Surveillance en santé environnement

Les vigilances
Noureddine achour
Plan
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Définitions
Exemple de la surveillance en santé environnementale
Principes
Trois exemples
• La surveillance des effets de la pollution atmosphérique
• La biosurveillance
• La surveillance pour l’alerte
Définition
• Vigilance: mise en place d’un système permettant de
detecter à temps une menace pour la santé de la
population:
• Elle inclus aussi bien les activité relative aux maladies ou
on parle de veille et de surveillance épidémiologique
• Que celles relatives aux facteurs de risque telles que la
veille environnementale ou les systèmes relatifs aux effets
indésirables potentiels de l’utilisation de certains produits:
pharmacovigilance, hemovigilance ,materiovigilance
Pourquoi surveiller
(en santé publique) ?
• La mise en place d’un dispositif de surveillance doit
répondre à une nécessité objective de santé publique
– apprécier les tendances temporelles saisonnières ou séculaires
d’un événement de santé
– améliorer la connaissance des populations atteintes et leurs
facteurs de risque spécifiques
– répondre à un besoin de connaissances sur un phénomène
nouvellement apparu
– orienter des mesures de santé publique
– pouvoir juger de l’efficacité de mesures de contrôle et de
prévention
Exemple
• La surveillance en santé
environnementale
La santé environnementale, c’est
(selon l’OMS)
La santé environnementale
« la santé environnementale comprend les aspects de la
santé humaine, y compris la qualité de la vie, qui sont
déterminés par les facteurs physiques, chimiques,
biologiques, sociaux, psychosociaux et esthétiques de
notre environnement. Elle concerne également la
politique et les pratiques de gestion, de résorption, de
contrôle et de prévention des facteurs
environnementaux susceptibles d’affecter la santé des
générations actuelles et futures »
OMS, 1994
La santé environnementale,
ce n’est pas…
… des certitudes établies
indépendantes des batailles
idéologiques
Exemple
• Au moins 2/3 des cancers sont liés à l’environnement !
U.S.Department of Health and Human Services, NIH NCI NIEHS. Cancer and the
environment. NIH publications. 2003.
http://www.niehs.nih.gov/health/scied/documents/CancerEnvironment.pdf
• La proportion de cancers liés à la pollution est inférieure
à 0.5% !
Académie nationale de médecine, Académie des sciences, centre international de
recherche sur le cancer, fédération nationale des centres de lutte contre le cancer.
Les causes du cancer en France. 2007.
http://www.academie-sciences.fr/publications/rapports/pdf/cancer_13_09_07.pdf
La surveillance
en santé environnementale
De l’agent à l’effet sanitaires :
quelques concepts utiles
Agent:
-Chimiques Contamination
- Physiques
-dangers liés à
l’agent
- caractéristiques
de l’exposition
- susceptibilité
Exposition
conditionnée par:
- Contact avec le(s) milieu(x)
contaminés
- Voie(s) d’exposition (inhalation,
ingestion, contact cutané…)
- Durée du contact
- Niveau de contamination
Comportements
Effets sanitaires:
-Décès
-Maladie
-Symptômes
-Effets infra-cliniques
-…
Selon :
Milieux:
-Eau
-Sol
-Air
-Aliments
-…
Exemples d’indicateurs surveillés
Données environnementales
% de la population alimentée avec de l’eau non-conforme
(bactéries et pesticides)
Biomarqueurs
% des enfants âgés de 1 à 6 ans avec une plombémie > 100 μg/l
Données de santé
Nombre annuel de décès par intoxication au CO
Indicateurs d’intervention
Nombre annuel de plombémies prescrites par les médecins
Surveillance des risques
Données environnementales
(State / Exposure)
Biomarqueurs (Exposure)
Données de santé (Effect)
Indicateurs d’intervention (Action)
Exemple 1
Surveillance des effets sur la santé
de la pollution atmosphérique
Exemple de résultats
Etude Aphekom
• Impact de la pollution de l’air sur la santé dans 25 villes européennes
(39 millions d’habitants)
• Dépassements des niveaux moyens annuels de particules fines (PM2,5)
au-delà de la valeur guide préconisée par l’OMS (10 µg/m3)
 19 000 décès prématurés chaque année
dont 15 000 causés par des maladies cardio-vasculaires
 Si les niveaux de PM2,5 étaient ramenés à la valeur guide
 gain d’espérance de vie à 30 ans : 2 à 22 mois
Source: Résumé des résultats du projet Aphekom 2008-2011. InVS 2012.
www.invs.sante.fr
Gain moyen d’espérance de vie (mois) à l’âge de 30 ans
dans les 25 villes du projet Aphekom
si les niveaux moyens annuels de particules fines (PM2,5)
étaient ramenés à 10 microgrammes par mètre-cube (valeur guide OMS)
Exemple de résultats
Etude Sfax (1996-1998)
• Indicateurs d’exposition :
– monoxyde de carbone (CO), dioxyde de soufre (SO2), le dioxyde d’azote (NO2),
ozone (O3), particules de diamètre inférieur à 10 microns (PM10)
• Indicateurs sanitaires : admissions hospitalières > 24 h
pour motif cardio-vasculaire ou respiratoire
• Facteurs analysés :
– température, humidité, jour de la semaine, jours fériés, période de Ramadan
 Associations significatives entre
– Niveaux PM10 et hospitalisations pour motif cardio-vasculaire
– Niveaux SO2 et hospitalisations pour motif respiratoire
Source: Gargouri et al. Environnement, Risques & Santé − Vol. 5, n°6, novembredécembre 2006
A quoi ça sert ?
