Sortie precoce post-infarctus du myocarde
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http://portaildoc.univ-lyon1.fr Creative commons : Paternité - Pas d’Utilisation Commerciale Pas de Modification 2.0 France (CC BY-NC-ND 2.0) http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/2.0/fr GOOD (CC BY-NC-ND 2.0) UFR de MEDECINE LYON-EST Année 2016 N° 181/2016 Early discharge strategy after ≤ 48 hours in patients with ST-segment elevation myocardial infarction : Safety assessment at one-year follow-up Sortie précoce post-infarctus du myocarde (≤ 48 heures) : Evaluation avec un suivi d'un an de la sécurité de cette stratégie THESE D'EXERCICE EN MEDECINE Présentée A l'Université Claude Bernard Lyon 1 Et soutenue publiquement le 29 septembre 2016 En vue d'obtenir le titre de Docteur en Médecine Par Florence GOOD Née le 28 Novembre 1987 à Chambéry Sous la direction du Docteur Brahim HARBAOUI GOOD (CC BY-NC-ND 2.0) GOOD (CC BY-NC-ND 2.0) UFR de MEDECINE LYON-EST Année 2016 N° 181/2016 Early discharge strategy after ≤ 48 hours in patients with ST-segment elevation myocardial infarction : Safety assessment at one-year follow-up Sortie précoce post-infarctus du myocarde (≤ 48 heures) : Evaluation avec un suivi d'un an de la sécurité de cette stratégie THESE D'EXERCICE EN MEDECINE Présentée A l'Université Claude Bernard Lyon 1 Et soutenue publiquement le 29 septembre 2016 En vue d'obtenir le titre de Docteur en Médecine Par Florence GOOD Née le 28 Novembre 1987 à Chambéry Sous la direction du Docteur Brahim HARBAOUI 1 GOOD (CC BY-NC-ND 2.0) UNIVERSITE CLAUDE BERNARD – LYON 1 Président François-Noël GILLY Président du Comité de François-Noël GILLY Coordination des Etudes Médicales Directeur Général des Services Alain HELLEU Secteur Santé UFR de Médecine Lyon Est Doyen : Jérôme ETIENNE UFR de Médecine Lyon Sud- Doyen : Carole BURILLON Charles Mérieux Institut des Sciences Pharmaceutiques Directrice : Christine VINCIGUERRA Et Biologiques (ISPB) UFR d’Odontologie Directeur : Denis BOURGEOIS Institut des Sciences et Techniques Directeur : Yves MATILLON De Réadaptation (ISTR) Département de Biologie Humaine Directrice : Anne-Marie SCHOTT Secteur Sciences et Technologie UFR de Sciences et Technologies Directeur : Fabien de MARCHI UFR de Sciences et Techniques des Directeur : Yannick VANPOULLE Activités Physiques et Sportives (STAPS) Polytech Lyon Directeur : Emmanuel PERRIN I.U.T. Directeur : Christophe VITON Institut des Sciences Financières Directeur : Nicolas LEBOISNE Et Assurances (ISFA) Observatoire de Lyon Directrice : Isabelle DANIEL Ecole Supérieure du Professorat Directeur : Alain MOUGNIOTTE Et de l’Education (ESPE) 2 GOOD (CC BY-NC-ND 2.0) Faculté de Médecine Lyon Est Liste des enseignants 2015/2016 Professeurs des Universités – Praticiens Hospitaliers Classe exceptionnelle Echelon 2 Cochat Cordier Etienne Gouillat Guérin Pierre Jean-François Jérôme Christian Jean-François Mauguière Ninet François Jacques Philip Rivoire Rudigoz Thierry Michel René-Charles Pédiatrie Pneumologie ; addictologie Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Chirurgie digestive Biologie et médecine du développement et de la reproduction ; gynécologie médicale Neurologie Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement ; médecine générale ; addictologie Cancérologie ; radiothérapie Cancérologie ; radiothérapie Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Professeurs des Universités – Praticiens Hospitaliers Classe exceptionnelle Echelon 1 Blay Borson-Chazot Jean-Yves Françoise Claris Denis Disant Douek Finet Gaucherand Guérin Lehot Olivier Philippe François Philippe Gérard Pascal Claude Jean-Jacques Lermusiaux Martin Mellier Michallet Miossec Morel Mornex Moulin Patrick Xavier Georges Mauricette Pierre Yves Jean-François Philippe Cancérologie ; radiothérapie Endocrinologie,diabète et maladies métaboliques; gynécologie médicale Pédiatrie Ophtalmologie Oto-rhino-laryngologie Radiologie et imagerie médicale Cardiologie Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Réanimation ; médecine d’urgence Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Urologie Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Hématologie ; transfusion Immunologie Biochimie et biologie moléculaire Pneumologie ; addictologie Nutrition 3 GOOD (CC BY-NC-ND 2.0) Neyret Nighoghossian Ninet Obadia Ovize Ponchon Pugeat Philippe Norbert Jean Jean-François Michel Thierry Michel Revel Rode Terra Thivolet-Bejui Vandenesch Zoulim Didier Gilles Jean-Louis Françoise François Fabien Chirurgie orthopédique et traumatologique Neurologie Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Physiologie Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Endocrinologie,diabète et maladies métaboliques; gynécologie médicale Radiologie et imagerie médicale Médecine physique et de réadaptation Psychiatrie d’adultes ; addictologie Anatomie et cytologie pathologiques Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Professeurs des Universités – Praticiens Hospitaliers Première classe André-Fouet Barth Berthezene Bertrand Beziat Boillot Braye Xavier Xavier Yves Yves Jean-Luc Olivier Fabienne Breton Chassard Pierre Dominique Chevalier Colin Philippe Cyrille Colombel Cottin D’Amato Delahaye Devouassoux Di Fillipo Ducerf Dumontet Durieu Marc Vincent Thierry François Mojgan Sylvie Christian Charles Isabelle Edery Charles Patrick Cardiologie Chirurgie générale Radiologie et imagerie médicale Pédiatrie Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie Chirurgie digestive Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique ; brûlologie Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Cardiologie Epidémiologie, économie de la santé et prévention Urologie Pneumologie ; addictologie Psychiatrie d’adultes ; addictologie Cardiologie Anatomie et cytologie pathologiques Cardiologie Chirurgie digestive Hématologie ; transfusion Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement ; médecine générale ; addictologie Génétique 4 GOOD (CC BY-NC-ND 2.0) Fauvel Jean-Pierre Guenot Gueyffier Marc François Guibaud Herzberg Honnorat Kodjikian Krolak Salmon Laurent Guillaume Jérôme Laurent Pierre Lachaux Lina Mabrut Mertens Mion Morelon Mure Négrier Négrier Nicolino Picot Roy Alain Bruno Jean-Yves Patrick François Emmanuel Pierre-Yves Claude Marie-Sylvie Marc Stéphane Pascal Ruffion Ryvlin Schaeffer Scheiber Schott-Pethelaz Alain Philippe Laurent Christian Anne-Marie Tilikete Truy Turjman Vallée Vanhems Caroline Eric Francis Bernard Philippe Vukusic Sandra Thérapeutique ; médecine d’urgence ; addictologie Neurochirurgie Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique ; addictologie Radiologie et imagerie médicale Chirurgie orthopédique et traumatologique Neurologie Ophtalmologie Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement ; médecine générale ; addictologie Pédiatrie Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Chirurgie générale Anatomie Physiologie Néphrologie Chirurgie infantile Hématologie ; transfusion Cancérologie ; radiothérapie Pédiatrie Parasitologie et mycologie Biostatistiques, informatique médicale et technologies de communication Urologie Neurologie Biologie cellulaire Biophysique et médecine nucléaire Epidémiologie, économie de la santé et prévention Physiologie Oto-rhino-laryngologie Radiologie et imagerie médicale Anatomie Epidémiologie, économie de la santé et prévention Neurologie Professeurs des Universités – Praticiens Hospitaliers Seconde Classe Allaouchiche Bernard Argaud Laurent Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Réanimation ; médecine d’urgence 5 GOOD (CC BY-NC-ND 2.0) Aubrun Frédéric Badet Bessereau Boussel Calender Chapurlat Charbotel Chêne Cotton Dargaud Dubernard Ducray Dumortier Fanton Faure Fellahi Lionel Jean-Louis Loïc Alain Roland Barbara Gautier François Yesim Gil François Jérome Laurent Michel Jean-Luc Ferry Fourneret Gillet Girard Gleizal Guyen Henaine Hot Huissoud Jacquin-Courtois Janier Javouhey Juillard Jullien Lejeune Tristan Pierre Yves Nicolas Arnaud Olivier Roland Arnaud Cyril Sophie Marc Etienne Laurent Denis Hervé Merle Michel Philippe Philippe Monneuse Nataf Peretti Pignat Poncet Raverot Olivier Serge Noël Jean-Christian Gilles Gérald Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Urologie Biologie cellulaire Radiologie et imagerie médicale Génétique Rhumatologie Médecine et santé au travail Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Radiologie et imagerie médicale Hématologie ; transfusion Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Neurologie Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Médecine légale Dermato-vénéréologie Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Maladie infectieuses ; maladies tropicales Pédopsychiatrie ; addictologie Pédiatrie Pneumologie Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie Chirurgie orthopédique et traumatologique Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Médecine interne Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Médecine physique et de réadaptation Biophysique et médecine nucléaire Pédiatrie Néphrologie Dermato-vénéréologie Biologie et médecine du développement et de la reproduction ; gynécologie médicale Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Epidémiologie, économie de la santé et prévention Chirurgie générale Cytologie et histologie Nutrition Oto-rhino-laryngologie Chirurgie générale Endocrinologie,diabète et maladies métaboliques; gynécologie médicale 6 GOOD (CC BY-NC-ND 2.0) Ray-Coquard Richard Rossetti Rouvière Saoud Souquet Thaunat Thibault Wattel Isabelle Jean-Christophe Yves Olivier Mohamed Jean-Christophe Olivier Hélène Eric Cancérologie ; radiothérapie Réanimation ; médecine d’urgence Physiologie Radiologie et imagerie médicale Psychiatrie d’adultes Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Néphrologie Physiologie Hématologie ; transfusion Professeur des Universités - Médecine Générale Letrilliart Moreau Laurent Alain Professeurs associés de Médecine Générale Flori Lainé Zerbib Marie Xavier Yves Professeurs émérites Baverel Bozio Chayvialle Daligand Descotes Droz Floret Gharib Neidhardt Petit Gabriel André Jean-Alain Liliane Jacques Jean-Pierre Daniel Claude Jean-Pierre Paul Sindou Touraine Trepo Trouillas Viale Marc Jean-Louis Christian Jacqueline Jean-Paul Physiologie Cardiologie Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Médecine légale et droit de la santé Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie Cancérologie ; radiothérapie Pédiatrie Physiologie Anatomie Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Neurochirurgie Néphrologie Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Cytologie et histologie Réanimation ; médecine d’urgence 7 GOOD (CC BY-NC-ND 2.0) Maîtres de Conférence – Praticiens Hospitaliers Hors classe Benchaib Mehdi Bringuier Dubourg Germain Jarraud Jouvet Le Bars Normand Persat Pharaboz-Joly Piaton Rigal Sappey-Marinier Streichenberger Timour-Chah Pierre-Paul Laurence Michèle Sophie Anne Didier Jean-Claude Florence Marie-Odile Eric Dominique Dominique Nathalie Quadiri Voiglio Eric Biologie et médecine du développement et de la reproduction ; gynécologie médicale Cytologie et histologie Physiologie Physiologie Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Anatomie et cytologie pathologiques Biophysique et médecine nucléaire Médecine et santé au travail Parasitologie et mycologie Biochimie et biologie moléculaire Cytologie et histologie Hématologie ; transfusion Biophysique et médecine nucléaire Anatomie et cytologie pathologiques Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique ; addictologie Anatomie Maîtres de Conférence – Praticiens Hospitaliers Première classe Ader Barnoud Bontemps Chalabreysse Charrière Collardeau Frachon Cozon Escuret Hervieu Kolopp-Sarda Lesca Lukaszewicz Florence Raphaëlle Laurence Lara Sybil Sophie Grégoire Vanessa Valérie Marie Nathalie Gaëtan Anne-Claire Maucort Boulch Delphine Meyronet Pina-Jomir Plotton David Géraldine Ingrid Maladies infectieuses ; maladies tropicales Anatomie et cytologie pathologiques Biophysique et médecine nucléaire Anatomie et cytologie pathologiques Nutrition Anatomie et cytologie pathologiques Immunologie Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Anatomie et cytologie pathologiques Immunologie Génétique Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Biostatistiques, informatique médicale et technologies de communication Anatomie et cytologie pathologiques Biophysique et médecine nucléaire Biochimie et biologie moléculaire 8 GOOD (CC BY-NC-ND 2.0) Rabilloud Muriel Ritter Jacques Roman Tardy Guidollet Tristan Vlaeminck-Guillem Sabine Véronique Anne Virginie Biostatistiques, informatique médicale et technologies de communication Epidémiologie, économie de la santé et prévention Physiologie Biochimie et biologie moléculaire Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Biochimie et biologie moléculaire Maîtres de Conférences – Praticiens Hospitaliers Seconde classe Casalegno Confavreux Curie Duclos Jean-Sébastien Cyrille Aurore Antoine Phan Rheims Rimmele Alice Sylvain Thomas Schluth-Bolard Simonet Vasiljevic Venet Caroline Thomas Alexandre Fabienne Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Rhumatologie Pédiatrie Epidémiologie, économie de la santé et prévention Dermato-vénéréologie Neurologie Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Génétique Biologie cellulaire Anatomie et cytologie pathologiques Immunologie Maîtres de Conférences associés de Médecine Générale Farge Figon Thierry Sophie 9 GOOD (CC BY-NC-ND 2.0) LE SERMENT D'HIPPOCRATE Je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l'exercice de la Médecine. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans discrimination. J'interviendrai pour les protéger si elles sont vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l'humanité. J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance. Je donnerai mes soins à l'indigent et je n'exigerai pas un salaire au dessus de mon travail. Admis dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement la vie ni ne provoquerai délibérément la mort. Je préserverai l'indépendance nécessaire et je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je perfectionnerai mes connaissances pour assurer au mieux ma mission. Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois couvert d'opprobre et méprisé si j'y manque. 10 GOOD (CC BY-NC-ND 2.0) REMERCIEMENTS A Monsieur le Professeur Eric BONNEFOY-CUDRAZ Merci de me faire l'honneur de présider mon jury de thèse. Je souhaite vous témoigner mon admiration face à votre implication de tous les jours et votre gentillesse. J'ai beaucoup appris à vos côtés à l'unité 51 : la rigueur nécessaire à un travail de qualité sans oublier l'empathie indispensable. Je garderai en mémoire un service d'USIC à la pointe. Soyez assuré de ma gratitude et de tout mon respect. A Monsieur le Professeur Michel OVIZE Merci d'avoir accepté de participer à ce jury. Vous m'avez fait découvrir et aimer la cardiologie depuis sa physiologie en PCEM1 Lyon Nord. Veuillez recevoir mes remerciements pour l'intérêt accordé à mon travail. A Monsieur le Professeur Gilles RIOUFOL Je vous remercie pour l'attention que vous portez à ce travail en acceptant de juger ma thèse. La prise en charge de l'infarctus du myocarde est votre quotidien et votre expertise pour l'analyse de ce travail est remarquable. Soyez assuré de ma plus grande estime. A Monsieur le Docteur Brahim HARBAOUI Un très grand merci d'avoir accepté d'être mon directeur de thèse. Ta disponibilité, tes conseils, tes encouragements et toutes tes connaissances m’ont apporté une aide précieuse et permis d'aboutir à ce travail. Je te suis sincèrement reconnaissante. A Monsieur le Docteur Carlos EL KHOURY Merci d'avoir accepté de juger mon travail de thèse qui sans votre aide n'aurait pu aboutir. Vous m'avez autorisé à travailler sur votre base de données RESCUe très enrichissante : je vous en remercie. 11 GOOD (CC BY-NC-ND 2.0) A ma famille, A mes parents, pour avoir toujours cru en moi, pour m'avoir encouragée à poursuivre dans la voie que je souhaitais, pour votre aide et votre soutien sans faille tout au long de mes études : je vous remercie du fond du cœur! A mon Papy et ma Mamy, merci d'avoir toujours été présents pour me soutenir et m'enseigner le courage et la valeur du travail, d'avoir toujours été fiers de votre noune/cocotte et de m'avoir entouré de tant d'amour et de joie. A Jonathan mon compagnon, j'ai le bonheur de t'avoir à mes côtés depuis plusieurs années. Merci de m'avoir soutenu dans l'aboutissement de ce projet. To my Aunt Marilyne, thank you for having given me the chance to work in the USA. It is an honor to have you present for the day of my thesis defense. A mon frère Patrick, à tous mes cousins et cousines, à tout le reste de ma famille, merci de m'avoir toujours encouragée et merci à tous ceux qui ont pu être présents le jour de ma soutenance de thèse. A mes amis et co-internes, A mes amies de l'externat, Sandrine quelle chance j'ai eu de te rencontrer en D1, que de bons moments passés ensemble : les révisions, les longues discussions pour comprendre chaque détail de la médecine, la zumba, les vacances, etc..., Anaïs et Amélie mes sous-conférencières de choc mais aussi des partenaires de vacances et de franche rigolade, Clairus depuis les bancs de la P1, quel chance de t'avoir connue. Merci à toutes. A ma Cloclo, depuis