défenses normales de l’hôte : • Immune function La physiopathologie des problèmes allergiques L’approche pharmacologique et immunologique des problèmes allergiques • Special considerations in the use of glucocorticoids in children • Chapitres du Bierman: • Principles of Avoidance, Rakes & Platts-Mills • Pharmacology and Therapeutics, Estelle R. Simons • Immunotherapy for Allergic Disease, Ledford & Lockey Les indications et les limites des examens en allergologie (tests cutanés, RAST et épreuves de provocation) : Diagnosis of allergic disorders Infections récidivantes et les différents déficits immunitaires, incluant le traitement avec les immunoglobulines intra-veineuses lorsqu’indiqué • Savoir reconnaître les déficits immunitaires chez l’enfant • Approach to the child with primary immune deficiency • Consensus on diagnosis and management of primary antibody deficiencies • The immunocompromised host • Immunodeficiency disorders • Leukocyte disorders: quantitative and qualitative disorders of the neutrophils, part 1 and part 2 • Pneumococcal vaccine • Therapeutic uses of IVIG in children Toux chronique et asthme • Quality improvement: management of acute asthma Eczéma • Atopic dermatitis • Atopic dermatitis and ichthyosis vulgaris Rhinite allergique (saisonnière ou pas) : • Dust mites: immunology, allergic disease and environmental control • Cockroach allergen suspected as a contributing factor to the rise in asthma severity • Sinusitis • Allergic rhinitis Piqûres d’insectes : • Immunotherapy for insect stings • Venom allergy • Insect stings Urticaire/angioedème : • urticaria Choc anaphylactique : • Cours aux résidents 20-08-98 Réactions médicamenteuses • Penicillin update • Antibiotics: mechanisms of action • Drug sensitivity -7- • • • • Measles vaccine • Macrolides: clarithromycin and azithromycin Allergies alimentaires, incluant les indications et la méthode d’administration de l’adrénaline injectable : • Epidemiology of food allergy • The diagnosis and management of food allergy • Fatal and near-fatal anaphylactic reactions to food in children and adolescents • Clinical reactivity to beef in children allergic to cow’s milk • Vaccine and egg allergy • Ajouter les nouvelles recommandations • Management of peanut allergy • Formula intolerance Prévention des allergies : • Prevention of allergic disorders • Breastfeeding update 1: immunology, nutrition and advocacy Dermite de contact allergique : • Allergic contact dermatitis in children • Contact dermatitis ¾ Les articles ont été remplacés par le textbook suivant : Pediatric Allergy Principles and practice. Leung, Sampson, Geha & Szefler. Mosby Docteure Lemire en possède une copie. En date du 01 mars 2007, des démarches ont été amorcées auprès de la direction du programme et de la direction du service pour avoir une copie disponible pour le résident de stage. -8- STAGE EN CARDIOLOGIE PÉDIATRIQUE OBJECTIFS GÉNÉRAUX Après avoir complété le stage d’un mois en cardiologie pédiatrique, le résident de pédiatrie doit être capable d’agir comme médecin traitant d’un enfant souffrant d’une cardiopathie et comme médecin consultant dans une situation d’évaluation de l’état cardiovasculaire. CONNAISSANCES Le résident doit acquérir les connaissances suivantes : − La circulation fœtale et les changements circulatoires périnatals. − L’anatomie, l’hémodynamie et l’électrophysiologie du cœur normal. − L’anatomie, l’hémodynamie, les manifestations cliniques et les options thérapeutiques des cardiopathies congénitales les plus communes et de certaines cardiopathies acquises. − Les principaux termes de la nomenclature des cardiopathies congénitales. − Les étiologies, les manifestations cliniques et les principes thérapeutiques de l’insuffisance cardiaque. − Les caractéristiques électrocardiographiques des principales arythmies pédiatriques. − Les indications, avantages, limites, coûts, dangers et interprétations cliniques des résultats des principaux examens de laboratoire utilisés en cardiologie pédiatrique soit : a) b) c) d) e) Électrocardiogramme (ECG) Radiographie cardio-pulmonaire Échocardiogramme/Doppler Épreuve d’effort Enregistrement de l’ECG par méthode de Holter -9- − Les indications, résultats anticipés et les complications à long terme des procédures chirurgicales utilisées dans le traitement des principales cardiopathies congénitales. − Les indications de l’antibiothérapie prophylactique contre l’endocardite bactérienne. − La fréquence et le risque de récidive des cardiopathies congénitales. APTITUDES Le résident devra être en mesure de reconnaître l’impact d’une cardiopathie congénitale ou acquise sur l’enfant et sa famille, de même que les conséquences sociales et psychologiques de ces malformations et des traitements que doivent recevoir les patients. De plus, il doit être capable d’effectuer adéquatement les tâches suivantes : − Effectuer une anamnèse et un examen physique pertinents du système cardiovasculaire en fonction de l’âge du patient. − Exécuter et interpréter un ECG à tout âge. − Interpréter une radiographie cardio-pulmonaire. − Initier un plan de traitement et s’assurer d’un suivi. − Référer adéquatement un patient au cardiologue pédiatre. − Établir un diagnostic différentiel. − Développer un jugement clinique. COMMUNICATION − Développer une écoute attentive. − Développer une relation médecin-patient (famille) basée sur l’honnêteté et l’empathie. − S’assurer de communiquer nos recommandations aux médecins référents. - 10 - COLLABORATION − Consulter de façon efficace un autre professionnel de la santé pour offrir une aide optimale aux patients. − Travailler en collaboration avec le médecin référent ou consultant. GESTION − Utiliser les examens paracliniques de façon judicieuse après avoir réalisé une anamnèse et un examen physique détaillé. − Apprendre à gérer son temps. PROMOTION DE LA SANTÉ − Promouvoir la prévention primaire et secondaire des maladies cardiovasculaires. ÉRUDITION − Préciser les objectifs d’apprentissage à acquérir. − Connaître les différentes références médicales. − Porter un jugement critique sur les sources d’information. PROFESSIONNALISME − Offrir des soins de qualité avec respect, honnêteté et empathie. − Respecter les principes de déontologie médicale. − Se comporter de façon professionnelle avec le patient et sa famille ainsi qu’avec le personnel qui nous entoure. - 11 - PROBLÈMES / ENTITÉS CLINIQUES À la fin de son stage, le résident doit être en mesure de reconnaître, d’évaluer et/ou de traiter les problèmes suivants : − − − − − − − souffle cardiaque cyanose néonatale douleur thoracique syncope palpitations arythmies cardiaques insuffisance cardiaque RÉFÉRENCES SUGGÉRÉES − Pediatric Cardiology for practitioners, 4e Ed., Pack − How to read pediatric ECG’s, 3rd Ed., Pack et Guntheroth − Abrégé de l’arythmie cardiaque pédiatrique, 2002, CHUQ, Dufour-Chamberland et Côté − CD « Ears On! » A cardiac auscultation teaching program, Roy et Hoyt RÉFÉRENCES COMPLÉMENTAIRES − The science and practice of pediatric cardiology, 2nd Ed., Garson − The natural and modified history of congenital heart disease, 1st Ed., Freedom − Pediatric cardiology. A problem oriented approach, Gessner et Victoria. - 12 - HORAIRE DU STAGE Jour Lundi A.M. P.M. Heure Endroit Activités 14 h 00 Local 1523-2 A.M. P.M. A.M. 09 h 00 13 h 00 09 h 00 Lettre D Lettre D Labo. de Cardiologie (4e C) P.M. Jeudi A.M. P.M. Vendredi A.M. P.M. 13 h 00 Idem Idem Échocardiogrammes Échocardiogrammes 09 h 00 13 h 00 Lettre D Lettre D Consultations externes Consultations externes Mardi Mercredi - 13 - Visioconférence médico-chirurgicale avec l’Hôpital de Montréal pour enfants Consultations externes Consultations externes Échocardiogrammes CLINIQUE DU RÉSIDENT OBJECTIFS PÉDAGOGIQUES DE LA CLINIQUE 1. Apprendre et perfectionner le suivi longitudinal de patients pédiatriques 2. Acquérir progressivement de l’autonomie dans la prise en charge de ses propres patients 3. Apprendre/pratiquer le suivi de routine (examens périodiques) d’enfants normaux 4. Perfectionner et rendre plus efficace ses techniques d’entrevue FONCTIONNEMENT A) Cliniques : • • • • LIEU : clinique externe de pédiatrie du CHUS (lettre D) QUAND : les mardis de 13 h 00 à 16 h 00 A noter que la plage horaire de 13h à 14h est réservé à une nouvelle consultation référée par un médecin de famille FRÉQUENCE : 8-10 cliniques / an / résident DÉBUT ET FIN : de juillet R2 jusqu’à juin R4 *À noter : les résidents ne sont pas disponibles 12 mois/ année pour faire ces cliniques (stages de nuit, stages en région et stages en spécialité à l’extérieur). B) Patients : Nombre de patients : pondéré en fonction du niveau de résidence • • R2 : min 3 patients / clinique R3 et R4 : min 4 patients / clinique - 14 - Type de patients : • • 20-30% : suivi de routine 70-80% : pathologies pédiatriques diverses* *suivi à court terme (ex. : suivi de nouvelle consultation ou post-hospit.) ou à long terme (nouveau-né ou maladie chronique) *suivi majoritairement de pathologies courantes (ex. : asthme, RGO, infections urinaires, etc.) et quelques suivis de pathologies plus complexes (prématurés, polymalformations congénitales, etc.) Sélection des patients : • Les patients pour les suivis à long terme sont déterminés par les résidents au cours de leurs stages ou gardes (ex : nouveau-né à la pouponnière, asthmatique d’étage…) • La distribution des patients pour les nouvelles consultations (plage de 13 à 14h) se fait aléatoirement par la centrale des rendez-vous. C) Supervision : Supervision médicale : • • 1 pédiatre / clinique supervision pondérée en fonction du niveau de résidence R2 (premier 6 mois): révision systématique avec le pédiatre après chaque patient R2 (deuxième 6 mois) et R3 : révision ciblée avec le pédiatre après chaque patient R4 : révision ciblée avec la pédiatre après la nouvelle consultation et sur demande durant clinique pour les autres patients Supervision de la technique d’entrevue : • • • Faite par un pédiatre Fréquence : 3-4 supervisions pour techniques d’entrevue / an Supervision ajustée selon niveau de résidence R2 : attention portée sur la structure de base de l’entrevue R3/ R4 : attention portée sur les objectifs personnels du résident - 15 - D) Évaluation : Un volet évaluation a été effectué afin d’évaluer le fonctionnement et le déroulement de la clinique du résident plutôt que la performance/connaissances cliniques des résident lors de cette clinique. Cette fiche d’évaluation sera remplie et discutée lors des rencontres de mi-session avec la directrice de programme. inadéquat Inférieur aux attentes Satisfaisant Très satisfaisant Achalandage/nombre de patients Motivation Autonomie Autres commentaires : POINTS GÉNÉRAUX • Les résidents doivent aviser d’avance le patron avec qui ils travaillent sur les unités, de leur clinique du résident • Les résidents doivent être libérés complètement de leurs autres tâches durant leur clinique du résident • Ce fonctionnement est en vigueur à partir de septembre 2007, et sera réévalué à tous les 6 mois • Il va de la bonne collaboration (et coordination) de tous (résidents et patrons ) pour que la clinique du résident fonctionne bien • Pour tout commentaire ou suggestion sur ce fonctionnement, s.v.p. aviser Le résident en charge de la clinique du résident ou le patron responsable : Dr Caroline Pesant. - 16 - STAGE EN ENDOCRINOLOGIE PÉDIATRIQUE Objectifs spécifiques pour les résidents en pédiatrie Département de pédiatrie Service d’endocrinologie pédiatrique - CHUS Permettre aux futurs pédiatres : ¾ De reconnaître, investiguer, diagnostiquer et traiter les affections courantes et simples des glandes endocrines et du métabolisme chez l’enfant. ¾ De se rendre apte à identifier les cas d’endocrinopathies complexes, tout en reconnaissant ses limites afin de développer son savoir de consulter et collaborer avec un endocrinologue pédiatre dans les démarches diagnostiques et dans la poursuite d’un traitement conjoint de ces pathologies. CONNAISSANCES Embryologie, anatomie et physiologie des glandes endocrines Croissance physique et développement pubertaire normal de l’enfant Anomalies du développement et dysfonction des glandes endocrines Indication et interprétation des modèles d’investigation des pathologies courantes de chaque système endocrinien ¾ Pharmacologie des médicaments et hormones communément utilisés et les circonstances qui nécessitent leur ajustement. ¾ ¾ ¾ ¾ APTITUDES ¾ Maîtriser le questionnaire spécifique à une pathologie du système endocrinien ¾ Évaluer et bien interpréter les données oxo-logiques de la croissance et les stades du développement pubertaire ¾ Identifier les anomalies du phénotype anormal ¾ Développer son aptitude à évaluer un goitre ¾ Développer son aptitude à reconnaître et décrire les anomalies du développement sexuel de l’enfant ¾ Aiguiser son sens d’observer des signes et symptômes cliniques spécifiques à leur dysfonction endocrine (signes et symptômes cliniques d’hypoglycémie, Cushing, Addison, hirsutisme, etc…) ¾ Mesurer une glycémie capillaire au chevet du patient ¾ Se familiariser avec les tests dynamiques en endocrinologie et leurs interprétations - 17 - ¾ Développer l’aptitude à lire l’âge osseux ¾ Communiquer adéquatement ¾ Informer clairement et travailler en équipe (surtout diabète) PROBLÈMES Vu ou discuté ¾ Anomalies de la croissance Retard de croissance La grande taille ¾ Anomalies du développement pubertaire Puberté précoce Puberté différée Hypogonadisme Ambiguïté sexuelle ¾ L’enfant diabétique Diabète type I Diabète type II Évaluation – traitement et suivi acidose diab. ¾ L’obésité et le syndrome métabolique ¾ Les hypoglycémies ¾ Les glycogénoses ¾ Les dyslipidémies – évaluation et traitement ¾ Les maladies thyroïdiennes Hypothyroïdie congénitale Les thyroïdites Hypothyroïdie acquise Hyperthyroïdie ¾ Néoplasies de la thyroïde - leurs investigations et leurs traitements ¾ Dysfonction de la glande surrénale H.C.S. Insuffisance surrénale Cushing Ajustement de traitement aux corticostéroïdes - 18 - ¾ Hypo et hypercalcémie Néonatale Enfant plus âgé ¾ Les MEN ¾ Polyencrinopathies auto-immunes ¾ Les anomalies de la sécrétion et action de l’ADH Diabète insipide SIADH ¾ Les troubles hypophysaires Déficit / excès en HGH Maladie de Cushing Prolactinome Tumeurs ¾ Aspects endocriniens de l’anorexie mentale ¾ Les anomalies endocriniennes de l’unité fœto-placentaire ¾ Les syndromes génétiques fréquents rencontrés en endocrinologie pédiatrique Turner Prader-Willi Noonan Klinefelter HORAIRE ¾ Durée de stage : 2 mois ¾ 6-7 demi-journées en clinique externe/semaine ¾ faire les consultations (néonatalogie – pédiatrie – soins intensifs pédiatriques et urgence) selon la demande ¾ ½ journée de test dynamique/semaine ¾ 1 club de lecture / 2 semaines ¾ 1 présentation clinique / 2 semaines ¾ ½ journée réunion scientifique conjointe endocrinologie pédiatrique/endocrinologie adulte ¾ ½ journée de lecture protégée ¾ autres réunions en pédiatrie (voir semaine type) - 19 - RÉFÉRENCES Pediatric Endocrinology (sperling) – second edition Saunders 2002 Articles d’endocrinologie pédiatrique dans PREP, journal of pediatrics, etc.) - 20 - SEMAINE TYPE STAGE ENDOCRINOPÉDIATRIE (1er juillet 2003 – 1er juillet 2004) JOUR Lundi A.M. Lundi P.M. Mardi A.M. Mardi P.M. Mercredi A.M. Mercredi P.M. Jeudi A.M. Jeudi P.M. Vendredi A.M. HEURE Site ACTIVITÉS 08 h 00 09 h 00 13 h 00 Unités hosp. Clinique externe Clinique externe Visite - consultations Patients externes sur R.-V. Patients externes sur R.-V. 08 h 00 11 h 00 12 h 00 13 h 00 08 h 00 09 h 00 11 h 00 13 h 00 14 h 30 08 h 00 09 h 00 13 h 00 Unité de jour Unités hosp. Local 3205 Clinique externe Local 3205 Unités hosp. Local 3104 Test et investigation clinique Visites et consultations Grand Round (pédiatrie) Patients externes sur R.-V. Présentation clinique pédiatrie Visites et consultations Club de lecture endocrinopédiatrie Temps libre / lecture personnelle Réunion conjointe endo. Pédiatrie / endo. adulte Visites et consultations Patients externes sur R.-V. Patients externes sur R.-V. 08 h 00 09 h 30 Unités hosp. Unités hosp. Clinique externe Clinique externe Vendredi P.M. - 21 - Visites et consultations Révision / discussion résultats d’investigation – certains patients Temps de lecture protégé STAGE MÉDICO-CHIRURGICAL SUR LES PATHOLOGIES DIGESTIVES PEDIATRIQUES OBJECTIFS GÉNÉRAUX Savoir diagnostiquer les principales pathologies digestives, connaître leur physiopathologie et les principes de base de leur prise en charge médicochirurgicale CONNAISSANCES Le résident doit acquérir les connaissances suivantes : − − − − − − − − Développement du tube digestif Physiologie et fonction du tube digestif Physiopathologie de l’insuffisance hépatique Indications et limites des procédures diagnostiques : endoscopie, pHmétrie, radiographies abdominales simples, opacifications des voies digestives, échographie et scanographie abdominale, tomodensitométrie isotopique, manométrie anorectale Évaluation pré-opératoire Indications d’une consultation chirurgicale Thérapeutiques péri-opératoires Alimentation de l’enfant APTITUDES Le résident devra être en mesure d’effectuer adéquatement les tâches suivantes : − Interprétation des radiographies abdominales et opacifications des voies digestives − Utilisation et interprétation des échelles anthropométriques − Histoire de cas pédiatrique et adolescent en pathologie digestive − Indication et surveillance d’une alimentation artificielle - 22 - COMMUNICATION − Être capable de faire une synthèse pertinente et concise du patient pris en charge aux patrents/familles et autres professionnels de la santé. − Développer une écoute attentive COLLABORATION − Savoir quand et comment faire appel à d’autres médecins et professionnels de la santé et travailler en collaboration avec ceux-ci pour optimiser l’aide aux patients − Contribuer activement aux travaux d’équipes interdisciplinaires GESTION − Apprendre à utiliser les ressources de façon judicieuse et à les répartir efficacement afin d’équilibrer les soins à prodiguer aux patients, les besoins d’apprentissage et les activités externes − Utiliser la technologie de l’information pour maximiser les soins, l’éducation permanente et autres activités PROMOTION DE LA SANTÉ − Reconnaître les principaux déterminants qui influent sur la santé des patients − Contribuer à l’amélioration de la santé des patients et des communautés − Reconnaître et réagir à ces questions lorsque la promotion est indiquée ÉRUDITION − Apprendre à parfaire ses connaissances et la maîtrise de la médecine pédiatrique par le biais d’un apprentissage continu − Évaluer d’un oeil critique les sources d’information médicale - 23 - PROFESSIONNALISME − Offrir des soins du plus haut calibre avec intégrité, honnêteté et compassion − Respecter les principes de déontologie médicale PROBLÈMES / ENTITÉS CLINIQUES À la fin de son stage, le résident doit être en mesure de reconnaître, d’évaluer et/ou de traiter les problèmes suivants : − − − − − − − − − − − Cholestase du nouveau-né Coliques du nourrisson Allaitement maternel Alimentation du nourrisson et de l’enfant Guidance anticipatoire en nutrition Gastro-entérite Douleurs abdominales aiguë et chronique Constipation et encoprésie Invagination Sténose du pylore Reflux gastro-oesophagien MODALITÉS − − − − − − − − − Consultations et suivi des patients hospitalisés Clinique de gastroentérologie Clinique de chirurgie Clinique multidisciplinaire de nutrition artificielle Clinique d’explorations fonctionnelles digestives Participation à des interventions chirurgicales digestives Discussion en équipe multidisciplinaire sur dossier Participation à une consultation de diététiste, de stomothérapeute Présentation de cas clinique médico-chirurgical (1j/semaine) - 24 - PERSONNES RESSOURCES CLINIQUES − − − − Rina Turgeon (Stomothérapie) Diététiste Monique Hemond (Manométrie anorectale) Pharmacien(ne) en néonatologie pagette : 4321 pagette : 4623 extension : 25457 pagette : 7261 PERSONNES RESSOURCES PROFESSORALES − Dr Diane Langelier − Dr Sandeep Mayer − Dr Corentin Babakissa pagette : 5621 pagette : 3029 pagette : 1871 RÉFÉRENCES SUGGÉRÉES ET SITE INTERNET − − − − − − − − Gastroentérologie pédiatrique, Jean Navarro, Jacques Schitz. Flammarion 2000 Pediatric gastrointestinal disease, W. Allan Walker, O. Goulet & al. BC Decker 2004 Traité de nutrition pédiatrique, C. Ricour, J. Ghislofi & al. Maloine 1993 Practical guide to gastrointestinal function testing, C. Stendal. Blackwell Science 1997 Essentials of pediatric surgery, Marc I. Rowe & al Mosby 1995 Soins aux nouveau-nés, J. Laugier & J. C. Rozé. Masson 2002 http://gastroresource.com/Default-fr.htm http://abcedaires-de-medecine.org - 25 - HORAIRE DU STAGE Jour Lundi Heure 9h00 à 11h00 Mardi 13h00 à 17h00 9h00 à 11h00 13h00 à 17h00 Mercredi Jeudi 9h00 à 12h00 13h00 à 17h00 9h00 à 11h00 13h00 à 17h00 Vendredi 9h00 à 11h00 11h00 à 13h00 Endroit Salon des profs 5ième étage Lettre D Salon des profs 5ième étage 5ième, 6ième étage Activités Révision de problèmes cliniques Consultations ou suivi des patients Clinique de gastro-pédiatrie Révision de problèmes cliniques Consultations ou suivi des patients Explorations fonctionnelles digestives (endoscopie, pHmétrie) Lettre D Clinique gastro-pédiatrie Consultations en chirurgie Consultation de nutrition artificielle 5ième, 6ième étage Explorations fonctionnelles digestives (endoscopie, pHmétrie) Salon des profs Révision de problèmes cliniques Consultations ou suivi des patients 5ième étage --Discussion en équipe multidisciplinaire sur dossiers Salon des profs Révision de problèmes cliniques Consultations ou suivi des patients 5ième étage Salon des profs Présentation médico-chirurgicale - 26 - STAGE EN GÉNÉTIQUE ET TÉRATOLOGIE OBJECTIFS GÉNÉRAUX Après avoir complété le stage de quatre semaines en génétique médicale, le résident de pédiatrie doit être en mesure d’agir comme médecin qui peut conseiller une famille avec un enfant souffrant d’une maladie génétique connue ou suspectée. EXPERTISE MÉDICALE Le résident doit être en mesure d’expliquer : • L’hérédité humaine et les applications de celle-ci à l’individu, à la famille et à la population. • Les modes et les bases moléculaires de l’hérédité. • Les applications de la cytogénétique. • Les principaux termes de la nomenclature des malformations congénitales. • Les maladies génétiques importantes chez enfants1. • Les principes d’évaluation de la dysmorphologie et de l’identification des syndromes. • Les manifestations communes des erreurs innées du métabolisme. • Les applications des tests de génétique moléculaire dans le diagnostic des maladies. • Les principes du traitement des maladies métaboliques héréditaires. • Les indications et les limites des programmes de dépistage des maladies génétiques. • Les bases embryologiques des malformations congénitales. • Les facteurs environnementaux dans le développement fœtal. - 27 - • Les indications et les limites du diagnostic prénatal. • Les lois et les règlements gouvernementaux touchant l’avortement, l’adoption, la stérilisation et les droits des parents. OBJECTIFS SPÉCIFIQUES: Le résident sera capable de: • Avoir la capacité de faire le conseil génétique d’une famille ou d’une personne ayant une maladie génétique ou héréditaire, ou de