Pseudo-démence conversive et état de stress post-traumatique CAS CLINIQUE D. MONTEFIORE

352 L’Encéphale, 33 : 2007, Mai-Juin, cahier 1
CAS CLINIQUE
Pseudo-démence conversive et état de stress post-traumatique
D. MONTEFIORE
(1)
, L. MALLET
(1)
, R. LÉVY
(2)
, J.-F. ALLILAIRE
(1)
, A. PÉLISSOLO
(1)
(1) Service de Psychiatrie Adulte et CNRS UMR 7593, Hôpital de la Pitié-Salpêtrière (AP-HP), 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris,
France.
(2) Fédération de Neurologie et INSERM U 610, Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France.
Travail reçu le 16 juin 2005 et accepté le 21 octobre 2005.
Tirés à part : A. Pélissolo (à l’adresse ci-dessus).
Pseudo-dementia conversion and post-traumatic stress disorder
Summary. Background – Post-traumatic stress disorder (PTSD) is often associated with other psychiatric syndromes.
However, studies exploring conversion and PTSD comorbidity are scarce.
Case-report – This paper reports the case of
a 45 year-old patient without medical or psychiatric history. In 2003, he suddenly started suffering from amnesia and
symptoms of delirium : he was at his office with a cup of coffee but he did not remember why. Aphasia, trembling, beha-
vioural disorders appeared over the next hours and days. Numerous neurological examinations and laboratory tests (inclu-
ding cerebral imagery) were performed without evidence of any physical disease. Three psychiatric examinations were
also negative, even if a possible psychogenic origin was hypothesized. Neurological or psychiatric diagnoses were dis-
cussed but without definitive conclusion. One year later, the symptoms were unchanged until the patient watched a movie
(« Mystic River ») that described the story of a man with sexual abuse in childhood. He suddenly remembered that he
lived the same experience when he was 8 years old. At the end of the movie, his wife surprisingly noticed that he was
walking and speaking normally. All the neurological symptoms disappeared. Unfortunately, symptoms of a severe PTSD
appeared, as well as a major depressive disorder. The patient and his parents remembered that he had been more irritable,
depressed and anxious at school and during the night, between 8 and 13 years of age, with a possible PTSD during this
period. He always refused to talk with his parents about the traumatic event. When he was 13, the family moved house,
the patient seemed to forget everything and the symptoms disappeared. About thirty years later, the symptoms were
similar with the reexperien of the traumatic event through unwanted recollections, distressing images, nightmares, or
flashbacks. He had also symptoms of hyperarousal with physiological manifestations, such as irritability, insomnia, impai-
red concentration, hypervigilance, and increased startle reactions. Hospitalisation became necessary because of a severe
depressive disorder with suicidal ideation and suicidal attempt by hanging. After two failed treatments with SSRI antide-
pressants, the administration of clomipramine (200 mg/d) and a combined therapy with Eyes Movement Desensitization
and Reprocessing (EMDR) led to a significant improvement of PTSD and depression symptoms.
Discussion – Even if
PTSD and conversion may share common dissociative mechanisms, the links between both syndromes have not yet
been sufficiently explored. Our clinical case raises specifically the question of the initial manifestations of pseudo-dementia
(why this type of symptoms, and why at this particular moment of his life, without any targeting events). Moreover, the
case of this patient is particularly interesting because of the very long amnesia period between the traumatic event and
the onset of PTSD.
Conclusion – The different phases of this case warrant more precise exploration of the links between
PTSD and conversion, with clinical, epidemiological and cerebral imagery perspectives.
Key words : Amnesia ; Conversion ; Post-traumatic stress disorder ; Sexual abuse.

L’Encéphale, 2007 ; 33 : 352-5, cahier 1 Pseudo-démence conversive et état de stress post-traumatique
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Résumé. Les états de stress post-traumatique (ESPT) sont
souvent associés à d’autres troubles psychiatriques, mais la
comorbidité avec les troubles somatoformes est peu étudiée.