le Lycée du Parc, quel chemin nous avons parcouru...Merci d'avoir toujours été présente et de m'avoir supportée. A mes amis de l'internat de Bourg-en-Bresse, Gab, Marine, Stephen, Roro, Cyril, Tim, Paul, Mitch, et les autres : vive la périphérie! Vous m'avez fait vivre les meilleurs moments de mon internat : merci à tous! Bon sang! A mes co-internes, Adrien et Nils les premiers donc les premières galères passées ensemble (avec une note américano-anglaise presque quotidienne pour ramener le sourire : merci!), Pierre à l'image de la médecine interne, Cyril, Clémence et Thomas : la Réa Sud ou comment être sûr de son choix de spécialité.., Camille, Agathe, Pauline, Asma : les galères du 51 nous 12 GOOD (CC BY-NC-ND 2.0) ont rendu plus fortes!, Marine, Benjamin, Anne, Agathe : vive la cardio-pédiatrie!, Adva, Anne-Gaëlle, Mathieu, Asma : dernier semestre à l'écho pour enfin clôturer ces 4 années d'internat.. et bien sûr à toute ma promo de cardio que je n'aurai pas encore cité : bientôt tous et toutes docteurs, ça mérite des félicitations! A mes collègues de travail, A l’ensemble des praticiens hospitaliers, assistants et chefs de cliniques qui m’ont formée tout au long de ces années, et tout spécialement à mes premières assistantes : Lisa Green et Julie Dementhon, vous avez été des modèles pour moi! Merci! Merci au Dr Souad Assaad de m'avoir fait confiance et de m'avoir montré une autre vision de la médecine à travers la médecine interne. Merci au Dr Pierre-Yves Leroux de m'avoir transmis tout son savoir sur l'échographie : j'ai enfin compris la représentation dans l'espace du cœur! A toute l'équipe de cardiologie médicale et para-médicale de l'Hôpital de Chambéry : vous avez cru en moi dès le début de mon internat et je suis ravie de pouvoir intégrer votre équipe prochainement. A toutes les équipes infirmières et aide-soignantes que j’ai eu la chance de côtoyer et qui m’ont beaucoup appris durant mes stages : un grand merci! Et merci à tous ceux que j'oublie! Ma mémoire commence à flancher à la fin du travail de thèse... 13 GOOD (CC BY-NC-ND 2.0) SOMMAIRE INTRODUCTION .................................................................................................................. 15 I - EPIDEMIOLOGIE .............................................................................................................. 16 II - EVOLUTION DE LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE ................................... 17 1) Prise en charge pré-hospitalière ........................................................................................... 17 2) Stratégie de revascularisation .............................................................................................. 17 3) Prévention secondaire .......................................................................................................... 19 4) Intérêt d'un réseau de soins .................................................................................................. 20 III - EVOLUTION DE LA DUREE D'HOSPITALISATION................................................. 21 ARTICLE ................................................................................................................................ 25 CONCLUSIONS..................................................................................................................... 52 14 GOOD (CC BY-NC-ND 2.0) INTRODUCTION 15 GOOD (CC BY-NC-ND 2.0) I - EPIDEMIOLOGIE L'infarctus du myocarde est la principale et la plus grave des pathologies cardio-vasculaires. Elle correspond à une nécrose d'une partie du muscle cardiaque suite à l'obstruction d’une artère qui alimente le cœur en oxygène via le sang. D'après l'Institut National de Veille Sanitaire, l'incidence en France de l'infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST est de 78.7 pour 100000 habitants par an entre 2002 et 2008 (1). La mortalité cardio-vasculaire est la deuxième cause de mortalité en France. Un patient sur sept décède de leur infarctus du myocarde. Toutefois, le taux de survie post-infarctus a largement augmenté durant ces dernières années comme nous le montre la Figure 1. En effet, les taux de mortalité, quelque soit la stratégie de reperfusion, ont été divisés par deux entre 1995 et 2010 en France (2). Figure 1. Evolution du taux de mortalité à 30 jours en France de 1995 à 2010 en fonction de la stratégie de revascularisation (2) Ces données françaises sont similaires à celle des autres pays européens. L'ESC (European Society of Cardiology) nous informe dans ses recommandations en 2012 (3) que la maladie coronaire est la principale cause de mortalité en Europe avec plus de sept millions de personnes atteintes par an soit 12.8% de l'ensemble des décès avec toutefois une nette amélioration des taux de survie post-infarctus sur les dix dernières années. Ces progrès ont été 16 GOOD (CC BY-NC-ND 2.0) permis par l'application de nouvelles stratégies thérapeutiques et par une meilleure organisation des soins que nous allons détailler par la suite. II - EVOLUTION DE LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE 1) Prise en charge pré-hospitalière En phase pré-hospitalière, les premiers secours et la médecine d'urgence, avec en particulier le SAMU, sont primordiaux dans la prise en charge d'un infarctus. Tout d'abord, ils permettent un diagnostic précoce avec notamment la réalisation systématique d'un premier électrocardiogramme lorsqu'ils suspectent le diagnostic devant une douleur thoracique ou un malaise. Par la suite, lorsque le diagnostic d'infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST est confirmé, ils optimisent la logistique pour faire arriver le patient le plus rapidement possible dans une salle de coronarographie pour permettre une revascularisation. Ils peuvent également administrer si nécessaire les premières thérapeutiques telles que les antiagrégants plaquettaires, les anticoagulants mais aussi de la morphine ou de l'oxygène. Ils réalisent une thrombolyse si les délais pour atteindre un centre d'angioplastie l'obligent. Ces améliorations apportées dans l'organisation des soins en pré-hospitalier permettent d'augmenter les chances de survie du patient présentant un infarctus du myocarde. 2) Stratégie de revascularisation Le premier objectif thérapeutique dans l'infarctus du myocarde est de rétablir un flux sanguin dans l'artère coronaire coupable. En effet, plus le temps d'obstruction artérielle est important, plus la destruction du myocarde sera importante et irréversible. Donc plus la revascularisation est réalisée rapidement, plus le taux d'évènements graves tel que le décès diminue. Il existe deux méthodes pour parvenir à cet objectif : la thrombolyse ou l'angioplastie coronaire primaire. La thrombolyse est la méthode la plus ancienne qui consiste à injecter un produit intraveineux ayant pour action de détruire le thrombus obstruant l'artère coronaire. C'est donc un traitement médical qui peut être administré dès la phase pré-hospitalière par le SAMU. Ses indications (3) sont limitées à une utilisation lorsque le centre de coronarographie le plus 17 GOOD (CC BY-NC-ND 2.0) proche se situe à plus de 120 min du lieu où est pris en charge le patient souffrant d'un infarctus. L'angioplastie coronaire est la méthode de plus en plus fréquemment utilisée grâce à l'essor et à la disponibilité 24H/24 des centres de coronarographie. C'est une technique de désobstruction mécanique de l'artère coronaire à l'aide d'un guide et d'un micro-cathéter qui permettent de dilater la lésion coupable et de mettre en place un stent si besoin. Les études (3,4) ont prouvé la supériorité de l'angioplastie coronaire précoce sur la thrombolyse permettant un meilleur pronostic à long terme avec notamment une diminution de la mortalité comme nous le montre la Figure 2. Toutefois, les délais de prise en charge sont importants et une angioplastie trop tardive (> 120 min) perd son bénéfice vis à vis du pronostic du patient par rapport à la thrombolyse qui peut être réalisée dans les 30 premières minutes en préhospitalier. Figure 2. Mortalité à 30 jours en fonction du délai de l’angioplastie par rapport à la thrombolyse à 30 minutes (4) Par ailleurs, l'abord vasculaire de l'angioplastie coronaire primaire a évolué au cours des dix dernières années. La voie transradiale est devenue majoritaire par rapport à l'abord fémoral permettant de limiter les complications notamment hémorragiques au point de ponction et donc d'améliorer le pronostic du patient (5). 