les référer à un spécialiste. • Construire et interpréter un arbre généalogique. • Reconnaître l’approche, l’investigation et la prise en charge des principales maladies métaboliques. COMMUNICATION Compétences principales Le résident sera capable de: • Développer une écoute attentive. • Développer une relation médecin-patient basée sur l’honnêteté et l’empathie. • S’assurer de communiquer nos recommandations aux médecins référents. OBJECTIFS SPÉCIFIQUES: Le résident sera capable de: • Établir un rapport de confiance et des relations thérapeutiques respectueuses de l’éthique avec les patients et les membres de leurs familles. • Trouver et résumer avec précision les renseignements pertinents et les points de vue des patients et des membres de leur famille, de confrères et d’autres professionnels. • Fournir avec exactitude des renseignements pertinents et des explications aux patients et aux membres de leur famille, à des confrères et à d’autres professionnels. - 28 - • Établir une compréhension commune des enjeux, des problèmes et des plans de traitement avec les patients et les membres de leur famille, des confrères et des autres professionnels afin de mettre en œuvre un plan de soins partagé. • Transmettre des renseignements verbaux et écrits efficaces dans le cadre d’une consultation médicale. • Communiquer toujours d’une façon courtoise avec ses collègues et tous les membres de l’équipe interdisciplinaire. • Assurer la confidentialité des informations personnelles des patients et de leurs familles. • Soutenir et consulter les patients atteints de maladies chroniques. • Faire preuve de compassion et d’empathie. COLLABORATION Compétences principales Le résident sera capable de: • Collaborer efficacement avec d’autres professionnels de la santé afin d’éviter des conflits interprofessionnels, de les négocier et de les résoudre. OBJECTIFS SPÉCIFIQUES: Le résident pourra: • Participer efficacement à l’activité d’une équipe multidisciplinaire de soins de santé (avec pour préoccupation principale, le patient et sa famille) o Interagir avec respect avec leurs confrères et les membres d’une équipe multidisciplinaire ayant des activités dans le centre hospitalier, dans la communauté ou impliqué dans des centres nationaux et internationaux. o Participer aux conférences hebdomadaires de génétique et aux autres conférences multidisciplinaires le cas échéant. o Collaborer avec d’autres professionnels pour prévenir les conflits. - 29 - GESTION Compétences principales Le résident sera capable de: • Gérer efficacement son temps et sa carrière OBJECTIFS SPÉCIFIQUES: Le résident sera capable de: • Participer à des activités qui contribuent à l’efficacité de leur organisation et systèmes de soins de santé. Utiliser judicieusement les ressources limitées en soins de santé. • Être conscient des aspects sociaux et gouvernementaux. • Participer à des activités touchant la qualité de l’acte médicale. • PROMOTION DE LA SANTÉ Compétences principales Le résident sera capable de: • Promouvoir la prévention primaire et secondaire des maladies génétiques et des malformations congénitales. • Favoriser l’implication du patient et de sa famille. • Répondre aux besoins et aux problèmes de santé de patients en particulier dans le contexte des soins aux patients. • Répondre aux besoins sanitaires des collectivités qu’ils servent : psychosociaux, économiques, sociétaux, biologiques. • Définir les éléments déterminants de la santé des populations qu’ils servent. • Promouvoir la santé des patients, des collectivités et des populations. • Reconnaître l’importance de la famille du patient pour la prévention de la récurrence des maladies héréditaires. - 30 - ÉRUDITION Compétences principales Le résident sera capable de: • Maintenir et améliorer ses activités professionnelles par le développement professionnel continu. OBJECTIFS SPÉCIFIQUES: Le résident sera capable de: • • Évaluer de façon critique l’information et les sources et l’appliquer judicieusement aux décisions à prendre dans le contexte de la pratique. Faciliter le transfert des connaissances aux patients, aux membres de leur famille, aux étudiants, aux résidents, et aux autres professionnels de la santé, au public et aux autres intervenants, le cas échéant. PROFESSIONNALISME OBJECTIFS SPÉCIFIQUES: Le résident sera capable de: • Démontrer un engagement envers leurs patients, la profession et la société par la pratique respectueuse de l’éthique. • Démontrer un engagement envers leurs patients, la profession et la société en participant à l’autoréglementation de la profession. • Établir un équilibre entre les priorités personnelles et professionnelles afin d’assurer leur santé personnelle et une pratique viable. • Reconnaître les préjugés de nature culturelle. • Démontrer du respect pour les collègues. • Offrir des soins de qualité avec respect, honnêteté et empathie. • Reconnaître ses limites. • Reconnaître les différences culturelles potentielles et comprendre comment ces dernières peuvent influencer la prise en charge des patients. - 31 - PROBLÈMES / ENTITÉS CLINIQUES À la fin de son stage, le résident doit être en mesure de reconnaître, d’évaluer et de conseiller en ce qui concerne les problèmes suivants : • L’enfant dysmorphique. • L’exposition à un agent potentiellement tératogène. • Les approches et les investigations initiales dans les maladies métaboliques soupçonnées d’être héréditaires. • Le programme de dépistage néonatal au Québec. • Les malformations congénitales communes : o spina bifida o fente labiale et palatine o retard de développement non syndromique • Quelques syndromes génétiques communs o syndrome de Down o syndrome de Turner o syndrome de l’X fragile - 32 - STAGE EN HÉMATOLOGIE-ONCOLOGIE Objectifs spécifiques pour les résidents en pédiatrie Département de pédiatrie Service d’hémato-oncologie - CHUS L’objectif du stage est de préparer le résident à bien investiguer et traiter les maladies hématologiques et oncologiques en pédiatrie; d’être capable d’évaluer ses propres limites et celles du milieu où il pratique afin d’identifier les indications de transfert d’un malade dans un centre spécialisé; et de pouvoir assurer un suivi conjoint avec une équipe spécialisée en hématologie-oncologie lorsque le patient retourne dans son milieu. CONNAISSANCES Le résident fera la preuve qu’il a acquis des connaissances suffisantes en ce qui concerne : 1. L’anatomie du système hématopoïétique et réticulo-endothélial 2. La physiologie de l’hématopoïèse et des facteurs de croissance ainsi des organes hématopoïétiques. 3. a) La physiopathologie des diverses maladies touchant la morphologie et la quantité des éléments figurés du sang. b) La présentation clinique, l’investigation, les caractéristiques laboratoires et les traitements de ces diverses maladies. 4. La physiologie de l’hémostase primaire, de la coagulation plasmatique et de la fibrinolyse. 5. La présentation clinique, la transmission génétique, les principes de traitement de divers troubles de l’hémostase. 6. La physiopathologie l’anticoagulation. de la thrombose et les principes de 7. Les principes, indications et complications de la transfusion sanguine. - 33 - 8. La physiopathologie des néoplasies de l’enfant, la présentation clinique, les principes d’investigation et de traitement des tumeurs courantes de l’enfant ainsi que leur fréquence relative et leur pronostic. 9. Les principales complications de la chimiothérapie, en particulier infectieuses. 10. Les principales indications de la greffe de moelle osseuse (ou cellules souches). APTITUDES Le résident devra : ¾ Évaluer l’étendue et la gravité de la maladie de ses patients atteints de cancer ou d’une pathologie hématologique sévère, selon les critères histopathologiques ou stade clinique. ¾ Se familiariser avec les indications et les limites des divers traitements possibles des maladies hématologiques et oncologiques. ¾ Apprendre ce que peuvent offrir, isolement ou en association, la chirurgie, la chimiothérapie et la radiothérapie pour les divers cancers de l’enfant. ¾ Faire preuve des qualités et attitudes nécessaires au soutien psychologique du malade et de sa famille face à des maladies graves ou chroniques. ¾ Reconnaître l’importance d’un traitement continu et des réévaluations périodiques systématiques pour les enfants atteints d’un cancer. ¾ Apprendre à travailler en équipe multidisciplinaire. ¾ Connaître les indications, l’interprétation et les limites de plusieurs épreuves diagnostiques (cf problèmes). ¾ Maîtriser le questionnaire d’un enfant avec problème hémorragique. ¾ Se familiariser avec le contenu du travail accompli par les techniciens et techniciennes des 3 principaux laboratoires d’hématologie (banque de sang, hématologie générale et spéciale, et coagulation). - 34 - PROBLÈMES Vu ou discuté ¾ Les Anémies Diagnostic différentiel selon le VGM Ferriprives en profondeur Hémolytiques congénitales o Sphénocytose o Déficit G-GPD o Déficit pyruvate kinase Hémolytiques acquises o Auto-immune o Microangiopathique Hémoglobinopathies o Thalassémie min. vs maj. o Anémie falciforme ¾ La maladie hémolytique du nouveau-né ¾ La neutropénie ¾ La thrombocytotopénie Diagnostic différentiel PTI en profondeur Néonatale ¾ Les syndromes d’insuffisance médullaire Congénitaux Anémie aplasique Syndrome myélodysplasique Érythroblastopénie transitoire ¾ L’hémophilie A et B ¾ La maladie de VonWillebrand ¾ Le déficit en vitamine K ¾ La CIVD - 35 - Vu ou discuté ¾ La thrombose Veineuse Artérielle L’anticoagulation ¾ Les leucémies aiguës ¾ Les autres tumeurs Lymphomes SNC Neuroblastome Wilms Tumeurs osseuses Rhabdomyosarcome Rétinoblastome Histiocytose langerhancienne ¾ Patient ayant subi greffe de moëlle ¾ La neutropénie fébrile ¾ Les principales complications de la chimiothérapie ¾ Épreuves diagnostiques FSC et indices Frottis sanguin Réticulocytes Tests dépistage de l’anémie falciforme Électrophorèse de l’Hb Test de Kleihauer Coagulogramme Coomb’s Épreuve de compatibilité Bilan martial Folate et B12 FEP - 36 - LECTURES SUGGÉRÉES ¾ Chapitres d’hématologie et d’oncologie d’un textbook de base en pédiatrie (Nelson ou autre) ¾ Références disponibles au service d’hématologie-oncologie pédiatrique : Hématologie pédiatrique : Hematology of Infancy and Childhood, Nathan and Oski. Hématologie générale : Hematology : Basic Principles and Practice, Hoffman. Oncologie pédiatrique: Principles and Practice of Pediatric Oncology, Pizzo. Hématologie-oncologie pédiatrique: Pediatric Hematology and Oncology, Lanzkowsky P., Churchill Livingstone. Circulaire d’information portant sur l’utilisation de sang humain et de composants sanguins : Héma-Québec. MODALITÉS ¾ Cliniques d’oncologie ¾ Cliniques d’hématologie ¾ Suivi des patients hospitalisés ¾ Sessions de laboratoire (3 demi-journées) ¾ Sessions de morphologie (au moins 2/mois) ¾ Sessions de discussions de cas, lectures, problèmes (2/semaine) ¾ Réunions de radiologie pédiatrique (cas d’oncologie) ¾ Clubs de lecture ¾ Cliniques des tumeurs - 37 - HORAIRE DU STAGE JOUR HEURE Site Lundi A.M. 08 h 00 09 h 00 Lundi P.M. 12 h 00 Unités de soins 7e C ou Lettre D Local 2525 13 h 30 Unités de soins 08 h 00 09 h 00 12 h 00 13 h 30 Unités de soins 7e C Local 3205 Unités de soins Mercredi A.M. 08 h 00 09 h 00 11 h 00 Local 3205 7e C 7e C Mercredi P.M. Jeudi A.M. 13 h 30 08 h 00 09 h 00 13 h 30 08 h 00 09 h 00 13 h 30 Lettre D Unités de soins 7e C Lettre D Unités de soins 7e C Unités de soins Mardi A.M. Mardi P.M. Jeudi P.M. Vendredi A.M. Vendredi P.M. - 38 - ACTIVITÉS Tournée Clinique d’oncologie ou Clinique d’hémophilie Réunion Radiologie, Pédiatrie spécialisée Tournée et consultations internes Demi-journée de laboratoire (13h) ou Lecture libre Morphologie Enseignement Tournée Clinique d’oncologie Grand Round (pédiatrie) Tournée et consultations internes Demi-journée de laboratoire (13hj) ou Lecture libre Morphologie Enseignement Présentation clinique pédiatrie Clinique d’oncologie Club de lecture d’hématologieoncologie pédiatrique ou Réunion psycho-sociale d’oncologie Clinique d’hématologie : suivis Tournée Clinique d’oncologie Clinique d’hématologie : consultations Tournée Clinique d’oncologie Tournée et consultations internes Demi-journée de laboratoire (13h) ou Lecture libre Morphologie Enseignement STAGE D’INTÉGRATION/SYNTHÈSE CONNAISSANCES Stage offert comme soutien à la préparation aux examens de spécialité. Objectifs personnels définis par le résident lui-même en fonction de ses besoins et de son auto-évaluation. Objectifs discutés en début de stage avec les professeurs-mentor du stage. APTITUDES Favoriser l’auto-évaluation de ses connaissances théoriques et cliniques. Développer l’autonomie dans la planification-gestion du travail clinique et du temps d’études. Améliorer ses techniques d’entrevue et d’examen physique. Parfaire ses connaissances et améliorer ses performances orales en vue de mieux se préparer pour les examens de spécialités (québécois et canadien). PROBLÈMES/ENTITÉS CLINIQUES Variable selon les besoins individuels. HORAIRE-TYPE Stage de 1 mois pour les résidents-finissants Variable De façon générale de 4 à 6 cliniques par semaine 2 rencontres par semaine avec professeur-mentor pour discussion, pratique de « cartons » et/ou « miroir ». Références pertinentes adaptées selon les besoins - 39 - STAGE D’INTÉGRATION/SYNTHÈSE Mis sur pied suite à une retraite de comité postdoctoral pour l’année académique 2002-2003. Stage optionnel, durée de 1 mois offert aux résidents finissants se présentant aux examens de spécialités comme soutien académique à leur préparation aux examens. Les objectifs sont à définir par le résident ainsi que l’horaire de stage. Celui-ci doit donc faire l’auto-évaluation de ses connaissances et définir ses besoins en terme académique et clinique. Le résident doit choisir 2 professeurs mentors qui seront responsables de l’évaluation du résident l’ayant rencontré 2 fois/semaine pour discussion de cas, pratique de « cartons », etc. - 40 - STAGE EN NÉONATOLOGIE Objectifs spécifiques pour les résidents de pédiatrie Département de pédiatrie Service de néonatologie – CHUS Le but du stage est d’acquérir les connaissances et les aptitudes nécessaires à la prise en charge des principaux problèmes posés à un pédiatre par un nouveau-né malade. Quatre (4) rotations sont obligatoires. Ces stages, associés aux activités de garde et d’astreinte, devraient permettre aux résidents de pédiatrie de rencontrer les principaux objectifs en Néonatologie. La progression du normal au pathologique et du général au spécifique est dans la mesure du possible conseillé pour l’auto-apprentissage des résidents. CONNAISSANCES 1. Avoir les connaissances théoriques et pratiques nécessaires à la prise en charge d’un nouveau-né à haut risque périnatal en salle de naissance. 2. Connaître la physiopathologie des processus d’adaptation respiratoire et circulatoire du nouveau-né à la vie extra-utérine. Savoir reconnaître, faire un diagnostic étiologique et prendre en charge une détresse respiratoire néonatale et une urgence circulatoire en période néonatale. 3. Connaître l’épidémiologie, les présentations cliniques, les outils diagnostics disponibles et leur limite, des pathologies infectieuses bactériennes virales et parasitaires de la période périnatale. Maîtriser les principes de leurs traitements. 4. Savoir reconnaître et prendre en charge les principales malformations cardiaques congénitales et les troubles du rythme du nouveau-né. 5. Connaître la physiopathologie, les outils diagnostics et pronostics mais aussi les principes de la prise en charge médicale et éthique de l’asphyxie périnatale du nouveau-né à terme ou proche du terme. 6. Savoir reconnaître les principales pathologies neuromusculaires congénitales ou acquises. 7. Connaître l’épidémiologie de la prématurité, les particularités de la physiologie des nouveau-nés prématurés et les principes, y compris éthiques, de leur prise en charge selon le degré de prématurité. Connaître le pronostic selon le niveau de prématurité. - 41 - 8. Connaître la physiopathologie et le rôle de l’immaturité des problèmes (pulmonaires, neurosensoriels, cardiovasculaires, hématologiques, infectieux, gastro-intestinaux et nutritionnels) rencontrés dans l’évolution postnatale des nouveau-nés prématurés à haut risque. Connaître les principes et l’éthique de la prise en charge préventive et thérapeutique de ces problèmes. 9. Savoir reconnaître les principales urgences chirurgicales néonatales et connaître les principes de leur prise en charge médicale et chirurgicale. 10. Avoir la connaissance des grands principes et de l’organisation pratique du suivi néonatal des nouveau-nés à risque après leur congé de l’hôpital. 11. Avoir les connaissances pour reconnaître et prendre en charge les urgences métaboliques usuelles. 12. Avoir les connaissances hématologiques néonatales. pour prendre en charge les urgences 13. Acquérir les connaissances nécessaires pour suspecter et prendre en charge les investigations initiales des maladies métaboliques soupçonnées d’être héréditaires. APTITUDES 1. Réanimation néonatale et stabilisation d’un nouveau-né gravement malade. 2. Gestion de la ventilation mécanique conventionnelle et de ses complications. 3. Savoir prévenir et gérer la couleur du nouveau-né. 4. Reconnaître et prendre en charge les convulsions chez un nouveau-né. 5. Indications et interprétation de la biologie, l’imagerie cérébrale et l’EEG au cours de l’asphyxie périnatale. 6. Maîtriser les techniques de réanimation respiratoire chez le nouveau-né prématuré. 7. Reconnaître, confirmer et traiter la persistance du canal artériel. 8. Prendre en charge une DBP ou une insuffisance respiratoire prolongée. 9. Indications et interprétation de l’imagerie cérébrale, l’EEG, l’examen ophtalmologique chez un nouveau-né prématuré. - 42 - 10. Conduire l’alimentation entérale et parentérale du prématuré et en gérer les complications. 11. Investigations initiales de maladies métaboliques soupçonnées d’être héréditaires. 12. Counselling parental pré et postnatal. 13. Être capable de discuter d’un cas éthique en Néonatologie. 14. Pratiquer les techniques de base (indications, techniques, complications, surveillance) (Annexe I). - 43 - PROBLÈMES Vu ou discuté 1. Détresses respiratoires TTN Inhalation méconiale Pneumonie néonatale Dyspnées obstructives hautes MMH 2. Complications des détresses respiratoires néonatales Pneumothorax/médiastin/péricarde Emphysème intersitiel Hémorragie pulmonaire Dysplasie broncho-pulmonaire 3. Apnées centrales et obstructives 4. Formes communes des maladies congénitales du cœur 5. Formes communes des anomalies du rythme cardiaque acquises congénitales 6. Persistance du canal artériel 7. Insuffisance circulatoire aiguë Anémie néonatale Hypovolémie Polycythémie Choc septique 8. Méningites et encéphalites bactériennes et virales 9. Asphyxie périnatale 10. Convulsions néonatales 11. Hypotonie néonatale 12. Lésions intracérébrales du prématuré Hémorragie Intra Ventriculaire Leucomalacie Péri Ventriculaire 13. Urgences chirurgicales néonatales Hernie diaphragmatique congénitale Atrésie de l'œsophage Paroi abdominale et cordon o Omphalocéle o Gastrochisis Occlusions néonatales Péritonites néonatales 14. Infections nosocomiales 15. Rétinopathie de la prématurité 16. Anémie du prématuré - 44 - 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. Insuffisance croissance postnatale Cholestase néonatale Reflux gastro oesophagien Enterocolite ulcéro-nécrosante Maladie métabolique soupçonnée d'être héréditaire Counseling pre et postnatal Discussions éthiques Prématuré de < 25 semaines Arrêt des soins Mort cérébrale Don d’organe Modalités de l’enseignement et références utiles Le stage aura lieu dans le service de soins intensif néonatal du 5°B au CHUS Fleurimont selon un horaire-type (voir Annexe II). Les résidents sont encouragés à faire connaître en début de stage aux professeurs en charge de l’unité leurs objectifs prioritaires. Ceci permettra de personnaliser l’enseignement dispensé. Des cours «spécialisés» en néonatologie seront donnés dans le cadre du cycle des cours aux résidents du jeudi matin (voir Annexe III). Les résidents sont de plus conviés à participer aux cliniques spécialisés du service de néonatologie (clinique de transit et de suivis néonatal) dans le cadre du stage d’intégration clinique. MODALITÉS • • • • • • Prise en charge et suivi des patients en unité hospitalisation de niveau II et III Sessions de discussion de cas, lectures, problèmes Réunion de radiologie pédiatrique (cas de néonatologie) Réunion obstétrico-pédiatrique (1/semaine) Clubs de lectures (1 semaine /2) Réunion psycho-sociale (1/semaine) - 45 - RÉFÉRENCES Textbook de référence • Avery’s Diseases of the newborn, Taeusch & Ballard, 7° ed, Saunders Neurologie néonatale • Neurologie périnatale, C. Amiel-Tison , 2° ed, Masson • Neurology of the newborn,Volpe, 5° ed, Saunders Pneumologie néonatale • Le poumon du nouveau-né, Progrès en Pédiatrie 7, Micheli & Dehan, Doin Bactériologie-Virologie • Infectious diseases of the fetus and the newborn infant, Remington & Klein, 5° ed, Saunders Revues spécialisées sur un thème • Clinics in Perinatology • Seminar in Neonatology - 46 - STAGE EN NEONATOLOGIE Annexe I techniques de base (indications, techniques, complications, surveillance) 1. NRP 2. Réanimation en salle de naissance 3. Transport du nouveau né en détresse 4. Oxygénation du nouveau né 5. Ventilation mécanique conventionnelle 6. CPAP et ventilation nasale 7. Cathéterismes ombilicaux 8. Exanguino-transfusion 9. Cathéter épicutanéo-caves 10. Ponction sus-pubienne 11. Ponction lombaire 12. ECG en période néonatale 13. Thoracocentése 14. Drainage pleural 15. Pericardiocentèse 16. Monoxyde d'azote 17. Ventilations à haute-fréquence 18. Sédation-Analgésie - 47 - STAGE EN NEONATOLOGIE Annexe II Horaire-Type Stage de néonatologie Jour Lundi am Heure 8h-12h 12h-13h Site Unité soins 5°B Local 2525 pm 13h-17h Unité soins 5°B Activité Tournée Radiologie, Pédiatrie spécialisée Enseignement ou lecture libre Mardi am pm 8h-9h 9h-12h Local 4501 Unité soins 5°B Unité soins 5°B Cours résidents Tournée Enseignement ou lecture libre Mercredi 8h-9h am 9h-12h Local 3205 Unité soins 5°B pm 13h-14h 14-17h 8h-12h Unité soins 5°B Présentations cliniques résidents Tournée Réunion Psycho-sociale Enseignement ou lecture libre Tournée 14h-17h Unité soins 5°B Vendredi 8h-9h am 9h-12h Pm 14h-17h Local 4501 Unité soins 5°B Unité soins 5°B Jeudi am pm Unité soins 5°B - 48 - Club lecture ou Enseignement ou lecture libre Réunion Obstétrico-Pédiatrique Tournée Enseignement ou lecture libre STAGE EN NEONATOLOGIE Annexe III Cours aux résidents années 2003-2006 Enseignement spécialisé de Néonatologie Responsable Dr Hervé Walti A- Cours de base: 4 cours Ils doivent permettre aux nouveaux résidents de "faire la cuisine" en néonatologie . De ce fait ils seront repris annuellement Quand: Période 1 ou 2 Durée: 1 heure Type: Cours magistral 1. 2. 3. 4. Urgences néonatales (Dr Walti) Réanimation néonatale (Dr Ferretti/Dr Daboval) Ventilation mécanique du nouveau né (Dr Walti) Alimentation entérale et parentérale (Dre Langis/Dre Ferretti) B- Cours specialisés : 15 cours Ils doivent permettre aux résidents d'approfondir leurs connaissances, les intitulés des cours renvois en majorité aux "Objectifs en Périnatologie". Quinzes cours (à raison de 5 par années) seront donnés. Ils seront répartis en modules Quand: Période 3-13 Durée: 1 heure Type: Cours magistral Pneumologie néonatale: 1. 