Traitement de la maladie d`Alzheimer en stade avancé (Première

Traitement de la maladie
d’Alzheimer en stade avancé
(Première partie)
Dans les cinq dernières années, plusieurs instruments de mesure ont été conçus pour le
traitement de la maladie d’Alzheimer (MA) en stade modéré ou avancé. Le premier de cette
série de deux articles porte sur l’association des inhibiteurs de la cholinestérase et de la
mémantine dans le traitement de la MA en stade modéré ou avancé. Nous vous invitons à
lire le second article dans le prochain numéro de la Revue canadienne de la maladie
d’Alzheimer.
par Serge Gauthier, M.D., FRCPC
ien avant 19991, il y avait
peu d’articles sur la littérature médicale qui étaient consacrés à la recherche sur la
démence grave, et ce, malgré un
nombre consi-dérable de personnes atteintes de la maladie et des
répercussions affectives et financières pour la familles et la
société. Aux stades avancés, une
des difficultés inhérentes à l’étude de la maladie d’Alzheimer
(MA) était l’absence d’instruments fiables pour évaluer la cognition, le fonctionnement dans les
activités de la vie quotidienne
(AVQ) et le comportement.
Heureusement,aujourd’hui,
plusieurs instruments et échelles
d’évaluation ont été validés à l’étude de la MA très évoluée; et ils
sont maintenant disponibles dans
les essais cliniques à répartition
aléatoire. On peut fonder une
B
Le Dr Gauthier est professeur de
neurologie et de neurochirurgie,
professeur de psychiatrie et de
médecine de l’université McGill
(Montréal, Québec). De plus, il
étudie le vieillessement au Centre
McGill.
4 • La Revue canadienne de la maladie d’Alzheimer • Janvier 2005
approche rationnelle du traitement symptomatique de la MA au
stade avancé2 grâce à ces instruments qui apportent de l’information. Les plus utilisés sont les
suivants; l’échelle CGI (Clinical
Global Impression of change) ou
«évaluation de l’impression globale clinique du changement»,
l’échelle SIB (Severe Impairment
Battery), dérivée des questionnaires ADCS-ADL Inventory et
NeuroPsychiatric Inventory.
Comme dans la MA au stade
précoce ou intermédiaire, cette
stratégie pour le traitement symptomatique doit s’inscrire dans le
plan global de prise en charge de
la maladie au stade plus avancé –
et non être le substitut3. Nous discuterons de l’utilisation des
inhibiteurs de la cholinestérase
(IChE) et de l’antagoniste des
récepteurs NMDA (N-méthyl
D-aspartate), mémantine, dans le
traitement de la MA en stade
modéré ou avancé. Il importe de
souligner que le recours aux IChE
dans la MA avancée et de la
mémantine dans la MA modérée
ou avancée n’a pas encore été
approuvé par la Direction des produits thérapeutiques de Santé
Canada.
Preuves scientifiques de
l’innocuité et de l’efficacité
des inhibiteurs de la
cholinestérase dans la MA
en stade avancé
Les meilleurs résultats au sujet
des essais des IChE sont ceux de
l’étude MSAD (Moderate to
Severe AD), menée auprès de
patients ambulatoires au Canada,
en France et en Australie qui ont
été désignés de façon aléatoire à
recevoir le donépézil ou le placebo pendant six mois. Tous les
résultats de l’étude ont été publiés4, et une sous-analyse selon les
degrés de gravité5 et les domaines
symptomatiques dont les AVQ6 et
le comportement7ont enrichi nos
connaissances sur les bienfaits des
IChE dans la démence très
évoluée. On tiendra compte de ces
résultats scientifiques dans la
mise à jour des lignes directrices à
la Conférence du consensus canadien sur la démence (CCCD)8 qui
se tiendra au début de l’année
2005. Les résultats de l’étude
MSAD auront-ils des répercussions sur la pratique clinique? Les
patients qui ont préservé une
capacité fonctionnelle modérée
continuent de recevoir au moins
des doses thérapeutiques d’IChE à
la maison ou à l’hôpital, peu
importe les résultats du mini examen de l’état mental (MMSE).