18 GOOD (CC BY-NC-ND 2.0) 3) Prévention secondaire L'ESC recommande plusieurs traitements médicamenteux dans les suites d'un syndrome coronarien aigu pour améliorer la survie des patients à court et long terme (3). La prescription d'une double anti agrégation plaquettaire (Aspirine + Thienopyridine) est indispensable pour prévenir le risque de formation d'un nouveau thrombus dans l'artère coronaire. L'Aspirine est le premier traitement qui a fait ses preuves dans la réduction de la mortalité post-infarctus (6) et doit être administré de façon systématique à tous les patients. Récemment ont été développées dans la catégorie des Thienopyridines de nouvelles molécules qui ont montré leur supériorité par rapport à la première utilisée : le Clopidogrel. En effet, l'étude TRITON en 2007 (7) pour le Prasugrel et l'étude PLATO en 2009 (8) pour le Ticagrelor mettent en évidence une diminution significative du risque de récidive d'infarctus et même une diminution de la mortalité à un an pour le Ticagrelor sans augmenter le risque d'hémorragie majeure de façon significative par rapport au Clopidogrel. Ces antiagrégants plaquettaires plus puissants permettent donc d'améliorer le pronostic du patient. Les Bêtabloquants et les Inhibiteurs de l'enzyme de conversion sont également indispensables et recommandés en post-infarctus afin de limiter le risque d'un nouvel infarctus mais surtout le remodelage cardiaque qui peut conduire à l'insuffisance cardiaque. Les statines ont fait leur preuve sur la diminution de la mortalité post-infarctus. Tout en diminuant le taux de cholestérol LDL circulant dans le sang grâce à l'inhibition de l'activité de l'HMG-CoA-réductase dans le foie, elles agissent sur la fonction endothéliale et l'inflammation et favorisent la stabilité des plaques d'athérome. Elles préviennent donc le risque de récidive de syndrome coronarien aigu. En complément des tous ces traitements médicamenteux, l'arrêt du tabac, principal facteur de risque cardio-vasculaire, est nécessaire. Il existe également des mesures nonmédicamenteuses qui se sont fortement développées ces dernières années: l'éducation du patient avec le respect de règles hygiéno-diététiques notamment une alimentation équilibrée et une activité physique régulière. Leur mise en place doit être aidée par un programme de réadaptation cardiaque à l'effort qu'il est recommandé d'organiser en post-infarctus et qui a montré son efficacité sur le pronostic des patients à long terme. 19 GOOD (CC BY-NC-ND 2.0) 4) Intérêt d'un réseau de soins Il est recommandé d'organiser la prise en charge des infarctus en système de réseau de soins (3). En effet, la standardisation des protocoles thérapeutiques rédigés en respectant les dernières recommandations européennes et la mutualisation des ressources médicales permettent d'optimiser les soins et d'améliorer l'efficacité pour augmenter les chances de survie du patient souffrant d'un infarctus. Dans la région Rhône-Alpes s'est organisé le réseau RESCUe (RESeau Cardiologie Urgences) qui regroupe dix centres de cardiologie interventionnelle primaire. Deux salles de coronarographie sont dans un Centre Hospitalier Universitaire (Hôpital Louis Pradel, Hôpital de la Croix Rousse), quatre dans un Centre Hospitalier Général (CH de Villefranche-surSaône, Hôpital Saint-Joseph Saint Luc, CH de Fleyriat, CH de Valence) et quatre dans une Clinique privée (Clinique du Tonkin, Clinique de la Sauvegarde, Infirmerie Protestante, Clinique Convert). Figure 3. Répartition géographique du réseau RESCUe Ce type de réseau de soins permet une collaboration étroite entre la médecine d'urgence et la cardiologie d'urgence afin de prendre en charge au plus vite les patients à la phase aiguë d'un infarctus du myocarde jusqu'au centre de cardiologie interventionnelle le plus proche. Puis, le patient est hospitalisé dans une unité de soins intensifs cardiologiques 20 GOOD (CC BY-NC-ND 2.0) (USIC) pour permettre une surveillance rapprochée et l'instauration des médicaments de prévention secondaire. Cette organisation possède un impact pronostique très important. Mon travail de thèse est issu d'une base de données recueillie à travers le réseau RESCUe au sujet des infarctus du myocarde qui s'appelle OSCAR : Observatoire des Syndromes Coronaires Aigus du réseau RESCUe. III - EVOLUTION DE LA DUREE D'HOSPITALISATION La durée d'hospitalisation après un infarctus du myocarde aigu avec sus décalage du segment ST (STEMI) a considérablement diminué passant de plusieurs semaines dans les années 19801990, à sept à dix jours dans les années 1990-2000, puis à moins d'une semaine depuis les années 2010 (9–11). Cette évolution a été permise par l'amélioration à court terme du pronostic de cette pathologie grâce à l'évolution des prises en charge thérapeutiques, à la meilleure organisation des soins en réseau et grâce à une meilleure compréhension de la physiopathologie de la maladie coronaire et surtout du délai de survenue des complications (12–15). En effet, il a été démontré que celles-ci surviennent majoritairement dans les quarante huit premières heures post-infarctus. Elles comprennent l'insuffisance cardiaque aigüe, les troubles du rythme et de la conduction, les récidives d'infarctus du myocarde, l'insuffisance rénale, les complications hémorragiques et le décès. Depuis les nouvelles recommandations sur la prise en charge des STEMI en 2012 (3), l'ESC juge qu'il est raisonnable d'envisager une sortie précoce d'hospitalisation, après environ soixante douze heures, chez des patients sélectionnés à faible risque, sous réserve de l'organisation au préalable d'un suivi cardiologique avec réhabilitation. L'American College of Cardiology Foundation/American Heart Association établit en 2013 des recommandations identique de grade IIb (16). Il n'existe donc pas de recommandation formelle sur la durée optimale d'hospitalisation du fait d'un manque de données dans la littérature, souvent anciennes datant d'avant l'ère de la voie radiale majoritaire ou des nouveaux antiagrégants plaquettaires. Il est donc encore souvent nécessaire d'adopter une prise en charge individuelle prenant en compte les antécédents du patient, les suites post-interventionnelles et les habitudes de service. 21 GOOD (CC BY-NC-ND 2.0) Les études les plus récentes sur ce sujet présentent de nombreux critères d'exclusion et un délai de sortie précoce variable en nombre de jours, ce qui rendent leurs résultats difficiles à extrapoler en pratique quotidienne. En effet, en 2015, Melberg et al. (17) a publié une étude prospective randomisée monocentrique dans laquelle il a choisi un délai de trois jours pour démontrer la sécurité d'une stratégie de sortie précoce chez 215 STEMI patients à faible risque (Zwolle risk score ≤3) après succès d'une procédure d'angioplastie primaire et absence de complication immédiate. De façon similaire, Azzalini et al. (18) en 2015 a réalisé une étude pilote incluant 100 patients à faible risque après succès de l'angioplastie primaire pour confirmer la faisabilité et la sécurité d'une sortie d'hospitalisation précoce trois jours après l'admission. En 2016, Satilmisoglu et al.(19) a publié le premier essai prospectif randomisé multicentrique confirmant la sécurité d'une sortie précoce après quarante huit à cinquante six heures d'hospitalisation chez 733 STEMI patients qui avaient bénéficié d'une angioplastie primaire avec succès et qui ne présentaient pas de complication durant les vingt quatre premières heures. A la lumière de cette revue récente de la littérature, l'objectif de mon travail de thèse est d'évaluer la faisabilité et la sûreté d'une stratégie de retour à domicile précoce après ≤ quarante huit heures à l'USIC dans une population de patients non sélectionnés ayant eu un STEMI versus une stratégie plus conventionnelle de sortie après > quarante huit heures à l'USIC. 22 GOOD (CC BY-NC-ND 2.0) BIBLIOGRAPHIE 1. De Peretti C, Chin F, Tuppin P, Danchin N. Personnes hospitalisées pour infarctus du myocarde en France: tendances 2002-2008. Bull Épidémiologique Hebd. 2012;41:459– 465. 2. Puymirat E, Simon T, Steg PG, Schiele F, Guéret P, Blanchard D, et al. Association of changes in clinical characteristics and management with improvement in survival among patients with ST-elevation myocardial infarction. JAMA. 2012 Sep 12;308(10):998– 1006. 3. Members AF, Steg PG, James SK, Atar D, Badano LP, Lundqvist CB, et al. 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Safety of Early Discharge After Primary Percutaneous Coronary Intervention. Am J Cardiol. 2016 Jun 15;117(12):1911–6. 