2. 3. 4. Développement pulmonaire ( Dr H. Walti) Pathologies de la regulation de la respiration (Dr JP. Praud) Pathologies respiratoires aigues (Dr H. Walti) Pathologies respiratoires chroniques (Dr H. Walti) Neurologie et développement: 1. Convulsions néonatales (Dre Cécile Cieuta-Walti) 2. Pathologie hémorragique et ischémique du nouveau-né prematuré (Dr G. Sébire) - 49 - 3. Pathologie hémorragique et ischémique du nouveau né à terme ou proche du terme (Dr H. Walti) 4. Devenir des nouveau-nés prématurés (Dr T. Daboval) Gastroentérologie: 1. Développement fonctions digestives (Dre Emanuella Ferretti / Dre Langis) 2. Reflux gastro-Oesophagien (Dre Emanuella Ferretti) 3. Pathologies digestives aïgues (Dre Emanuella Ferretti) Cardiopédiatrie 1. Formes communes des maladies congénitales du cœur (Dr Marc Paquet/ Dr Marc Bellavance) 2. Formes communes des anomalies du rythme cardiaque acquises et congénitales (Dr Marc Paquet/ Dr Marc Bellavance) 3. La persistance du canal artériel (Dr Thierry Daboval) - 50 - OBJECTIFS DE STAGE DE NEUROPÉDIATRIE Pour les résidents en pédiatrie Service de neuropédiatrie - CHUS Le stage dans le Service de neurologie pédiatrique a pour objectif d’affiner les connaissances qui permettront aux résidents d’identifier, d’évaluer et de traiter les affections neurologiques courantes, d’agir comme consultants auprès de collègues omnipraticiens et de juger de l’indication d’une consultation ou d’un transfert dans un centre spécialisé. CONNAISSANCES 1.1 Embryologie, anatomie et physiologie du système nerveux : acquisition d’un complément de connaissances spécialisées. - Grandes étapes du programme de développement embryonnaire et fœtal du système nerveux et leurs principales perturbations, génétiques ou environnementales. Principaux compartiments ou réseaux anatomiques du système nerveux et leurs rôles. Fonctions essentielles du système nerveux (motrices, sensorielles, cognitives, comportementales) et leurs perturbations. 1.2 Moyens d’investigation neurologique : indications, complications éventuelles. - Ponction lombaire Electrophysiologie : EEG, potentiels évoqués, EMG et études de la conduction nerveuse Neuroradiologie : radiographie, scanographie, échographie, imagerie en résonance magnétique, imagerie fonctionnelle. Biologie (sang, liquide céphalorachidien, tissus musculaires ou autre) : génétique, métabolisme, immunologie et infectiologie. Tests psychométriques, évaluations cognitives ou comportementales plus spécifiques. - 51 - 1.3 Thérapeutiques neurologiques. - Pharmacologie : grandes règles d’utilisation des antiépileptiques usuels, antimigraineux, psychostimulants, neuroleptiques. Chirurgie : indications principales permettant le repérage des situations (urgences, en particulier) nécessitant une évaluation neurochirurgicale. Réadaptation : moyens employés (orthophonie, physiothérapie, psychologie…), indications principales. APTITUDES - Stratégie d’approche diagnostique en neurologie. Modalités de l’examen clinique selon la tranche d’âge : nouveau-né, nourrisson, enfant. Gestion rationnelle des moyens d’investigation prenant en compte plusieurs critères comme : justification, rendement, invasivité, coût, urgence. Savoir-faire technique : ponction lombaire (incluant prise de pression), fond d’œil. Base de l’interprétation des examens neurobiologiques et neuroradiologiques. Utilisation des médicaments neuropédiatriques usuels. Capacités de collaboration avec les spécialités connexes : pédiatrie, psychiatrie, radiologie, électrophysiologie, génétique, physiatrie, orthopédie, ophtalmologie, ORL… Transmettre des informations pertinentes à l’enfant et à sa famille. Etablir une relation de confiance et de support avec la famille. PROBLÈMES CLINIQUES Connaissance du diagnostic différentiel (clinique, investigations pertinentes), du pronostic, et grandes lignes de la conduite à tenir thérapeutique devant les situations suivantes. Vu ou discuté ¾ Principales malformations du système nerveux : Cortex cérébral (anomalies de gyration, dysplasies) Anomalies de la ligne médiane (hydrocéphalies, corps calleux, moelle) Anomalie de développement du périmètre crânien, déformations de la voûte du crâne kystes péricérébraux - 52 - ¾ Syndromes neurocutanés : Neurofibromatose de type 1 Sclérose tubéreuse de Bourneville ¾ Régression du développement : Maladies métaboliques (lysosome, peroxysome, mitochondrie) Autres maladies neurodégénératives : o Motrices : amyotrophie spinale, dystrophies musculaires o Comportementales et cognitives : autisme ¾ Manifestations paroxystiques : Pertes de connaissances Crises épileptiques Mouvements anormaux Vertiges Syncopes Spasmes du sanglot ¾ Céphalées Migraine Vertiges Hypertension intracrânienne Hémorragies sous arachnoïdiennes ¾ Traumatismes crâniens Hématome péricérébraux Sévices, enfant secoué Traumatismes accidentels ¾ Maladies cérébrovasculaires Hémorragies : sous arachnoïdienne, parenchymateuse (notions générales sur anévrisme, cavernome, malformation artérioveineuse) Infarctus : artériel, veineux ¾ Paralysies, ataxies, neuropathies aiguës ou chroniques, paresthésies : Troubles de la marche aigus isolés : syndrome de Guillain Barré, myélopathie aiguë, myosite, ataxies, accident vasculaire, conversion Troubles de conscience associés : encéphalite, encéphalopathies aiguës d’autre origine Autres paralysies focales aiguës : paralysie faciale, plexus, mono et multinévrites - 53 - Principales maladies neuromusculaires génétiques (dystrophies musculaires, neuropathies héréditaires) ¾ Infirmité motrice cérébrale : Malformations cérébrales Lésions cérébrales périnatales (infarctus néonatal, leucomalacies périventriculaires) ¾ Hypertension intra crânienne Processus expansif parenchymateux : tumeur, hématome, abcès. Expansion des espaces liquidiens intra ou péri cérébraux : hydrocéphalie, hématome péricérébral, empyème HORAIRE TYPE, MODALITÉS DE TRAVAIL Le planning du Service de neurologie pédiatrique (cf annexe) précise l’horaire et l’organisation du travail. L’apprentissage du résident est fondé sur le travail en compagnonnage avec un neuropédiatre, au sein des diverses activités cliniques du service (cliniques externes polyvalentes ou spécialisées, prise en charge des patients hospitalisés ou se présentant en salle d’urgence, discussions multidisciplinaires) et, sur la participation aux séances d’enseignement théorique hebdomadaire et au club de lecture. Le résident est invité, au maximum de sa disponibilité, à prendre en charge les patients en première ligne, en étroite coordination avec l’externe. Après avoir analysé personnellement la situation, et élaboré une proposition de conduite à tenir, il en réfère au neuropédiatre superviseur de garde. RÉFÉRENCES PERTINENTES Ouvrages disponibles dans le service de neurologie pédiatrique : Lectures recommandées : - Neurologie Pédiatrique, Tardieu M, Landrieu P, Masson Pédiatrie d’urgence, chapitres neurologie, Huault G, Labrune B, Flammarion - 54 - Autres références : - Diseases of the nervous system in childhood, Aicardi J, Mc Keith Textbook of Child Neurology, Menkes J, Lea & Febiger Neurology of the newborn, Volpe J, Saunders Muscle disorders, Dubowitz V, Saunders Epilepsy in children, Aicardi J, Raven Press Sémiologie du système nerveux, Recondo J, Flammarion The metabolic and molecular basis of inherited diseases, Scriver C, Mc Graw Hill Pediatric neuroimaging, Barkovich J, Lippincott Developmental neuropathology, Friede R, Springer Verlag Greenfield’s neuropathology, Graham DI, Lantos PL, Arnold Principles of neural sciences, Kandel J, Elsevier - 55 - OBJECTIFS STAGE DE NUIT DESCRIPTION Ce stage s’adresse à tous les résidents inscrits dans le programme de résidence en pédiatrie à l’Université de Sherbrooke. Il est obligatoire. Il est d’une durée de 1 mois et est effectué 1 fois l’an, durant la résidence à Sherbrooke (sujet à ajustement selon les ressources disponibles et les imprévus). Ce stage consiste essentiellement en un mois de garde la nuit. L’horaire est unique, 5 quarts de travail par semaine, de 22 h à 8 h, du dimanche soir au vendredi matin, durant 4 semaines. Le résident est relevé de ses autres tâches de résident durant cette période (système de garde régulier, clinique du résident) mais il est libre d’assister aux activités académiques (cours, présentations). Le résident de pédiatrie est généralement jumelé avec un résident de médecine familiale, avec lequel il partage et dont il assume, en partie également, la supervision (voir plus loin). Le résident en pédiatrie est, à son tour, supervisé par le pédiatre général de garde à l’étage (étage, consultations à l’urgence) pédiatre-intensiviste (soins intensifs pédiatriques) et le pédiatre-néonatologiste (soins intensifs néonatals). Ces « patrons » ne sont généralement pas sur place sauf si nécessaire (selon gravité du cas ou à la demande du résident). Le résident de pédiatrie est parfois appelé à faire des transferts inter-hospitaliers de patients par ambulance. Ce sont les patrons de garde pour les différents secteurs qui assument la responsabilité durant l’absence du résident hors de l’hôpital. OBJECTIFS DE STAGE 1. Apprendre à organiser ses connaissances afin de les appliquer à la clinique de façon efficiente; 2. Apprendre à gérer de façon organisée et responsable les différentes facettes du travail clinique auxquelles est confronté un résident de garde en pédiatrie; 3. Apprendre à prioriser et ce, à différents niveaux : − Approche diagnostique − Tests / investigation à demander − Décisions thérapeutiques / actions à prendre − Prise en charge des situations d’urgence 4. Apprendre à diriger le patient vers les ressources hospitalières ou externes appropriées (ex. : décider d’hospitaliser le patient, de le mettre à l’unité d’observation ou de lui donner congé avec un suivi approprié); - 56 - 5. Parfaire et prendre de l’assurance avec ses habiletés techniques (intubation, ponction lombaire, etc.); 6. Développer de façon progressive une autonomie dans la prise en charge de patients pédiatriques dans un centre hospitalier, dans un contexte de garde (en respectant le niveau d’expérience du résident et les acquis préalablement maîtrisés). QUALIFICATIONS PRÉALABLES − Obligatoire : P.A.L.S. : Pediatric Advanced Life Support R.N.P. : Neonatal Resuscitation Program (cours de réanimation néonatale) − Fortement suggéré : 2 mois de stage à l’Unité des soins intensifs néonatals 1 mois de stage à l’Unité de soins intensifs pédiatriques − Encouragé : Se recertifier en P.A.L.S. et en R.N.P. à tous les 2 ans Relire les algorithmes d’urgence du P.A.L.S. et du R.N.P. avant le début de chaque stage de nuit GRADATION DES RESPONSABILITÉS R1 a) b) c) rôle de collaborateur avec le résident en médecine familiale (i.e., partage du travail clinique) discussion de chaque cas/consultation avec le patron de garde le résident en pédiatrie et le résident en médecine familiale peuvent discuter directement avec le patron de leurs cas R2 a) b) discussion de chaque cas/consultation avec le patron de garde sauf dans les cas de gastro-entérite, de pyélonéphrite, de bronchospasme léger à modéré où les patients sont stables, le diagnostic et conduite thérapeutique sont clairs et le résident n’a aucune inquiétude voir points b), c), d) du R3/R4/R5 - 57 - c) d) e) rôle de collaborateur et superviseur avec le résident en médecine familiale rôle d’enseignant auprès du résident en médecine de famille (enseignement appliqué au sujet du savoir-faire courant en pédiatrie en fonction des cas rencontrés et des besoins du résident) le résident en pédiatrie et le résident en médecine familiale peuvent discuter directement avec le patron de garde de leurs cas R3/R4 a) b) c) d) e) f) g) assurer la responsabilité des consultations et contacter le patron de garde au besoin pour question, conseil ou toute autre intervention jugée nécessaire par le résident le résident doit tout de même communiquer avec le patron le matin pour lui faire un compte-rendu des patients vus en consultation durant la garde tout patient que le résident juge qu’il peut être libéré doit obligatoirement être discuté avec le patron de garde avant son départ le résident doit également aviser le patron de garde de tout refus de traitement / départ non autorisé d’un patient rôle de superviseur auprès du résident de médecine familiale. Le résident de médecine familiale discute de chaque cas avec le R3/R4 de pédiatrie. C’est à la discrétion du résident de pédiatrie de contacter le patron de garde s’il le juge nécessaire. Si le résident en pédiatrie est dans l’impossibilité de superviser la consultation ou d’appeler le patron, il validera alors au résident de médecine familiale la conduite à tenir rôle d’enseignant auprès du résident en médecine de famille (enseignement appliqué aux cas cliniques rencontrés, concernant l’élaboration de diagnostic différentiel et la justification des démarches diagnostiques et thérapeutiques) Le résident senior de pédiatrie participera également à l’évaluation du résident en médecine familiale. Il fournira au responsable du stage des résidents en médecine familiale des observations notées au sujet du résident de médecine familiale, lors de son travail en tant que superviseur À noter : Les résidents de pédiatrie de tous les niveaux (R1 à R5) doivent aviser rapidement les patrons responsables lorsqu’un patient est admis aux unités de soins intensifs néonataux ou pédiatriques. Les résidents doivent également aviser rapidement les patrons responsables lorsqu’un accouchement à risque ou un polytraumatisé est annoncé. - 58 - ÉVALUATION − − − − − Évaluation faite par les pédiatres généraux, les pédiatres-intensivistes et les pédiatres-néonatologistes qui ont supervisé le résident de pédiatrie lors de son stage de nuit ou qui couvraient les unités cliniques (observation, étage, soins intensifs). Les patrons qui couvrent ces unités, revoient au matin, les patients admis durant la nuit, et sont à même de juger la conduite du résident en stage de nuit Évaluations recueillies et complétées à la fin du stage sur une « fiche d’évaluation de stage » émise par la Faculté de médecine Le résident est rencontré par le responsable du stage la semaine qui suit la fin de son stage pour discuter de son évaluation (ou à son retour, si stage à l’extérieur) À tous les vendredis, les pédiatres inscrits sur la liste de garde (pédiatrie, néonatologie, soins intensifs) reçoivent une lettre leur demandant de formuler leurs commentaires. Ces informations sont portées à l’attention de la directrice du programme et en mi-stage, un courriel sera envoyé au résident afin de lui communiquer les appréciations des patrons. Toutefois, s’il y avait des problèmes particuliers, la résidente ou le résident sera rencontré par la directrice du programme. Une évaluation formelle sera produite à la fin du stage. Si les patrons-superviseurs notent des points importants à améliorer ou à rectifier de la part du résident en stage de nuit, ils doivent le contacter le plus tôt possible (feedback immédiat ou rapproché) et doivent en aviser le responsable du stage, si jugé nécessaire - 59 - MÉDECINE PÉDIATRIQUE AMBULATOIRE STAGE À LA CLINIQUE EXTERNE DU CHUS : Ce stage de médecine pédiatrique ambulatoire d’une durée d’un mois, est offert pour le/la résident(e) de pédiatrie en formation dans un programme post-doctoral de pédiatrie. Il s’agit essentiellement de suivi de patients et de nouvelles consultations. Ce stage est ciblé pour notre résident(e) junior. EXPERTISE CONNAISSANCES ª différentes techniques d’anamnèse et d’examen physique pédiatrique selon le type de patient et/ou parent rencontré. ª développement psychomoteur selon le niveau d’âge. ª particularités de la croissance staturo-pondérale chez les 0-18 ans. ª calendrier vaccinal ª différentes entités ou problèmes ambulatoires régulièrement rencontrés; pathophysiologie, investigation et traitement ª conséquences psychologiques courantes chez le patient et/ou les parents lorsqu’une pathologie est rencontrée chez le patient. ª remplir adéquatement une courbe de croissance et savoir l’interpréter APTITUDES ª rôle du médecin traitant qui offre un suivi longitudinal à long terme ª rôle du médecin consultant en externe ª développer progressivement un jugement clinique face à une situation donnée ª établir un plan de traitement tout en s’assurant d’un suivi si nécessaire - 60 - ª s’adapter à la réalité sociale, culturelle et/ou ethnique de l’enfant et de sa famille COMMUNICATION ET COLLABORATION ª acquérir et /ou développer des capacités professionnelles de relation entre le médecin et le patient et/ou le parent. ª s’assurer de communiquer adéquatement les recommandations aux médecins référents. ª savoir recourir à l’expertise d’un consultant et/ou de ressource paramédicale dans le but d’assurer une prise en charge optimale du patient. GESTION ª apprendre à se structurer dans un horaire précis. PROMOTION DE LA SANTÉ ª pouvoir fournir au patient et/ou parent des conseils de prévention adaptés à l’âge du patient lors des suivis. ÉRUDITION ª préciser les connaissances à acquérir ª connaître les différentes sources d’information existantes (textbook, énoncés etc.) pouvant servir à l’acquisition des connaissances ª développer et/ou raffiner une méthode d’auto-apprentissage PROFESSIONNALISME ª établir et/ou maintenir une relation empathique avec les patients et/ou leurs familles. ª reconnaître ses limites ª savoir recourir à l’expertise requise - 61 - TECHNIQUE ª tympanogramme et son interprétation ª technique vaccinale - 62 - STAGE À LA CLINIQUE PÉDIATRIQUE 24 JUIN : Ce stage de médecine ambulatoire s’effectue à l’extérieur du cadre hospitalier où le/la résident(e) évolue normalement. Le/la résident(e) évoluera sur une base autonome, soit en ayant une cédule de patients propre à lui mais toujours sous la responsabilité d'un professeur pédiatre attitré. Il s’assurera du suivi des patients ainsi que d'obtenir les résultats des laboratoires demandés. Le stage d’une durée de 1 mois vise donc le/la résident(e) de niveau senior. Le/la résident(e) aura donc du au préalable compléter avec succès le stage ambulatoire de niveau junior en ayant atteint les compétences décrites dans ce stage. EXPERTISE CONNAISSANCES ª intégrer les concepts physiologiques et pathophysiologiques en fonction de l’âge et du développement du patient pour mieux différencier la normalité de la pathologie ª consolider et parfaire les connaissances acquises dans le but de développer une meilleure confiance en son jugement clinique et ainsi augmenter son autonomie. APTITUDES ª apprendre à offrir des services de consultation en pédiatrie dans un contexte extrahospitalier avec des ressources diagnostiques matérielles (ou autres) plus limitées. ª évaluer rapidement le degré de sévérité clinique d’une situation et porter un jugement rapide ainsi qu’un agir efficace, soit la prise en charge complète avec ou sans consultants extérieurs ou l’hospitalisation. ª assumer le suivi de patients de façon longitudinale. Suite à l’élaboration du diagnostic différentiel le plus probable, le/la résident(e) devra prévoir l’investigation et le traitement approprié lorsque nécessaire. - 63 - COMMUNICATION ET COLLABORATION ª évaluer des patients référés en consultation pédiatrique tout en communiquant de façon adéquate les informations aux médecins référents. ª prendre contact avec différents intervenants des milieux scolaire et social pour établir un plan de soin unique en définissant le rôle propre à chacun. ª développer un lien de confiance avec le patient et sa famille. GESTION ª structures spécifiques en pratique de bureau (secrétariat, matériels d’urgence, la gestion de l’horaire et l’organisation fonctionnelle des lieux). PROMOTION DE LA SANTÉ ª posséder les notions de prévention et d’immunisation en fonction de chaque groupe d’âge et de pathologies. ª pour chaque entité ou problème, faire l’enseignement au patient et/ou aux parents concernant l’étiologie, les mécanismes pathophysiologiques impliqués, le traitement et la prévention s’il y a lieu. ERUDITION ª se motiver à aller rechercher constamment la littérature actuelle et les recommandations officielles les plus récentes par rapport aux pathologies rencontrées. PROFESSIONNALISME ª doit s’assurer, tout au long du stage, d’avoir une vision biopsychosociale des problématiques rencontrées. ª établir/maintenir une relation empathique avec le patient et sa famille. TECHNIQUE ª technique de vaccination - 64 - ª mesurer adéquatement les paramètres de croissance ª calcul de l’indice de masse corporelle FONCTIONNEMENT Durant votre période de stage, vous avez votre propre liste de patients, différente de celle du patron qui vous supervise. Vous êtes donc considérés comme le « médecin traitant » avec toutes les responsabilités qui s’y rattachent. Ainsi, nous vous demandons de prendre totalement le patient en charge, incluant le suivi du patient, de ses résultats d’examens ou des rapports de consultations, pendant la durée de votre stage. Vous êtes responsable de rappeler, au besoin, les parents ou le patient, selon le cas. Si vous n’êtes pas disponible le soir ou le week-end et que vous attendez des résultats importants, urgents, et/ou qui nécessitent une action, comme une hospitalisation ou un traitement (ex : culture urine ou de gorge positive) et que vous êtes dans l’impossibilité de vous en occuper, vous devez vous assurer qu’un collègue s’en chargera en votre absence. Le professeur qui est associé avec vous lors de vos cliniques est disponible pour répondre à vos questions et discuter du cas au besoin. À noter que dans cette circonstance (absence), vous devez aviser le patron responsable du nom de votre remplaçante ou de votre remplaçant. De plus, afin de faciliter le travail de la secrétaire de la clinique 24 Juin, nous vous demandons de laisser aux parents, ou au dossier, la prescription d’antibiotique prévue pour un résultat positif de culture de gorge, radiographie pulmonaire ou de sinus. Ainsi, la secrétaire pourra communiquer avec les parents sans avoir à vous chercher. La gestion de votre horaire vous appartient et lorsque vous prévoyez des absences (vacances, congrès ou autres), même si votre stage n’est pas débuté, puisque la planification doit être faite 2 mois d’avance, nous vous demandons d’aviser la secrétaire de la clinique 24 Juin le plus rapidement possible ainsi que la secrétaire au programme postdoctoral. Si vous devez annuler une clinique à la dernière minute et éviter que les patients se présentent inutilement à la clinique, aviser la secrétaire, via sa ligne privée au 819-566-0788. Les heures d’ouverture sont du lundi au jeudi 8h00 à 12h00, 13h00 à 16h30. Le vendredi, les heures d’ouverture sont de 8h30 à 11h30 et de 13h00 à 16h00. Vous ne devez pas donner le numéro de téléphone de la ligne privée aux parents car il est confidentiel et réservé pour les appels « urgents ». Les parents doivent composer le numéro de téléphone suivant : 819-566-5443 pour prendre rendezvous et vous devez utiliser