phase 1 : evaluation initiale de la prise en charge de la douleur

UNIVERSITE DE NANTES
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FACULTE DE MEDECINE
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Année 2006 N°31
THESE
Pour le
DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE
Qualification en Médecine Générale
Par
Claire MOULINOUX
Née le 08/02/1977 à Massy
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Présentée et soutenue publiquement le 22 juin 2006
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LES RESIDENTS EN UNITES DE SOINS DE LONGUE DUREE
SOUFFRENT
Y penser, en parler pour une meilleure prise en charge en équipe
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Président : Monsieur le Professeur LAJAT
Directeur de thèse : Madame le Docteur DRAKE
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TABLE DES MATIERES
1 INTRODUCTION............................................................................................................ 5
2 RAPPELS SUR LA DOULEUR CHEZ LES PERSONNES AGEES......................... 7
2.1 La douleur : expérience multidimensionnelle ............................................................ 7
2.1.1 La composante nociceptive (ou sensori-discriminative).................................... 7
2.1.2 La composante affective..................................................................................... 7
2.1.3 La composante cognitivo-comportementale ...................................................... 7
2.2 Les facteurs influençant la sensation de douleur chez les personnes âgées............... 8
2.2.1 Les facteurs nociceptifs...................................................................................... 8
2.2.2 Les facteurs psychologiques............................................................................... 8
2.2.3 Les facteurs cognitifs et comportementaux........................................................ 9
2.2.4 Les facteurs culturels........................................................................................ 11
2.2.5 Impact fonctionnel............................................................................................ 11
2.3 Douleur aiguë et douleur chronique......................................................................... 12
2.4 Classification des types de douleur :........................................................................ 12
2.4.1 Douleurs nociceptives :.................................................................................... 12
2.4.2 Douleurs neuropathiques :................................................................................ 13
2.4.3 Douleurs réactionnelles :.................................................................................. 13
2.4.4 Douleurs psychogènes :.................................................................................... 14
2.5 Difficultés d’évaluation de la douleur chez les personnes âgées : ........................... 14
2.6 Prévalence de la douleur chez les personnes âgées :................................................ 15
2.7 Etiologies de la douleur chez la personne âgée:....................................................... 16
2.7.1 Pathologies ostéoarticulaires :.......................................................................... 16
2.7.2 Lésions du système nerveux :........................................................................... 17
2.7.3 Lésions tumorales :........................................................................................... 18
2.7.4 Douleurs viscérales : ........................................................................................ 18
2.7.5 Pathologies cardiovasculaires : artérite............................................................ 18
2.7.6 Escarres ............................................................................................................ 18
2.7.7 Douleurs iatrogènes : soins, mobilisations…................................................... 18
2.8 Sensibilité accrue aux antalgiques : ......................................................................... 18
2.8.1 Polypathologie et polymédication.................................................................... 18
2.8.2 Modifications pharmacocinétiques : ................................................................ 19
2.8.3 Modifications pharmacodynamiques : ............................................................. 20
3 AUDIT CLINIQUE : PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR EN USLD AU
CENTRE HOSPITALIER DE SAINT-NAZAIRE ET A L’ HOPITAL LOCAL DE
SAVENAY............................................................................................................................... 21
3.1 METHODES DE L’AUDIT CLINIQUE................................................................. 21
2

3.1.1 Sélection :......................................................................................................... 21
3.1.2 Méthodes d’observation :................................................................................. 21
3.2 RESULTATS DE L’AUDIT CLINIQUE................................................................ 24
3.2.1 Description générale de la population.............................................................. 24
3.2.2 Evaluation de la douleur................................................................................... 26
3.2.3 Traitement de la douleur .................................................................................. 28
3.3 DISCUSSION DE L’AUDIT CLINIQUE............................................................... 32
3.3.1 Population......................................................................................................... 32
3.3.2 Prévalence des traitements antalgiques............................................................ 33
3.3.3 Echelles d’évaluation de la douleur ................................................................. 33
3.3.4 Etiologie de la douleur ..................................................................................... 34
3.3.5 Nature de la douleur ......................................................................................... 35
3.3.6 Traitements antalgiques.................................................................................... 36
3.3.7 Thérapeutiques non médicamenteuses............................................................. 37
3.3.8 Soins douloureux.............................................................................................. 37
3.3.9 Les limites de l’étude ....................................................................................... 38
3.4 CONCLUSION DE L’AUDIT CLINIQUE............................................................. 39
4 REFLEXIONS POUR LE DEVELOPEMENT D’ UNE « CULTURE DOULEUR »
DANS LES USLD................................................................................................................... 40
4.1 INTERÊT ................................................................................................................. 40
4.1.1 Impact sur le résident ....................................................................................... 40
4.1.2 Impact sur les proches...................................................................................... 41
4.1.3 Impact sur les soignants ................................................................................... 41
4.2 EVOLUTION DES MENTALITES ........................................................................ 42
4.3 LES MOYENS......................................................................................................... 42
4.4 OUTIL D’EVALUATION DE LA DOULEUR...................................................... 43
4.4.1 Objectifs de l’évaluation de la douleur ............................................................ 43
4.4.2 Démarche d’évaluation .................................................................................... 44
4.4.3 Quand évaluer ?................................................................................................ 44
4.4.4 Conception de l’outil d’évaluation................................................................... 44
4.4.5 Fiche d’évaluation de la douleur pour les patients communiquants ................ 45
4.4.6 Fiche d’évaluation de la douleur pour les patients non communiquants ......... 47
4.4.7 Formation, utilisation, évaluation..................................................................... 49
4.5 EVALUATION MULTIDIMENSIONNELLE : DOULEUR GLOBALE ............. 50
4.5.1 Le retentissement émotionnel........................................................................... 50
4.5.2 Le retentissement comportemental................................................................... 50
4.5.3 Le retentissement fonctionnel .......................................................................... 51
4.5.4 Les fonctions cognitives (et ses possibilités d’adaptation) .............................. 51
4.6 FORMATION DES SOIGNANTS.......................................................................... 51
4.6.1 Les enjeux de la formation............................................................................... 52
3

