Quoi de neuf en 14 ans : les études de la Sofres et de la

14e Journée Unesco La douleur de l’enfant. Quelles réponses ? 7 décembre 2007
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Quoi de neuf en 14 ans :
les études de la Sofres et de la Dress
Dr Barbara Tourniaire
Unité de lutte contre la douleur, Hôpital d’enfants Armand Trousseau, Paris
À14ansd’écart,deuxétudesqualitativesontétéréaliséesenFrancepourmieuxconnaîtrelaprise
enchargedeladouleurdel’enfantdansdeslieuxdesoinsambulatoires,etplusparticulièrement
lafaçondontlesfamillesetlessoignantsperçoiventetfontfaceàladouleurdel’enfant.Cesdeux
étudessontrésuméesicietleursrésultatscomparésetdiscutés.Quelsprogrèsontétéréalisés
pendantces14années;laperceptiondessoignantsetdessoignésest‐elledifférente?A‐t‐elle
changéaucoursdecesannées?
L’étudedelaDrees(Directiondelarecherche,desétudes,del’évaluationetdesstatistiques)aété
réaliséeàlademandeduministèredelasanté.
Étude de la Sofres en 1992
Objectif
L’objectifdecetteétudeétaitd’analyseretdecomprendrelafaçondontlesmèresetlesmédecins
vivaientleuraffrontementàladouleurdel’enfant(de0à10ans),d’étudierlescontextesde
douleur,lemoyend’évaluationutilisé,lesmodesetniveaudepriseenchargedeladouleur.Cette
approcheavaitd’embléepourbutdemettreenévidencedesdécalageséventuelsmère/médecinet
d’étudierleursinteractionsconcernantletraitementdeladouleurdel’enfant.
Méthodologie
L’études’estdérouléeentrele30marsetle17avril1992.
Trente‐deuxinterviewsqualitativesapprofondiesontétéréaliséesgrâceàdesentretiensstructurés
maisnondirectifsdeuneàdeuxheures,auprèsde10pédiatres,10médecinsgénéralistes(13
hommeset7femmes)et12mères,àParisetenProvince,enhabitatruraleturbain.
Lesquestionsauxmèresportentsurladéfinitiondeladouleur,sessignes,leursémotionsen
présencedecesymptôme,lesprincipalescirconstancesdedouleursdeleurenfantetleursactions
pratiques(quelmoyend’évaluationellesutilisent,cequ’ellesmettentenplace,leurhabitudeou
nondel’automédication,ledélaipourallerconsulter)ainsiquelafaçondontellesévaluent
l’efficacitéthérapeutiqueetleursatisfactionounonvis‐à‐visducorpsmédical.
Lesquestionsauxmédecinsportentsurl’identificationdesprincipalescausesdedouleurde
l’enfant,ladéfinitiondeladouleur,lesmoyensd’évaluationconnus,utilisés,etleursentimentvis‐
à‐visdecesoutils,lesconseilsdonnésàlamère,lesmoyensantalgiquesconnusetceuxutilisés,
dansquellescirconstances,maisaussileursattentes,leurniveaudesatisfaction.
Résultats
Situation générale
– Lesmédecinsparticipantàl’étudeontd’embléeréponduqu’encabinetdevilleilsne
sontpasconfrontésauproblèmedeladouleur,outrèspeu,aumaximumpourlesotites.
– Ladouleurestconsidéréeenpremierlieucommeunsigned’appel,lesymptôme
possibled’unepathologieàenjeuvitaletlemédecinauneattitudeorientéesurlarecherche

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étiologiqueetnonsurl’antalgie.Seulel’intensitédeladouleurpeutêtremobilisatrice.La
mèreetlemédecinonttendanceàreporterl’unsurl’autrelagestiondeladouleur.
– Faceàl’enfantquimanifestedeladouleur,l’adulteressentunappel,unerequête
pressantedeprotectionetdepartage.
– L’expressiondeladouleurparl’enfantestvécueparlemédecincommeuneagression,
s’iln’apasd’exutoirepossibledansl’action.Sinon,lesentimentdumédecinest
l’impuissance.