Lorsque la MA entraîne une grave
détérioration de la capacité fonctionnelle, et après avoir eu discussion avec les proches du malade,
le médecin interrompt le traitement par l’IChE pendant les trois
semaines
qui
suivent.
L’observation du patient vise à
surveiller les signes du syndrome
de sevrage de l’IChE, rare à ce
stade, mais qui nécessiterait la
reprise du traitement par l’IChE.
parativement aux résultats du
placebo dans MA en stade
modérée ou avancée9,10. En outre,
des essais cliniques ont démontré
la tolérance d’un traitement d’association par la mémantine et
l’IChE11. De plus, l’étude randomisée la plus récente a montré
que l’association avec le donépézil
avait procuré d’autres bienfaits12.
La recherche a donc apporté des
preuves de niveau 1 à l’effet que la
mémantine, par des mécanismes
non cholinergiques, procure des
effets bénéfiques chez les patients
atteints de MA modérée ou
avancée,
aussi
bien
en
L’information nouvelle sur l’efficacité des IChE dans la MA
avancée sera disponible à la fin de l’année 2004, suite aux
résultats d’une étude de deux ans qui a comparé le
donépézil et la rivastigmine.
L’information nouvelle sur l’efficacité des IChE dans la MA
avancée sera disponible à la fin de
l’année 2004, suite aux résultats
d’une étude de deux ans qui a
comparé
le donépézil et la
rivastigmine. D’autres études contrôlées par placebo sont actuellement menées auprès de patients
qui sont atteints de « MA
avancée » (score MMSE £ 10).
Preuves scientifiques de
l’innocuité et de l’efficacité
de la mémantine dans la
MA en stade avancé
En Europe et aux États-Unis, des
études de bases contrôlées par
placebo ont prouvé l’innocuité et
l’efficacité de la mémantine com-
monothérapie qu’en traitement
d’association avec l’IChE. Une
étude à répartition aléatoire est
présentement en cours au Canada
pour ajouter de la mémantine ou
du placebo au traitement standard
(qui peut inclure l’un des trois
IChE) pour mieux comprendre les
effets de la mémantine sur le comportement. On procède aussi à une
sous-analyse des effets comportementaux qui sont observés dans
les études complétées.
L’importance de normaliser
les preuves scientifiques
pour le traitement de la MA
en stade avancé
Lorsque les résultats des études à
répartition aléatoire et les analy-
La Revue canadienne de la maladie d’Alzheimer • Janvier 2005 • 5
ses approfondies des données
seront publiés ainsi que les ECR
sur le traitement de la MA en
stade avancé seront terminés, il
sera possible d’élaborer des
normes sur les preuves scientifiques pour utiliser judicieusement des IChE et de la mémantine
en pratique clinique. Entretemps, les cliniciens devront
traiter chaque patient avec les
meilleures preuves scientifiques
connues et leur propre expérience
clinique. Les questions d’ordre
pratique, qui abordent l’introduction du traitement symptomatique
pour le stade plus avancé de la
MA, doivent être évaluées cas par
cas, avec le patient et son
représentant légal. Il faudra réaliser des études pharmacoéconomiques et de validation à
l’aide de données réelles pour
convaincre les responsables des
listes officielles de médicaments
ainsi que les tiers payants au sujet
des bienfaits socio-économiques
du traitement d’association de
l’IChE et la mémantine pour le
stade plus avancé de la MA.
Cette stratégie thérapeutique
contribuera au moins à retarder
la perte de l’autonomie fonctionnelle et l’apparition des
symptômes neuropsychiatriques
chez un grand nombre de
patients. De plus, cette stratégie
évitera aux patients de se
déplacer à l’hôpital.
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6 • La Revue canadienne de la maladie d’Alzheimer • Janvier 2005