Le cas décrit dans cet article concerne un patient souffrant
d’un ESPT déclenché par une agression sexuelle vécue à
l’âge de 8 ans. Le déroulement de son histoire est néanmoins
très particulier puisque l’agression a eu lieu plus de trente ans
avant l’apparition des troubles. Pendant la plus grande partie
de sa vie, entre 13 et 43 ans, le patient avait complètement
occulté l’événement traumatique. Puis, pour des raisons
inconnues, il développa un syndrome conversif pseudo-neu-
rologique mimant un état démentiel inquiétant, qui persista
plus d’un an. La disparition des symptômes neurologiques
et la remémoration du traumatisme furent brutales, après que
le patient ait vu, au cinéma, un film relatant l’histoire d’un
homme victime d’une agression sexuelle. Apparurent alors
les symptômes typiques d’un ESPT, puis d’un état dépressif
sévère compliqué d’une tentative de suicide par pendaison.
Les liens entre ESPT et conversion devraient faire l’objet
d’études plus approfondies, d’un point de vue épidémiologi-
que, clinique et de neuro-anatomie fonctionnelle.
Mots clés : Abus sexuel ; Amnésie ; Conversion ; État de stress
post-traumatique.
INTRODUCTION
Les états de stress post-traumatique (ESPT) ont des
présentations multiples et sont souvent associés à
d’autres troubles psychiatriques, en particulier aux trou-
bles de l’humeur et aux addictions (6, 10). En ce qui con-
cerne les troubles de la personnalité, les données sont
moins nombreuses, même si quelques études font état
d’une plus grande fréquence des troubles du cluster B
chez les patients souffrant d’ESPT (8). C’est en particulier
la personnalité borderline qui est le plus souvent citée, et
des traits comme la labilité émotionnelle, la méfiance, les
perturbations de l’identité, le retrait et l’évitement social,
et le sentiment chronique de vide et d’ennui sont consi-
dérés comme caractéristiques (9). Les approches dimen-
sionnelles de personnalité, celle de Cloninger par exem-
ple, mettent surtout en évidence une élévation de la
dimension Recherche de la nouveauté chez les person-
nes présentant un ESPT (7). Avec une autre approche,
les mécanismes de défense retrouvés sont également
ceux de la lignée névrotique (1).
Même si cliniquement des caractéristiques d’histrio-
nisme, de dépendance et de dissociation sont souvent
associées à l’ESPT, les phénomènes conversifs n’ont que
très peu été étudiés dans cette pathologie. Pourtant, dès
le
XIXe siècle, Charcot mit en évidence le rôle fondamental
joué par les traumatismes dans l’histoire des patientes
considérées comme « hystériques » (3). Les travaux de
Janet permirent également de mieux comprendre les liens
entre les phénomènes dissociatifs et les traumas (4).
Nous rapportons ici un cas qui permet de ré-interroger
spécialement les rapports entre conversion et psychotrau-
matisme. Un consentement écrit a été donné et signé par
le patient en cause pour la rédaction de cet article, après
information sur les conditions de parution.
UNE ÉNIGME NEUROLOGIQUE
Les troubles du patient débutent en 2002, à l’âge de
43 ans. Il est marié, père de deux filles étudiantes, et tra-
vaille comme agent commercial dans une grande société.
Il n’a aucun antécédent personnel psychiatrique ni soma-
tique, ni aucun antécédent familial. Un jour d’octobre
2002, il présente brutalement à son travail des troubles
du comportement : il sort de son bureau, va chercher un
café et se retrouve dans le couloir ne sachant pas ce qu’il
était en train de faire. Les jours suivants, les symptômes
s’aggravent et se compliquent de troubles du langage,
avec une aphasie fluctuante, par moment quasi totale. Les
épisodes de troubles comportementaux se répètent : il
jette des assiettes à la poubelle ou range des serviettes
dans le four à micro-ondes. Des symptômes moteurs sur-
viennent quelques semaines plus tard, marqués par une
boiterie et une faiblesse des membres de l’hémicorps gau-
che, un tremblement d’action des membres et de la tête
et surtout de la main gauche (le patient est gaucher), et
un déséquilibre à la marche avec des chutes fréquentes.