•
•
•
Choisir les meilleurs indicateurs pour guider la
surveillance de la qualité de l'air
Connaitre l'évolution du risque avec l'évolution
des sources et de leurs émissions (trafic)
Evaluer le bénéfice d’actions visant à réduire les
concentrations de polluant
Exemple 2
La Biosurveillance
Définition
Biosurveillance = Surveillance à l’aide d’indicateurs biologiques
des expositions environnementales et de leurs effets précoces
ainsi que l’identification de populations présentant
des susceptibilités particulières vis-à-vis de ces expositions
(InVS 2008)
Objectifs scientifiques
• Décrire les niveaux d’imprégnation en un temps et
un lieu donné
• Comparer les niveaux d’imprégnation, dans le temps
et dans l’espace
– Identifier des surexpositions
– Evaluer l’impact de politiques de réduction des
expositions
• Etudier les déterminants des niveaux d’imprégnation
Objectifs d’aide à la décision
• Identifier des priorités dans des stratégies de réduction
d'exposition et permettre leur suivi en terme d'efficacité
– ex : les substances interdites ont-elles disparu ?
• Soutenir les politiques de santé publique mises en place
– ex : promouvoir une société sans tabac
• Fournir des signaux d'alerte
• Développer des outils réglementaires
– ex : REACH = règlement sur l'enregistrement, l'évaluation,
l'autorisation et les restrictions des substances chimiques dans
l’Union Européenne, entré en vigueur le 1er juin 2007
Intérêt de la biosurveillance
• Mesures environnementales (dans les milieux) ne permettent que de
modéliser les expositions de l’organisme humain,
• Biosurveillance permet une mesure directe de la substance dans
l’organisme:
– Qui intègre les différentes voies d’exposition
– Qui reflète la dose interne / charge corporelle
– Qui rend compte d’effets précoces
Limites de la biosurveillance
• L’interprétation des niveaux de biomarqueurs mesurés pose
problème pour nombre d’entre eux :
– Absence de valeur de référence (distribution des niveaux dans la
population générale)
– Absence de valeur toxicologique de référence interne : valeur
d’imprégnation en deçà de laquelle un effet sanitaire peut être
raisonnablement exclu par exemple
• L’organisation des études de biosurveillance se heurte à des
difficultés financières, logistiques et éthiques majeures
Exemple 3
Utilisation du réseau de toxicovigilance
pour la surveillance d’un phénomène
environnemental nouveau
Epidémie de dermatoses liées au
diméthylfumarate en France, 2008-2009
• 1er Septembre 2008: un journaliste contacté par des personnes
présentant des signes dermatologiques appelle l’InVS pour
demander des informations sur les liens entre dermatose et
exposition au diméthylfumarate (DMFu)
• Une bibliographie rapide montre les faits suivants:
– DMFu trouvé dans des canapés et des chaises importées de Chine
– DMFu employé comme agent anti-moisissure
– Multiples cas de dermatose sévère (localisation cohérente avec l’utilisation de
canapés ou chaises) signalés en Finlande (2006) et au Royaume-Uni (2008)
– DMFu provoque des réactions allergiques fortes (patch tests)
Epidémie de dermatoses liées au
diméthylfumarate en France, 2008-2009
La direction générale de la concurrence, de la consommation
et des fraudes (DGCCRF) fait faire des analyses de
nombreux produits
 DMFu trouvé
−
−
dans des chaises (chaîne de magasins d’ameublement)
dans des chaussures
 Octobre 2008 : le Ministère de la santé demande au
réseau de toxicovigilance d’investiguer cette épidémie
Mise en place de la surveillance
• Définition de cas : Personne se plaignant de symptômes
compatibles avec une dermatite (rougeur, démangeaison, scalding) et qui
a pu être exposée à des produits contenant du DMFu (produit provenant
de Chine ou d’un pays limitrophe, constitué de cuir ou de tissu)
• Validation des cas : chaque cas rapporté est revu par un toxicologue
qui détermine l’imputabilité du DFMu
Exemple de dermatose liée au
contact avec des chaussures
contaminées au DMFu
Utilisation des résultats de la surveillance
•
Les résultats ont servi aux autorités sanitaires et ont été utilisés comme
arguments pour aider à établir une réglementation interdisant le DMFu
–
–
•
Décret français (10 décembre 2008)
Directive européenne (17 mars 2009)
D’autres produits proches (alkyl fumarates, maleates) ne sont pas
encore interdits et peuvent causer des symptômes similaires.
CONCLUSION
• La surveillance(vigilance) en santé a pour objectif
l’action en santé publique
• Les approches méthodologiques sont très diverses :
surveillance d’expositions en lien avec des effets
sanitaires, biosurveillance, …
….et souvent complexes
• Le choix des surveillances à mettre en place doit
découler d’une priorisation des problèmes de santé