Risque d`embolie gazeuse après retrait d`une voie veineuse centrale

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Cas réels signalés au CIRRNET
«Notre rapport concerne une
patiente âgée porteuse d’une voie
veineuse centrale sous-clavière
pendant deux semaines. Cette VVC
a été retirée en position semi-
assise et le site de ponction a été
fermé par un pansement perméable
à l'eau (Mepore). Peu après le
retrait de la VVC, la patiente s'est
baissée pour mettre de l'ordre dans
ses affaires.
Environ trois minutes plus tard, elle
s'est plainte d'un malaise et d'une
dyspnée survenus soudainement,
puis a perdu conscience.
Une alarme de réanimation a été
déclenchée et l'équipe de réanima-
tion a constaté une désaturation
massive et un état de choc sans ar
rêt circulatoire proprement dit.
L'auscultation a révélé la présence
d'un bruit de rouet compatible avec
des bulles d'air dans le sang.
Nous avons mis la patiente en
position anti-Trendelenburg,
allongée sur le côté. De plus, elle a
reçu de l'oxygène à l'aide d'un
masque. Vu l'amélioration clinique
rapide, nous avons renoncé à une
intubation, mais avons transféré la
patiente à l'unité de soins intensifs
par mesure de sécurité. Elle a pu
rentrer chez elle sans complications
peu après.
Nous avons considéré comme
diagnostic probable que la patiente
a subi une embolie gazeuse après
le retrait de la voie veineuse
centrale.
Une recherche de documentation
n'a fourni que très peu d'articles,
bien que ce phénomène soit
parfaitement décrit.
Dans la discussion avec des
confrères et des soignants, nous
avons constaté avec surprise que
presque personne ne connaissait
cette complication et qu'il n'existe
pas de directives correspondantes
pour le retrait de voies veineuses
centrales.»
Risque d'embolie gazeuse après retrait
d'une voie veineuse centrale (VVC)
Remarque du comité directeur du CIRRNET
Ce Quick-Alert n° 27 est publié en tant que 2e version, remplaçant la 1e version publiée le 08.10.2012!
Commentaire des experts
Les voies veineuses centrales (VVC) font
aujourd'hui partie intégrante du travail quotidien des
anesthésistes et des médecins spécialisés en soins
intensifs. Elles permettent l'administration de
différents médicaments, le prélèvement
d'échantillons sanguins et la réalisation d'une
surveillance invasive. Elles sont nécessaires pour
des traitements tels que la dialyse ou l'hémofiltra-
tion par exemple. Les professionnels de la santé
connaissent les dangers et les risques possibles au
moment de la mise en place d'une VVC
(p.ex. risque d'hémorragie) et prennent toutes les
mesures de précaution pour éviter les
complications éventuelles.
La ponction du vaisseau sous échographie permet
de réduire la morbidité de cette intervention. Ce qui
est moins connu, c'est que le retrait de la VVC peut
également être associé à des complications telles
que par exemple une embolie gazeuse. Bien que
cette complication soit relativement rare, sa
survenue est liée à une forte morbi-mortalité.

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Commentaire des experts
Le corps identifie une VVC en tant que corps
étranger et y réagit par des dépôts de fibrine le long
du cathéter. Des observations faites après le retrait
de VVC ont montré que ce phénomène peut
conduire à la création d'un véritable canal. Plus la
VVC est restée en place longtemps et plus son
diamètre était grand, plus un tel canal peut être
pleinement développé. Un canal peut se former au
bout de 24 h déjà et permettre après le retrait de la
VVC l'entrée d'une quantité d'air suffisante pour
causer une embolie gazeuse significative.
[1]
Fondamentalement, le risque d'embolie pulmonaire
est d'autant plus grand que
la VVC reste en place longtemps
son calibre est important
la distance entre le point de ponction et la veine
est courte
la pression veineuse centrale est basse
Si le patient est allongé à l'horizontale ou en
position légèrement inclinée (Trendelenburg) lors
du retrait de la VVC, la différence négative de
pression entre la veine cave et le site de ponction
est annulée et on obtient même une valeur positive,
ce qui empêche un effet d'aspiration, et par
conséquent une embolie gazeuse. Dans le rapport
de cas décrit ci-dessus, la patiente n'a pas été
placée en position de Trendelenburg. Après le
retrait de la voie veineuse centrale, le canal formé
par le corps se referme dans le cadre du processus
de guérison, tout comme le point de ponction dans
le vaisseau sanguin, mais ce processus prend un
certain temps. Il est donc recommandé de placer le
patient à l'horizontale pour un moment
directement après le retrait de la VVC, de
comprimer le point de ponction et de le couvrir pour
les 24 à 48 heures suivantes par un pansement
imperméable à l'air.