À cette période, le patient est hospitalisé en neurologie
pour l’exploration de ces troubles. Plusieurs examens
neurologiques complets sont pratiqués, et ne trouvent pas
tous les mêmes résultats. Sont toujours notées une ataxie
présente les yeux ouverts, une hypoesthésie hémicorpo-
relle à tous les modes, et une difficulté de maintien de la
posture aux manœuvres de Barré et Mingazzini.
Plusieurs passations de l’échelle MMSE fournissent
des scores variant entre 18 et 20 sur 30. Un bilan neuro-
psychologique confirme l’affaiblissement du niveau intel-
lectuel, un syndrome aphasique et un syndrome dysexé-
cutif franc. Le QI verbal (Binois-Pichot) ne s’élève qu’à 83,
et le PM 38 à 96. L’échelle d’efficience globale de Mattis
fournit un score de 105 sur 144. Un bilan approfondi met
en évidence un syndrome frontal significatif (score frontal
à 35/60) portant entre autres sur les capacités d’évocation,
l’élaboration de concepts, le maintien de règles, la flexi-
bilité mentale, les stratégies de rappel en mémoire épiso-
dique. L’ensemble des tests effectués fait évoquer une
baisse majeure de l’efficience intellectuelle avec une très
nette prédominance de l’atteinte des fonctions exécutives.
Ce syndrome d’allure démentielle, associé à des trou-
bles moteurs et sensitifs, fait évoquer différentes étiolo-
gies par atteinte cérébrale structurelle (démence dégéné-
rative frontale, maladie de Huntington, de Wilson,
épilepsie partielle complexe, etc.). Toutefois, le bilan com-
plémentaire effectué à la fin de l’année 2002 ne révèle
aucune anomalie : EEG standard et Holter, scanner céré-
bral sans et avec injection, SPECT cérébral, IRM céré-
brale, radiographie et scanner thoraciques, échographie
des troncs supra-aortiques, ponction lombaire, bilan bio-
logique très approfondi avec notamment diverses sérolo-
gies (VIH, Lyme, TPHA, VDRL, HTLV 1 et 2) et recherches
immunologiques (complément, anticorps anti-ENA, auto-

D. Montefiore et al. L’Encéphale, 2007 ; 33 : 352-5, cahier 1
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anticorps antinucléaires, facteurs rhumatoïdes). La
recherche de répétition anormale de triplets CAG sur le
gène codant pour l’huntingtine se révèle négative, per-
mettant d’éliminer une maladie de Hungtington. La cupré-
mie, la cuprurie ainsi que la céruléoplasminémie sont dans
les taux normaux.
Plusieurs données cliniques ou paracliniques peuvent
faire alternativement discuter un diagnostic non neuro-
logique : la bizarrerie des troubles comportementaux ini-
tiaux, la fluctuation et la difficulté de systématisation sur
le plan syndromique et topographique des troubles
moteurs et sensitifs, le profil des troubles cognitifs évo-
quant un dysfonctionnement frontal pouvant autant cor-
respondre à une atteinte fonctionnelle que structurelle, et
surtout la normalité répétée des données des examens
complémentaires. Un suivi neurologique régulier est pré-
conisé, et les symptômes restent stables pendant environ
un an. Au cours de la dernière hospitalisation, l’hypothèse
d’un trouble non neurologique est discutée pour la pre-
mière fois avec le patient.
Plusieurs examens psychiatriques sont pratiqués à
cette période. Devant l’absence de facteur de stress par-
ticulier, d’événement déclenchant, d’antécédents psy-
chiatriques et de profil de personnalité pathologique, l’étio-
logie conversive n’est pas retenue. Les évaluations
retrouvent essentiellement un syndrome dépressif et
anxieux, avec un score à l’échelle MADRS s’élevant à 26
sur 60, interprété comme réactionnel aux symptômes neu-
rologiques effectivement invalidants et inquiétants pour le
patient. Le patient recherche d’éventuelles causes à ses
troubles et s’inquiète de l’absence de diagnostic. Un suivi
psychiatrique et psychothérapeutique est mis en place, et
un traitement antidépresseur sérotoninergique est pres-
crit. Son état physique nécessite un arrêt de travail puis
une mise en congé pour longue maladie.
