Particularités de l`état de stress post

Particularités de l’état de stress post-traumatique
de la personne âgée
L. JEHEL (1), E. CHARLES (2), F. DUCROCQ (3), G. VAIVA (4), C. HERVÉ (5)
INTRODUCTION
Les troubles psychotraumatiques sont régulièrement
réactivés dans leur médiatisation à l’occasion de catastrophes. Le caractère spectaculaire auquel ils sont associés mobilise ainsi les médias qui rappellent alors l’intérêt
d’interventions médico-psychologiques précoces dans le
but de prévenir des évolutions psychopathologiques dommageables pour les sujets exposés. Pour les personnes
âgées, cette question n’est en revanche que rarement
évoquée. Pourtant, de nombreux auteurs, dont récemment Van Zelst et al. (34), soulignent que la présence d’un
état de stress post-traumatique, même incomplet, augmente la consommation de soins somatiques et aggrave
le handicap des personnes âgées. L’auteur décrit par
ailleurs l’inadéquation des traitements médicamenteux,
comme en témoigne le caractère trop large et systématique de la prescription de benzodiazépines, alors que cette
classe n’a pas d’indication et semble chez l’adulte plus
jeune ne présenter que peu d’intérêt dans ces troubles.
En 2004, Busuttil insistait déjà sur la nécessité de développer des stratégies de soins spécifiques à ces âges et
pour ces situations.
La terminologie des conséquences pour le sujet d’une
exposition à un événement traumatogène est évolutive
depuis le « syndrome du vent du boulet » des soldats de
Napoléon à « l’état de stress post-traumatique » (ESPT)
issu de la classification américaine du DSM IV (1). L’ESPT
est caractérisé par un syndrome de répétition comprenant
des flash-back de l’événement, des attitudes d’évitement
de tout ce qui le rappelle, des réactions neurovégétatives
d’hypervigilance comme des sursauts inadaptés et une
altération des compétences et de l’inscription sociales.
Très peu d’études ont spécifiquement analysé ce retentissement auprès des personnes âgées qui sont le plus
souvent exclues des études scientifiques, en raison des
fréquentes comorbidités dont elles souffrent. Néanmoins,
certaines particularités, tant sur les plans épidémiologiques que clinique et nosographique, permettent d’envisager des stratégies de prise en charge dédiées aux sujets
âgés.
La critériologie de l’ESPT a été introduite en 1980 dans
le DSM III sous l’influence des États-Unis marqués par les
conséquences de la guerre du Vietnam. Ce trouble avait
précédemment été nommé par les militaires « vent du
boulet », « cœur irritable », « shell shock » ou encore
« névrose de guerre ». Le point de départ de la définition
de l’ESPT est l’exposition à un événement, qui doit, selon
le DSM IV, remplir deux critères (A1 et A2)
A. Le sujet a été exposé à un événement traumatique
avec deux caractéristiques :
(1) le sujet a vécu ou a été témoin de ou a été confronté
à un événement durant lequel des individus ont pu mourir
ou être gravement blessés ou bien ont été menacés de
mort ou de grave blessure ou bien durant lesquels son
intégrité physique ou celle d’autrui a pu être menacée.
(2) la réaction du sujet à l’événement s’est traduite par
une peur intense, un sentiment d’impuissance ou d’horreur.
(1) Unité de Psychiatrie et Psychotraumatologie, Hôpital Universitaire Tenon, AP-HP, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France.
(2) Praticien Hospitalier, Service Hospitalo-universitaire, Unité Lafarge B, Centre Hospitalier Esquirol, 15, rue du Docteur Marcland,
87025 Limoges.
(3) Cellule d’Urgence Médico-Psychologique Nord-Ouest, SAMU régional de Lille, CHRU de Lille, 59037 Lille cedex, France.
(4) Centre d’Accueil et de Crise, Pôle des Urgences, INSERM U513/GIS Épidémiologie en Santé Mentale, Hôpital Michel-Fontan, CHRU
de Lille, rue André Verhaegue, 59037 Lille cedex, France.
(5) Laboratoire Éthique Médicale et de Médecine légale,Faculté de Médecine Paris V, 45, rue des Saints-Pères, 75006 Paris.
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L. Jehel et al.