24 GOOD (CC BY-NC-ND 2.0) ARTICLE 25 GOOD (CC BY-NC-ND 2.0) Real-life study of an early discharge strategy after a STEMI: Safety assessment at one-year follow-up ABSTRACT Background: For the past several decades, lengths of hospital stays after a ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) have considerably shortened and, moreover, the short-term prognostic of STEMI's has improved as well. Purpose: The aim of this study was to assess the safety of an early discharge from the Cardiology Intensive Care Unit (CICU) following a STEMI in non-selected patients under “real-life” conditions and to describe the determinants taken into consideration. Methods: We retrospectively analysed the data of patients with STEMI that survived to hospital discharge between 2009 and 2013 using the OSCAR Registry Database: a multicenter observational cohort study taken from the French RESCUe network. The primary clinical end-point was all-cause mortality at one-year follow-up. A logistic regression was performed to find the determinants favorable for early discharge. Results: 2031 STEMI patients were included in this study. 680 patients (34%) were discharged within two days of admission (early discharge group) and 1351 patients (66%) after two days (late discharge group). The early discharged patients were younger and less likely to have had diabetes, anterior myocardial infarction and reduced left ventricular ejection fraction. At one-year follow-up, 27 patients (1.3%) had died: 6 (0.9%) in the early discharge group and 21 (1.6%) in the late discharge group with no significant statistical differences in their survival rates. The determinants of early discharge in multivariate logistic regression analysis were age < 65 years, no anterior myocardial infarction location, an initial TIMI flow grade 3, no serum creatinine level elevation (> 120µmol/L), no rise in troponin (> 23µg/L) and no cardiac arrest. Conclusions: This study confirms that a strategy of early hospital discharge within two days of admission after a STEMI does not raise the risk of mortality in selected patients. Moreover, it would certainly have important cost-efficiency impacts. 26 GOOD (CC BY-NC-ND 2.0) INTRODUCTION For more than several decades, lengths of hospital stays (LOS) after a ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) have considerably shortened passing from several weeks in the years 1980-1990 to seven to ten days in the years 1990-2000 and, finally, to less than one week in the years 2000-2010 (1, 2). Moreover, during this same period, the short-term prognostic of the STEMI's has improved (3–6) due to several elements such as a better understanding of the delay in the onset of complications, improvements in strategies and equipments for reperfusion and improvements in drug therapies. Included in the potential reasons for decreasing the LOS, there are constant economic and societal pressures (7, 8) aimed at reducing the average LOS to optimize expenditures without, however, taking into account the cost efficiency of this strategy and the well-being of the patients. According to new recommendations given in 2012 (9), the European Society of Cardiology (ESC) estimates that after a STEMI it is reasonable to consider an early hospital discharge (after about 72 hours) in selected patients at low risk and subject to a prior organization of a cardiac follow-up with rehabilitation. There are no formal recommendations about the optimal duration of hospitalization due to a lack of data in the literature, often dating from before the time of the major radial approach in primary percutaneous coronary intervention (PPCI) and new anti-platelet therapy. The primary objective of this study was to assess the safety of an early discharge from the hospital after ≤ 48 hours in the Cardiology Intensive Care Unit (CICU) following a STEMI in “real-life” conditions by evaluating mortality at one-year follow-up. The secondary objective was to assess the determinants leading to an early discharge. 27 GOOD (CC BY-NC-ND 2.0) METHODS Study design This is a retrospective multicenter observational cohort study based upon the OSCAR Prospective Registry Database taken from the French RESCUe network (10). This network is a regional emergency cardiovascular network (Eastern region of France) that links ten large PPCI centers together which provide 24-hour service. Two of these centers are in public University Hospitals, four are in public General Hospitals and four are in private clinics. This care network covers a large territory both rural and urban and spans five administrative regions with a population of more than three million inhabitants. All PPCI centers share and follow a protocol for the management of STEMI from the first medical contact to reperfusion therapy. This protocol is regularly updated according to European guidelines. Epidemiologic, clinical and therapeutic data were collected in the OSCAR registry for all STEMI patients in our network with a one-year follow-up. A medically trained research coordinator from the RESCUe network systematically contacted each patient at 1, 6 and 12 month intervals to perform a follow-up for this study. This registry was approved by an ethics committee and the National Freedom and Data Protection Commission (Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés [CNIL]). All patients received written information about the registry and its objectives and all of them provided consent. Study sample From 2009 to 2013, 4212 patients with persistent chest pain and ST-segment elevation ≥ 2mm in two contiguous leads on an ECG were considered and entered into the OSCAR Registry Database. We excluded 257 patients who had died during hospitalization, 19 patients with discharge data missing and 299 patients with a final diagnostic that did not match with the third universal definition for myocardial infarction (11) corresponding to the definition of STEMI in this study. Hence in the present investigation, among the remaining 3637 STEMI patients, we performed our statistical analyses on the group of 2031 (56%) patients that were discharged from the hospital after staying in CICU. This group was composed of 680 patients (34%) discharged within two days of admission (early discharge group) and 1351 patients (66%) after two days (late discharge group). The group of 1606 patients (44%) transferred to 28 GOOD (CC BY-NC-ND 2.0) another unit was not taken into consideration for the statistical analysis (Figure 1 Flow chart). Length of CICU stay Patients were classified as follows: - Group 1 : discharge from hospital to home - Group 1a : early discharge from the hospital after ≤ 48 hours in CICU - Group 1b : late discharge from the hospital after > 48 hours in CICU - Group 2 : discharge from CICU / transfer to another unit. Statistical analysis Patients were classified as described above according to where they went after their stay at the CICU: back home or to another unit and according to their length of stay at the CICU for the group that returned home. Continuous variables are presented as means ± standard deviations or medians with inter-quartile ranges. Categorical variables are presented as frequencies and percentages. A Shapiro test was performed to test the normality of the continuous variables. All patients with missing data were not analyzed. Comparisons between groups were performed with the Kruskal Wallis Non-Parametric test or the Pearson Chi-squared test as appropriate. We focused on comparing group 1a vs. group 1b. To assess the predictive value of LOS, survival was estimated by Kaplan–Meier survival curves (log-rank statistic) according to early or late discharge characteristics. The determinants of early discharge were established using logistic regression. In the univariate analyses, we selected and tested the criteria which seemed to be relevant according to the literature; i.e., age < 65 years, male gender, anterior myocardial infarction, diabetes mellitus, reduced left ventricular ejection fraction (LVEF) ≤ 40%, initial and final TIMI flow grades (0-1, 2, 3), Killip class upon admission (I, II, III-IV), radial access, ischemic time ≥ 4 hours, serum creatinine > 120µmol/L, troponin serum level > 23µg/L corresponding to the study population's median, cardiac arrest. The variables that were found to be significant in the univariate analyses were candidates for the multivariate analyses. But the LVEF and the 29 GOOD (CC BY-NC-ND 2.0) Killip class were not sufficiently robust statistically and were removed from the multivariate analyses. A p-value < 0.05 (2-sided) was considered to be statistically significant for all analyses. Statistical analyses were performed using the software R 2.14.1. 