LA RÉVÉLATION
En décembre 2003, un peu plus d’un an après le début
de ses troubles, un événement soudain modifie radicale-
ment l’état du patient. Il se rend avec sa femme au cinéma
voir un film américain, « Mystic river », qui relate l’histoire
de trois adultes dont l’un a subi un enlèvement et des viols
répétés pendant plusieurs jours vers l’âge de 10 ans. Le
film ne montre aucune scène choquante mais plusieurs
flash-backs de l’adulte abusé, notamment lorsqu’il s’enfuit
de l’endroit où il est détenu en courant dans la forêt. Les
bruits sont entendus avec une distorsion angoissante évo-
quant la déréalisation de la panique.
Au cours de cette projection, le patient retrouve bruta-
lement un souvenir enfoui depuis de nombreuses années,
celui d’un viol subi à l’âge de huit ans et demi. D’abord
sidéré, le patient peut raconter les faits à sa femme à leur
retour. Dans le même temps, immédiatement à la sortie
du cinéma, la femme s’aperçoit que son mari marche nor-
malement. Ses troubles du langage disparaissent égale-
ment rapidement.
Les détails du traumatisme reviennent clairement au
patient : il se souvient de cet homme, ami de ses parents,
de la forêt dans laquelle il s’est promené avec lui, des
feuilles mortes jonchant le sol. Il était angoissé à son retour
à la maison, mais n’a rien pu dire à ses parents qui n’ont
jamais eu connaissance de l’événement. Entre 8 et
13 ans, ses résultats scolaires étaient médiocres, son
comportement devenait plus agressif, et il faisait de nom-
breux cauchemars. À 13 ans, la famille déménage de pro-
vince en banlieue parisienne, et le changement d’environ-
nement entraîne une disparition des troubles et surtout un
oubli total de l’événement, qui ne réapparaîtra que 31 ans
plus tard.
Après la remémoration de cet événement, alors que les
troubles d’allure neurologique disparaissent, les symptô-
mes dépressifs se majorent. Dans un accès de désespoir,
le patient tente de se suicider par pendaison et est hos-
pitalisé en psychiatrie. Il présente alors un syndrome
dépressif majeur et un ESPT sévère : reviviscence avec
cauchemars toutes les nuits et flash-back de la scène du
viol dans la journée, évitement des stimuli évoquant le sou-
venir traumatique (scènes à la télévision, feuilles mortes,
évocation d’enfants maltraités, etc.), sentiment d’avenir
bouché, et émoussement affectif majeur. Des traitements
par paroxétine puis sertraline sont prescrits, avec une effi-
cacité modérée.
Un an plus tard en effet, la fréquence des cauchemars
a diminué de moitié, et le patient décrit quelques jours par
mois de normothymie, mais la dépression reste majeure
et l’ESPT est persistant et intense. Le bilan psychométri-
que effectué à cette époque est résumé dans le tableau I ,
montrant des scores élevés de dépression, d’anxiété et
de symptomatologie post-traumatique, mais une bonne
TABLEAU I. — Scores des différentes échelles d’évaluation
du patient lors de la phase dépressive avec ESPT marqué.