– Lesmédecinssous‐évaluentlesdouleurschroniques.
– Lesmédecinsconsidèrentqu’uneévaluationsommairedeladouleurestsuffisanteen
ville,queleséchellesd’évaluationnesontpasnécessaires,quel’arsenalthérapeutiqueestde
toutefaçontrèsréduitpuisquepeud’antalgiquessontconsidérésdisponiblesenville
(aspirineetparacétamol,tousdeuxconsidéréscommeefficacesetsansdanger).
Deux groupes de soignants et de parents
Deuxtendancesprincipalesapparaissentchezlesmédecins:
– lesmédecins«compatissants»reconnaissentladouleuretlaressententpar
identification.Ilsreconnaissentlavaleursubjectivedeladouleur,savariabilitéindividuelle,
lanécessitédelaprendreencharge,lesprogrèsàfaire;
– lesmédecins«négateurs»onttendanceànierladouleurpourmettreàdistancela
demandeetsontàlarechercheacharnéed’unedistinctionentrevraiedouleur(cause
repérable)etfaussedouleur(psychologique).Poureuxsapriseenchargeestunedemande
exagéréedeconfort,la«mode»douleurprovoquechezeuxuneirritation.
Deuxtendancesprincipalesapparaissentchezlesmères:
– lesmères«symbiotiques»qui«éprouventavec»ettententdefairepressionsurle
médecinpourobtenirunebonnepriseencharge,pratiquentl’automédication;
– lesmères«stoïciennes»quinientladouleuretreportentleuragressivitésurl’enfant
accuséd’êtredouillet,retardentlaconsultationvoiren’administrentpaslesantalgiques.
Silemédecinestcompatissantetlamèrestoïcienneoul’inverse,unecompensationdel’unpar
l’autrepeutsefairemaissilesdeuxvontdanslesensdelanégationdeladouleur,laconnivence
s’établitsurledosdel’enfant.
Qui sont les compatissants, les négateurs ?
Aucunedifférencen’aétéretrouvéeentrelespédiatresetlesmédecinsgénéralistes,nienfonction
del’âgeoudusexedumédecin.
Lesmédecinscompatissantsconçoiventleurmétierparsafonctionglobalesurlasantéetla
douleurenfaitpartie;ilsaimentlacommunicationavecleurspatients,aimentexpliquer,se
montrentconciliants.Ilsreconnaissentleslimitesdelamédecineetaccordentaprioricréditàla
plaintedel’enfantetauxproposdesmères.«Ladouleur,c’estenregardantqu’ons’enrend
compte.Maissouventonpasseàcôté»;«laissersouffrirquelqu’unpouruneraisonoupourune
autren’estpasdigned’unmédecin».
Lesnégateurspensentqueleurrôleconsisteessentiellementàtraiterlecorpsetàassurersa
survivance;ladouleurn’estqu’unsigned’appel,quipourraitparailleurs«formerlecaractère».
Ilssontplusautoritairesetsûrsd’eux‐mêmes,rétenteursd’informations,communiquantpeuavec
leurspatients,soucieuxde«nepasêtredupes»,seméfiantdesproposdesmères.Ilsappellent
«faussedouleur»unedouleurdontilsn’ontpasidentifiélacause.«Bon,toutçac’esttrèsbien.Il
fautéviterqu’ilsaientmaletonlefait.Etonyarrivetrèsbien.Jenepensepasqu’onnégligela
douleurdesenfants.Maisjevaistempérerçaavecunmouvementd’humeur:ilyaunecertaine
pressequiatendanceàdirequelesmédecinssontdesscientifiquessanscœuretqu’onferait
mieuxdes’occuperduconfort,deladouleur,del’accueil…làonarriveàpasserduprincipalà

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l’accessoire.Leprincipal,c’estdesoignerlacause.»«Sivoustraitezlacause,ladouleurdisparaît
d’elle‐même;alorsdetempsentempsjedonneunAspégic®pourlapaixdesparents».