30 GOOD (CC BY-NC-ND 2.0) RESULTS Patient characteristics Baseline demographics and clinical characteristics of early discharge from hospital group (1a) and late discharge from hospital group (1b) are reported in Table 1 whereas initial and discharge therapeutic managements and procedural characteristics are reported in Table 2. In comparison to the late discharge group, the earlier discharged patients were younger in age (57[49-66] vs. 61[50-71], p<0.001) and less likely to have had diabetes (11% vs. 15%, p=0.02), anterior myocardial infarction (34% vs. 45%, p<0.001) or reduced LVEF (12% vs. 17%, p=0.01). They also had fewer grade 0 (49% vs. 55%, p=0.01) and more grade 3 (36% vs. 27%, p<0.001) of initial TIMI flow but no difference was found in the final TIMI flow grade. In our study population, patients transferred after CICU to another unit instead of returning home were younger in age (59[50-69] vs. 65 [53-77], p=0.001) and more likely to have had higher creatinine blood levels (85[70-104] vs. 80[69-94], p=0.003), anterior myocardial infarction (48% vs. 41%, p<0.001) or reduced LVEF (34% vs. 15%, p=0.01). They also had more grade 0 (62% vs. 53%, p=0.02) and fewer grade 3 (24% vs. 30%, p=0.002) of initial TIMI flow but no differences in the final TIMI flow grade (Tables S1 and S2). Survival outcomes At one-year follow-up, 27 patients (1.3%) had died: 6 (0.9%) in the early discharge group and 21 (1.6%) in the late discharge group with no significant statistical difference in the survival rates of each group (Figure 2 Kaplan-Meier curves). Determinants of early discharge after a STEMI From the univariate analyses, the variables that could be suggested to be predictors of early discharge were age < 65 years, no anterior myocardial infarction, no previous history of diabetes mellitus, no reduced LVEF, an initial TIMI flow ≥ 2, an admission Killip class < 2, a troponin maximum below the study population's median value, no cardiac arrest. and age and creatinine 's blood level considered as continuous variable. In the multivariate analysis, the only remaining determinants were age < 65 years, no anterior myocardial infarction location, 31 GOOD (CC BY-NC-ND 2.0) an initial TIMI flow grade 3, no creatinine blood level elevation (> 120 µmol/L), no troponin rise (> 23µg/L) and no cardiac arrest (Table 3). 32 GOOD (CC BY-NC-ND 2.0) DISCUSSION Our study is the first to demonstrate the safety and feasibility of early hospital discharge in a cohort study of consecutive "real-life" STEMI patients. Indeed, one third of our study population was able to return home after ≤ 48H in CICU with no significant statistical difference in their mortality rate compared to the late discharge after > 48H group. Determinants of early discharge The early discharge patients possessed clinical particularities : they were younger and less likely to have had diabetes, renal failure, anterior myocardial infarction and reduced LVEF. They also had fewer grade 0 and more grade 3 of initial TIMI flow, fewer grade III and more grade I of Killip class upon admission. Their blood levels of creatinine and troponin were lower. The determinants of early discharge in the multivariate analysis were age < 65years, no anterior myocardial infarction, an initial TIMI flow grade 3, no creatinine > 120µmol/L rise, no troponin > 23µg/L rise and no cardiac arrest. All of the aforementioned parameters taken from "real-life" conditions corresponded to and validated the criteria described in the literature to aid in the numerically scoring of the post-STEMI risk (12). Indeed, these criteria determined which patients were at low risk of complications and who would benefit from an early hospital discharge (13–16). It can be mentioned "the PAMI II criteria" (17) or "Zwolle primary PCI index" (18–20) that takes into account the Killip grading upon admission, the post-interventional TIMI grading, age, multi-vessel disease, anterior wall infarction and the ischemic time : if the sum of the preceding criteria is ≤ 3, it is considered to be low risk. Radial access did not present itself as a determinant of early discharge since it was the access used in the majority of patients undergoing PPCI in our study (almost 90%). It matches the method of radial approach in STEMI that is now generally applied in Europe. LOS has gradually shortened over time (21). New guidelines for the management of STEMI given in 2012 by the ESC (9) and in 2013 by the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association (22) agree in that it is reasonable to consider an early hospital discharge (after about 72 hours) in selected patients at low risk. We chose the limit value of 48 hours to conduct our study since, according to the literature, complications (acute heart failure, arrhythmias and conduction disturbances, recurrent myocardial infarctions, renal failure, hemorrhagic complications and death), most frequently occur within the first 48 hours 33 GOOD (CC BY-NC-ND 2.0) post-STEMI. In 2015, Melberg et al. (23) chose the limiting value of three days in order to demonstrate the safety of an early discharge of 215 low-risk STEMI patients after an uncomplicated PPCI (Zwolle risk score ≤3) in a randomized single center prospective trial. Also in 2015, Azzalini et al. (24) conducted a similar pilot trial with 100 low risk patients in order to confirm the feasibility and safety of early discharge after successful PPCI within three days of admission. In 2016, Satilmisoglu et al. (25) published the first prospective randomized multicenter study assessing the safety in the early discharge after 48 to 56 hours of 733 STEMI patients with successful PPCI and for which there were no complications in the first 24 hours. Their exclusion criteria were numerous. Therefore, their results are less able to be extrapolated and to be used in the everyday practice in a CICU. On the contrary, our analysis was conducted in "real-life" conditions. Reasons making early discharge feasible A better understanding of the patho-physiology involved in the dynamics and mechanisms of STEMI including a more thorough knowledge of the factors leading to the occurrence of complications (4, 5, 7, 26) are among the major reasons that made decreasing LOS and improving the STEMI's prognostic possible. Also a better management of drug therapies such as the latest Thienopyridines which were used equally in the early and late discharge groups in 50% of the patients in our study are known to have better results than Clopidogrel (27, 28). Similarly, Enoxaparine which is known to lead to less bleeding complications (29) was used in more than 80% of the patients instead of unfractionated heparin. One could speculate that the increasing use of Thienopyridines would lead to a decreased use of AntiGp2b3a. PPCI was also chosen over thrombolysis in almost 90% of the patients with no statistical difference in the early or late discharge groups. This reperfusion strategy is recommended because it leads to better outcomes (30). Likewise, a transradial approach was preferred over femoral access in almost 90% of the patients. This vascular access strategy in PPCI is known to be associated with lower mortality and fewer major bleeding events (31) and would allow an earlier discharge from the hospital under safer conditions. 34 GOOD (CC BY-NC-ND 2.0) Medico-economic implications of early discharge From a medical point of view, there are other benefits for the patient to early ambulation and shorter hospital stays apart from the reduction in costs. These include the prevention of complications acquired at the hospital (i.e., nosocomial infections, thromboembolic disease and bedsores) as well as a reduction in post-traumatic stress leading to an improvement in the quality of life and the psycho-social well-being of the patient. Moreover it would allow for a rapid cardiac rehabilitation associated with an educational program on cardiac follow-up. One could speculate that an early discharge from the hospital would reduce the information given to the patient concerning the state of his health after a STEMI and would complicate the patient's therapeutic education and the correct introduction of the treatments recommended for post-STEMI (secondary prevention treatments). However, our data concerning the medication at discharge demonstrated no significant statistical difference between the early and late discharge groups except as regards to the ACE inhibitors that were given more frequently in the early discharge group as compared to the late discharge group (79% vs. 71%, p<0.001). One could speculate that higher blood levels of creatinine in the late discharge group led to lower prescription rates of ACE inhibitors. From a socio-economic point of view, the objective of reducing the average LOS to optimize hospital expenditures receives constant economic and social pressures. However, the cost efficiency of this strategy is rarely taken into account (17). According to the ESC (9), coronary artery disease is the single most frequent cause of death (accounting for more than 7 million people