4.6.2 Les formés........................................................................................................ 52
4.6.3 Le contenu de la formation............................................................................... 53
4.6.4 Les formateurs.................................................................................................. 54
4.6.5 Le déroulement des formations........................................................................ 54
4.6.6 L’évaluation des formations et de leur impact................................................. 55
4.7 INFORMATION DES RESIDENTS ET DE LEURS PROCHES.......................... 55
4.8 PRISE EN CHARGE PLURIDISCIPLINAIRE EN EQUIPE ................................ 56
4.8.1 Projet de soins .................................................................................................. 56
4.8.2 Les aides soignant(e)s ...................................................................................... 57
4.8.3 Les infirmier(e)s............................................................................................... 57
4.8.4 Les thérapies physiques.................................................................................... 57
4.8.5 La prise en charge psychologique .................................................................... 58
4.8.6 Les médecins.................................................................................................... 60
4.8.7 Transmission des informations......................................................................... 61
4.9 COORDINATION, DYNAMISATION, EVALUATION ...................................... 61
5 CONCLUSION............................................................................................................... 63
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE
4

1 INTRODUCTION
Depuis quelques années la lutte contre la douleur est devenue une priorité dans les
établissements de soins par l’engagement des plans de 1998-2000 et 2002-2005. La
philosophie du premier plan pourrait se résumer ainsi : « la douleur n’est pas une fatalité, elle
doit être au centre des préoccupations de tout professionnel de la santé » (B. Kouchner).
Certains secteurs sanitaires restent pourtant en marge de cette politique.
C’est le cas des unités de soins gériatriques, au sein desquelles la douleur est bien souvent
sous estimée et donc insuffisamment prise en charge.
Les études épidémiologiques, comme l’étude Paquid (1), montrent pourtant une fréquence
élevée de la douleur chez les personnes âgées avec une prévalence de la douleur de 70 à 80 %
chez les sujets de plus de 65 ans et une prévalence des douleurs chroniques proche de 30 %.
En institution la prévalence de la douleur varie selon les études entre 49 et 83 % (2, 3, 4).
Les personnes âgées vivant en institution dans les établissements hébergeant les personnes
âgées dépendantes (EHPAD) ou les unités de soins de longue durée (USLD) sont
particulièrement exposées à la douleur du fait de la polypathologie et de la chronicité des
maladies, mais aussi des soins parfois anodins et souvent douloureux comme les
mobilisations, les toilettes, les pansements d’escarres ou d’ulcères…
La définition proposée par l’IASP (International Association for the Study of Pain) : « la
douleur est une expérience sensitive et émotionnelle désagréable associée à un dommage
tissulaire réel ou potentiel ou décrit comme tel » (5) montre bien le caractère subjectif et
multidimensionnel de la douleur.
Chez la personne âgée il est particulièrement important de considérer la douleur comme une
souffrance globale tenant compte du contexte social, familial, culturel, psychologique et du
retentissement fonctionnel et émotionnel.
L’insuffisance de prise en charge de la douleur chez les personnes âgées est en partie liée aux
difficultés d’évaluation de la douleur chez les sujets âgés non communiquants en raison de
troubles cognitifs ou sensoriels.
Les enquêtes régionales « un jour donné » réalisées dans le cadre des Etats Généraux de la
Douleur en 2003-2004 ont montré que plus d’un tiers des patients douloureux ayant des
troubles de la communication n’étaient pas reconnus comme douloureux par les
professionnels de santé qui les prenaient en charge et près d’un patient âgé douloureux sur
deux n’était pas traité en service de médecine (6).
Cependant on ne peut attribuer l’insuffisance de prise en charge de la douleur aux seules
difficultés d’évaluation. Il s’agit aussi d’un état d’esprit.
Bien souvent on n’autorise pas le patient âgé à exprimer sa douleur. Les soignants ne sont pas
prêts à l’entendre car ils sont lassés des plaintes multiples et répétitives des personnes âgées
d’autant que les lésions responsables ne sont pas toujours identifiées et les thérapeutiques
souvent inefficaces.
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