[2]
Le patient doit éviter de tousser dans la mesure du
possible, étant donné que le caillot sanguin
fraîchement formé qui bouche le vaisseau de
l'intérieur pourrait être mobilisé et que la disparition
du canal de ponction serait également ralentie.
[3,4]
De plus, un accès de toux est souvent accompagné
d'une inspiration profonde qui cause un effet de
sous-vide, avec un risque d'aspiration d'air.
Les patients minces ou cachectiques sont
particulièrement à risque de subir une embolie
gazeuse, étant donné que le canal de ponction
allant de la surface de la peau jusqu'au vaisseau
est généralement plus court dans leur cas et qu'ils
disposent d'une plus faible quantité de tissu gras
sous-cutané pour faciliter la fermeture du canal.
L'utilisation de l'échographie pour guider la ponction
lors de la mise en place de la VVC permet aussi de
trouver un accès très direct, et par conséquent plus
court.
[4]
Les patients déshydratés ont une pression
veineuse centrale (PVC) basse, ce qui accroît l'effet
de succion à travers le canal de ponction présent. Il
est important d'être familiarisé avec la
problématique et de savoir reconnaître les signes
cliniques à temps.
[5]
Dans les cas publiés dans la
littérature, le cathéter a souvent été retiré en
position assise ou semi-assise du patient, et
souvent par une personne qui n'était pas
consciente des risques éventuels. Avec des
directives bien claires sur la façon de procéder pour
le retrait des voies veineuses centrales, des
complications telles que l'embolie gazeuse peuvent
être évitées. Malheureusement, de nombreux
centres ne disposent pas de telles directives
indiquant la marche à suivre.
Ce Quick-Alert avertit contre la complication rare,
mais potentiellement mortelle qu'est l'embolie
pulmonaire due au retrait incorrect d'une VVC. Lors
du retrait d'une voie veineuse centrale (comme pour
toutes les interventions médicales), il faut bien
entendu considérer toujours aussi le risque
potentiel d'hémorragie chez les patients présentant
un trouble de la coagulation! Ce Quick-Alert ne
concerne pas les problèmes hémorragiques en
rapport avec le retrait d'une VVC. Il se limite
exclusivement à l'embolie gazeuse en tant que
complication rare, mais potentiellement
dangereuse.

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Recommandations pour éviter une embolie gazeuse:
Le retrait d'une VVC doit rester réservée aux
soignants et médecins expérimentés.
Fermeture étanche à l'air de tous les connecteurs
(bouchon, robinet), de sorte à empêcher toute
aspiration d'air provenant des connexions et
passant ainsi dans le système vasculaire.
Le retrait de toutes les fixations du cathéter avant
le retrait peut éviter de couper accidentellement le
cathéter en voulant couper les fils.
Dans le cas d'un cathéter d'introduction très
épais, envisager la possibilité d'un retrait
"chirurgical" avec suture consécutive.
Position horizontale du patient lors du retrait de la
VVC. Éviter chaque fois que possible une position
assise du patient lors du retrait de la VVC!
Position de Trendelenburg légèrement inclinée
(10 à 30 degrés d'inclinaison de la partie
supérieure du corps vers le bas) chez les patients
déshydratés (faible pression veineuse centrale →
effet d'aspiration accru).
Encourager le patient à inspirer et expirer
profondément. Retirer la VVC prestement
pendant l'expiration.
Retrait de la VVC pendant l'expiration ou pendant
une manœuvre de Valsalva.
Éviter si possible que le patient tousse (p.ex.
administration d'un antitussif).
Compression du site de ponction pendant 5 à 10
minutes après le retrait du cathéter.
Pose d'un pansement imperméable à l'air pour 24
à 48 h après le retrait du cathéter.
Laisser le patient allongé à plat encore environ 30
minutes après le retrait de la VVC.