Maistoutn’estpasaussicaricatural,mêmelescompatissantsreconnaissentladifficultéàprendre
enchargetoutletempsladouleur:«ilyaunepenteàvouloirdistinguerlavraiedouleurdela
fausse.J’aitendanceàapprécierl’importancedeladouleurenfonctiondelapathologieetsurtout
dessignesquejepeuxobserveravecmesyeux,commes’ilyavaitunedouleurnoblequiavaitle
droitàlareconnaissanceetl’autrepas»;«onabeauêtrevraimentconcernéparladouleurde
l’enfant,laprendreencompte,s’enoccuper…ilyadesmomentsoùonaenviededireauxmères
qu’ellesnousfoutentlapaix».
Les mères
L’âgedelaverbalisationestuneétapecharnière.Chezlenourrisson,lescris,lespleurssontperçus
commetrèsviolents,avecunsentimentd’impuissance:l’enfantnepeutaffirmerladouleuretla
mèrenepeutrassurerl’enfantparsesparoles.Silemédecintrouveunecause,lasituationdevient
plustolérablepourlamèrequipourrafaireuneaction(donnerdesmédicaments)etsereprésenter
l’évolutiondeladouleurdansletemps.Sil’enfantn’apasdefièvreousiaucunecausen’est
identifiéequi«corrobore»ladouleur,lamèrepeutsoitsouffriravecl’enfantdansl’impuissance
(mèressymbiotiques)soitnierl’existencedeladouleur(mèrestoïcienne).
Àpartirde2ansetsurtoutaprès5ans,ladouleursembleplusmaîtrisabledufaitdela
communicationverbalepossibleetlesmèressesententmoinsimpuissantes.
Lesdouleursdurablesourépétéessontfréquentesd’aprèslesmèresalorsquelesmédecinsn’en
parlentpas.
Certains enfants ou situations ont-ils des risques d’être moins bien pris en charge ?
Sil’enfantparle,s’exprimebien,sileliendecausalitéavecunepathologieconnueestévident,
l’enfantseracruplusfacilement.Médecinsetparentsontlesentimentdemaîtriserlasituation;la
miseenplaced’untraitementseralaréponseàl’«agressivité»reçuelorsdelaplainte
douloureuse.
Àl’inverse,unenfants’exprimantmal,unedouleursanspathologieorganiqueévidented’emblée,
uneabsencedesolutionenvisagéeparlemédecinrenvoieàunsentimentd’impuissanceavecdes
risquesd’agressivitéoudedénidelapartdelamèreet/oudumédecin.
Desdouleurs«évidentes»tellesqu’uneotitesontfacilementreconnuesetadmisespartous.À
l’inverse,desdouleursrépétées,tellesquelesdouleursabdominalesrécurrentesoulesmigraines,
sontmieuxreconnuesparlescompatissantsqueparlesnégateurs.
Lesmédecinscompatissantsonttendanceàconsidérerquetouslespleursdel’enfantpréverbal
correspondentàdeladouleur;au‐delà,ilssefientauxproposdel’enfantpourl’évaluer.
Le « couple » médecin-mère
Lorsquel’enfantaunmédecincompatissantetunemèresymbiotique,lapriseenchargesera
optimale.
Lorsquelemédecinestnégateuretlamèrestoïcienne,lapriseenchargedeladouleurseraréduite
àsonminimum.
Cessituationshomogènessontfréquentesenraisonduchoixparaffinité.
Lorsquelemédecinestnégateuretlamèresymbiotique,lamèreessaieradefairepressionsurle
médecinpuisfaitdel’automédicationouchangedemédecin.
Silemédecinestcompatissantetlamèrestoïcienneunecompensationrelativepeutêtrefaiteparle
médecinmalgréunretardfréquentauxconsultationsetàl’administrationdesantalgiques.

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Étude de la Dress en 2006
Objectif
L’objectifdecetteétudeétaitdemieuxconnaîtrelapriseenchargedeladouleuraiguëdel’enfant
(0à15ans)dansdeslieuxdesoinsambulatoires,lesmécanismesenjeudanslesinteractions
enfantpatient/procheaccompagnant/praticienetlesfacteursfacilitantetlimitantlapriseen
charge.