every year or 12.8% of all deaths). The incidence of STEMI varies among the different countries. For example, in France, the National Institute of Health Watch (Institut National de Veille Sanitaire) reported 78.7 STEMI per 100,000 inhabitants per year from 2002 to 2008 (32). Hence, the number of patients potentially concerned by a strategy of early discharge is very large and, in a similar manner, an increase in the economic savings in perspective could be envisioned since our study showed that there was no long-term mortality rise. Limitations and strengths A limitation inherent to our study was its observational, retrospective and non- randomized design that may have induced potential bias between the groups. However, this study was 35 GOOD (CC BY-NC-ND 2.0) multicenter which reflects contemporary practice using unselected "real-life" patients. Data regarding re-hospitalization after discharge were lacking. Nevertheless, this study was focused upon mortality rates as well as measuring the finite endpoint of mortality with a longterm follow-up of one year. This allowed us to assess the safety and feasibility of early discharge as the primary goal. An additional limitation to our study was the missing data of the presence or absence of multi-vessel coronary disease. The availability of such data would have very likely been considered as a determinant of early discharge that our trial was unable to demonstrate. 36 GOOD (CC BY-NC-ND 2.0) CONCLUSIONS This study clearly demonstrates that a strategy of early discharge within two days of hospital admission after a STEMI does not raise the risk of mortality in selected patients. Nevertheless, it is necessary to adopt an individual approach in the administered medical care. One must take into account each patient's history, post-interventional monitoring as well as the usual procedures as practiced in each service. Moreover, this strategy certainly produces major consequences in medical cost-effectiveness without, however, losing sight of the importance in the resulting quality of life of the patient. 37 GOOD (CC BY-NC-ND 2.0) Figure 1. Flow chart 4212 registered patients 3637 included patients 2031 discharged from hospital 1606 transferred to another unit 575 excluded patients 257 died during hospitalisation 680 discharged after ≤ 48H CICU 19 with discharge data missing 1351 discharged after > 48H CICU 299 with final diagnostic other than STEMI 38 GOOD (CC BY-NC-ND 2.0) Table 1. Baseline demographics and clinical characteristics in early and late discharge groups Early discharge (n=680) 57 [49-66] Late discharge (n=1351) 61 [50-71] 114 (17%) 260 (19%) 0.19 Hypertension 283 (42%) 531 (40%) 0.28 Diabetes mellitus 77 (11%) 206 (15%) 0.02 Current smoking 328 (48%) 615 (46%) 0.29 Hypercholesterolemia 239 (36%) 514 (38%) 0.24 54 (8%) 120 (10%) 0.60 GFR < 60mL/min 58 (11%) 165 (16%) 0.02 CVA/TIA 11 (2%) 24 (2%) 0.91 Normal 236 (37%) 481 (37%) 0.94 Overweight 273 (43%) 560 (43%) 0.98 Obesity 122 (19%) 255 (19%) 0.91 Systolic BP (mm Hg) 144 [127-161] 143 [126-162] 0.77 Diastolic BP (mm Hg) 90 [78-100] 87 [77-100] 0.13 Heart rate (bpm) 75 [64-85] 75 [63-87] 0.17 I 642 (96%) 1213 (93%) 0.02 II 23 (3%) 68 (5%) 0.09 III 1 (0%) 16 (1%) 0.03 IV 2 (0%) 3 (0%) 0.85 Age (years) Female P-value < 0.001 Cardio-vascular risk factors Family history Previous history BMI (kg/m²) Admission status Killip class 39 GOOD (CC BY-NC-ND 2.0) Blood Levels Creatinine (µmol/L) 78 [67-90] 81 [70-95] < 0.003 11 [2.8-44.7] 21 [5-80] < 0.001 Anterior 230 (34%) 610 (45%) < 0.001 Inferior 398 (59%) 707 (52%) 0.01 Lateral 201 (30%) 442 (33%) 0.28 50 [45-60] 50 [45-60] 0.13 56 (12%) 165 (17%) 0.01 Troponin peak (µg/L) MI territory LVEF (%) ≤ 40% Values are presented as medians and inter-quartile intervals [first and third quartiles] or absolute number (%). GFR - glomerular filtration rate; CVA/TIA - cerebrovascular accident/transient ischemic attack; BMI - body mass index; BP - blood pressure; bpm - beats/minute; MI - myocardial infarction; LVEF - left ventricular ejection fraction. 40 GOOD (CC BY-NC-ND 2.0) Table 2. Initial and discharge therapeutic management and procedural characteristics in early and late discharge groups Early discharge (n=680) Late discharge (n=1351) P-value 49 (9%) 102 (9%) 0.83 Enoxaparin 446 (80%) 906 (83%) 0.17 Aspirin 652 (96%) 1290 (96%) 0.99 Clopidogrel 324 (48%) 712 (53%) 0.03 Ticagrelor 196 (35%) 282 (26%) < 0.001 Prasugrel 107 (19%) 245 (22%) 0.15 Morphine 279 (33%) 527 (39%) 0.44 3 (0%) 36 (3%) < 0.001 FMC to Thrombolysis 21 [15-29] 22 [15-35] 0.30 FMC to PPCI 99 [79-136] 100 [79-149] 0.66 Symptom onset toThrombolysis 100 [72-146] 105 [75-160] 0.73 Symptom onset to PPCI 211 [150-355] 236 [158-412] 0.02 PPCI 607 (89%) 1195 (89%) 0.85 Thrombolysis 73 (11%) 144 (11%) 0.96 0 (0%) 8 (0%) 0.06 Radial access 597 (95%) 1162 (89%) 0.18 GP IIb/IIIa blocker 103 (20%) 438 (46%) < 0.001 328 (49%) 729 (55%) 0.01 Pre-treatment UFH Electrical cardioversion System delay (min) Ischaemic time (min) Reperfusion strategy Other treatment Procedural characteristics Initial TIMI flow grade 0 41 GOOD (CC BY-NC-ND 2.0) 1 35 (5%) 90 (7%) 0.19 2 64 (10%) 143 (11%) 0.40 3 244 (36%) 355 (27%) < 0.001 Drug-eluting stent 174 (37%) 291 (38%) 0.82 Bare-metal stent 294 (63%) 466 (62%) 0 12 (2%) 31 (3%) 0.46 1 1 (0%) 9 (1%) 0.19 2 15 (2%) 30 (2%) 0.99 3 613 (96%) 1152 (94%) 0.25 Aspirin 504 (91%) 976 (89%) 0.18 Thienopyridine 495 (90%) 965 (88%) 0.37 Statin 484 (88%) 952 (87%) 0.69 ACE inhibitor 435 (79%) 775 (71%) < 0.001 Beta-blocker 475 (86%) 919 (84%) 0.27 Oral antidiabetic agent 42 (9%) 98 (9%) 0.41 Insulin 4 (1%) 17 (2%) 0.24 Revascularization strategy Final TIMI flow grade Medication at discharge Values are presented as mean and inter-quartile intervals [first and third quartiles] or absolute number (%). UFH-unfractionated heparin; FMC-first medical contact; PPCI-primary percutaneous coronary intervention; ACE-angiotensin converting enzyme 42 GOOD (CC BY-NC-ND 2.0) Figure 2. Kaplan-Meier survival curves in the early and late discharge groups LOS : Length of stay 43 GOOD (CC BY-NC-ND 2.0) Table 3. Determinants of early discharge in univariate and multivariate logistic regression analyses Univariate analysis Multivariate analysis β risk P- value β risk P- value Age < 65 years (N=0, Y=1) 0.42 < 0.001 0.38 < 0.001 Age (continuous variable) -0.01 < 0.001 - - Male (N=0, Y=1) 0.16 0.2 - - Anterior MI (N=0, Y=1) -0.50 < 0.001 -0.51 < 0.001 Diabetes mellitus (N=0, Y=1) -0.34 0.02 -0.32 0.07 LVEF ≤ 40% (N=0, Y=1) -0.44 0.01 - - LVEF (continuous variable) 0.01 0.25 - - 2 -0.01 < 0.001 -0.001 0.10 3 -0.41 0.34 0.01 - - - - - - - - Initial TIMI flow grade 0-1 Final TIMI flow grade 0-1 2 0.43 3 0.49 0.31 Killip class I II III-IV -0.43 0.03 1.2 Radial access (N=0, Y=1) 0.22 0.17 - - Ischemic time ≥ 4 hours (N=0, Y=1)) -0.14 0.24 - - Ischemic time (continuous variable) -0.001 0.07 - - Creatinine > 120µmol/L (N=0, Y=1) -0.16 0.52 - - Creatinine (continuous variable) -0.01 0.01 -0.005 0.04 Troponin > 23µg/L (N=0, Y=1) -0.51 < 0.001 -0.45 < 0.001 Troponin (continuous variable) -0.001 0.12 - - Cardiac arrest (N=0, Y=1) -1.62 < 0.001 -1.42 0.01 MI-myocardial infarction; LVEF-left ventricular ejection fraction 44 GOOD (CC BY-NC-ND 2.0) REFERENCES 1. 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Baseline demographics and clinical characteristics in discharge from hospital and transfer to another unit groups Discharge at home (n=2031) 65 [53-77] Transfer to another unit (n=1606) 59 [50-69] 374 (18%) 420 (26%) 0.49 Hypertension 817 (41%) 746 (29%) 0.62 Diabetes mellitus 284 (14%) 280 (17%) 0.06 Current smoking 945 (47%) 561 (35%) 0.09 Hypercholesterolemia 755 (37%) 583 (37%) 0.55 Family history 174 (9%) 114 (7%) 0.41 224 (14%) 273 (29%) < 0.001 35 (2%) 43 (4%) 0.99 Normal 717 (37%) 588 (39%) 0.66 Overweight 835 (43%) 628 (42%) 0.98 Obesity 378 (20%) 280 (19%) 0.63 Systolic BP (mmHg) 144 [126-162] 140 [120-160] 0.64 Diastolic BP (mmHg) 88 [77-100] 85 [72-99] 0.08 Heart rate (bpm) 75 [63-86] 76 [64-91] 0.23 I 1859 (94%) 1321 (86%) 0.07 II 91 (5%) 125 (8%) 0.09 III 17 (1%) 51 (3%) 0.17 IV 5 (0%) 43 (3%) 0.61 Age (years) Female P-value 0.001 Cardio-vascular risk factors Previous history GFR <60mL/min CVA/TIA BMI (kg/m²) Admission status Killip class 48 GOOD (CC BY-NC-ND 2.0) Blood levels Creatinine (µmol/L) 80 [69-94] 85 [70-104] 0.003 Troponin peak (µg/L) 23 [5-84] 16 [4-68] < 0.001 Anterior 842 (41%) 775 (48%) < 0.001 Inferior 1107 (55%) 782 (49%) < 0.001 Lateral 645 (32%) 473 (29%) 0.02 50 [45-60] 47 [40-56] 0.08 222 (15%) 305 (34%) 0.01 MI territory LVEF ≤ 40% Values are presented as median and inter-quartile intervals [first and third quartiles] or absolute number (%). GFR-glomerular filtration rate; CVA/TIA-cerebrovascular accident/transient ischemic attack; BMI-body mass index; BP - blood pressure; bpm-beats per minute; MI-myocardial infarction; LVEF-left ventricular ejection fraction. 