En cas de suspicion d'aspiration d'air:
- Stopper immédiatement toute entrée d'air sup-
plémentaire
- Mettre le patient aussi rapidement que possible
à l'horizontale, en position allongée sur le dos
(ou éventuellement sur le côté gauche)
- Augmenter la pression veineuse centrale
(→ Valsalva; → apport volumique)
- Administration d'oxygène à 100 %
- Administration de catécholamines
- En cas de collapsus cardio-pulmonaire →
réanimation
- Éventuellement oxygénothérapie hyperbare
Laisser la VVC en place le moins de temps
possible: après une longue durée de port d'une
VVC, le canal se referme plus lentement.
Lors de la pose d'une VVC, choisir le plus faible
calibre approprié: le risque d'aspiration d'air et
d'autres complications augmente lors de plus
grands diamètres de cathéter (par exemple
désilet pour cathéter de Swan-Ganz).
POINTS À RETENIR!
Retrait de la VVC chez le patient allongé à l'horizontale!
Après retrait de la VVC: comprimer le site de ponction pendant 5 à 10 min, puis le fermer pour 24 à 48
h par un pansement imperméable à l'air!
En cas de perte de conscience ou de situations de réanimations: toujours songer à la possibilité
d'une embolie gazeuse due au retrait d'une VVC!

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Pour en savoir plus
1. Mennim P, Coyle CF, Taylor JD. Venous air embolism associated with removal of central venous catheter.
Br Med J 1992;305:171–172.
2. Drewett SR. Central venous catheter removal: procedures and rationale. Br J Nursing 2000;9:2304–2315.
3. Turnage WS, Harper JV. Venous air embolism occurring after removal of a central venous catheter.
Anesth Analg 1991;72:559–560.
4. Boer WH, Hené RJ. Lethal air embolism following removal of a double Lumen jugular vein catheter.
Nephrol Dial Transplant 1999;14:1850–1852.
5. Mirski MA, Lele AV, Fitzsimmons l et al. Diagnosis and treatment of vascular air embolism.
Anesthesiology 2007;106:164–177.
Remarque
Cette problématique a une importance qui dépasse le cadre régional. Merci d’en examiner la portée pour votre
établissement et de veiller, le cas échéant en accord avec les organismes dont vous relevez, à ce qu’elle soit
diffusée de manière ciblée et, si nécessaire, à un large public.
Ces recommandations ont été élaborées par la Fondation pour la Sécurité des Patients (Dr Olga Frank,
Dr Marc-Anton Hochreutener) ainsi que par des experts externes spécialement consultés sur cette question
(Dr Peter Wiederkehr, Dr Reto Paganoni, Prof. Dr Bernhard Frey, Dr Peter Lauber, Prof. Dr Reto Stocker,
Dr Othmar Werner, Dr Martin Peter, PD Dr Dominique Bettex, Dr Christoph Abegg, Carine Chapuis-Morales,
Dr Martin Egger, Heidi Friedli-Wüthrich, Prof. Max Stäubli et PD Dr E. Bächli), et adoptées par la Société
zurichoise de médecine intensive, ZGI (Dr Othmar Werner, Prof. Dr Reto Stocker, PD Dr Dominique Bettex),
la SSAR (Dr Sven Staender, Prof Thierry Girard, Prof. Christoph Kindler, Prof. Francois Clergue,
Prof. Helmut Gerber, Dr Beat Meister, Dr Philippe Schumacher, Prof. Frank Stüber, Prof. Thomas Schnider)
et le comité directeur du CIRRNET (Prof. Dieter Conen, Dr Sven Staender, Dr Peter Wiederkehr,
Dr Philippe Schumacher, Dr Marc-Anton Hochreutener, Dr Olga Frank).
Les présentes recommandations visent à sensibiliser et à soutenir les institutions de santé et les professionnels
actifs dans le domaine de la santé pour l‘élaboration de directives internes à leur établissement. Il incombe aux
fournisseurs de prestations d’examiner les recommandations dans leur contexte local et de décider si elles
revêtent un caractère obligatoire ou si elles doivent être modifiées ou rejetées. La forme spécifique et l’application
à chaque cas selon les mesures de précaution applicables (en fonction des conditions locales sur le plan
technique, entrepreneurial, légal, personnel et de la situation) relèvent exclusivement de la responsabilité des
prestataires compétents.