Méthodologie
Vingtétudesdecasontétéréaliséesavecpourchacun2ou3entretiensindividuelsavec5
médecinsgénéralistes,5pédiatres,5kinésithérapeutes,5laboratoires,l’accompagnantdans
chaquecasetl’enfantsisonâgelepermettait.Catégoriesd’âge:<4ans;4‐6ans;7‐11ans;12‐15
ans.Lessituationsétudiéescorrespondaientàdesdouleursaiguës:vaccination(6cas),retraitde
pansement(1cas),otite(2cas),rééducation(5cas),prélèvementsanguin(5cas),désensibilisation
(1cas).L’études’estdérouléeàParis,petiteetgrandecouronne,avecdesfamillesdemilieux
sociauxvariés.Lespraticiensontétérépartisselonleurancienneté(formésavantouaprès1995).
Durantcesentretiensilestdemandéauxprochesdel’enfantdedécrireladernièreconsultation
auprèsd’undessoignantscités,cequis’estpassé,comments’estdéroulélesoin,cequiest
frappant,leursatisfaction,ladouleurdeleurenfantlorsdusoin,etsapriseenchargeauretourau
domicile,lescritèresdechoixdupraticien,lecontacthabitueldel’enfantaveclui.Aupraticien,les
questionsposéessont:quelsoindevaitêtreréalisé,commentils’estdéroulé,quelaétéle
comportementdel’enfant,sapeur,sadouleur,commentaétélecontactavecleparent,quelle
relationilaavecl’enfanthabituellement,lesantalgiquesutilisésounonetletraitementprescritou
nonensuite,puisdesquestionsgénéralesdeconnaissancesurladouleur,etlesattentesentermes
d’antalgiquesetdeformation.Ondemandeàl’enfantlaraisondusoin,s’ilaeudesinformations
auparavant,s’ilaeupeur,cequiluiaétéexpliquépendantlesoin,s’ilaeumal,commentle
médecinaréagi,quellesseraientlesattitudesetpriseenchargeidéales.
Deuxsituationsdifférentesexistent:dessituationsdesoinsetdesdouleursdemaladie.
Résultats
Situation générale
– 6enfantsconsultaientpourdesvaccinations,1pourunedésensibilisation,1pourune
otite,1enfantaeuuneréfectiondepansement,5unactedekinésithérapieet5prélèvements
enlaboratoire.
– Ilexisteunconsensuspositifglobalsurl’évolutiondanslapriseenchargedela
douleur,engénéraletplusparticulièrementchezl’enfantmaisquinesetraduitpastoujours
pardesfaitsdanslespratiques,pourdesraisonsenpartie«idéologiques».
– Pourtous,ladouleurestunphénomènecomplexe,avec«unepartpsychologique»et
«unepartphysiologique»etdesdifficultésàdémêlerlesdeuxcomposantes.
– Ledénietlasous‐évaluationconcernenttouteslestranchesd’âge:lespluspetitsparce
qu’ilsneparlentpas,entre3et6ansparcequ’ilssont«rebelles»auxsoins,entre7et10
parcequ’ilsintériorisentladouleuretau‐delàparcequ’unamalgameestsouventfaitentre
douleuretproblèmespsychologiques,ils«somatisent».
– L’évaluationestréaliséedemanièretrèshétérogènemaisleplussouvent«aufeeling»,
sanséchelled’évaluation.Pourtantlamoitiédespraticienspossèdeuneouplusieurséchelles
d’évaluation.Seulunpetitnombre(dessensibilisés)lesutiliseparfois,aussicommesupport
decommunication.
– Lediscoursdel’enfantestrarementconsidérécommeunindicateurfiable:«iln’ya
aucunenorme:àdouleurégale,ilyadesenfantsquithéâtralisentbeaucoup,etd’autresqui

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nedisentrien»,«ilyenaquirigolent,ilyenaquiseplaignent».L’évaluation«intuitive»
sefaitsurl’observationducomportement,l’expressionduvisage.