CARACTÉRISTIQUES CLINIQUES DE L’ESPT
DE LA PERSONNE ÂGÉE
Données épidémiologiques
Le principal travail dans le domaine des troubles
anxieux chez le sujet âgé a été mené par Blazer et col.
en 1991 (2) ; il mettait en évidence la forte prévalence de
ceux-ci chez les sujets de plus de 65 ans (19,7 % sur
6 mois et 34,05 % vie entière), mais cette étude de référence excluait l’ESPT.
Parallèlement, pour des raisons méthodologiques,
l’âge avancé représente souvent un critère d’exclusion
dans les études évaluant la prévalence de l’ESPT, le plus
souvent pour éviter le biais de troubles cognitifs liés à
l’âge. Néanmoins, plusieurs travaux semblent constater
l’absence de différence selon l’âge pour ce qui est de la
prévalence et de la sévérité des ESPT (13, 27).
En 2003, Van Zelst (33) étudiait la prévalence de l’ESPT
chez le sujet âgé. Cette enquête était menée auprès de
plus de quatre cents sujets âgés de 61 ans et plus, dont
les deux tiers ont plus de 70 ans, elle retrouve un taux de
prévalence à 6 mois de 0,9 %. Dans ce travail, un niveau
élevé de neuroticisme et un niveau bas d’efficacité personnelle ajouté à la notion d’antécédents de traumatismes
précoces durant l’enfance représentaient des facteurs de
risques majeurs de développer un ESPT.
Les travaux les plus récents disponibles à ce jour sont
ceux issus de la réplication en 2005 de la NCS de 1995.
Si à l’époque la prévalence générale de l’ESPT était établie à 7,8 % chez les 5 877 sujets adultes examinés, Kessler et al. ne précisait pas sa distribution par tranche d’âge
(16). Dans la réplication (NCS-R), l’auteur établissait non
seulement un profil évolutif sur 10 ans, comparant ses
données initiales couvrant la période 1990-1992 et la
période 2001-2003, mais décrivait également avec précision les âges d’apparition et les différences de prévalence
en fonction de l’âge des 4 319 sujets réexaminés en face
à face (17). Étonnamment, l’ESPT était formellement établi dans 6.8 % des cas dans l’ensemble de la population
mais augmentait progressivement avec l’âge jusqu’à
60 ans pour décroître ensuite (18-29 ans : 6,3 %, 3044 ans : 8,2 %, 45-59 ans : 9,2 % et 2,5 % après 60 ans).
L’ensemble de ces données confirme l’intérêt à porter à
l’évaluation des troubles psychotraumatiques aux âges
les plus avancés de la vie.
Facteurs de risques particuliers de la personne âgée
Événements potentiellement traumatiques
chez le sujet âgé
Il est important de distinguer les traumatismes de l’âge
ou les événements de vie liés aux effets du vieillissement
comme la retraite, les deuils, l’isolement affectif, la solitude, les déficits sensoriels ou moteurs ou encore la perte
d’autonomie, du traumatisme psychique avec effraction
traumatique et confrontation au réel de la mort. Plusieurs
travaux (7) confirment le risque d’apparition d’un synS 1126
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drome de stress post-traumatique chez des sujets âgés
confrontés à divers types de catastrophes naturelles :
accident d’avion et de train (8), tremblement de terre (13),
inondation (20) ou ouragan (30). En effet, le risque d’exposition traumatique serait renforcé par certaines caractéristiques médico-socio-psychologiques de la personne
âgée : la perte d’autonomie entraîne par exemple de plus
grandes difficultés à évacuer le domicile en cas de catastrophe chez des sujets plus fréquemment réticents à quitter le lieu de vie et qui disposent d’un moindre accès aux
informations d’évacuation, comme en témoignent les travaux lors d’inondations catastrophiques (20) ou à l’occasion du tremblement de terre de Kobe en 1996 (29). En
outre, et cela semble encore plus significatif chez le sujet
âgé, les conséquences de ce type d’événements ne se
limitent pas à l’ESPT, de nombreux travaux dénonçant
également des conséquences durables sur la qualité de
vie ou l’adaptation, des symptômes invalidants de
détresse psychique (trouble du sommeil, asthénie, troubles cognitifs, anxiété, dépression) mais également une
plus mauvaise perception de leur état de santé conduisant
à une surconsommation médicamenteuse et une perturbation importante de la vie sociale (20). Ces facteurs, de
même que la survenue d’une maladie somatique grave tel
un infarctus du myocarde ou un œdème aigu du poumon,
peuvent favoriser la résurgence de souvenirs traumatiques, ce qui doit systématiquement être anticipé par les
équipes de soins ayant reçu une formation spécifique sur
ces troubles.