cette sortie pour contacter les parents. À noter que vous êtes responsable de replacer les patients que vous avez dû annuler pendant votre période de stage. - 65 - Afin de faciliter le suivi des patients après votre départ, nous vous demandons d’inscrire à la note au dossier le poids, la taille et le périmètre crânien et de placer les valeurs sur les courbes de croissance. Si le patient nécessite un suivi après votre départ, vous devez en parler au professeur qui vous supervise et au médecin résident qui prendra la relève, s’il y a lieu. Finalement, pour des considérations d’ordre légal, nous vous demandons de nous parler du patient chez qui vous voulez faire un bilan au CHUS, avec possibilité de congé selon les résultats, avant qu’il quitte le bureau. Ce dernier point ne s’applique pas aux résidents et résidentes de cinquième année. L’équipe de 24 Juin vous souhaite un bon stage ! Note : Vous devez apporter votre oto-ophtalmoscope. Comme il n’y a pas de service de cafétéria, vous devez apporter votre dîner. Toutefois, un réfrigérateur et un micro-ondes sont à votre disposition. Liste de garde du Transfert interhopsitalier (modalités pour le résident en stage à la clinique 24Juin) Le résident inscrit sur la liste de garde pour le transfert hospitalier sera absent (lendemain de garde) le jour suivant. Dans ce cas, aucun patient ne sera prévu en parallèle. Cependant, si le résident n’a pas fait de transfert, il fera la clinique du patron déjà inscrit. - 66 - PROBLÈMES / ENTITÉS CLINIQUES *À noter que la liste suivante comprend les pathologies les plus couramment rencontrées dans ce contexte clinique lesquelles le/la résident(e) se doit de maîtriser au cours de sa formation. Cette liste n’est pas exhaustive; beaucoup d’autres pathologies seront rencontrées et profiteront grandement au/à la résident(e) en formation. Il est certain que ces pathologies peuvent également être rencontrées dans d’autres contextes cliniques (étage, urgence) mais le stage en pédiatrie ambulatoire demeure le lieu privilégié pour faire ces apprentissages. Allergie et immunologie Allergies alimentaires Allergies respiratoires Allergies médicamenteuses Rhinite et conjonctivite allergique Développement Retard de développement Retard de langage Retard intellectuel Déficit de l’attention Trouble de comportement Cardiologie Souffles fonctionnels Cardiopathie congénitale : suivi Hypertension artérielle : suivi Dermatologie Éruptions papulosquameuses Eczéma Urticaire Endocrinologie Retard de croissance Puberté précoce Retard pubertaire - 67 - Gastroentérologie Diarrhées chroniques Constipation et encoprésie Malnutrition Obésité Locomoteur Douleurs de croissance Déformations et malformations des membres inférieurs Infections Infections à répétition Néphrologie et urologie Infection urinaire basse Reflux vésico-urétéral Hydronéphrose Énurésie Balanite Phimosis Circoncision : indications Vulvo-vaginite Fusion labiale Dysfonction vésicale Cryptorchidie Hydrocèle Neurologie Céphalées/migraines : suivi Épilepsie : suivi Tics ORL et ophtalmologie Cataractes Conjonctivites Dacryosténose et dacryocystite Surdité Sinusite aiguë et chronique - 68 - Pneumologie Asthme : suivi Toux chronique Autres Coliques Troubles du sommeil Phobie scolaire Anxiété Prématurés : suivi Trisomie 21 : suivi Négligence - 69 - MÉDECINE PÉDIATRIQUE HOSPITALIÈRE : Les objectifs de ce stage ciblent le/la résident(e) en pédiatrie , soit ceux de niveau I, junior et de niveau III, senior. L`atteinte des objectifs se fera de façon graduelle et sera adaptée au niveau du/de la résident(e). Les objectifs plus spécifiques au/à la résident(e) junior et senior seront précisés à la fin. EXPERTISE CONNAISSANCES ª Connaître l`approche et l`investigation des pathologies diverses rencontrées en milieu hospitalier en tenant compte du contexte clinique. ª Connaître les pathologies pédiatriques rencontrées sur une unité d`hospitalisation et leurs pathophysiologies respectives. ª Connaître la prise en charge des entités cliniques dans le but d`établir une ligne de conduite thérapeutique intra et extra-hospitalière. APTITUDES ª Savoir identifier les différents facteurs biologiques, psychosociaux et socio-économiques pouvant influencer la durée d`hospitalisation. ª Prioriser les différents diagnostics différentiels et les problèmes afin d`établir une démarche clinique claire, concise et pertinente. ª Faire preuve de critique et discuter des différentes alternatives thérapeutiques possibles. ª Évaluer et modifier le plan de traitement en fonction de l`évolution clinique de chaque patient. - 70 - ª Faire face aux différentes facettes de la maladie chronique et à son impact au niveau familial. ª Établir un plan de traitement et de suivi lors du congé du patient. COMMUNICATION - COLLABORATION ª Savoir quand faire appel à l`expertise d`un consultant et connaître ses limites. ª Donner les recommandations nécessaires au médecin qui devra assurer le suivi de l`enfant. ª Représenter l`équipe médicale lors d`une réunion multidisciplinaire afin d`intégrer la conduite de l`équipe à celle des ressources paramédicales dans le but d`assurer une prise en charge entière du patient. ª Être capable de faire une synthèse pertinente et concise du patient pris en charge afin de le présenter au sein des autres membres de l`équipe traitante. GESTION ª Prioriser les investigations qui doivent être faites en milieu hospitalier et savoir lesquelles peuvent être complétées sur une base externe, dans le but d`assurer une utilisation efficace des ressources. ª Promouvoir un usage judicieux des ressources appropriées, incluant celles de la communauté, le CLSC, les soins à domicile, la pédiatrie de jour et les services de consultation externe. PROMOTION DE LA SANTÉ ª Intégrer les notions de guidance anticipatoire et les concepts de médecine préventive dans la prise en charge des patients. ª Appliquer les considérations de santé publique aux situations cliniques rencontrées. ÉRUDITION ª Apprendre à parfaire ses connaissances et la maîtrise de la médecine pédiatrique. - 71 - ª Reconnaître l`importance d`évaluer ses compétences professionnelles et accepter la responsabilité d`assurer un apprentissage continu. ª Participer à l`enseignement des externes, des parents et des autres intervenants de l`équipe paramédicale. ª Maintenir un esprit curieux en ce qui concerne l`information médicale et réaliser la nécessité primordiale de rechercher continuellement cette information. PROFESSIONNALISME ª Connaître et appliquer les considérations éthiques (consentement éclairé, cessation de traitement, confidentialité et aspects législatifs) aux situations cliniques rencontrées. OBJECTIFS GÉNÉRAUX PLUS SPÉCIFIQUES ¾ Résident(e) Junior ª Prendre en charge des patients présentant des pathologies plus complexes. ª Apprendre à superviser les patients des externes pour les problèmes pédiatriques courants. ª S`initier à la gestion de l`unité hospitalière. ¾ Résident(e) senior ª Faire l`enseignement au/à la résident(e) junior et au/à a la résident(e) en médecine familiale. ª Prendre en charge le tournée médicale 2 à 3 fois / semaine et présenter un compte-rendu au patron de manière organisée, claire et concise. ª Mettre en parallèle la prise en charge et la conduite thérapeutique adoptées avec les recommandations de la littérature récente en tenant compte de l`approche¨evidence-based¨. - 72 - TECHNIQUES ª Ponction vésicale ª Ponction lombaire PROBLÈMES / ENTITÉS CLINIQUES * À noter que la liste suivante comprend les pathologies les plus couramment rencontrées dans ce contexte clinique lesquelles le/la résident(e) se doit de maîtriser au cours de sa formation. Cette liste n’est pas exhaustive; beaucoup d’autres pathologies seront rencontrées et profiteront grandement au/à la résident(e) en formation. Il est certain que ces pathologies peuvent également être rencontrées dans d’autres contextes cliniques (urgence, clinique externe) mais le stage en médecine pédiatrique hospitalière demeure le lieu privilégié pour faire ces apprentissages. Allergie et immunologie Maladie sérique Maladie de Kawasaki Purpura d’Henoch-Schönlein Syndrome de Steven-Johnson Endocrinologie Diabète Gastroentérologie Reflux gastro-oesophagien compliqué du nourrisson Retard staturo-pondéral sévère Maladie inflammatoire de l’intestin Hépatite Pancréatite Hémato-oncologie Anémie ferriprive et inflammatoire Anémie falciforme Problèmes courants en oncologie pédiatrique (fièvre, nausée, mucosite, douleur) - 73 - Soins palliatifs : approche Infections Fièvre d’origine indéterminée Infections chez patients immunosupprimés Prévention des infections nosocomiales Infections par systèmes (voir autres systèmes) Locomoteur Arthrite septique Ostéomyélite Néphrologie et urologie Pyélonéphrite aiguë Syndrome néphrotique Glomérulonéphrite Lithiase rénale Neurologie Épilepsie DMC et encéphalopathies anoxiques : problèmes courants rencontrés Encéphalite Méningite Syndrome de Guillain-Barré Pneumologie Bronchiolite Asthme Pneumonie ALTE Fibrose kystique Socio-juridique Syndrome de l’enfant secoué et abus physique - 74 - MÉDECINE PÉDIATRIQUE D’URGENCE : Ce stage se déroule à l`intérieur du cadre hospitalier et s`adresse au/à la résident(e) de pédiatrie. Il s`agit, essentiellement, de consultations pédiatriques adressées par des médecins généralistes ou urgentologues, exerçant à l`urgence ou dans une clinique de ¨sans rendez-vous¨. Il s`agit donc de consultations de 2e ligne qui ont comme objectif principal de développer le rôle de médecin-consultant en urgence. EXPERTISE CONNAISSANCES ª Connaître et reconnaître les urgences pédiatriques courantes. ª Connaître les grands principes d`intervention en urgence. ª Acquérir les notions physiopathologiques des grandes entités cliniques vues dans un contexte d`urgence. ª Connaître les lignes de conduite thérapeutique applicables dans un contexte d`urgence afin de stabiliser l`état initial du patient. APTITUDES ª Évaluer adéquatement le degré d`urgence d`une situation clinique dans le but de prendre une décision rapide par rapport à la prise en charge du patient. ª Établir une priorité dans la prise en charge du patient , sur les plans de l`investigation et du traitement initiaux. ª Faire preuve de jugement clinique approprié en discernant rapidement le problème urgent par rapport aux problèmes secondaires sousjacents, subaigus et chroniques, qui doivent être pris en charge ultérieurement. ª Générer rapidement et justement un diagnostic différentiel prioritaire. ª Reconnaître et psychosociales. assurer la prise - 75 - en charge des urgences COMMUNICATION - COLLABORATION ª Agir comme médecin consultant auprès du médecin référant et donner des conseils judicieux et adéquats. ª Travailler et s`intégrer à l`équipe d`urgence primaire qui reçoit le patient initialement à la salle d`urgence. ª Communiquer adéquatement un plan de traitement aux parents et/ou à l`enfant sur le problème aigu et s`assurer de la prise en charge des problèmes secondaires. GESTION ª Être capable de gérer et prioriser plusieurs consultations à la fois dans le but d`assurer une prise en charge adéquate et pertinente. ª Utiliser de façon pertinente les ressources paracliniques (laboratoire, radiologie ). PROMOTION DE LA SANTÉ ª Intégrer à la prise en charge thérapeutique les éléments de santé publique et de prévention de la santé. ÉRUDITION ª Contribuer à l`apprentissage et au développement de nouvelles connaissances du médecin référant et autres professionnels de la santé. ª Mettre en œuvre et contrôler une stratégie personnelle d`éducation médicale permanente. - 76 - PROFESSIONNALISME ª Reconnaître ses limites en situation d`urgence et savoir faire appel à un consultant. ª Connaissance des principes éthiques rencontrés en situation d`urgence ( consentement avisé et capacité de l`obtenir, cessation de traitement…) Techniques et habiletés psychomotrices ª ª ª ª ª Ponction vésicale Ponction lombaire Évaluation ¨ABC¨ du patient instable Trousse médico-légale Évaluation de "l’échelle de Glasgow" adaptée en fonction de l`âge PROBLÈMES / ENTITÉS CLINIQUES *À noter que la liste suivante comprend les pathologies les plus couramment rencontrées dans ce contexte clinique lesquelles le/la résident(e) se doit de maîtriser au cours de sa formation. Cette liste n’est pas exhaustive; beaucoup d’autres pathologies seront rencontrées et profiteront grandement au/à la résident(e) en formation. Il est certain que ces pathologies peuvent également être rencontrées dans d’autres contextes cliniques (étage, clinique externe) mais le stage en médecine pédiatrique d’urgence demeure le lieu privilégié pour faire ces apprentissages. Allergie et immunologie Réactions allergiques graves Cardiologie Cardiopathies congénitales : diagnostic et prise en charge initiale Insuffisance cardiaque : diagnostic et prise en charge initiale Crise hypertensive aiguë : diagnostic et prise en charge initiale Arythmies cardiaques : diagnostic et prise en charge initiale - 77 - Dermatologie Exanthèmes infectieux Éruptions vésiculobulleuses Érythème polymorphe Urticaire Endocrinologie Acidocétose diabétique : diagnostic et prise en charge initiale Insuffisance surrénalienne : diagnostic et prise en charge initiale Hypoglycémie Gastroentérologie Vomissements aigus Diarrhées aiguës Saignement digestif haut Saignement digestif bas Douleur abdominale aiguë Obstruction intestinale Corps étrangers des voies digestives Hémato-oncologie Purpura thrombocytopénique idiopathique Leucémie aiguë : diagnostic et prise en charge initiale Fièvre chez le patient immunosupprimé Anémie falciforme Infections Bactériémie occulte Fièvre chez le voyageur ou patient récemment immigré Méningite Encéphalite Morsures animales et humaines Locomoteur Boiterie Arthralgie - 78 - Néphrologie Déshydratation aiguë Désordres électrolytiques et acido-basiques Insuffisance rénale aiguë Hématurie Douleur scrotale aiguë Neurologie Convulsions fébriles Convulsions et status epilepticus : diagnostic et approche initiale Céphalées Syncopes Ataxie et trouble de la démarche ORL et ophtalmologie Adénite cervicale Cellulite péri-orbitaire Abcès rétro-pharyngé et péri-amygdalien Epiglottite Mastoïdite Oeil rouge Pneumologie Détresse respiratoire Asthme : approche initiale Laryngo-trachéobronchites Corps étrangers des voies respiratoires Autres Intoxications Abus sexuel Évaluation du risque suicidaire Traitement de la douleur - 79 - STAGE PÉDIATRIE DU DÉVELOPPEMENT OBJECTIF GÉNÉRAL À la fin du stage, le résident saura identifier les anomalies du développement moteur, cognitif ou affectif d’un enfant. Il pourra en déterminer l’étiologie et en faire l’investigation. Il sera capable d’assurer le suivi et la prise en charge de tels problèmes. Ces apprentissages lui permettront d’exercer son rôle de consultant lors de la pratique de la pédiatrie. CONNAISSANCES - Connaître les étapes normales et anormales du développement psychomoteur (motricité grossière, fine, langage, social-personnel et comportement) d’un enfant. - Identifier les facteurs de risque biologiques et psychosociaux d’un retard de développement, d’un trouble d’apprentissage. - Connaître les tests psychométriques les plus courants (WISC, WIPPSI, Bayley). - Connaître les traitements médicamenteux du déficit de l’attention avec hyperactivité (pharmacologie, indication, effets secondaires, etc.) et être capable de les débuter lorsqu’indiqué en donnant les explications aux parents. - 80 - APTITUDES - Demander de façon efficace les éléments pertinents à l’histoire médicale dans le but d’établir un diagnostic différentiel. - Savoir utiliser le test de Denver ainsi que d’être capable d’en faire l’interprétation. - Savoir utiliser le test de Conners ainsi que d’être capable d’en faire l’interprétation. - Examiner un enfant à la recherche de signes physiques ou neurologiques ou d’éléments dysmorphiques pouvant l’orienter dans son diagnostic différentiel. - Poser le diagnostic, avec le diagnostic différentiel, des conditions les plus fréquemment rencontrées. - Donner les explications aux parents en relation avec le diagnostic possible, les interventions suggérées et le pronostic. - Être à l’écoute des parents face à l’annonce du diagnostic. - Susciter chez les parents les émotions réelles à ce diagnostic (colère, peine, négation), et les supporter. - Travailler en équipe avec les différents intervenants (psychologue, ergothérapeute, orthophoniste, physiothérapeute, travailleur social, professeur, etc) dans l’évaluation et le suivi de ces enfants. - Conseiller les parents par rapport au développement normal et aux problèmes de comportements simples (ex : crise de colère, problème de sommeil, problème de discipline, etc). - 81 - PROBLÈMES / ENTITÉS CLINIQUES Vu ou discuté Troubles d’apprentissage Retard de développement Retard de langage Problème de comportement Énurésie Encoprésie Troubles du sommeil Autisme Déficit de l’attention avec hyperactivité Difficultés scolaires Guidance au niveau du tempérament Guidance au niveau de la discipline Déficience intellectuelle Syndrome du X-fragile Déficit moteur cérébral Développement psychomoteur au long terme d’un prématuré Séquelles neurologiques d’un trauma crânien - 82 - MODALITÉS / HORAIRE La durée du stage sera de 2 mois et son contenu devrait demeurer souple afin de répondre, le mieux possible, aux besoins individuels des résidents. Nous prévoyons : - 6 demi-journées par semaine en clinique spéciale de pédiatrie du développement à la clinique externe du C.H.U.S. (clinique des troubles d’apprentissage, d’évaluation des retards de développement, de suivi Ritalin, DMC-spina, suivi néonatal). - 2 demi-journées par semaine dans un milieu d’éducation spécialisée (Centre de Réadaptation Estrie). - 1 demi-journée par semaine, partagée entre la psychologie, l’orthophonie, l’ergothérapie, la neurologie, la pédopsychiatrie. - 2 demi-journées par semaine de travail personnel pouvant inclure des lectures personnelles, la préparation d’une présentation au département de pédiatrie (obligatoire), la préparation d’une publication, la visite d’une école régulière, etc. - Possibilité de faire des cliniques en pédopsychiatrie, en suivi néonatal ou d’assister à un examen en audiologie. ÉVALUATION À la fin du stage, nous désirons procéder à une double évaluation : 1. L’évaluation du stage par le résident Nous croyons essentiel que le résident nous remette ses commentaires détaillés par écrit, ce qui nous permettrait d’améliorer de façon régulière ce stage. 2. L’évaluation de l’étudiant 2.1 L’évaluation régulière à l’aide de la feuille utilisée pour tous les stages cliniques au C.H.U.S. 2.2 L’évaluation de la présentation du résident au département de pédiatrie. - 83 - RÉFÉRENCES GÉNÉRALES : Manual of Developmental and Behavioral , Problems in children, Vidya Brushan Gupta Éd. Marcel Dukker Textbook Developmental-Behavioral pediatrics, Levine, Carey, Crocker Éd. Saunders RÉFÉRENCES OBLIGATOIRES: Examen neurologique Neurologic Examination of Children with Learning Disorders, Denver II, Training Manual, Développement neurologique de la naissance à 6 mois. Tempérament Chap.8 Developmental and Behavioral Pediatrics, 2nd edition - Dynamics of Individual Behavioral Development Temperamental Variation Among Children – Are Some Children Born Difficult? Développement Infant Growth and Development, PREP 07/97 Toddler Development, PREP 08/97 Preschool Development I : Communicative and Motor Aspects, PREP 09/97 Preschool Developpment II : Psychosocial / Behavioral Development , PREP 10/97 Preschool Children Who Have Atypical Patterns of Development,PREP 05/2000 The Infant or Young Child With Developmental Delay, NEJM 02/94 Addressing Behavior Problems Among School-aged Children : Tradionnal and Controversial Approaches, PRER 08/97 Language Normal Speech and Language Development : An Overview, PREP 05/95 Syndrome dysphasique Fréquences 01/94 Diagnostic différentiel : Syndrome dysphasique, sémantique-pragmatique, langage de l’autisme, de l’Asperger et du TEDDNS. Fréquences 02/96Définition de l’audimutité Bégaiement Prévention et dépistage des problèmes du langage et de la parole Early Identification and Intervention for Children Who Are Hearing Impaired PREP 05/98 Trouble déficitaire de l’attention avec ou sans hyperactivité Attention Deficit / Hyperactivity Disorders,PREP 11/98 Problems in the Management of ADHD, NEJM 01/99 Treatment of ADHD, NEJM 03/99 Clinical Practice Guideline : Diagnosis and Evaluation of Child with ADHD, Péd. 05/2000 Children who have attentional Disorders : Interventions,PREP 01/94 Attention Deficit Disorders in Children and Adolescents,Ped. Clin. of N.Am 10/99 Le syndrome de Gilles de la Tourette chez l’enfant : Pas toujours facile à diagnostiquer, Clinicien 08/99 Le trouble de déficit d’attention / hyperactivité,1ère partie : Évaluation diagnostic, Clinicien 09/2000 2e partie : Traitement, Clinicien 10/2000 Les troubles d’apprentissages Les troubles d’apprentissages vous mettent-ils en échec, Clinicien 04/95 Learning disabilities, Ped clin. of N.Am - 06/93 Developmental Learning Disorders : Clues to Their Diagnosis and Management, PREP 08/96 Guide des difficultés d’apprentissage à l’intention de la profession médicale Dyslexia, NEJM 01/98 - 84 - Adolescent School Failure : Failure to thrive in Adolescence, PREP 06/98 Déficience intellectuelle Mental retardation, PREP 12/94 Mental retardation, Ped. of clin. N.Am. 06/93 Le syndrome de retard mental avec chromosome X fragile, vous connaissez?, Clinicien 06/94 Health Supervision for Children with Fragile X Syndrome, Ped. 08/96 Évaluer et prendre en charge l’enfant déficient intellectuel, Clinicien 01/97 The Pediatrician’s Role in Caring for the Developmentally Disabled Child., PREP 06/96 Autisme Autism and the Pervasive Devlopmental Disorders : Part 1, PREP 04/95 Autism and the Pervasive Developmental Disorders Part 2, PREP 05/95 Asperger Syndrome : Through the Lifespan Les troubles envahissants du développement : L’autisme Paralysie cérébrale Cerebral Palsy , Ped clin. of N.Am 06/93 Orthopedic Management of Children With Cerebral Palsy, Ped. clin. of N.Am. Sommeil Sleeplessness, Night Awakening and Night Crying in the Infant and Toddler, PREP 09/87 Au secours, il ne dort plus… Sleep Problems Among Infants and Young Children, PREP 03/96 Discipline Discipline in Early Childhood, Ped clin. of N.Am. 12/91 Discipline, Ped clin of N.Am. 06/92 Discipline chez le je jeune enfant, des trucs à l’usage des parents, Clinicien 02/97 Une discipline efficace auprès des enfants, Ped. Child Health 01-02/97 Guidance for Effective Discipline, Ped. 04/98 Entraînement propreté Toilet Training , PREP 07/99 Nocturnal Enuresis, PREP 06/97 Diurnal Enuresis, PREP 12/97 Constipation and Encopresis in Childhood,PREP 01/98 Douance Gilfted and Talented Children: Issues for Pediatricians,PREP 12/96 - 85 - STAGE DE PÉDOPSYCHIATRIE À la fin de son stage, le résident en pédiatrie sera en mesure d’évaluer, de faire un diagnostic, d’établir la conduite à tenir et de faire les consultations appropriées pour un enfant ou un adolescent se présentant pour un problème de santé mentale. Il aura développé des aptitudes pour le travail interdisciplinaire et communautaire. CONNAISSANCES Le résident aura acquis des connaissances en ce qui concerne : 1. La présentation clinique et le traitement des différentes pathologies psychiatriques chez l’enfant et l’adolescent (expertise médicale). 