– L’utilisationd’antalgiquesdeniveau3faitl’objetderésistances,parcequ’ilssontmal
connusetqu’ils«inquiètentlesparents».Lesavissontpartagéssurlacrèmeanesthésiante.
Deux groupes de soignants et de parents
Lessituationssontencorecontrastéesdanslemilieumédicaletchezlesparents.Pourlesdouleurs
liéesauxsoins,nonchroniques,nonpersistantes,deuxprofils/idéologiess’opposent:
– desparentsetpraticiens«réservés»:poureuxcesdouleursdesoinssontadmissibles
carbrèves,éphémères,négligeablesauregarddesbénéficesapportésparlesoin,elles
comportentune«partpsychologique»(plusdepeurquedemal),etontunefonction
d’apprentissage;
– desparentsetpraticiens«sensibilisés»:ladouleurestuntout«physio‐
psychologique»àtraitercommetel,toutedouleurdoitêtrepriseenchargechezl’enfantet
sapréventionestprofitableàlongtermepourunrapportplussereinauxsoins.
Sileparentetlesoignantnesontpasenphase,ilss’inhibentavecunpréjudicepourl’enfant.
Lecomportementdusoignantlorsdusoindépenddugroupeauquelilappartient:un
comportementfroidetdessoinsréalisésdemanièreexpéditiveparlesréservésouun
comportementrassurantchezlessensibilisés.
Qui sont les réservés et les sensibilisés ?
– Lespédiatresetlespraticienshabituésàsoignerdesenfants,etlesmoinsde50ans
sontplus«sensibilisés»quelesmédecinsgénéralistesetlesmédecinsplusâgés.
– Pourlesfamilles,aucunedifférencen’existeselonlemilieusocioculturel.Celui‐ciest
corréléavecunemeilleureinformationetdemeilleuresconnaissancessurladouleurmais
pasavecl’empathie.
– Lespraticiensdontlesconsultationssontpluslonguessontplussensibilisés.
– Pourlespraticiensréservés,lesargumentssontmultiples,tenantd’uneffetantimode,
d’une«idéologie»,desparents:«ladouleur,c’esttellementàlamodequ’ilfautabsolument
jamaisavoirmal…c’estunpeudel’épate,moisij’aimalàlatête,jesaisquejenevaispas
forcémentprendreuntruc»,«ilfautsecalmer:j’estimequ’ungaminde9anspeuttrèsbien
angoisserunpeupourunepiqûreetsupporterladouleurd’unepiqûre,quandmême!
mêmeunnourrisson»,«çadonnedesparentsquisonttropfacilementinquiets…»,«moije
croisqueladouleurd’unepetitepiqûreçapeutaiderlegaminàmieuxaffronterdes
douleursplusgrandes».
– Lespraticienssensibilisésdisentexactementl’inverse:«j’aidépassécettehistoirequ’il
fallaitquel’enfantsouffrepourapprendreàvivre»,«ilfautseméfierdecettenotionde
petitedouleur,c’estunapriorid’adulte:unenfantestfacilementenvahiparladouleur,
dépassé,iln’apaslesmoyensdedéfensed’unadulte».
– Lesparentsréservésontdesargumentsunpeuidentiques:«l’enfantcommenceàêtre
unpeutropconsidérédanssadouleurparrapportàavant»,«danscertaineslimitesje
trouveimportantquel’enfantapprenneàmaîtriserlephénomènedeladouleur».
Axes d’amélioration
Concernantlesaxesd’améliorationetlapratique«optimale»,lesavisdivergent:lesmédecins
sensibiliséssontintéressésparuneformationsurladouleuralorsquelesréservéssontsceptiques.
Leniveausouhaitabledepriseenchargeestsujetàcontroverse.Les«sensibilisés»ontl’objectif
«zérodouleur»,«jenefaispasdedifférenceentrephysiologiqueetpsychologique,pourmoic’est
untoutqu’ilfauttraiter».Enrevanche,les«réservés»n’adhèrentpasàl’éradicationtotaledela