Certaines de ces pathologies organiques menaçant
directement le pronostic vital (infarctus, accident vasculaire cérébral, œdème aigu du poumon…), sont par
ailleurs susceptibles de conduire directement au développement d’un ESPT (3), la maladie ou son annonce présentant alors dans ces cas un fort potentiel de traumatogénicité.
D’autres événements comme la maltraitance, des
situations de négligence ou des vols à la tire ont vu leur
fréquence augmenter ces dernières années chez la personne âgée (5). Comme le rapporte l’étude de Simpson
et al. (28), ces situations peuvent être à l’origine d’un vécu
traumatique, l’auteur révélant que sur un groupe de sujets
âgés victimes d’actes de délinquance (crime, vol, agression, cambriolage) pris en charge dans un service de psychiatrie, 5 % des sujets étudiés présentaient un authentique ESPT.
Le risque d’être confronté à un événement potentiellement traumatique serait par ailleurs lui-même majoré dans
cette tranche d’âge du fait que certains événements de
vie deviennent davantage traumatogènes chez des personnes plus vulnérables, par les conséquences du vieillissement.
Traumatismes psychiques anciens chez un sujet âgé
présentant un ESPT
Les premières descriptions de l’ESPT s’appuient sur
des traumatismes de guerre (26). Pour la majorité des
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Particularités de l'état de stress post-traumatique de la personne âgée
vétérans de la Seconde Guerre mondiale, on observe plus
de 40 ans après la fin de la guerre, que celle-ci représente
l’expérience la plus « stressante » de leur vie. Cela a été
confirmé par plusieurs travaux comme ceux de Rosen
et al. en 1989 (25) et de McCranie et Hyer en 2000 (21).
Un quart de ces anciens combattants présenteraient un
ESPT près de quarante-cinq ans après l’issue du conflit
(25). Chez d’anciens prisonniers de guerre de la Seconde
Guerre mondiale ou de la guerre de Corée, les taux
d’ESPT oscillent entre 29 et 50 % (8). Les principaux facteurs prédictifs de présence voire de persistance d’un
ESPT chez ces patients âgés paraissent être une plus longue période d’emprisonnement, des sensations de stress
subjectif plus sévères durant cette période (14) ainsi que
la sévérité du traumatisme initial. L’holocauste est enfin
une cause encore importante d’ESPT chez le sujet âgé,
notamment parmi ceux âgés de plus de 75 ans (18).
symptômes. Selon une perspective psychopathologique
tenant compte des théories freudiennes, Caléca (6) évoque ces « échos de traumatismes anciens » quand des
auteurs français tels que Crocq et Barrois illustrent ces
intervalles de latence parfois extrêmement longs en parlant de ces « intervalles de rumination » ou de
« contemplation » (9).
Comme on le rencontre fréquemment dans une pratique clinique, le syndrome de répétition traumatique apparaîtrait ainsi à distance de l’événement lors de la confrontation à une situation dite « gâchette » présentant des
analogies avec l’événement initial. Il peut s’agir chez le
sujet d’une nouvelle situation perçue comme menaçante
ou de la privation de son autonomie comme le départ en
retraite ou un placement en institution. En outre, si les couvertures médiatiques d’événements analogues au traumatisme initial, comme des attaques terroristes ou des
guerres contemporaines, peuvent favoriser la rechute ou
la ou la récidive d’un ESPT, elles sont également susceptibles de faire apparaître un PTSD différé (33).
Les formes clinique de l’ESPT de la personne âgée
ESPT « de novo »
L’ESPT de la personne âgée peut être dû à la persistance d’un trouble acquis plus jeune, mais il peut aussi
dans cette forme de novo apparaître après 65 ans (5).
L’aptitude à s’adapter à de nouvelles situations de
stress évolue de façon hétérogène avec des résultats contradictoires selon les auteurs (13, 20). Pour ces derniers,
l’altération du soutien social augmenterait les difficultés
face aux événements de vie traumatisants. Chung et al.
(8) souligne en revanche que les stratégies de coping
employées après un événement traumatique restent les
mêmes indépendamment de l’âge.
ESPT chronique
Celui-ci est défini comme la persistance chez le sujet
âgé d’un ESPT apparu à l’âge adulte. L’intensité de la
symptomatologie psychotraumatique serait maximale au
début puis diminuerait pendant plusieurs décennies pour
s’accroître à nouveau après la retraite (24). Busuttil et al.
(5) rappellent que certaines caractéristiques du vieillissement comme l’isolement, la marginalisation, la pauvreté,
la survenue de pathologie organique ou le déclin sensoriel
peuvent exacerber un ESPT. L’absence de dépistage systématique entraîne un retard invalidant au diagnostic et
au traitement, comme le montrent Port et al. (24).
Pour Engdahl et al. (12), 26 % d’un groupe d’anciens
prisonniers de guerre présentaient un ESPT persistant
plus de cinquante ans après leur libération. L’exposition
à de violents combats et l’intensité de la réponse physiologique au traumatisme apparaissaient comme des facteurs prédictifs d’évolution du trouble.
ESPT retardé
Cette forme correspond à la réactivation tardive d’un
psychotraumatisme après plusieurs décennies sans
ESPT complexe
Cette forme d’ESPT émerge depuis quelques années
dans la littérature, notamment au travers les récents travaux de Van der Kolk (32) qui décrit une symptomatologie
associant des troubles du comportement, des troubles
émotionnels, des difficultés cognitives et des troubles
somatoformes. Ce « complex PTSD » surviendrait préférentiellement suite à l’exposition répétée de traumatismes
notamment au cours du développement précoce, rejoignant par ailleurs tant dans sa présentation clinique que
son étiopathogénie la notion de PTSD « de type II » décrite
chez l’enfant (22) et Debray (10) rappelle de son côté les
liens étroits entre l’ESPT et les troubles de la personnalité
de type borderline, bien qu’il n’y ait pas à notre connaissance d’étude concernant sa prévalence chez la personne
âgée, notamment du fait de l’absence d’instrument de
mesure spécifique (15).
Autres caractéristiques propres à l’ESPT
de la personne âgée
Pour Goenjian (13), la clinique de l’ESPT chez le sujet
âgé serait marquée par une réduction des symptômes
de répétition et des intrusions mais par une augmentation
de la fréquence et de l’intensité des réactions neurovégétatives d’hypervigilance par rapport aux sujets plus
jeunes.
La confirmation du diagnostic d’ESPT doit systématiquement se faire après avoir envisagé certains diagnostics différentiels comme des troubles du sommeil d’une
autre étiologie, un épisode dépressif majeur ou un épuisement liée à une pathologie somatique. Il convient également de distinguer l’ESPT d’une anxiété de fin de vie et
de la confrontation progressive à la perspective de sa
mort.
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ESPT et démence
Stratégie psychothérapeutique
L’altération des capacités cognitives observée au cours
des processus neurodégénératifs ou démentiels semble
majorer l’ESPT, mais peu d’études valides sont actuellement publiées (31). Pour certains auteurs, la survenue
d’ESPT serait associée à une majoration de la vulnérabilité à présenter une démence (23).
Les thérapies les mieux évaluées sont les TCC (Thérapies Cognitivo-Comportementales) qui peuvent être
employées quel que soit l’âge, à condition de les adapter
et de les utiliser sous une forme simplifiée (5). D’autre part,
l’EMDR a été proposée pour traiter le syndrome de répétition traumatique. Elle consiste à exposer un sujet à des
mouvements oculaires saccadés censés accélérer la
désensibilisation aux pensées et émotions qui accompagnent la reviviscence d’un événement traumatique. Cette
technique serait également efficace chez le sujet âgé traumatisé, parfois après seulement quelques séances (3).
Les autres approches psychothérapeutiques habituellement employées chez l’adulte, telles que les psychothérapies dynamiques, les thérapies systémiques, les techniques de résolution de problème ou encore l’hypnose,
n’ont bénéficié d’aucun travail de validation d’efficacité
propre au sujet âgé.
STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUES
Stratégies pharmacologiques
a) Antidépresseurs
Cette classe représente actuellement le traitement de
première intention, comme l’attestent les nombreux travaux tant ouverts que contrôlés à l’origine des conférences de consensus, ainsi que l’agrément dans de nombreux pays en Europe ou outre Atlantique pour la sertraline
et la paroxétine (11).
Aucune étude n’a été menée pour évaluer l’efficacité
de ces molécules chez le sujet âgé souffrant d’ESPT, le
plus souvent exclus des études. Les ISRS demeurent à
notre sens indiqués quel que soit l’âge, d’autant qu’ils restent mieux tolérés que les tricycliques par la personne
âgée et que leur bénéfice clinique sur l’ensemble des composantes du trouble semble s’assortir d’un intérêt dans
l’accès aux soins psychothérapiques.
b) Anxiolytiques
L’utilisation des benzodiazépines est à éviter auprès
des personnes âgées, particulièrement exposées à ses
effets adverses : sédation excessive, réactions paradoxales notamment d’agitation ou encore troubles cognitifs
aggravant ou favorisant la désorientation. De même les
bêta bloquants, traitement symptomatique de certaines
manifestations anxieuses notamment psychotraumatiques sont également à éviter en raison du risque accru
de complications cardiovasculaires et de troubles de
l’humeur induits.
En l’absence de travaux spécifiques chez le sujet âgé,
il semble théoriquement valide de traiter le sujet âgé
comme l’adulte jeune, avec néanmoins une plus grande
prudence et la prise en considération des modifications
pharmacodynamiques liés à l’âge. Nous insisterons également sur la nécessaire vigilance clinique à avoir dans
les premiers temps qui suivent la mise en route du traitement. À la phase précoce, par exemple dans les suites
immédiates de l’exposition du sujet à l’événement traumatique, voire à l’occasion d’une émergence anxieuse
psychotraumatique sévère et invalidante, l’hydroxyzine
paraît être une alternative de choix du fait de son mode
d’action, du relatif respect des fonctions cognitives, de sa
bonne tolérance globale et de son efficacité démontrée
dans les troubles anxieux (19), en attendant les résultats
de travaux en cours.
S 1128
PROTECTION DE LA PERSONNE ÂGÉE
L’examen d’une personne âgée et le repérage de symptômes de stress post-traumatique doivent systématiquement évoquer pour le professionnel de santé la question
de la protection de la personne. La vulnérabilité de celleci peut en effet conduire à des mesures médicolégales de
signalement. En particulier il est utile de rappeler que l’article 226-13 du Code pénal lève l’obligation de secret professionnel pour celui qui informe les autorités judiciaires,
médicales ou administratives de « privations ou de sévices, y compris lorsqu’il s’agit d’atteintes sexuelles » dont
il a eu connaissance et qui ont été infligées à un mineur
de moins de 15 ans ou à une personne qui n’est pas en
mesure de se protéger en raison de son âge, de son état
physique ou psychologique. L’article 226-14 du Code
pénal précise au médecin, qu’avec l’accord de la victime,
il « porte à la connaissance du procureur de la République
les sévices qu’il a constatés dans l’exercice de sa profession et qui lui permettent de présumer que des violences
de toute nature ont été commises ».
CONCLUSION
Face à une personne âgée, le professionnel de santé
doit savoir rechercher les antécédents d’événement traumatique même après une longue prise en charge, y compris en institution. Ce premier repérage conduit à l’évaluation psychopathologique des symptômes posttraumatiques et de leurs conséquences possibles. L’évaluation du risque suicidaire est également indispensable
du fait de l’élévation de ce risque propre à ces âges et de
sa majoration en cas d’ESPT. Une des particularités de
la prise en charge est alors de tenir compte non seulement
du caractère d’urgence psychiatrique mais aussi des
aspects médico-légaux et d’envisager les mesures de protection adaptées. La mise en place de soins efficaces de
ces troubles ne peut se réaliser qu’en favorisant un dépis-
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tage précoce des troubles post-traumatiques. Ce dépistage nécessite la formation de professionnels de santé et
le recours possible à des centres de référence composé
d’équipes ayant acquis des compétences et une expertise
spécifique susceptible de mettre en œuvre des stratégies
de soins adaptées aux seniors vulnérables.
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