2. L’étiopathogénie des pathologies psychiatriques chez l’enfant et l’adolescent (expertise médicale). 3. Les comportements suicidaires et para-suicidaires ainsi que les facteurs de risque et de protection (expertise médicale / promotion de la santé). 4. Le fonctionnement d’une équipe interdisciplinaire pédopsychiatrique et les rôles des divers professionnels (communication / collaboration). 5. Le rôle des partenaires extrahospitaliers et les mécanismes de collaboration (collaboration / communication / gestion). 6. Les indications d’une consultation en psychiatrie versus celles d’une consultation aux services psychosociaux (collaboration / gestion). - 86 - APTITUDES Le résident devra : 1. Évaluer un jeune présentant une problématique psychiatrique en tenant compte des éléments suivants (expertise médicale) : a) établir une alliance efficace. b) recueillir l’information auprès du patient, des parents ou d’un tiers. c) savoir reconnaître et maîtriser ses propres réactions émotionnelles face au patient. 2. Être capable d’interpréter les données (expertise médicale) : a) en situant les informations par rapport au niveau de développement du jeune. b) en départageant les composantes biologiques, psychologiques et sociales d’une situation de crise ou d’un trouble de comportement. 3. Être capable de formuler un diagnostic différentiel élaboré (organicité versus psychogenèse) (expertise médicale). 4. Être capable de demander les examens et consultations complémentaires pertinents (expertise médicale / collaboration). 5. Tracer un plan de conduite adapté aux exigences du cas (expertise médicale). 6. Se familiariser avec les indications, effets secondaires et posologie des traitements pharmacologiques suivants (expertise médicale) : a) b) c) d) e) f) Antidépresseurs Neuroleptiques Stabilisateurs de l’humeur Anxiolytiques Stimulants du SNC Autres 7. Être capable de distinguer les indications / contre-indications respectives et la spécificité des approches thérapeutiques suivantes (expertise médicale / collaboration) : a) b) c) d) Thérapies cognitivo-comportementales Thérapies psycho-dynamiques individuelles et de groupe Thérapies systémiques – familiales Thérapie de milieu (hôpital de jour) - 87 - 8. Évaluer les comportements suicidaires et para-suicidaires en tenant compte des facteurs de risque et de protection (promotion de la santé). 9. Se familiariser à la collaboration entre la pédiatrie et la pédopsychiatrie dans les cas complexes (communication / collaboration). 10. Se familiariser avec le travail interdisciplinaire pédopsychiatrique et comprendre les rôles des divers professionnels (psychologue, travailleur social, ergothérapeute, psychoéducateur, éducateur spécialisé, orthophoniste et infirmière psychiatrique) (collaboration / gestion des ressources). 11. Se familiariser avec le travail communautaire et les mécanismes de collaboration avec (promotion de la santé / collaboration) : a) b) c) d) e) f) DPJ – Centre Jeunesse Écoles spécialisées Centre de réadaptation Centre d’accueil CLSC, groupes de médecins de famille Associations de parents. 12. Apprendre à bien utiliser les compétences spécifiques des ressources communautaires dans la prise en charge de troubles complexes du comportement (gestion des ressources / collaboration). 13. Être capable de distinguer une indication de consultation en psychiatrie versus celle d’une consultation aux services psychosociaux (gestion des ressources / collaboration). PROBLÈMES Vu ou discuté • Suicide • État dépressif avec ou sans composante biologique • Trouble d’adaptation • Trouble de comportement majeur Trouble d’opposition Trouble des conduites - 88 - • État psychotique décompensé • Trouble déficitaire attention / hyperactivité • Trouble alimentaire • Trouble envahissant du développement et autres troubles du développement • Syndrome de Gilles de la Tourette • Maladies psychosomatiques et réactions psychologiques à la maladie chronique • Abus physiques et sexuels, négligence LECTURES SUGGÉRÉES ª Kaplan H.I., Sadock B.J., Synopsis de psychiatrie : Sciences du comportement psychiatrie clinique, édition Prode, 1998. ª Lewis Melvin, Child and Adolescent Psychiatry : A Comprehensive Textbook, 2nd edition Williams and Wilkins. MODALITÉS • Évaluation miroir unidirectionnelle • Participation module de crise • Urgence • Consultation – liaison intra-hospitalière • Clinique des troubles envahissants du développement • Consultation auprès des partenaires du réseau • Club de lecture • Lectures personnelles • Discussion de cas - 89 - STAGE EN PNEUMOLOGIE Objectifs spécifiques pour les résidents en Pédiatrie Service de pneumopédiatrie CONNAISSANCES ª Anatomie des voies aériennes supérieures et inférieures, du diagphragme et du thorax. ª Physiologie et pathophysiologie de la mécanique de la respiration. ª Physiologie et pathophysiologie du contrôle de la respiration. ª Base physiologique de la ventilation mécanique conventionnelle et de l’aide ventilatoire par masque nasal/facial (CPAP, BiPAP, …) ª Pharmacologie pour les maladies respiratoires. ª Indication et limite : − − − − − − − − − − − − − de la radiographie pulmonaire de la bronchoscopie de la biopsie de poumon de la scintigraphie pulmonaire de la polysomnographie de l’oxymétrie du cardio-respirogramme des études de fonction respiratoire du test de la sueur et dépistage génétique de la fibrose kystique du pancréas de la fluoroscopie de la tomodensitométrie thoracique de la pH-métrie oesophagienne de la ponction pleurale APTITUDES Le résident devra : ª Se familiariser avec l’examen clinique respiratoire. - 90 - ª MaÎtriser l’enseignement de l’usage des aérosols-doseurs, chambres d’espacement, inhalateurs de poudre sèche, débitmètres de pointe. ª Donner l’enseignement de base à un asthmatique/diriger vers un centre d’enseignement aux asthmatiques. ª Savoir rédiger un plan d’action pour un asthmatique. ª Apprendre à travailler en équipe multidisciplinaire. ª Savoir interpréter plusieurs épreuves diagnostiques par rapport aux différentes maladies pulmonaires : − − − − − − Radiographie pulmonaire Oxymétrie Cardio-respirogramme Test de la sueur Fonction pulmonaire / obstructive, restrictive, mixte Gaz du sang artériel et capillaire ª Se familiariser avec le contenu du travail accompli par les inhalothérapeutes et la physiothérapie en ce qui concerne la pneumologie. PROBLÈMES Vu ou discuté ¾ Toux chronique ¾ Respiration sifflante ¾ Asthme ¾ Bronchiolite aiguë du nourrisson ¾ Fibrose kystique du pancréas ¾ Infections respiratoires à répétition ¾ Pneumonies ¾ Tuberculose / PPD positif ¾ Dysplasie bronchopulmonaire ¾ Apnées du prématuré ¾ Malaise sévère du nourrisson (ALTE) - 91 - ¾ Syndrome de mort subite du nourrisson / et prévention ¾ Syndrome d’apnées du sommeil ¾ RGO et maladies respiratoires ¾ Allergies et maladies respiratoires ¾ Maladies neuromusculaires et impact respiratoire ¾ Tabagisme actif et passif ¾ Malformation congénitale pulmonaire LECTURES SUGGÉRÉES / DISPONIBLES ¾ ¾ ¾ Primary Pediatric Pulmonology, Allen J. Dozor Pocket guide to lung function tests, Hancox and White Pediatric Pulmonary Pearls, Sahn & Hefner MODALITÉS ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ Consultations + suivi des patients hospitalisés Clinique de pneumologie (2 / semaine) Clinique d’asthme (1 / semaine) Clinique de fibrose kystique (1-2 / mois) Clinique de moniteurs, ventilateurs et bronchoscopie – fréquence variable - 92 - PATRON Jean-Paul Praud JOUR Lundi Jean-Paul Praud Mardi Jean-Paul Praud Mercredi PATRON Helen Vlachos Helen Vlachos JOUR Jeudi Vendredi HORAIRE DU STAGE HEURE A.M. 9h00 P.M. Tournée + consultations A.M. 9h00 P.M. Tournée + consultations A.M. 9h00 P.M. Tournée + consultations HEURE A.M. P.M. 13h00 P.M. A.M. 9h00 P.M. Tournée et consultations - 93 - STAGE Clinique de pneumo ENDROIT LETTRE D Clinique d’apnées 1 fois par mois Lettre H Bronchoscopie (s’il y a lieu) Clinique neuromusculaire 1 fois par mois STAGE Clinique FKP (s’il y a lieu) ou Tournée et consultations Clinique de pneumologie Clinique d’asthme Local : 4eA Lettre H ENDROIT Lettre H Lettre D Lettre H OBJECTIFS DE STAGE À LA POUPONNIÈRE Au terme de son stage, le/la résident(e) doit être apte à effectuer l’examen physique d’un nouveau-né en santé tout en reconnaissant les variantes de la normale. Il/elle doit aussi se montrer compétent dans la prise en charge globale des soins au nouveau-né incluant les conseils préventifs appropriés aux nouveaux parents. De plus, il/elle doit être aussi capable de reconnaître les pathologies plus graves ou urgentes du nouveau-né et d’agir comme consultant auprès des médecins de famille oeuvrant en périnatalité. CONNAISSANCES • • • • • • • • • • • • Bases de la physiologie du fœtus, du placenta, de la grossesse et de l’accouchement; Processus d’adaptation du nouveau-né à la vie extra-utérine dont la thermorégulation, la circulation sanguine, la respiration ; Facteurs démographiques, médicaux et psychosociaux influençant la mortalité et la morbidité périnatales (grossesse à risque élevé) ; Effets de dépendance maternelle à l’alcool, drogues ou du tabac sur le fœtus et le nouveau-né ; Répercussions sur le fœtus et le nouveau-né d’une maladie systémique ou infectieuse de la mère (ex : LED, hypothyroidie, HIV, hépatites, varicelle, parvovirus, etc.) ; Passage placentaire et excrétion des médicaments dans le lait maternel ; Indications et limites du diagnostic prénatal ; Connaissance de l’examen physique du nouveau-né en santé et des différentes variantes de la normale retrouvées ; Nutrition : Connaissance approfondie en allaitement maternel, théorique et technique ; physiologie de la lactation ; avantages de l’allaitement maternel ; besoin de supplément vitaminique ; Connaissance des diverses formules de lait maternisées, de leur utilisation et des différences avec l’allaitement maternel, reconnaître l’importance des formules enrichies en fer ; Principes généraux de soins aux nouveau-nés ; alimentation, soins du cordon, soins du prépuce, etc. ; Reconnaître l’importance de la prévention de l’ophtalmie néonatale et de la maladie hémorragique du nouveau-né ; Connaissance du programme québécois de dépistage des maladies congénitales et héréditaires ; - 94 - APTITUDES/ENTITÉS CLINIQUES • • • • • • • • Évaluation initiale du nouveau-né, dont l’indice d’Apgar et l’âge gestationnel ; Examen physique complet ; Identifier les anomalies mineures des nouveau-nés, les traits dysmorphiques et les syndromes les plus fréquents (ex. : trisomie 21) ; Identification et anticipation des situations à risque pour le nouveau-né ; Reconnaissance du nouveau-né gravement malade et initiation de l’évaluation et du traitement ; Savoir annoncer un diagnostic aux parents ; Écoute, réassurance et support aux parents ; Guidance anticipatoire et préventive : sommeil et position dorsale, régurgitations, fièvre, siège d’auto, prochaine visite, etc. ; PROBLÈMES Vu ou discuté - Prématurité légère (> 34 semaines) - Postmaturité - RCIU - Macrosomie - Jumeaux - Anomalies cutanées néonatales courantes - Anomalies échographiques anténatale (ex : hydronéphroses, trouble du rythme cardiaque, kystes plexus choroïdes) - Le nouveau-né dysmorphique - Anomalies congénitales mineures et majeures les plus fréquentes (ex : fissures labio-palatines, etc…) ; - Leucocorie/cataractes congénitales - Obstruction du canal lacrymonasal - Masses congénitales du cou - Anomalies des organes génitaux externes ; micropénis, hydrocèles, ambiguïté sexuelle - Masse abdominale ou pelvienne - Retard de la première miction ou selle - Régurgitations et vomissements - Perte de poids - Allaitement maternel/alimentation au biberon difficile - Anomalies métaboliques : hypoglycémie, hypo/hypercalcémie : Reconnaître les nouveau-nés à risque et les différents modes de présentation ainsi que la conduite à tenir - Ictère - 95 - - Maladie hémolytique du nouveau-né - Anémie/polycythémie - Thrombocytopénie Septicémie : facteurs de risque maternels, principaux signes d’appel, indication d’antibioprophylaxie, prise en charge initiale, etc. - Omphalite - Cardiopathies congénitales : modes de présentation et évaluation initiale - Souffles cardiaques et troubles du rythme cardiaque « bénins » - Détresse respiratoire chez nouveau-né à terme - Cyanose - Apnée - Syndrome de sevrage en période néonatale - Trémulations - Asphyxie: facteurs de risque, signes des différents stades complications, conduite appropriée - Microcéphalie et macrocéphalie - Traumatismes reliés à l’accouchement (ex. : la paralysie du plexus brachial ; céphalhématome, fracture clavicule) - Problèmes orthopédiques : dysplasie congénitale des hanches malformations courantes du pied : metatarsus adductus, pied bot, pied calcanéo-valgus, déformations des orteils, etc. * Plusieurs de ces problèmes ou entités cliniques se retrouvent également dans le stage de néonatologie. Il est certain que durant le stage à la pouponnière, ces problèmes ou entités cliniques seront discutés dans la perspective d’une pratique pédiatrique en pouponnière normale. HORAIRE TYPE Tournée des patients le matin, en favorisant une supervision de l’externe par le résident. 13 h à 17 h : Lectures dirigées. Évaluation des nouveau-nés de la journée par l’externe et résident. 15 h 30 : Échanges sur lectures en présence du pédiatre. - 96 - RÉFÉRENCES * Divers articles portant sur les objectifs du stage, regroupés dans un cartable au secrétariat de pédiatrie. * Brigg’s, Gérald G., Drugs in pregnancy and lactation., 6e Edition, 2002. - 97 - STAGE DE RADIOLOGIE PÉDIATRIQUE DESCRIPTION 5 périodes • • • 1 période junior 3 périodes senior 1 période d’équivalence de stage (intégration de la composante pédiatrique à l’intérieur des rotations en spécialité) ATTENTES HABITUELLES FACE AU JUNIOR A) Objectifs spécifiques de connaissances (savoir) : (Souvenance des faits, interprétation des données et solution d’un problème) : • Comprendre que les enfants ne sont pas des adultes en miniatures; se sont des êtres humains à part entière présentant une physiologie et des pathologies propres à leur âge. • Connaître les différentes méthodes d’imagerie en radiologie ceci incluant : Avantages & bénéfices Risques Protection & besoins d’immobilisation • Connaître les différents produits utilisés pour la sédation des enfants, les doses, voies d’administration, leurs effets secondaires et complications. • Connaître les différents produits de contraste utilisés en radiologie, leurs indications, la dose, leur concentration, leur osmolarité. • Connaître les différents protocoles techniques en radiologie pédiatrique pour diagnostiquer les pathologies. • En fin de première période, connaître le diagnostic différentiel face à un : Problème clinique et les différentes pathologies s’y rattachant avec leur sémiologie. Difficultés respiratoires de la période néonatale. - 98 - Vu ou discuté Médicale : 1. tachypnée transitoire 2. maladie de membrane hyaline 3. aspiration méconiale 4. pneumonie à streptoccocus du groupe B Chirurgicale : 1. pneumothorax 2. hernie diaphragmatique 3. emphysème lobaire congénital 4. continiuum séquestre pulmonaire – malformation adénomatoïde ► malformation « foregut » bronchopulmonaire 5. fistule trachéo-oesophagienne Cardiaque : 1. hypoplasie du cœur gauche 2. anomalie totale du retour veineux pulmonaire 3. CIA et CIV Autres : 1. malformation de la veine de Galen 2. hémangioendothéliome du foie Ischémie cérébrale du prématuré et du nouveau-né Dyspnée – Toux – Fièvre chez l’enfant ¾ Infections pulmonaires : Bactérienne Virale ¾ ORL : Croup Épiglottite ¾ Corps étranger endobronchique Croissance osseuse, anatomie de la plaque de croissance et traumatismes musculosquelettiques particuliers à l’enfant. ¾ ¾ ¾ ¾ Trauma cervical Classification de Salter Centre d’ossification primaire du coude et hanche Syndrome de l’enfant battu - 99 - Vomissement et douleur abdominale ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ Reflux gastro-oesophagien Sténose du pylore Malrotation Invagination Appendicite Entérocolite nécrosante (prématuré) Atrésie iléale Maladie de Hirchsprung Tumeur cérébrale 1. Méduloblastome 2. Astocytome pilocytaire Infection urinaire Boiterie et douleur ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ Nécrose avasculaire de la hanche Synovite transitoire Arthrite septique Glissement épiphysaire Néoplasie 1. Ostéosarcome 2. Sarcome de Ewing Masse abdominale ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ Neuroblastome Tumeur de Wilm’s Hépato blastome Reins multi kystiques dysphasiques Hydronéphrose Déterminer le type d’examen optimal en fonction du problème clinique et de la pathologie recherchée. B) OBJECTIFS SPÉCIFIQUES PSYCHOMOTEURS (Savoir-faire) (Gestes qu’on imite, contrôle précis d’un geste ou geste qu’on effectue de façon automatique). ¾ ¾ ¾ ¾ Savoir appliquer les principes de radioprotection concernant la radiologie générale, fluoroscopie et la tomographie axiale. Démontrer une pratique rigoureuse des protocoles pédiatriques. Après 2 périodes, et lors des gardes de soirée et de fin de semaine, détecter et diagnostiquer les principales pathologies pédiatriques. Obtenir et communiquer efficacement les informations pertinentes aux parents ou lors des consultations avec les cliniciens. - 100 - ¾ C) OBJECTIFS SPÉCIFIQUES D’ATTITUDE OU DE COMPORTEMENT (Savoir être) ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ D) Rédiger un rapport ordonné, clair et concis reflétant le problème clinique et, au besoin, les recommandations d’usage. Gérer sa journée pour atteindre une performance professionnelle optimale et aussi pour permettre, le plus souvent possible, de dégager du temps dédié aux discussions théoriques avec le radiologiste en poste. Reconnaître ses propres limites. Rechercher un feedback constant, tout au moins en milieu et en fin de période. Entrer en relation professionnelle et éthique avec le patient, les parents et l’équipe multidisciplinaire. Être réceptif aux commentaires et aux compétences de l’équipe technique. Participer de façon active au travail académique et à la pyramide d’enseignement. JOURNÉE ET SEMAINE TYPE DU JUNIOR ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ Au début du stage, s’identifier au personnel technique et réceptionnistes comme personne en charge de cette section. Au début de chaque journée, faire un survol des principales sections (IRM, CT Scan, Échographie, Scopie) pour une meilleure planification. Lecture journalière des films d’urgence pédiatrique et du négatoscope. Lecture des films de néonatologie (2 fois/semaine) préférablement le lundi et le mercredi. Calendrier de la semaine : lundi mardi mercredi jeudi vendredi A.M. Lecture de GI Lecture de GU IRM films films P.M. Lecture de Lecture de CT Scan IRM films films *Exécution des échographies transfontanelles de façon journalière selon la demande. - 101 - MOYENS Références Filière d’enseignement Discussion de cas Cahier technique pédiatrique : Échographie d’urgence GI et GU Protocoles pédiatriques (technique) RÉFÉRENCES Kirks D.R., Practical paediatric imaging, Lippincott-Raven, 3rd edition Swischuck, Imaging of the New born, infant and young child, Williams & Wilkins, 4th edition Teele et Share (chapitre Écho TF seulement) Ultra sonography of enfants and children, Saunders Cahier technique de protocole - 102 - OBJECTIFS DU STAGE DE RECHERCHE Les objectifs à atteindre lors du stage de recherche comprennent l’acquisition de notions théoriques, lors d’une journée d’introduction à la recherche organisée chaque année. La participation à cette journée est obligatoire pour les résidents de première année. Les notions théoriques seront ultérieurement mises en pratique par la réalisation d’un projet de recherche sous la supervision d’un mentor, initié lors d’un ou plusieurs stages de recherche de 1 mois. ACQUISITION DE NOTIONS THEORIQUES Recherche et résidence: pourquoi, comment? Revue de la littérature scientifique Différents devis de recherche clinique Différents types de recherche fondamentale Aspects éthiques de la recherche Présentation des résultats de recherche ASPECTS PRATIQUES Dans le cas d’un projet de recherche clinique, il peut s’agir de la réalisation d’un projet de recherche rétrospectif ou prospectif, suivant le choix éclairé du résident et de son mentor. Dans le cas d’un projet de recherche fondamentale, il s’agit de la participation à un projet en cours dans l’un des laboratoires de recherche du département. Attentes : • un projet de recherche obligatoirement par résident • participation active à la mise au point (ou revue critique) du devis de recherche pour en comprendre tous les aspects, incluant les aspects éthiques • participation active au recueil et à l’analyse des données, incluant la compréhension au moins générale de l’analyse statistique • présentation des résultats de recherche à la journée scientifique du département et à la journée scientifique de la faculté. De plus, les résidents sont fortement incités à présenter dans des congrès nationaux et/ou internationaux. Enfin, les résidents sont fortement incités à rédiger un article scientifique résumant leur projet de recherche. - 103 - AGENDA, ACTIVITÉ DE RECHERCHE POUR LES RÉSIDENTS DE PÉDIATRIE A) Premier mois de stage obligatoire 1- 1 mois avant début du stage: 1ère réunion obligatoire (courte) résident, mentor, JPP. • Décision du projet de recherche • Dépôt du titre du projet et de la question de recherche par écrit à JPP • Ajout sur le site web. 2- 1ère semaine de stage: 2ème réunion obligatoire résident, mentor, JPP Décision des “objectifs initiaux” précis à réaliser durant le mois de recherche, avec dépôt écrit de ces objectifs initiaux à JPP dans la 1ère semaine du stage. Au minimum, si applicable, la demande au comité d’éthique devra être réalisée avant la fin du mois de stage de recherche. 3- Durant le stage • Rencontre au moins une fois par semaine avec mentor (disponibilité du mentor cruciale) • Contact avec JPP obligatoire une fois par semaine (email ou téléphone). • Rencontre résident, mentor, JPP si nécessaire. 4- Derniers jours du stage: 3ème réunion obligatoire: résident, mentor et JPP • Présentation écrite par le résident de l’avancement des travaux. • Évaluation du mois de stage par le mentor à l’issue de cette réunion, contresignée par JPP. • Décision de la suite à donner, en prenant comme base les objectifs initiaux définis en 2• Décision si applicable d’un autre mois de stage et discussion de sa date avec mentor et JPP. • Dépôt écrit des objectifs fin 1er mois à JPP dans la semaine suivant le stage B) Poursuite de l’activité de recherche à l’issue du 1er mois de stage (si applicable) 1- Suivant • Poursuite de l’activité de recherche dans les mois suivants le stage (cf objectifs fin 1er mois) = = au minimum, répondre le plus vite possible avec son mentor (et JPP au besoin) au comité d’éthique de l’expérimentation (si applicable). - 104 - • Responsabilité d’information auprès du mentor et de JPP chaque mois sur l’avancement de la recherche (email pour JPP suffisant). 2- 1 mois avant début du 2ème stage: 4ème réunion obligatoire résident, mentor et JPP état d’avancement du projet de recherche. 