projet d`établissement

projet d’établissement
2016 - 2020
cENtrE hosPitaLiEr dE toUrcoiNG
155 rue du président Coty
Bp 619 - 59208 Tourcoing cedex
sommaire
présentation de l’éTaBlissemeNT ............................................ page 5
forum ciToYeN 2015, les 10 recommandations ........................ page 15
projet médical ................................................................................... page 17
projet de soiNs .................................................................................. page 47
projet de GéroNToloGie ................................................................ page 63
projet de QualiTé eT de sécuriTé .............................................. page 69
projet de GesTioN ............................................................................. page 89
projet social....................................................................................... page 97
projet HÔTelier ................................................................................page 105
projet déVeloppemeNT duraBle .............................................page 117
projet commuNicaTioN ................................................................page 127
projet de scHéma direcTeur iNformaTiQue ......................page 137
centre hospitalier de tourcoing
projet d’établissement 2016 - 2020
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présentation
de
l’éTaBlissemeNT
centre hospitalier de tourcoing
projet d’établissement 2016 - 2020
5
son territoire
L
e Centre Hospitalier de Tourcoing fait partie des établissements publics de santé de la Métropole Lilloise dont
le bassin de population est de 1,4 millions d’habitants.
Implanté sur le versant Nord Est (430 000 habitants) de cette
métropole, le territoire de proximité du Centre Hospitalier de
Tourcoing est défini par la ville de Tourcoing et les communes
de la vallée de la Lys représentant plus 230 000 habitants.
son offre de soins
• Comparée à la moyenne nationale, la mortalité prématurée en Nord est supérieure de 33,6 % chez les hommes et de
29,4 % chez les femmes.
• Un taux de chômage de 15,2 %, 29,7 % plus élevé que la
moyenne nationale.
• Les cadres et professions intellectuelles supérieures représentent 11,6 % des actifs ; un taux 21,9 % plus faible que la
moyenne nationale.
L
’établissement développe une offre de soins
totalisant 601 lits et places dont 467 lits en médecine - chirurgie - obstétrique (mco), 74 lits en soins de
suite et réadapatation (ssr), 60 lits en soins de longue
durée (sld). Les structures d’hébergement pour personnes
âgées dépendantes totalisent 374 lits.
• Un plateau technique de bon niveau.
• Des programmes d’éducation thérapeutique autorisés.
• Une activité soutenue en recherche clinique.
En 2014 le Centre Hospitalier de Tourcoing a enregistré
30 443 séjours, soit + de 55 % de la part de marché de son
territoire de proximité.
• