Suivi biologique et médicamenteux du post-infarctus en

Recherche Risque cardiovasculaire
exercer la revue française de médecine générale  Volume24N°105(suppl1)
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Les recommandations face à la pratique
Suivi biologique et médicamenteux
du post-infarctus en médecine générale
Biological and therapeutic follow-up after myocardial
infarction in general practice
Dibao-DinaC,AbdallahElHirtsiK,LehrDrylewiczA-M.
exercer 2013;(suppl 1):30S-1S. [email protected]
Mots-clés
Prévention
secondaire
Recommanda-
tions comme
sujet
Infarctus
du myocarde
Key words
Secondary
prevention
Guidelines
as topic
Myocardial
infarction
Contexte
L’infarctusdumyocarde(IDM)affecte100000patients
paranenFrance1.Lamortalitéà1anestestiméeà
10%.Lemédecingénéralisteestacteuràpartentière
danslapriseenchargedespatientsenpost-infarctus2.
Cettepréventionsecondairereposesurdeuxpiliersfon-
damentaux:lapriseenchargedesfacteursderisque
cardiovasculaires(FRCV)etl’utilisationde4médica-
mentsconnussousleterme«BASI»:unbêtabloquant,
unantiagrégantplaquettaire(AAP),unestatineetun
inhibiteurdel’enzymedeconversion(IEC)ouunanta-
gonistedurécepteurdel’angiotensineII(ARAII)3.
Objectifs
L’objectifprincipalétaitdedécrirelapriseenchargethé-
rapeutiqueà6moisetàunandepatientstraitéspourun
IDMaucentrehospitalo-universitairedeTours.Troiscritè-
resontétéétudiés:lesprescriptionsmédicamenteuses,
lesuivibiologiqueetlesevragetabagique.
Lesobjectifssecondairesétaientd’analyserl’atteintedes
objectifsxésparlessociétéssavantesetlamodication
destraitementsselonlaspécialitédumédecinassurant
lesuivi(médecingénéralisteet/oucardiologue).
Méthode
Étudeobservationnelledecohortemonocentrique
menéeauCHUdeTours.Touslespatientssouffrant
d’unIDMetayantbénéciéd’unecoronarographie
entrele1erjanvieretle30juin2009ontétéinclus.Les
critèresdenon-inclusionétaientlessuivants:diagnostic
différentiel,coronarographiediagnostique,décèsavant
lasortiedel’hôpital,patientsuiviparuncardiologue
auCHUetdonnéesadministrativesindisponibles.Les
donnéesontétérecueilliesen3temps.LesFRCV,la
biologied’entrée,lapriseenchargeinitialeetletrai-
tementmédicaldesortieontétéenregistrésàlasortie
d’hospitalisation.À6moisetà1an,lerecueilde
donnéesaétéeffectuéparquestionnaireauprèsdes
médecinsgénéralistesdespatients.
Résultats
118patientsontétéinclus.Letauxdeparticipation
étaitde90,7%.Touslesobjectifsthérapeutiquesxés
ontétéatteintspour38%despatientsà6moiset
30%despatientsà1an.Lepourcentagedepres-
criptionoptimaledestraitementsBASIàlasortiede
l’hospitalisationétaitde74%.À1an,moinsdela
moitiédespatients(48%)avaienttouslestraitements
médicamenteuxrecommandés.Lespourcentagesde
prescriptionsoptimalesàlasortiedel’hospitalisation,
à6moispuisà1anétaientde95%,88%puis68%
pourlabithérapieantiagrégante;de98%,93%puis
90%pourlesstatines;de90%,85%puis84%
pourlesbêtabloquantsetde85%,78%et78%pour
lesIEC/ARAII.À1an,ladoseoptimalerecommandée
étaitatteintedansrespectivement31%et32%des
caspourlesIEC/ARAIIetlesbêtabloquants.
ConcernantlesFRCV,moinsdelamoitiédespatients
ontatteintlesobjectifsxéspourl’HbA1c:45,8%à
6moiset42,9%à1an.Environ70%despatients
ontatteintl’objectifdeLDL-cholestérolinférieurà1g/L
à6moisetà1an2.
Lespatientsdiabétiquesatteignaientsignicativement
moinslesobjectifsthérapeutiquesetbiologiquesà
6mois(OR=0,07;IC95=0,009-0,551;p=0,002)et
à1an(OR=0,136;IC95=0,035-0,527;p=0,001).
Lesuiviconjointdespatientsparleurmédecingéné-
ralisteetleurcardiologueétaitde67%à6moiset
68%à1an.Lesmodicationsthérapeutiquesétaient
effectuéesparlemédecingénéralisteseuldans5%
descasà6moiset7%descasà1an.Ellesétaient
conjointesdansrespectivement13%et14%descas
à6moiset1an.L’atteintedesobjectifsnedifférait
passelonlaspécialitédumédecin.
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Risque cardiovasculaire Recherche
Volume24N°105(suppl1) exercer la revue française de médecine générale
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Commentaires
Lasoliditéméthodologique,letauximportantdeparti-
cipationetlepeudeperdusdevue(9.3%à1an)sont
garantsdelarobustesseetdelareprésentativité–au
moinsrégionale–desrésultatsdecetteétude.L’écart
entrelesrecommandationsetleurmiseenpratique
étaitimportantets’estcreuséàdistancedel’épisode
initial.Plusieurshypothèsespourraientexpliquerce
non-respectdesrecommandations:lesrecomman-
dationsnesontpastoutesclairesetparfoiscontra-
dictoiresentreelles,lerenforcementdesexigences
concernantlecontrôledesparamètresbiologiquesrend
plusdifcilel’obtentiondesobjectifsthérapeutiques.
Deplus,lerecueildedonnéesn’apasprisencompte
lescontre-indications,interactionsmédicamenteuses
eteffetssecondairesquiauraientpuinterféreravecles
prescriptions:bêtabloquantsettroubledeconduction,
IECetsténosedesartèresrénales,AAPetanticoagu-
lants,etc.Cesélémentssontpourtantessentielsdans
laprescriptionetdanslapoursuitedecestraitements
etsontdeslimitesaurespectstrictdesrecommanda-
tions3.Ilestpossiblequelesrecommandationsaient
étémieuxsuiviesquelesrésultatsnelemontrent,mais
adaptéesetpersonnaliséesenfonctiondupatientet
delasituation.
Laspécialitédumédecinassurantlesuivi(médecin
généralisteet/oucardiologue)n’apasinuencél’at-
teintedesobjectifsthérapeutiques.Prèsde70%des
patientsonteuunsuiviconjointparleurmédecin
généralisteetleurcardiologue,maisdans6%descas
seulementlemédecingénéralisteaprisseull’initia-
tivedemodierletraitement.Desrecommandations
véritablementadaptéesàl’exercicedelamédecine
généraleetàl’élaborationdesquellesauraientparti-
cipédesmédecinsgénéralistes,pourraientfavoriser
l’initiativedesprescriptionsdesmédecinsgénéralistes
etl’atteintedesobjectifsthérapeutiques.Ledossier
médicalpartagépourraitfaciliterlacommunication
entrelesdifférentsprofessionnelsdesantéetaméliorer
lesprisesenchargediagnostiquesetthérapeutiques.
Ennl’éducationthérapeutiquedespatientsatoute
saplacedanslagestiondurisquecardiovasculaire.
Elleautonomiselespatientsquideviennentacteurs
deleurmaladie.Desétudesmontrentdesrésultats
encourageantssurlesmodicationsdesmodesde
vieavecuneaméliorationdesFRCV,etunebaissedes
récidivesetdelamortalité4.
Amélie Calvez – UFR Brest
Juliette Chambe – UFR Strasbourg
Références
1. DelahayeF,BoryM,CohenA,etal.Recommandationsdela
Sociétéfrançaisedecardiologieconcernantlapriseencharge
del’infarctusdumyocardeaprèslaphaseaiguë.ArchMalCœur
Vaiss2001;94:697-738.
2. Hauteautoritédesanté.Actesetprestations-Affectiondelon-
guedurée-Maladiecoronarienne.Paris:HAS,2012.Disponible
surhttp://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/
liste_ald_maladie_coronarienne.pdf.
3. WerfFV,BaxJ,BetriuA,etal.Managementofacutemyocardial
infarctioninpatientspresentingwithpersistentST-segment
elevationTheTaskForceonthemanagementofST-segment
elevationacutemyocardialinfarctionoftheEuropeanSociety
ofCardiology.EurHeartJ2008;29:2909-45.
4. LabrunéeM,PathakA,LoscosMetal.Therapeuticeducation
incardiovasculardiseases:stateoftheartandperspectives.
AnnPhysRehabilMed2012;55:322-41.
Résultat principal
Lesobjectifsthérapeutiquesmédicamenteux,bio-
logiquesetdesevragetabagiquesontatteintspar
38%despatientsà6moiset30%à1an.
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