3- 1ère semaine du 2ème stage 5ème réunion obligatoire résident, mentor et JPP • Décision des objectifs 2ème mois précis, en prenant comme base les objectifs initiaux et les objectifs fin 1er mois, avec dépôt écrit à JPP des objectifs 2ème mois dans la 1ère semaine du stage. 4- Déroulement 2ème mois de stage identique au 1er mois. 5- fin 2ème mois de stage: 6ème rencontre obligatoire résident, mentor et JPP • évaluation du 2ème mois • décision des objectifs de fin de 2ème mois sur la suite à donner, si nécessaire. C) Poursuite de l’activité de recherche à l’issue du 2ème mois de stage Si l’activité de recherche est poursuivie à l’issue du 2ème mois de stage, cf ce qui est décrit au paragraphe B.: Le résident a la responsabilité de contacter le mentor et JPP pour trouver les dates des réunions. Le respect de ce point sera considéré dans l’évaluation du résident. N.B. : Il est possible d’être 2 résident(e)s pour un même projet de recherche à la condition qu’il ne s’agisse pas d’un « case report » et que docteur Praud confirme la faisabilité du projet à deux. Dans ce cas, les résident(e)s doivent être conscients que l’importance d’un prix ou d’une publication ne peut pas être égale pour les 2 résidents impliqués. - 105 - RHUMATOLOGIE PÉDIATRIQUE OBJECTIFS DE STAGE DESCRIPTION Ce stage en rhumatologie pédiatrique se veut un complément optionnel au stage d’allergologie et immunologie (voir objectifs de ce stage). Le résident participera aux cliniques externes de rhumatologie pédiatrique (1 clinique/semaine). Le résident aura aussi l’occasion de faire des consultations auprès des patients hospitalisés ou à l’urgence, selon la demande. OBJECTIFS PRINCIPAUX DU STAGE - Approfondir ses connaissances théoriques en rhumatologie pédiatrique - Offrir une exposition clinique de base en rhumatologie pédiatrique - Parfaire l’examen locomoteur chez l’enfant CONNAISSANCES À la fin du stage, le/la résident/e saura démontrer des connaissances de base concernant : - la physiopathologie des différentes maladies auto-immunes - les phénomènes inflammatoires aigus et chroniques - les mécanismes d’action des différentes thérapies anti-inflammatoires et immuno-modulatrices APTITUDES Le/la résident/e apprendra à faire une histoire de cas détaillée, un examen physique orienté et à choisir et interpréter les investigations pertinentes pour un enfant qui se présente pour un problème rhumatologique Le/la résident/e élaborera un plan de traitement pour les problèmes rhumatologiques simples ou courants et discutera avec son patron-enseignant du plan de traitement pour les problèmes rhumatologiques plus complexes. - 106 - ATTITUDES Le/la résident/e tiendra compte de l’impact d’une maladie chronique chez un enfant, en rapport avec son développement, sa croissance, et son milieu sociofamilial Le/la résident/e tiendra compte des valeurs et croyances de l’enfant et sa famille pour choisir et orienter son plan de traitement PROBLÈMES / ENTITÉS CLINIQUES Vu ou discuté Arthrites non chroniques Arthrite juvénile idiopathique (arthrite rhumatoïde juvénile) Arthrite reliée aux enthésites (spondyloarthropathie) Rhumatisme articulaire aigu Lupus érythémateux disséminé Dermatomyosite juvénile Sclérodermie Vasculite Fibromyalgie Hyperlaxité ligamentaire Syndrome fémoro-patellaire Dorsalgie Douleurs de croissance Ostéoporose chez l’enfant - 107 - GRILLE HORAIRE TYPE - Clinique de rhumatologie pédiatrique : mardi 9 h à 12 h. Discussion de lectures dirigées : 2 heures/semaine horaire à préciser Consultations à l’étage ou à l’urgence : selon la demande * Voir grille-horaire du stage d’allergologie et immunologie RÉFÉRENCES - Recueil d’articles remis au début du stage Textbook of pediatric rheumatology (4th Edition Saunders) par J. Cassidy et R. Petty Rhumatologie pédiatrique (Flammarion/Médecine-Sciences) par A.-M. Prieur - 108 - STAGE SÉDATION PÉDIATRIQUE OBJECTIFS PRINCIPAUX ª Participer à l’évaluation d’un patient nécessitant une sédation ª Rechercher les éléments importants dans l’évaluation pré-sédation ª Se familiariser avec les agents utilisés en sédation ª Comprendre et utiliser les techniques de monitoring ª Comprendre les principes de traitement de la douleur EXPERTISE MÉDICALE - Connaissances Comprendre la physiologie et l’anatomie du système respiratoire et des autres principaux systèmes. Démontrer des connaissances approfondies sur : ª Principes de base en pharmacologie pédiatrique ª Agents utilisés en analgésie – sédation (médicaments inhalés ou intraveineux) : indications, contre-indications, complications, interactions et doses ª Thérapies adjuvantes (pharmacologiques et non-pharmacologiques) lors de sédation ª Urgences en analgésie – sédation : prévention et traitement ª Douleur aigue, anxiété, sédation et sédation procédurale ª Indications et description de l’intubation à séquence rapide ª Préparation à la sédation (période de jeûne, prémédication…) - 109 - EXPERTISE MÉDICALE - Habiletés Évaluer le risque de la sédation en lien avec la procédure proposée ª Obtenir et documenter une histoire médicale pré-sédation ª Performer et documenter un examen physique pré-sédation ª Identifier les risques potentiels Développer un plan rationnel dans le choix des médicaments pour la sédation (analgésie, amnésie, immobilité). Performer des accès veineux et/ou artériels. Performer la préparation et l’installation d’un soluté et sélectionner la vitesse d’écoulement sur une pompe. Induire une sédation en administrant les médicaments choisis. Démontrer un jugement adéquat pour débuter les manoeuvres de maintien des voies aériennes. Interpréter les données obtenues lors du monitoring du patient pour une sédation (saturométrie, ECG, observation…) et réagir adéquatement. Anticiper, reconnaître et traiter adéquatement les problèmes pouvant survenir suite à une sédation. Planifier un traitement de la douleur post-procédure. COMMUNICATION Rechercher les informations importantes concernant le patient auprès de ce dernier ou de la famille dans un contexte de sédation. Présenter adéquatement la problématique du patient, l’évaluation clinique et paraclinique et le choix médicamenteux. Communiquer efficacement les informations concernant les complications de la sédation au patient ou à la famille. Communiquer efficacement les informations au patient ou à la famille lors de situations difficiles. Communiquer avec les consultants - 110 - COLLABORATION Collaborer efficacement avec l’infirmier spécialisé de sédation. Reconnaître et respecter le rôle des professionnels impliqués dans les soins au patient. Utiliser judicieusement l’avis des consultants. Travailler efficacement en équipe avec d’autres médecins et professionnels de la santé afin d’établir un plan d’action commun. GESTION Démontrer une habileté organisationnelle afin d’établir un équilibre sain dans la gestion des soins aux patients, du travail de bureau et de la vie personnelle. Organiser et prioriser les soins de plusieurs patients très malades ou de plusieurs problèmes chez un même patient. Utiliser les ressources du système de santé de façon judicieuse. PROMOTION DE LA SANTÉ Identifier les opportunités afin de procéder au counselling et à l’éducation du patient concernant sa condition médicale. Comprendre et adapter l’évaluation et le traitement du patient selon les déterminants de la santé (psychosocial, économique et biologique). ÉRUDITION Démontrer une compétence et un intérêt pour générer des questions par rapport aux différents cas cliniques rencontrés. Évaluer d'un oeil critique les sources d'information médicale qui traite de problématiques en anesthésiologie. Utiliser la technologie de l'information pour améliorer les soins prodigués au patient et pour enrichir ses connaissances. - 111 - PROFESSIONNALISME Exercer la médecine avec compétence et responsabilité envers le patient ª Tenir compte d’abord du mieux-être du patient ª Adhérer à des standards élevés d’honnêteté, d’éthique et de respect de la personne humaine ª Pratiquer la médecine avec compétence et sans incapacité ª Respecter le secret professionnel ª Voir à ce que le patient reçoive tous les soins nécessaires, y compris le réconfort physique et l’appui spirituel et psychosocial, même lorsqu’il est incurable Exercer la médecine avec compétence et responsabilité envers la profession ª Respecter ses collègues en évitant d’entacher leur réputation pour des raisons personnelles ª Reconnaître ses limites et les compétences des autres consultants ª Reconnaître le droit des étudiants d’apprendre dans un milieu exigeant mais non humiliant Exercer la médecine avec compétence et responsabilité envers soi-même ª Solliciter de l’aide lors de problèmes personnels qui peuvent nuire au service que vous offrez au patient ª Reconnaître le haut niveau de complexité et d’incertitude propre à l’exercice de la médecine ª Reconnaître l’importance d’un équilibre sain entre la vie personnelle et professionnelle Exercer la médecine avec compétence et responsabilité envers la société ª Reconnaître que la communauté, la société et l’environnement sont des facteurs importants dans la santé des individus ª S’assurer que son comportement, son langage et son apparence correspondent au standard de la société pour un médecin - 112 - STAGE DE PÉDIATRIE SOCIO-JURIDIQUE OBJECTIFS SPÉCIFIQUES POUR LES RÉSIDENTS EN PÉDIATRIE EXPERTISE MEDICALE / PRISE DE DECISIONS CLINIQUES CONNAISSANCES Le résident, la résidente sera en mesure de démontrer des connaissances cliniques en matière de maltraitance particulièrement les suivantes: ª ª ª ª Épidémiologie: fréquence et types de mauvais traitements et/ou négligence. Facteurs de risque. Modes de présentation de l'enfant et l'adolescent maltraités et/ou négligence. Croissance et développement normaux de la naissance à l'adolescence. ABUS PHYSIQUE ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ Différenciation des lésions intentionnelles des non intentionnelles - lésions cutanées - lésions squelettiques - lésions viscérales - trauma crânien - hémorragies rétiniennes - abus fatal vs syndrome de mort soudaine du nourrisson Diagnostic différentiel des conditions mimants un abus physique. Biomécanique de trauma des différents types de lésions. Investigation médicale appropriée, selon l'âge, pour une suspicion d'abus physique. Syndrome de l'enfant secoué. ABUS SEXUEL ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ Approche de l'enfant et de l'adolescent potentiellement abusés sexuellement. Anatomie génitale féminine et masculine et anale normales et variantes de la normale. Lésions retrouvées lors d'abus sexuel et signes non spécifiques. Diagnostic différentiel des conditions mimant un abus sexuel. Indication de l'utilisation des trousses médico-légales et médico-sociales. Indication du dépistage et prophylaxie des ITS. Traitement des ITS. - 113 - NÉGLIGENCE ET ABUS ÉMOTIONNEL ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ Négligence "Failure-to-thrive". Nanisme déprivationnel. Abus psychologique et émotionnel. Syndrome de Münchausen par procuration et autres conditions pédiatriques factices Conséquences et séquelles de la négligence et des autres abus. Violence domestique. ASPECT MÉDICO-LÉGAL ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ Loi de la protection de la jeunesse. Processus d'intervention de la loi de la protection de la jeunesse . Entente multisectorielle. Système judiciaire au Québec (Cour supérieure, Chambre de la jeunesse, Chambre criminelle et pénale). Rôle du médecin en tant que témoin de fait ou témoin expert . La comparution au tribunal Fausses allégations en abus sexuels. APTITUDES Le résident, la résidente sera en mesure de démontrer les aptitudes suivantes: ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ Obtenir une histoire complète, précise et bien documentée en cas de suspicion de maltraitance. Procéder à un examen physique complet minutieux à la recherche de tous signes de maltraitance. Documenter et décrire le plus précisément possible les lésions (taille / coloration / photos, etc.). Procéder à un examen ano-génital approprié à l'âge du patient. Faire les prélèvements médico-légaux (recherche de sperme, d'ADN, etc.) et à la recherche des ITS en fonction de l'histoire. Faire la collecte des informations pertinentes (de sources multiples), les analyser et les interpréter en vue de confirmer ou infirmer une suspicion de maltraitance. Savoir utiliser le colposcope. Témoigner en cour comme témoin médical. Rédiger un rapport de consultation pour un collègue médecin, un intervenant du Centre jeunesse ou pour une comparution en cour. - 114 - COMMUNICATION ª Le résident, la résidente sera en mesure de démontrer sa capacité à communiquer avec les patients, leurs familles et les membres de l'équipe et à : ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ Communiquer avec les familles, les différents intervenants impliqués dans la protection de l'enfance et les autres professionnels de la santé. Faire une bonne entrevue en ce qui concerne les questions de maltraitance d'un enfant, un adolescent, un parent ou un substitut parental d'une manière non accusatrice, non menaçante, non dirigée et non suggestive. Etablir avec l'enfant, l'adolescent, le parent ou le substitut parental des relations de compréhension, confiance, respect, empathie et confidentialité en général et particulièrement afin de permettre la divulgation des aveux. Etre capable de bien gérer les conflits (travailler avec des collègues et des patients et leurs familles dans un climat très chargé en émotions (par exemple: être confronté avec un parent ou un substitut parental en colère, agressif). Assurer une tenue de dossier impeccable, c'est-à-dire, claire, précise, lisible dans un but médico-légal. Considérer les dimensions ethniques, culturelles, spirituelles, socio-économiques ainsi que du sexe, de l'âge et de l'émotivité des patients et leurs familles. Comprendre l'importance de la collaboration et de la communication entre le médecin et les intervenants de la DPJ afin que les messages transmis aux patients et à leurs familles soient clairs et selon les compétences de chacun. Comprendre l'importance de la confidentialité et ses limites légales. COLLABORATION L'équipe de protection de l'enfance est interdisciplinaire incluant médecins, travailleurs sociaux, infirmières, psychologues et autres professionnels du Centre jeunesse, policiers, avocats et juges. Le résident, la résidente sera en mesure de consulter de façon efficace et appropriée d'autres médecins, professionnels de la santé, travailleurs sociaux, avocats et sera en mesure de… ▪ Démontrer l'importance de la coopération et de la communication en tant que membre d'une équipe interdisciplinaire, reconnaître le rôle et les compétences des autres membres de l'équipe de la protection de l'enfance. ▪ Etre un membre de l'équipe et participer à des réunions d'équipes interdisciplinaires. ▪ Fonctionner comme expert médical à l'intérieur d'une équipe interdisciplinaire (expliquer les trouvailles physiques et d'investigation de manière claire et simplifiée aux autres professionnels non-médicaux en évitant le jargon médical). ▪ Comprendre les frontières de l'investigation de la DPJ vs l'investigation et le traitement médical dans les cas de protection de l'enfance. - 115 - GESTION Le résident, la résidente démontrera sa capacité à utiliser les ressources efficacement dans le soin des patients et sera en mesure de: ▪ Développer une aptitude à "trier" les cas de maltraitance en décidant lesquels nécessitent une évaluation médicale et la relativité de l'urgence ou non à cette évaluation. ▪ Savoir comment accéder aux ressources hospitalières, cliniques et communautaires (par exemple: CAVAC, CALACS). ▪ Faire un usage approprié des méthodes d'investigation et d'imagerie diagnostique dans l'évaluation des cas de maltraitance en considérant la sensibilité, la spécificité, les coûts, la disponibilité et les risques et bénéfices. ▪ Décider du suivi approprié pour le patient et assurer le suivi ou déterminer qui assurera le suivi. ▪ Équilibrer les soins à prodiguer aux patients, ses besoins d'apprentissage, ses activités extérieures, sa vie privée alors qu'il ou elle travaillera dans un environnement qui peut être stressant. PROMOTION DE LA SANTÉ Le résident, la résidente sera en mesure de comprendre et reconnaître: ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ Le système de protection de la jeunesse au Québec et son interaction avec les systèmes de santé, juridique et la société en général. Les composantes bio-psychosociales de la maltraitance. Les influences culturelles de la maltraitance. Les facteurs de risque de la maltraitance. Les barrières au diagnostic de la maltraitance. La prévention primaire, secondaire et tertiaire de la maltraitance. Les opportunités de la guidance anticipatoire et l'intervention avant un épisode d'abus. ÉRUDITION Le résident, la résidente sera en mesure de démontrer sa capacité à acquérir de nouvelles connaissances et à aider dans l'apprentissage des autres via… ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ La littérature "classique" importante et d'actualité sur la maltraitance (par exemple: lésions résultant de chutes, lésions accidentelles et lésions non accidentelles, trauma crânien incluant syndrome de l'enfant secoué, "datation" des lésions telles qu'ecchymoses, fractures, hémorragies sousdurales, etc.) Recherche de littérature sur un sujet spécifique. Analyse critique de la littérature sur la maltraitance. Identification de ses lacunes dans les connaissances médicales actuelles dans le domaine de la maltraitance. Développer un esprit critique via l'application des nouveaux concepts appris aux patients actuels ou futurs. - 116 - ▪ ▪ Enseigner aux parents (particulièrement en matière de prévention de la maltraitance). Enseigner aux étudiants, résidents, professionnels de la santé, travailleurs sociaux de la DPJ, avocats, juges, etc. PROFESSIONNALISME Le résident, la résidente sera en mesure de prodiguer des soins de manière professionnelle et éthique et de pouvoir … ▪ ▪ ▪ ▪ Comprendre les obligations médicales, légales, professionnelles et les principes déontologiques auxquels le médecin est lié dans le domaine de la maltraitance. Manifester du respect pour les autres à travers l'empathie et la compassion. Reconnaître ses limites et demander de l'aide lorsque jugé nécessaire. Reconnaître ses propres limites de connaissances d'expertises. - 117 - OBJECTIFS DE FORMATION SOINS INTENSIFS PÉDIATRIQUES L’objectif premier est d’apprendre à stabiliser un patient critique et de pouvoir élaborer rapidement un plan de traitement efficace. Des décisions rapides de réanimation générale se doivent d’être acquises par le résident en vue d’un travail autonome à la fin de sa résidence. Le résident lors de son stage aux S.I.P. aura pour responsabilité de : 1. Superviser tous les patients pédiatriques peu importe la spécialité du médecin ayant demandé l’admission de son patient aux S.I.P. 2. S’occuper des enfants traumatisés ou en post-opératoire, présentant des conditions médicales graves ou nécessitant un monitoring intensif. 3. Aider l’équipe de la salle d’urgence à stabiliser les patients critiques s’y présentant. CONNAISSANCES 1. Le résident devra d’abord et avant tout savoir reconnaître les conditions graves ou potentiellement graves pouvant mettre en danger la vie d’un enfant. 2. Il devra pouvoir rapidement élaborer un plan de traitement efficace et reconnaître ses limites. 3. Il devra savoir où et comment aller chercher l’aide nécessaire pour maintenir en vie un patient critique (ex. : trouver rapidement un chirurgien ou un anesthésiste, quand appeler l’inhalothérapeute). L’intensiviste est disponible en tout temps pour la supervision du résident lors de son stage, mais certains résidents n’évolueront pas en milieu universitaire et ils doivent être capables de gérer les situations critiques de patients instables en s’entourant des meilleurs éléments disponibles dans leurs futurs milieux de travail. 4. Il devra apprendre les notions d’interdisciplinarité intermédicale et chirurgicale, c’est-à-dire de voir à s’occuper des patients d’âge pédiatrique sous la responsabilité de spécialistes chirurgicaux ou médicaux. 5. Il devra apprendre à prioriser les différents plans de traitement demandés par diverses spécialités (comme dans les cas de polytraumatisés). 6. Il devra apprendre à travailler avec des patients atteints de pathologies chroniques avec de lourds passés médicochirurgicaux. Ces enfants sont déjà souvent entourés d’une équipe coordonnée incluant le nursing, le travailleur social, la diététiste, etc. Inclure cette équipe aux soins de l’entant est essentiel. - 118 - APTITUDES 1. 2. 3. 