Échelles Scores
Questionnaire de dépression de Beck
Échelle de dépression de Montgomery et
Asberg
Échelle d’anxiété de Tyrer
Questionnaire d’anxiété et de dépression
(dépression)
Questionnaire d’anxiété et de dépression
(anxiété)
Questionnaire d’état post-traumatique
Échelle de gêne de Sheehan – vie profes-
sionnelle
Échelle de gêne de Sheehan – vie sociale
Échelle de gêne de Sheehan – vie familiale
Échelle de ralentissement dépressif de
Widlöcher
Échelle d’humeur de Jouvent – émousse-
ment
Échelle d’humeur de Jouvent – perte de
contrôle
Échelle de démence
BDI-13
MADRS
BAS
HAD-D
HAD-A
IES-R
SDS
SDS
SDS
ERD
EHD
EHD
MMSE
27/39
22/60
19/60
17/21
18/21
70/88
9/10
9/10
9/10
17/56
15/28
13/32
28/30

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récupération des fonctions cognitives. Le profil de person-
nalité élaboré grâce au questionnaire Temperament and
Character Inventory (TCI) de Cloninger met en évidence
des traits plutôt bien adaptés, sans inhibition tempéramen-
tale ni altération des bases du caractère.
Un nouveau traitement est alors instauré : prescription
de clomipramine à la dose de 150 mg/j, et mise en place
d’une prise en charge comportementale et cognitive de
l’ESPT par la technique EMDR (Eye Movement Desensi-
tization and Reprocessing) . Dans les semaines qui sui-
vent, la symptomatologie anxieuse et dépressive com-
mence à s’améliorer, et les éléments de l’ESPT
s’estompent progressivement.
DISCUSSION
Le cas rapporté correspond donc à un ESPT chronique
mais dont l’évolution a connu trois phases successives
(figure 1) :
– une phase précoce ayant probablement duré de 8 à
13 ans (même si le diagnostic rétrospectif ne peut être très
précis) ;
– une phase de latence secondaire avec amnésie de
l’épisode entre 13 et 44 ans ;
– une phase à nouveau symptomatique à partir de
44 ans, associée à un épisode dépressif majeur et précé-
dée d’une période d’un an de trouble de conversion à
expression neurologique sévère.
Les symptômes de l’ESPT sont typiques dans la phase
récente, mais deux éléments cliniques font l’originalité de
ce cas clinique : la très longue période de latence secon-
daire et d’amnésie entre 13 et 44 ans, et le trouble de con-
version entre 43 et 44 ans, totalement résolu lors de la
remémoration du traumatisme. Si l’effet cathartique du film
auquel a assisté le patient ne fait pas de doute pour expli-
quer cette remémoration, aucune cause simple n’a été
trouvée expliquant la survenue du syndrome conversif à
43 ans. Il est possible que d’autres éléments d’information
viennent ultérieurement expliquer ce déroulement. La
sévérité de ce trouble d’allure démentielle et la difficulté
du diagnostic de conversion à l’époque sont également à
noter.
Les troubles de conversion et les ESPT ont en commun
la notion clinique de dissociation (au sens décrit par Pierre
Janet). Celle-ci est typique dans la phase de stress aigu,
dite « péri-traumatique », où elle peut être très intense et
à l’origine de troubles du comportement spectaculaires
(2). Elle est en revanche beaucoup plus rare dans la phase
ultérieure de l’ESPT. Les états dissociatifs peuvent par
ailleurs se rencontrer dans les troubles réalisant des con-
versions psychiques, par exemple sous forme d’amnésies
ou de fugue dissociative (5). Le tableau démentiel pré-
senté par notre patient incluait cet aspect sous forme de
confusion mentale fluctuante, mais associé à différents
autres symptômes du langage et sensori-moteurs.
CONCLUSION
Ce cas clinique nous incite à penser que les liens entre
ESPT et trouble de conversion, jusqu’ici peu étudiés,
devrait faire l’objet d’explorations cliniques, psychopatho-
logiques voire psychobiologiques approfondies.
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post-traumatique : le syndrome aux différents visages. Encéphale
2003 ; 29 : 20-7.
FIG. 1. — Résumé des différentes phases biographiques
et symptomatiques.
ESPT = état de stress post-traumatique ; TS = tentative de suicide.
8 ans 13 ans 45 ans
Symptômes de stress
Oubli de l’événement, asymptomatique
Conversion
(pseudo-démence)
ESPT et syndrome
dépressif
46 ans 47 ans
Âg
e
Viol
Déménagement TSFilm