49 GOOD (CC BY-NC-ND 2.0) Table S2. Initial therapeutic management and procedural characteristics in discharge from hospital and transfer to another unit groups Discharge at home (n=2031) Transfer to another unit (n=1606) P-value UFH 213 (12%) 267 (23%) 0.65 Enoxaparin 1655 (85%) 1167 (83%) 0.61 Aspirin 1946 (96%) 1492 (93%) 0.14 Clopidogrel 1037 (51%) 1076 (67%) 0.22 Ticagrelor 479 (29%) 105 (10%) 0.09 Prasugrel 354 (21%) 196 (19%) 0.04 Morphine 807 (40%) 552 (34%) 0.21 39 (2%) 71 (4%) 0.11 21 [15-33] 25 [16-38] 0.65 105 [81-159] 117 [86-177] 0.78 Symptom onset toThrombolysis 102 [75-153] 106 [75-170] 0.31 Symptom onset to PPCI 234 [160-416] 257 [171-490] 0.43 PPCI 1803 (89%) 1376 (86%) 0.96 Thrombolysis 218 (11%) 218 (14%) 0.82 10 (0%) 12 (0%) 0.54 Radial access 1763 (89%) 1233 (82%) 0.11 GP IIb/IIIa blocker 542 (36%) 365 (42%) < 0.001 1059 (53%) 967 (62%) 0.02 Pre-treatment Electrical cardioversion System delay (min) FMC to Thrombolysis FMC to PPCI Ischaemic time (min) Reperfusion strategy Other treatment Procedural characteristics Initial TIMI flow grade 0 50 GOOD (CC BY-NC-ND 2.0) 1 125 (6%) 72 (5%) 0.48 2 209 (10%) 160 (10%) 0.98 3 599 (30%) 373 (24%) 0.002 Drug-eluting stent 467 (38%) 215 (31%) 0.97 Bare-metal stent 760 (62%) 484 (69%) 0 43 (2%) 106 (7%) 0.99 1 10 (1%) 15 (1%) 0.11 2 45 (2%) 72 (5%) 0.70 3 1769 (95%) 1295 (87%) 0.80 Aspirin 1482 (90%) 768 (75%) < 0.001 Thienopyridine 1462 (89%) 799 (78%) < 0.001 Statin 1438 (87%) 806 (79%) < 0.001 ACE inhibitor 1211 (74%) 684 (67%) < 0.001 Beta-blocker 1396 (85%) 768 (75%) < 0.001 Oral antidiabetic agent 140 (9%) 85 (8%) 0.90 Insulin 21 (1%) 39 (2%) < 0.001 Revascularization strategy Final TIMI flow grade Medication at discharge Values are presented as median and inter-quartile intervals [first and third quartiles] or absolute number (%). UFH-unfractionated heparin; FMC-first medical contact; PPCI-primary percutaneous coronary intervention; ACE-angiotensin converting enzyme 51 GOOD (CC BY-NC-ND 2.0) Nom, prénom du candidat : Good Florence CONCLUSIONS La durée d'hospitalisation après un infarctus du myocarde aigu avec sus décalage du segment ST (STEMI) a considérablement diminué, passant de plusieurs semaines dans les années 1980-1990, à 7 à 10 jours dans les années 1990-2000, puis à moins d'une semaine depuis les années 2010. Durant la même période, le pronostic à court terme des STEMI s'est aussi amélioré notamment grâce à une meilleure compréhension de la physiopathologie de la maladie coronaire, du délai de survenue des complications (le plus souvent dans les 48 premières heures pour l'insuffisance cardiaque aigüe, les troubles du rythme et de la conduction, les récidives d'infarctus du myocarde, l'insuffisance rénale, les complications hémorragiques ou le décès), également grâce à une amélioration des stratégies et des techniques de reperfusion et de la prise en charge thérapeutique médicamenteuse avec de nouvelles molécules développées pour la prévention secondaire. Il existe également une pression économique et sociétale pour réduire la durée moyenne des séjours hospitaliers. Depuis les nouvelles recommandations en 2012, l'ESC (European Society of Cardiology) juge raisonnable une sortie précoce d'hospitalisation après un STEMI, après environ 72H, chez des patients sélectionnés à faible risque, sous réserve de l'organisation d'un suivi cardiologique avec réhabilitation. Il n'existe pas de recommandation formelle sur la durée optimale d'hospitalisation du fait d'un manque de données dans la littérature, souvent anciennes datant d'avant l'ère de la voie radiale majoritaire ou des nouveaux antiagrégants plaquettaires. Il est donc encore souvent nécessaire d'adopter une prise en charge individuelle prenant en compte les antécédents du patient, les suites post-interventionnelles et les habitudes de service. L'objectif principal de la présente étude est d'évaluer la faisabilité et la sûreté d'une stratégie de retour à domicile précoce après ≤48 heures à l'unité de soins intensifs cardiologiques (USIC) dans une population de patients non sélectionnés ayant eu un STEMI versus une stratégie plus conventionnelle de sortie après > 48 heures à l'USIC. Dans un deuxième temps, nous avons essayé de mettre en évidence les déterminants favorisant une sortie précoce. Nous avons analysé de façon rétrospective à partir de la base de données du réseau RESCUe de 2009 à 2013 les caractéristiques de 2031 STEMI patients dont 680 (34%) étaient sortis précocement et 1351 (66%) sortis après plus de 48 heures à l'USIC. Les patients ayant bénéficié d'un retour à domicile dans les 48 heures premières heures post-STEMI étaient plus jeunes, moins diabétiques, présentaient moins d'altération de la fraction d'éjection ventriculaire gauche, moins de localisation antérieure de l'infarctus, moins de grade TIMI 0 et plus de grade TIMI 3 de flux coronaire initial. Les déterminants de sortie précoce en analyse multi-variée étaient l'âge < 65ans, le territoire non antérieur de l'ischémie myocardique, un 52 GOOD (CC BY-NC-ND 2.0) flux coronaire initial grade TIMI 3, l'absence d'augmentation de créatinine > 120µmol/L et de troponine > 23µg/L et l'absence d'arrêt cardiaque. L'analyse de la mortalité à un an postSTEMI n'a pas montré de différence statistiquement significative entre les deux groupes (taux de mortalité à 0.9% dans le groupe sortie précoce vs 1.6% dans le groupe sortie tardive, p=NS). Cette étude confirme donc que la réduction de la durée d'hospitalisation d'un STEMI à ≤ 48H est possible chez des patients sélectionnés, et n'augmente pas le risque de mortalité à un an. Cette stratégie a probablement des bénéfices en terme de gestion hospitalière. Il convient d'évaluer de façon plus approfondie l'impact sur la qualité de vie du patient. 53 GOOD (CC BY-NC-ND 2.0) UFR de MEDECINE LYON-EST GOOD Florence Early discharge strategy after ≤ 48 hours in patients with ST-segment elevation myocardial infarction : safety assessment at one-year follow-up 53 pages RESUME : Background: For the past several decades, lengths of hospital stays after a ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) have considerably shortened and, moreover, the short-term prognostic of STEMI's has improved as well. Purpose: The aim of this study was to assess the safety of an early discharge from the Cardiology Intensive Care Unit (CICU) following a STEMI in non-selected patients under “real-life” conditions and to describe the determinants taken into consideration. Methods: We retrospectively analysed the data of patients with STEMI that survived to hospital discharge between 2009 and 2013 using the OSCAR Registry Database: a multicenter observational cohort study taken from the French RESCUe network. The primary clinical end-point was all-cause mortality at one-year follow-up. A logistic regression was performed to find the determinants favorable for early discharge. Results: 2031 STEMI patients were included in this study. 680 patients (34%) were discharged within two days of admission (early discharge group) and 1351 patients (66%) after two days (late discharge group). The early discharged patients were younger and less likely to have had diabetes, anterior myocardial infarction and reduced left ventricular ejection fraction. At one-year follow-up, 27 patients (1.3%) had died: 6 (0.9%) in the early discharge group and 21 (1.6%) in the late discharge group with no significant statistical differences in their survival rates. The determinants of early discharge in multivariate logistic regression analysis were age < 65 years, no anterior myocardial infarction location, an initial TIMI flow grade 3, no serum creatinine level elevation (> 120µmol/L), no rise in troponin (> 23µg/L) and no cardiac arrest. Conclusions: This study confirms that a strategy of early hospital discharge within two days of admission after a STEMI does not raise the risk of mortality in selected patients. Moreover, it would certainly have important costefficiency impacts. MOTS CLES : ST-segment elevation myocardial infarction, early discharge, survival JURY : Président : Membres : Monsieur le Professeur Eric BONNEFOY-CUDRAZ Monsieur le Professeur Michel OVIZE Monsieur le Professeur Gilles RIOUFOL Monsieur le Docteur Brahim HARBAOUI Monsieur le Docteur Carlos EL KHOURI DATE DE SOUTENANCE : 29 septembre 2016 ADRESSE DE L'AUTEUR : E-MAIL : 123 rue Cuvier 69006 Lyon [email protected] GOOD (CC BY-NC-ND 2.0) THÈ THÈSES MAZENOD ℡ 06 01 99 75 70 [email protected] www.thesesmazenod.fr GOOD (CC BY-NC-ND 2.0)