4. Histoire et examen physique Intubation endotrachéale du nourrisson Maintien d’une sonde endotrachéale chez l’enfant déjà intubé Techniques de réanimation des polytraumatisés ou autres patients en situation grave 5. Techniques d’accès veineux, artériels et intra-osseux 6. Ponction lombaire 7. Techniques de monitoring physiologique 8. Insertion de cathéter nasogastrique 9. Techniques d’urgence lors de crise d’hypertension intracrânienne 10. Techniques de base en ventilation invasive et non invasive 11. Expertise de discussion avec des parents d’enfants hospitalisés vivant une période critique PROBLÈMES Le résident devrait apprendre les connaissances de base en prévention, diagnostic, étiologie, pathophysiologie, signes, symptômes, thérapies, pronostic et complications des conditions suivantes : 1. Arrêt cardiorespiratoire 2. Insuffisance cardiorespiratoire aiguë 3. Choc − − − − cardiogénique septique anaphylactique hémorragique et hypovolémique 4. Syndrome de défaillance multi-viscérale 5. Urgences neurologiques : − − − coma status épilepticus hypertension intracrânienne 6. Identification d’un donneur d’organe potentiel, incluant les notions de mort cérébrale 7. Prise en charge d’un donneur d’organe 8. Désordres acido-basiques incluant l’acidocétose diabétique - 119 - 9. Désordres électrolytiques 10. Désordres de la coagulation et thérapie de remplacement sanguin 11. Nutrition entérale et parentérale 12. Pharmacologie : − − − notions générales notions de polypharmacopée et interactions médicamenteuses pharmacocinétique 13. Syndrome d’hypothermie et hyperthermie 14. Polytraumatisme incluant le trauma crânien 15. Douleur, anxiété, sédation 16. Intoxications 17. Transport du patient critique 18. Considérations éthiques, légales et phylosophiques 19. Habileté à lire adéquatement la littérature Idéalement, l’atteinte des objectifs devrait être établi ainsi : Résident de 1ère année : Aptitudes no 1, 2, 3, 6, 7, 8, 10 Connaissances no 1, 2, 3, 9 , 11, 12, 13, 15, 16 Résident de 2e année : tous les objectifs précédents en plus de : Aptitudes no 4, 5, 11 Connaissances no 5, 6, 8, 10, 17 Résident de 3e année : tous les objectifs précédents en plus de : Aptitudes no 9 Connaissances no 4, 7, 14, 18, 19 - 120 - HORAIRE-TYPE La durée du stage est de 3 mois, divisés en 3 rotations d’un mois chacun. Un mois de stage est offert par année de résidence et ce, dès la première année. Un résident peut décider de poursuivre d’autres mois de formation dans un autre centre universitaire. À part les réunions cliniques habituelles du Département de pédiatrie, il y a un club de lecture tous les vendredis midi. L’activité peut prendre diverses formes : une revue récente des journaux, une revue ciblée sur un sujet, un cours formel, une discussion de cas complexe en équipe. Les clubs de lecture sont animés alternativement par le résident ou l’intensiviste responsable de l’unité pour la semaine. Arrivée à 08h00 ou 09h00 selon les cours, tournée individuelle jusqu’à 10h00 puis tournée officielle avec l’infirmière de chevet vers 10h00. Reste de la journée : suivi clinique ou enseignement ciblé. RÉFÉRENCES PERTINENTES Texbook Furhman Peds CCM site Web Critical Care Medecine Pediatric Critical Care Critical Care Clinics RÉVISION À l’automne 2004, les objectifs éducationnels ont été révisés par docteur Sébastien Roulier, coordonnateur des soins intensifs. Le résident est invité à consulter les objectifs éducationnels énumérés dans le document intitulé « CAHIER DU RÉSIDENT EN STAGE À L’UNITÉ DES SOINS INTENSIFS DE PÉDIATRIE ». - 121 - OBJECTIFS DE STAGE POUR LES TRANSPORTS INTERHOSPITALIERS EN PÉDIATRIE EXPERTISE MÉDICALE ª Démontrer les aptitudes et connaissances nécessaires afin d’accompagner un patient potentiellement instable dans un transport interhospitalier. ª Être en mesure d’évaluer et de juger de la condition d’un patient avant et pendant le transport. ª Être capable de sélectionner les examens paracliniques et interventions nécessaires afin de pouvoir stabiliser le patient avant le départ en transport. ª Anticiper les complications potentielles pouvant survenir au cours du transport afin d’être en mesure d’y faire face si celles-ci surviennent. ª Reconnaître les situations d’urgence et dispenser sans tarder les soins appropriés. ª Être capable de poser les gestes techniques nécessaires à la stabilisation du patient avant le transport : installation d’un cathéter ombilical, ponction artérielle, intubation endotrachéale, tube gastrique, installation d’une voie veineuse. COMMUNICATION ª Communiquer avec l’équipe du centre référent afin de recueillir les renseignements pertinents concernant la condition médicale du patient. ª Communiquer et travailler de façon efficace avec les autres membres de l’équipe de transport : ambulanciers, infirmier, inhalothérapeute. ª Communiquer avec le centre receveur afin de transmettre de l’information, de recevoir les conseils appropriés concernant les soins à apporter au patient. - 122 - GESTION ª Agir en tant que leader et coordonner les actions des membres de l’équipe de transports. PROMOTION DE LA SANTÉ ÉRUDITION ª Participer aux formations offertes par le programme sur les transports interhospitaliers et s’assurer de garder ses connaissances à jour dans le domaine. PROFESSIONNALISME ª Faire preuve de compassion et d’empathie envers le patient et sa famille. ª Connaître ses limites et faire appel à ses collègues lorsque nécessaire. - 123 - STAGE EN MÉDECINE D’URGENCE OBJECTIFS SPÉCIFIQUES POUR LES RÉSIDENTS EN PÉDIATRIE L’objectif du stage de Médecine d’urgence est de permettre au résident d’être exposé aux soins aigus de première ligne ; d’être capable de stabiliser le malade et d’organiser la prise en charge subséquente. L’urgence du CHUS – hôpital Fleurimont reçoit un volume de 45, 000 patients par année dont 30% constitue une clientèle pédiatrique. Les R2 en pédiatrie prioriseront cette clientèle mais les principes d’investigation et de prise en charge pour plusieurs pathologies se présentant chez un adulte pourront leur permettre d’approfondir leurs connaissances reliées à la pédiatrie. CONNAISSANCES Au terme du stage, le résident aura acquis les connaissances suivantes : 1. Réanimation cardiorespiratoire 2. Polytraumatisme 3. Principes de stabilisation d’un patient dont la vie est potentiellement en danger 4. Principes d’investigation et de prise en charge lors d’une présentation aiguë d’une pathologie médicale ou chirurgicale Ex. : • Bronchospasme • Syndromes infectieux • Appendicite • Épistaxis • Fracture / luxation 5. Techniques particulières Ex. : • Réduction fracture / luxation • Plâtre • Sutures • Corps étrangers ORL / ophtalmologiques • Analgésie – sédation • Accès veineux - 124 - APTITUDES Au terme de ce stage, le résident devra être capable de : ª Initier de façon compétente et efficace le traitement de toutes les situations mettant en danger la vie des patients ; ª Maintenir et stabiliser le patient gravement malade, organiser le traitement et référer de façon appropriée ; ª Identifier les patients à risque de ceux dont la condition médicale ou traumatique est moins grave ; ª Reconnaître, évaluer, élaborer un diagnostic différentiel, investiguer et initier le traitement de tout problème majeur et / ou fréquent chez un blessé ou un malade ; ª Traiter ses patients jusqu’à un niveau avancé tout en reconnaissant les limites de ses responsabilités et de sa compétence personnelle, au point de vue diagnostique et thérapeutique ; ª Établir des priorités de traitement et s’occuper simultanément de plusieurs patients ; ª S’initier à la traumatologie et aux techniques inhérentes en médecine d’urgence, surtout en ce qui a trait à la pédiatrie : analgésie-sédation, plâtre, attelles, suture ; ª Comprendre l’histoire naturelle de la maladie ou de la blessure se présentant comme urgente, les implications sociales et familiales, le concept de continuité de soins et connaître les ressources communautaires et hospitalières disponibles pour assurer le suivi . PROBLÈMES / ENTITÉS CLINIQUES La médecine d’urgence étant un domaine très vaste impliquant des pathologies très diverses et variables, la liste suivante se veut un résumé de la majorité des pathologies pouvant être rencontrées. Comme il est impossible au résident en stage de toucher à toutes ces entités cliniques durant une seule période à l’urgence, il est fortement encouragé à compléter son exposition clinique par des lectures ou des discussions de cas avec les superviseurs. - 125 - • RÉANIMATION CARDIORESPIRATOIRE • • Arrêt cardiorespiratoire Tachycardie - stable - instable • Bradycardie • Insuffisance respiratoire • État de choc • TRAUMATOLOGIE • • • • • Traumatisme crânien Traumatisme du rachis et / ou médullaire Traumatisme thoracique Traumatisme abdominal Traumatisme musculosquelettique • Fracture • Luxation • Traumatisme tissu mou • Traumatisme ORL / dentaire • PATHOLOGIES CARDIAQUES • Arythmies • Ischémie – infarctus • Insuffisance cardiaque • PATHOLOGIES RESPIRATOIRES • Bronchospasme • Pneumothorax • Aspiration corps étranger • PATHOLOGIES NEUROLOGIQUES • Coma et altération état conscience • Convulsions et status épilepticus • PATHOLOGIES ENDOCRINIENNES • Acidocétose diabétique • PATHOLOGIES DERMATOLOGIQUES - 126 - • PATHOLOGIES OPHTALMOLOGIQUES • Corps étranger • Ablation cornéenne • PATHOLOGIES ORL • Épistaxis • Abcès périamygdalien • Corps étranger • PATHOLOGIES CHIRURGICALES • Appendicite • Intussusception • INTOXICATIONS • PATHOLOGIES ENVIRONNEMENTALES • • • • • Noyade / Quasi noyade Coup de chaleur Hypothermie / engelure Brûlures Électrisation • SYNDROMES INFECTIEUX • • • • • • • Voies respiratoires supérieures Voies respiratoires inférieures SNC Tractus urinaire Tractus digestif Peau et annexes PATHOLOGIES PSYCHIATRIQUES • • • • • Suicide / Tentative de suicide Troubles du comportement Dépression Troubles anxieux Troubles psychotiques - 127 - • TECHNIQUES • • • • • • • • Plâtres / Attelles Réduction fracture / luxation Autres techniques d’immobilisation Sutures Drainage abcès Exérèse corps étranger • Oeil • Narine • Oreille • Voies respiratoires supérieures Ponction lombaire Ponction intra-osseuse HORAIRE TYPE De 15 à 18 gardes par mois sont réparties sur les différents quarts de travail : • • • Jour Soir Nuit (08 h 00 – 16 h 00) (16 h 00 – 24 h 00) (0 h 00 – 08 h 00) À votre horaire s’ajouteront différents cours : • Vendredi A.M. 08 h 30 – 10 h 00 Cours pratique de réanimation ou techniques fréquemment utilisées à l’urgence : • Arythmie / arrêt cardiorespiratoire • Technique intubation • Voie centrale / ponction lombaire • Approche du polytraumatisé • Vendredi P.M. 13 h 00 – 16 h 00 (facultaltif) • Cours s’adressant aux R3 en médecine d’urgence • Sujets variés • Mercredi A.M. 08 h 30 – 10 h 00 (facultatif) • Cours s’adressant aux R1 en médecine familiale • Sujets variés - 128 - RÉFÉRENCES 1) Emergency Medicine : Concepts and Clinical Practice Rosen, Barkin 2) Emergency Medicine : A Comprehensive Study Guide Judith E. Tintinalli - 129 - STAGE EN PÉDIATRIE À MONCTON MÉDECINE PÉDIATRIQUE HOSPITALIÈRE EXPERTISE CONNAISSANCES ª Connaître les pathologies pédiatriques rencontrées d'hospitalisation et leurs pathophysiologies respectives; sur une unité ª Connaître l'approche et l'investigation des pathologies diverses rencontrées en milieu hospitalier en tenant compte du contexte clinique; ª Connaître la prise en charge des entités cliniques dans le but d'établir une ligne de conduite thérapeutique intra et extrahospitalière; ª Connaître les diverses approches du traitement de la douleur. APTITUDES ª Savoir identifier les différents facteurs biologiques, psychosociaux et socioéconomiques pouvant influencer la durée d'hospitalisation; ª Prioriser les différents diagnostics différentiels et les problèmes afin d'établir une démarche clinique claire, concise et pertinente; ª Faire preuve de critique et discuter des différentes alternatives thérapeutiques possibles; ª Évaluer et modifier le plan de traitement en fonction de l'évolution clinique de chaque patient; ª Établir un plan de traitement et de suivi lors du congé du patient; ª Accompagner un enfant et sa famille dans le processus de soins palliatifs et de deuil. COMMUNICATION – COLLABORATION ª Savoir quand faire appel à l'expertise d'un consultant et connaître ses limites; ª Donner les recommandations nécessaires au médecin qui devra assurer le suivi de l'enfant; ª Être capable de faire une synthèse pertinente et concise du patient pris en charge afin de le présenter aux autres membres de l'équipe traitante. - 130 - GESTION ª Prioriser les investigations qui doivent être faites en milieu hospitalier et savoir lesquelles peuvent être complétées sur une base externe, dans le but d'assurer une utilisation efficace des ressources; ª Promouvoir un usage judicieux des ressources appropriées, incluant celles de la communauté, le CLSC, les soins à domicile, la pédiatrie de jour et les services de consultation externe. PROMOTION DE LA SANTÉ ª Intégrer les notions de guidance anticipatoire et les concepts de médecine préventive dans la prise en charge des patients; ª Appliquer les considérations de santé publique aux situations cliniques rencontrées. ÉRUDITION ª Apprendre à parfaire ses connaissances et la maîtrise de la médecine pédiatrique; ª Maintenir un esprit curieux en ce qui concerne l'information médicale et réaliser la nécessité primordiale de rechercher continuellement cette information. PROFESSIONNALISME ª Connaître et appliquer les considérations éthiques (consentement éclairé, cessation de traitement, confidentialité et aspects législatifs) aux situations cliniques rencontrées. TECHNIQUES ª Ponction vésicale; ª Ponction lombaire; ª Réanimation pédiatrique ; ª Réanimation néonatale. - 131 - POUPONNIÈRE Au terme de son stage, le(la) résident(e) doit être apte à effectuer l'examen physique d'un nouveau-né en santé tout en reconnaissant les variantes de la normale. Il(elle) doit aussi se montrer compétent dans la prise en charge globale des soins au nouveau-né incluant les conseils préventifs appropriés aux nouveaux parents. De plus, il(elle) doit être capable de reconnaître les pathologies plus graves ou urgentes du nouveau-né et d'agir comme consultant auprès des médecins de famille oeuvrant en périnatalité. CONNAISSANCES ª Processus d'adaptation du nouveau-né à la vie extra-utérine, dont la thermorégulation, la circulation sanguine, la respiration; ª Facteurs démographiques, médicaux et psychosociaux influençant la mortalité et la morbidité périnatales (grossesse à risque élevé); ª Effets de la dépendance maternelle à l'alcool, drogues ou tabac sur le fœtus et le nouveau-né; ª Répercussions sur le fœtus et le nouveau-né d'une maladie systémique ou infectieuse de la mère (ex. : LED, hypothyroïdie, VIH/SIDA, hépatites, varicelle, parvovirus, etc.); ª Passage placentaire et excrétion des médicaments dans le lait maternel; ª Connaissance de l'examen physique du nouveau-né en santé et des différentes variantes de la normale retrouvées; ª Nutrition : o Connaissance en allaitement maternel : physiologie de la lactation, avantages de l'allaitement maternel, besoin de supplément vitaminique; o Connaissance des diverses formules de lait maternisée, de leur utilisation et des différences avec l'allaitement maternel ; reconnaître l'importance des formules enrichies en fer; ª Principes généraux de soins aux nouveau-nés : alimentation, soins du cordon, soins du prépuce, etc.; ª Reconnaître l'importance de la prévention de l'ophtalmie néonatale et de la maladie hémorragique du nouveau-né; ª Connaissance du programme du Nouveau-Brunswick de dépistage des maladies congénitales et héréditaires. - 132 - APTITUDES / ENTITÉS ª Evaluation initiale du nouveau-né; ª Examen physique complet; ª Identifier les anomalies mineures des nouveau-nés, les traits dysmorphiques et les syndromes les plus fréquents (ex. : trisomie 21); ª Identification et anticipation des situations à risque pour le nouveau-né; ª Reconnaissance du nouveau-né l'évaluation et du traitement; gravement ª Savoir annoncer un diagnostic aux parents; ª Guidance anticipatoire et préventive. TECHNIQUES ª Ponction vésicale; ª Ponction lombaire; ª Intubation; ª Cathétérisme ombilical; ª Drain thoracique / ponction à l'aiguille. - 133 - malade et initiation de STAGE À LA CLINIQUE PÉDIATRIQUE Au cours de son stage de pédiatrie, le/la résident(e) a une rotation en cabinet de médecin. Le/La résident(e) évoluera sur une base autonome en ayant un horaire de patients propre à lui mais toujours sous la responsabilité d’un pédiatre. Il s’assurera du suivi des patients ainsi que d’obtenir les résultats des laboratoires demandés. Pendant cette partie de stage le/la résident(e) agira sous la supervision de son patron comme consultant au Médecin de famille et aux infirmières practiciennes de la région. EXPERTISE CONNAISSANCES ª Intégrer les concepts physiologiques et pathophysiologiques en fonction de l'âge et du développement du patient pour mieux différencier la normalité de la pathologie; ª Consolider et parfaire les connaissances acquises dans le but de développer une meilleure confiance en son jugement clinique et ainsi augmenter son autonomie; ª Remplir adéquatement l'interpréter. une courbe de croissance et savoir APTITUDES ª Apprendre à offrir des services de consultations en pédiatrie dans un contexte extrahospitalier avec des ressources diagnostiques matérielles (ou autres) plus limitées; ª Évaluer rapidement le degré de sévérité clinique d'une situation et porter un jugement rapide ainsi qu'un agir efficace, soit la prise en charge complète avec ou sans consultants extérieurs ou l'hospitalisation; ª Assumer le suivi longitudinal des patients : élaborer un diagnostic différentiel et prévoir l'investigation et le traitement approprié; ª Faire face aux différentes facettes de la maladie chronique et à son impact au niveau familial. - 134 - COMMUNICATION ET COLLABORATION ª Évaluer des patients référés en consultation pédiatrique tout en communiquant de façon adéquate les informations aux médecins référents; ª Prendre contact avec différents intervenants des milieux scolaire et communautaire afin d'établir un plan de soins unique en définissant le rôle propre à chacun; ª Développer un lien de confiance avec le patient et sa famille. GESTION ª Structures spécifiques en pratique de bureau (secrétariat, matériels d'urgence, gestion de l'horaire et organisation fonctionnelle des lieux). PROMOTION DE LA SANTÉ ª Posséder les notions de prévention et d'immunisation en fonction de chaque groupe d'âges et de pathologies; ª Pour chaque entité ou problème, faire l'enseignement au patient et/ou aux parents concernant l'étiologie, les mécanismes pathophysiologiques impliqués, le traitement et la prévention, s'il y a lieu. ÉRUDITION ª Se motiver à aller rechercher constamment la littérature actuelle et les recommandations officielles les plus récentes par rapport aux pathologies rencontrées. PROFESSIONNALISME ª S'assurer, tout au long du stage, d'avoir une vision biopsychosociale des problématiques rencontrées; ª Établir/maintenir une relation empathique avec le patient et sa famille; ª Reconnaître ses limites. - 135 - FONCTIONNEMENT Durant sa période de stage, le(la) résident(e) sera considéré(e) comme un collègue de travail, avec toutes les responsabilités qui s’y rattachent. Ainsi, nous lui demandons de prendre totalement en charge le patient, incluant le suivi du patient, de ses résultats d’examens ou des rapports de consultations, pendant la durée du stage. Le(la) résident(e) est responsable de rappeler, au besoin, les parents ou le patient, selon le cas. Si le(la) résident(e) doit s’absenter, il(elle) doit s’assurer qu’un collègue s’en occupera. Février 2008 - 136 - STAGE EN MÉDECINE PÉDIATRIQUE — CHRTR (Centre hospitalier régional de Trois-Rivières) Le stage en médecine pédiatrique au CHRTR pour les résidents de pédiatrie s’étale sur une période de un mois. Il s’adresse tant au résident junior que sénior. Le niveau de responsabilité est modulé selon le niveau de formation du résident ou de la résidente. HOSPITALISATION L’étage hospitalier comprend 23 lits où se mêle chirurgie et médecine. Il y a en moyenne 5 patients hospitalisés avec des périodes de pointe à l’automne et l’hiver. Nous sommes une unité d’enseignement pour résidents de médecine de famille et externe. POUPONNIÈRE Le CHRTR est le Centre Mère-Enfant de la Mauricie. Il accueille 1800 naissances par année. Il est reconnu pour recevoir des nouveaux-nés de 32 semaines de gestation et plus. Les Centres tertiaires en néonatalogie réfèrent régulièrement des patients pour des soins de niveau intermédiaires. L’unité de soins spécialisés reçoit 5 patients/semaine en moyenne. CLINIQUE EXTERNE Une clinique sans rendez-vous est offerte à tous les jours de la semaine. Un maximum de 20 patients y sont vus. Des cliniques spécialisées ont été développés pour rencontrer le volet enseignement. - 137 - MÉDECINE PÉDIATRIQUE HOSPITALIÈRE : Les objectifs de ce stage ciblent la résidente et le résident en pédiatrie, soit ceux de niveau I, junior et de niveau III, senior. L`atteinte des objectifs se fera de façon graduelle et sera adaptée au niveau de la résidente et du résident. Les objectifs plus spécifiques de la résidente ou du résident junior et senior seront précisés à la fin. EXPERTISE CONNAISSANCES ª Connaître l`approche et l`investigation des pathologies diverses rencontrées en milieu hospitalier en tenant compte du contexte clinique. ª Connaître les pathologies pédiatriques rencontrées sur une unité d`hospitalisation et leurs pathophysiologies respectives. ª Connaître la prise en charge des entités cliniques dans le but d`établir une ligne de conduite thérapeutique intra et extra-hospitalière. APTITUDES ª Savoir identifier les différents facteurs biologiques, psychosociaux et socio-économiques pouvant influencer la durée d`hospitalisation. ª Prioriser les différents diagnostics différentiels et les problèmes afin d`établir une démarche clinique claire, concise et pertinente. ª Faire preuve de critique et discuter des différentes alternatives thérapeutiques possibles. ª Évaluer et modifier le plan de traitement en fonction de l`évolution clinique de chaque patient. ª Faire face aux différentes facettes de la maladie chronique et à son impact au niveau familial. ª Établir un plan de traitement et de suivi lors du congé du patient. - 138 - COMMUNICATION - COLLABORATION ª Savoir quand faire appel à l`expertise d`un consultant et connaître ses limites. ª Donner les recommandations nécessaires au médecin qui devra assurer le suivi de l`enfant. ª Représenter l`équipe médicale lors d`une réunion multidisciplinaire afin d`intégrer la conduite de l`équipe à celle des ressources paramédicales dans le but d`assurer une prise en charge entière du patient. ª Être capable de faire une synthèse pertinente et concise du patient pris en charge afin de le présenter aux autres membres de l`équipe traitante. GESTION ª Prioriser les investigations qui doivent être faites en milieu hospitalier et savoir lesquelles peuvent être complétées sur une base externe, dans le but d`assurer une utilisation efficace des ressources. ª Promouvoir un usage judicieux des ressources appropriées, incluant celles de la communauté, le CLSC, les soins à domicile, la pédiatrie de jour et les services de consultation externe. PROMOTION DE LA SANTÉ ª Intégrer les notions de guidance anticipatoire et les concepts de médecine préventive dans la prise en charge des patients. ª Appliquer les considérations de santé publique aux situations cliniques rencontrées. ÉRUDITION ª Apprendre à parfaire ses connaissances et la maîtrise de la médecine pédiatrique. ª Reconnaître l`importance d`évaluer ses compétences professionnelles et accepter la responsabilité d`assurer un apprentissage continu. ª Participer à l`enseignement des externes, des parents et des autres intervenants de l`équipe paramédicale. - 139 - ª Maintenir un esprit curieux en ce qui concerne l`information médicale et réaliser la nécessité primordiale de rechercher continuellement cette information. PROFESSIONNALISME ª Connaître et appliquer les considérations éthiques (consentement éclairé, cessation de traitement, confidentialité et aspects législatifs) aux situations cliniques rencontrées. OBJECTIFS GÉNÉRAUX PLUS SPÉCIFIQUES ¾ Résidente ou résident junior ª Prendre en charge des patients présentant des pathologies plus complexes. ª Apprendre à superviser les patients des externes pour les problèmes pédiatriques courants. ª S`initier à la gestion de l`unité hospitalière. ¾ Résidente ou résident senior ª Faire l`enseignement au/à l’externe et au/à la résident(e) en médecine familiale. ª Prendre en charge le tournée médicale 2 à 3 fois / semaine et présenter un compte-rendu au patron de manière organisée, claire et concise. ª Mettre en parallèle la prise en charge et la conduite thérapeutique adoptées avec les recommandations de la littérature récente en tenant compte de l`approche¨evidence-based¨. TECHNIQUES ª Ponction vésicale ª Ponction lombaire - 140 - POUPONNIÈRE Au terme de son stage, le résident ou la résidente doit être apte à effectuer l’examen physique d’un nouveau-né en santé tout en reconnaissant les variantes de la normale. Le résident ou la résidente doit aussi se montrer compétent dans la prise en charge globale des soins au nouveau-né incluant les conseils préventifs appropriés aux nouveaux parents. De plus, le résident ou la résidente doit être capable de reconnaître les pathologies plus graves ou urgentes du nouveau-né et d’agir comme consultant auprès des médecins de famille oeuvrant en périnatalité. CONNAISSANCES ª Processus d’adaptation du nouveau-né à la vie extra-utérine dont la thermorégulation, la circulation sanguine, la respiration ª Facteurs démographiques, médicaux et psychosociaux influençant la mortalité et la morbidité périnatales (grossesse à risque élevé) ª Effets de dépendance maternelle à l’alcool, drogues ou du tabac sur le fœtus et le nouveau-né ª Répercussions sur le fœtus et le nouveau-né d’une maladie systémique ou infectieuse de la mère (ex : LED, hypothyroidie, VIH / SIDA, hépatites, varicelle, parvovirus, etc.) ª Passage placentaire et excrétion des médicaments dans le lait maternel ª Connaissance de l’examen physique du nouveau-né en santé et des différentes variantes de la normale retrouvées ª Nutrition : Connaissance en allaitement maternel; physiologie de la lactation, avantages de l’allaitement maternel, besoin de supplément vitaminique. Connaissance des diverses formules de lait maternisées, de leur utilisation et des différences avec l’allaitement maternel, reconnaître l’importance des formules enrichies en fer. ª Principes généraux de soins aux nouveau-nés ; alimentation, soins du cordon, soins du prépuce, etc. - 141 - ª Reconnaître l’importance de la prévention de l’ophtalmie néonatale et de la maladie hémorragique du nouveau-né ª Connaissance du programme québécois de dépistage des maladies congénitales et héréditaires APTITUDES/ENTITÉS CLINIQUES ª Évaluation initiale du nouveau-né ª Examen physique complet ª Identifier les anomalies mineures des nouveau-nés, les traits dysmorphiques et les syndromes les plus fréquents (ex. : trisomie 21) ª Identification et anticipation des situations à risque pour le nouveau-né ª Reconnaissance du nouveau-né gravement malade et initiation de l’évaluation et du traitement ª Savoir annoncer un diagnostic aux parents ª Guidance anticipatoire et préventive TECHNIQUES ª Ponction vésicale ª Ponction lombaire ª Intubation ª Cathétérisme ombilical - 142 - MÉDECINE PÉDIATRIQUE AMBULATOIRE STAGE À LA CLINIQUE EXTERNE DU CHRTR: Ce stage de médecine pédiatrique ambulatoire d’une durée d’un mois, est offert au résident de pédiatrie en formation dans un programme postdoctoral de pédiatrie. Il s’agit essentiellement de suivi de patients, d’une clinique sans rendez-vous et de nouvelles consultations. Ce stage est ciblé pour une ou un résident junior ou sénior avec plus de latitude pour une résidente ou résident sénior. EXPERTISE CONNAISSANCES ª Différentes techniques d’anamnèse et d’examen physique pédiatrique selon le type de patient et/ou parent rencontré. ª Développement psychomoteur selon le niveau d’âge. ª Particularités de la croissance staturo-pondérale chez les 0-18 ans. ª Calendrier vaccinal ª Différentes entités ou problèmes ambulatoires régulièrement rencontrés; pathophysiologie, investigation et traitement ª Conséquences psychologiques courantes chez le patient et/ou les parents lorsqu’une pathologie est rencontrée chez le patient. ª Remplir adéquatement une courbe de croissance et savoir l’interpréter. APTITUDES ª Rôle du médecin traitant qui offre un suivi longitudinal à long terme. ª Rôle du médecin consultant en externe. ª Développer progressivement un jugement clinique face à une situation donnée. ª Établir un plan de traitement tout en s’assurant de s’adapter à la réalité sociale, culturelle et/ou ethnique de l’enfant et de sa famille. - 143 - COMMUNICATION ET COLLABORATION ª Acquérir et /ou développer des capacités professionnelles de relation entre le médecin et le patient et/ou le parent. ª S’assurer de communiquer adéquatement les recommandations aux médecins référents. ª Savoir recourir à l’expertise d’un consultant et/ou de ressource paramédicale dans le but d’assurer une prise en charge optimale du patient. GESTION ª Apprendre à se structurer dans un horaire précis. PROMOTION DE LA SANTÉ ª Pouvoir fournir au patient et/ou parent des conseils de prévention adaptés à l’âge du patient lors des suivis. ÉRUDITION ª Préciser les connaissances à acquérir. ª Connaître les différentes sources d’information existantes (textbook, énoncés etc.) pouvant servir à l’acquisition des connaissances. ª Développer et/ou raffiner une méthode d’auto-apprentissage. PROFESSIONNALISME ª Établir / maintenir une relation empathique avec le patient et sa famille. ª Reconnaître ses limites. ª Savoir recourir à l’expertise requise. TECHNIQUE ª Technique vaccinale. - 144 - STAGE EN PÉDIATRE À ST-HYACINTHE MÉDECINE PÉDIATRIQUE HOSPITALIÈRE : EXPERTISE CONNAISSANCES ª Connaître les pathologies pédiatriques rencontrées sur une unité d`hospitalisation et leurs pathophysiologies respectives. ª Connaître l`approche et l`investigation des pathologies diverses rencontrées en milieu hospitalier en tenant compte du contexte clinique. ª Connaître la prise en charge des entités cliniques dans le but d`établir une ligne de conduite thérapeutique intra et extra-hospitalière. ª Connaître les diverses approches du traitement de la douleur. APTITUDES ª Savoir identifier les différents facteurs biologiques, psychosociaux et socio-économiques pouvant influencer la durée d`hospitalisation. ª Prioriser les différents diagnostics différentiels et les problèmes afin d`établir une démarche clinique claire, concise et pertinente. ª Faire preuve de critique et discuter des différentes alternatives thérapeutiques possibles. ª Évaluer et modifier le plan de traitement en fonction de l`évolution clinique de chaque patient. ª Établir un plan de traitement et de suivi lors du congé du patient. ª Accompagner un enfant et sa famille dans le processus de soins palliatifs et de deuil. - 145 - COMMUNICATION - COLLABORATION ª Savoir quand faire appel à l`expertise d`un consultant et connaître ses limites. ª Donner les recommandations nécessaires au médecin qui devra assurer le suivi de l`enfant. ª Être capable de faire une synthèse pertinente et concise du patient pris en charge afin de le présenter aux autres membres de l`équipe traitante. GESTION ª Prioriser les investigations qui doivent être faites en milieu hospitalier et savoir lesquelles peuvent être complétées sur une base externe, dans le but d`assurer une utilisation efficace des ressources. ª Promouvoir un usage judicieux des ressources appropriées, incluant celles de la communauté, le CLSC, les soins à domicile, la pédiatrie de jour et les services de consultation externe. PROMOTION DE LA SANTÉ ª Intégrer les notions de guidance anticipatoire et les concepts de médecine préventive dans la prise en charge des patients. ª Appliquer les considérations de santé publique aux situations cliniques rencontrées. ÉRUDITION ª Apprendre à parfaire ses connaissances et la maîtrise de la médecine pédiatrique. ª Maintenir un esprit curieux en ce qui concerne l`information médicale et réaliser la nécessité primordiale de rechercher continuellement cette information. PROFESSIONNALISME ª Connaître et appliquer les considérations éthiques (consentement éclairé, cessation de traitement, confidentialité et aspects législatifs) aux situations cliniques rencontrées. - 146 - TECHNIQUES ª Ponction vésicale ª Ponction lombaire ª Intubation ª Gaz artériel POUPONNIÈRE Au terme de son stage, le/la résident(e) doit être apte à effectuer l’examen physique d’un nouveau-né en santé tout en reconnaissant les variantes de la normale. Il/elle doit aussi se montrer compétent dans la prise en charge globale des soins au nouveau-né incluant les conseils préventifs appropriés aux nouveaux parents. De plus, il/elle doit être capable de reconnaître les pathologies plus graves ou urgentes du nouveau-né et d’agir comme consultant auprès des médecins de famille oeuvrant en périnatalité. CONNAISSANCES ª Processus d’adaptation du nouveau-né à la vie extra-utérine dont la thermorégulation, la circulation sanguine, la respiration ª Facteurs démographiques, médicaux et psychosociaux influençant la mortalité et la morbidité périnatales (grossesse à risque élevé) ª Effets de dépendance maternelle à l’alcool, drogues ou du tabac sur le fœtus et le nouveau-né ª Répercussions sur le fœtus et le nouveau-né d’une maladie systémique ou infectieuse de la mère (ex : LED, hypothyroidie, VIH / SIDA, hépatites, varicelle, parvovirus, etc.) ª Passage placentaire et excrétion des médicaments dans le lait maternel ª Connaissance de l’examen physique du nouveau-né en santé et des différentes variantes de la normale retrouvées ª Nutrition : Connaissance en allaitement maternel; physiologie de la lactation, avantages de l’allaitement maternel, besoin de supplément vitaminique - 147 - Connaissance des diverses formules de lait maternisées, de leur utilisation et des différences avec l’allaitement maternel, reconnaître l’importance des formules enrichies en fer. ª Principes généraux de soins aux nouveau-nés ; alimentation, soins du cordon, soins du prépuce, etc. ª Reconnaître l’importance de la prévention de l’ophtalmie néonatale et de la maladie hémorragique du nouveau-né ª Connaissance du programme québécois de dépistage des maladies congénitales et héréditaires APTITUDES/ENTITÉS CLINIQUES ª Évaluation initiale du nouveau-né ª Examen physique complet ª Identifier les anomalies mineures des nouveau-nés, les traits dysmorphiques et les syndromes les plus fréquents (ex. : trisomie 21) ª Identification et anticipation des situations à risque pour le nouveau-né ª Reconnaissance du nouveau-né gravement malade et initiation de l’évaluation et du traitement ª Savoir annoncer un diagnostic aux parents ª Guidance anticipatoire et préventive TECHNIQUES ª Ponction vésicale ª Ponction lombaire ª Intubation ª Gaz artériel ª Cathétérisme ombilical ª Drain thoracique / ponction à l’aiguille - 148 - STAGE À LA CLINIQUE PÉDIATRIQUE MASKOUTAINE : Ce stage de médecine ambulatoire s’effectue à l’extérieur du cadre hospitalier. Le/la résident(e) évoluera sur une base autonome en ayant un horaire de patients propre à lui mais toujours sous la responsabilité d'un pédiatre. Il s’assurera du suivi des patients ainsi que d'obtenir les résultats des laboratoires demandés. Ce stage d’un mois vise donc le/la résident(e) de niveau senior. EXPERTISE CONNAISSANCES ª Intégrer les concepts physiologiques et pathophysiologiques en fonction de l’âge et du développement du patient pour mieux différencier la normalité de la pathologie. ª Consolider et parfaire les connaissances acquises dans le but de développer une meilleure confiance en son jugement clinique et ainsi augmenter son autonomie. ª Remplir adéquatement une courbe de croissance et savoir l’interpréter. APTITUDES ª Apprendre à offrir des services de consultation en pédiatrie dans un contexte extrahospitalier avec des ressources diagnostiques matérielles (ou autres) plus limitées. ª Évaluer rapidement le degré de sévérité clinique d’une situation et porter un jugement rapide ainsi qu’un agir efficace, soit la prise en charge complète avec ou sans consultants extérieurs ou l’hospitalisation. ª Assumer le suivi longitudinal des patients : élaborer un diagnostic différentiel et prévoir l’investigation et le traitement approprié. ª Faire face aux différentes facettes de la maladie chronique et à son impact au niveau familial. - 149 - COMMUNICATION ET COLLABORATION ª Évaluer des patients référés en consultation pédiatrique tout en communiquant de façon adéquate les informations aux médecins référents. ª Prendre contact avec différents intervenants des milieux scolaire et communautaire afin d’établir un plan de soin unique en définissant le rôle propre à chacun. ª Développer un lien de confiance avec le patient et sa famille. GESTION ª Structures spécifiques en pratique de bureau (secrétariat, matériels d’urgence, la gestion de l’horaire et l’organisation fonctionnelle des lieux). PROMOTION DE LA SANTÉ ª Posséder les notions de prévention et d’immunisation en fonction de chaque groupe d’âge et de pathologies. ª Pour chaque entité ou problème, faire l’enseignement au patient et / ou aux parents concernant l’étiologie, les mécanismes pathophysiologiques impliqués, le traitement et la prévention s’il y a lieu. ÉRUDITION ª Se motiver à aller rechercher constamment la littérature actuelle et les recommandations officielles les plus récentes par rapport aux pathologies rencontrées. PROFESSIONNALISME ª S’assurer, tout au long du stage, d’avoir une vision bio-psychosociale des problématiques rencontrées. ª Établir / maintenir une relation empathique avec le patient et sa famille. ª Reconnaître ses limites TECHNIQUE ª Technique de cryothérapie pour les verrues ª Technique d’exérèse des molluscum contagiosum - 150 - ª Cauthérisation des granulomes ombilicaux ª Calcul de l’indice de masse corporelle FONCTIONNEMENT Durant votre période de stage, vous serez considérés comme des collègues de travail, avec toutes les responsabilités qui s’y rattachent. Ainsi, nous vous demandons de prendre totalement en charge le patient, incluant le suivi du patient, de ses résultats d’examens ou des rapports de consultations, pendant la durée de votre stage. Vous êtes responsable de rappeler, au besoin, les parents ou le patient, selon le cas. Si vous devez vous absenter, vous devez vous assurer qu’un de vos collègues s’en occupera. Vous pouvez rejoindre Louise Morin, la secrétaire, via sa ligne privée au 450250-7307 du lundi au vendredi de 8h00 à 17h00. Vous ne devez pas donner le numéro de la ligne privée aux parents car ce numéro est réservé pour les appels « urgents ». Les parents doivent composer le numéro 450-261-0667 pour prendre rendez-vous. Enfin, tous les mercredis avant-midi, une réunion administrative et scientifique se déroule entre les membres du département de pédiatrie. Vous serez invités à participer à ces rencontres et vous serez responsables d’animer un des journal club durant votre séjour. - 151 - STAGE EN PÉDIATRIE À VICTORIAVILLE MÉDECINE PÉDIATRIQUE HOSPITALIÈRE EXPERTISE CONNAISSANCES ª Connaître les pathologies pédiatriques rencontrées d'hospitalisation et leurs pathophysiologies respectives; sur une unité ª Connaître l'approche et l'investigation des pathologies diverses rencontrées en milieu hospitalier en tenant compte du contexte clinique; ª Connaître la prise en charge des entités cliniques dans le but d'établir une ligne de conduite thérapeutique intra et extrahospitalière; ª Connaître les diverses approches du traitement de la douleur. APTITUDES ª Savoir identifier les différents facteurs biologiques, psychosociaux et socioéconomiques pouvant influencer la durée d'hospitalisation; ª Prioriser les différents diagnostics différentiels et les problèmes afin d'établir une démarche clinique claire, concise et pertinente; ª Faire preuve de critique et discuter des différentes alternatives thérapeutiques possibles; ª Évaluer et modifier le plan de traitement en fonction de l'évolution clinique de chaque patient; ª Établir un plan de traitement et de suivi lors du congé du patient; ª Accompagner un enfant et sa famille dans le processus de soins palliatifs et de deuil. COMMUNICATION – COLLABORATION ª Savoir quand faire appel à l'expertise d'un consultant et connaître ses limites; ª Donner les recommandations nécessaires au médecin qui devra assurer le suivi de l'enfant; ª Être capable de faire une synthèse pertinente et concise du patient pris en charge afin de le présenter aux autres membres de l'équipe traitante. - 152 - GESTION ª Prioriser les investigations qui doivent être faites en milieu hospitalier et savoir lesquelles peuvent être complétées sur une base externe, dans le but d'assurer une utilisation efficace des ressources; ª Promouvoir un usage judicieux des ressources appropriées, incluant celles de la communauté, le CLSC, les soins à domicile, la pédiatrie de jour et les services de consultation externe. PROMOTION DE LA SANTÉ ª Intégrer les notions de guidance anticipatoire et les concepts de médecine préventive dans la prise en charge des patients; ª Appliquer les considérations de santé publique aux situations cliniques rencontrées. ÉRUDITION ª Apprendre à parfaire ses connaissances et la maîtrise de la médecine pédiatrique; ª Maintenir un esprit curieux en ce qui concerne l'information médicale et réaliser la nécessité primordiale de rechercher continuellement cette information. PROFESSIONNALISME ª Connaître et appliquer les considérations éthiques (consentement éclairé, cessation de traitement, confidentialité et aspects législatifs) aux situations cliniques rencontrées. TECHNIQUES ª Ponction vésicale; ª Ponction lombaire; ª Intubation; ª Gaz artériel. - 153 - POUPONNIÈRE Au terme de son stage, le(la) résident(e) doit être apte à effectuer l'examen physique d'un nouveau-né en santé tout en reconnaissant les variantes de la normale. Il(elle) doit aussi se montrer compétent dans la prise en charge globale des soins au nouveau-né incluant les conseils préventifs appropriés aux nouveaux parents. De plus, il(elle) doit être capable de reconnaître les pathologies plus graves ou urgentes du nouveau-né et d'agir comme consultant auprès des médecins de famille oeuvrant en périnatalité ainsi qu’auprès des sages-femmes. CONNAISSANCES ª Processus d'adaptation du nouveau-né à la vie extra-utérine, dont la thermorégulation, la circulation sanguine, la respiration; ª Facteurs démographiques, médicaux et psychosociaux influençant la mortalité et la morbidité périnatales (grossesse à risque élevé); ª Effets et prise en charge néonatale de dépendance maternelle à l'alcool, drogues ou tabac sur le fœtus et le nouveau-né; ª Répercussions sur le fœtus et le nouveau-né d'une maladie systémique ou infectieuse de la mère (ex. : LED, hypothyroïdie, VIH/SIDA, hépatites, varicelle, parvovirus, etc.); ª Passage placentaire et excrétion des médicaments dans le lait maternel; ª Connaissance de l'examen physique du nouveau-né en santé et des différentes variantes de la normale retrouvées; ª Nutrition : o Connaissance en allaitement maternel : physiologie de la lactation, avantages de l'allaitement maternel, besoin de supplément vitaminique; o Connaissance des diverses formules de lait, de leur utilisation et des différences avec l'allaitement maternel ; reconnaître l'importance des formules enrichies en fer; ª Principes généraux de soins aux nouveau-nés : alimentation, soins du cordon, soins du prépuce, etc.; ª Reconnaître l'importance de la prévention de l'ophtalmie néonatale et de la maladie hémorragique du nouveau-né; ª Connaissance du programme québécois de dépistage des maladies congénitales et héréditaires. ª Prévention et prise en charge initiale de l’ictère sévère du nouveau-né et de l’hypoglycémie néonatale. - 154 - APTITUDES / ENTITÉS ª Evaluation initiale du nouveau-né; ª Examen physique complet; ª Identifier les anomalies mineures des nouveau-nés, les traits dysmorphiques et les syndromes les plus fréquents (ex. : trisomie 21); ª Identification et anticipation des situations à risque pour le nouveau-né; ª Reconnaissance du nouveau-né l'évaluation et du traitement; gravement malade et initiation de ª Préparation au transport, dont procédures de communication efficace avec centre niveau 3. ª Savoir annoncer un diagnostic aux parents; ª Guidance anticipatoire et préventive. TECHNIQUES ª Ponction vésicale; ª Ponction lombaire; ª Intubation; initiation d’une ventilation mécanique invasive et non invasive ; ª Cathétérisme ombilical; ª Drain thoracique / ponction à l'aiguille. - 155 - STAGE À LA CLINIQUE PÉDIATRIQUE LAURIER Ce stage de médecine ambulatoire s'effectue à l'extérieur du cadre hospitalier. Le(la) résident(e) évoluera sur une base autonome en ayant un horaire de patients propre à lui(elle), mais toujours sous la responsabilité d'un pédiatre. Il(elle) s'assurera du suivi des patients ainsi que de l'obtention des résultats des laboratoires demandés. Ce stage d'un mois vise donc le(la) résident(e) de niveau senior. EXPERTISE CONNAISSANCES ª Intégrer les concepts physiologiques et pathophysiologiques en fonction de l'âge et du développement du patient pour mieux différencier la normalité de la pathologie; ª Consolider et parfaire les connaissances acquises dans le but de développer une meilleure confiance en son jugement clinique et ainsi augmenter son autonomie; ª Remplir adéquatement l'interpréter. une courbe de croissance et savoir APTITUDES ª Apprendre à offrir des services de consultations en pédiatrie dans un contexte extrahospitalier avec des ressources diagnostiques matérielles (ou autres) plus limitées; ª Évaluer rapidement le degré de sévérité clinique d'une situation et porter un jugement rapide ainsi qu'un agir efficace, soit la prise en charge complète avec ou sans consultants extérieurs ou l'hospitalisation; ª Assumer le suivi longitudinal des patients : élaborer un diagnostic différentiel et prévoir l'investigation et le traitement approprié; ª Faire face aux différentes facettes de la maladie chronique et à son impact au niveau familial. - 156 - COMMUNICATION ET COLLABORATION ª Évaluer des patients référés en consultation pédiatrique tout en communiquant de façon adéquate les informations aux médecins référents; ª Prendre contact avec différents intervenants des milieux scolaire et communautaire afin d'établir un plan de soins unique en définissant le rôle propre à chacun; ª Développer un lien de confiance avec le patient et sa famille. GESTION ª Structures spécifiques en pratique de bureau (secrétariat, matériels d'urgence, gestion de l'horaire et organisation fonctionnelle des lieux). PROMOTION DE LA SANTÉ ª Posséder les notions de prévention et d'immunisation en fonction de chaque groupe d'âges et de pathologies; ª Pour chaque entité ou problème, faire l'enseignement au patient et/ou aux parents concernant l'étiologie, les mécanismes pathophysiologiques impliqués, le traitement et la prévention, s'il y a lieu. ÉRUDITION ª Se motiver à aller rechercher constamment la littérature actuelle et les recommandations officielles les plus récentes par rapport aux pathologies rencontrées. PROFESSIONNALISME ª S'assurer, tout au long du stage, d'avoir une vision biopsychosociale des problématiques rencontrées; ª Établir/maintenir une relation empathique avec le patient et sa famille; ª Reconnaître ses limites. TECHNIQUE ª Technique de cryothérapie pour les verrues; ª Technique d’exérèse des molluscum contagiosum; ª Cautérisation des granulomes ombilicaux; - 157 - FONCTIONNEMENT Durant sa période de stage, le(la) résident(e) sera considéré(e) comme un collègue de travail, avec toutes les responsabilités qui s’y rattachent. Ainsi, nous lui demandons de prendre totalement en charge le patient, incluant le suivi du patient, de ses résultats d’examens ou des rapports de consultations, pendant la durée du stage. Le(la) résident(e) est responsable de rappeler, au besoin, les parents ou le patient, selon le cas. Si le(la) résident(e) doit s’absenter, il(elle) doit s’assurer qu’un collègue s’en occupera. Tous les mardis midi, il y a une visioconférence avec le CHUS sur un sujet pertinent de la pédiatrie. Les mercredis midi, il y a également des conférenciers invités venant nous entretenir de sujets divers de la médecine. Enfin, des activités de formation médicale continue sont régulièrement organisées par le service de pédopsychiatrie auxquelles nous sommes conviés à assister, ainsi qu’à d’autres activités de formation médicale continue organisées par différentes compagnies pharmaceutiques. Décembre 2007 - 158 -
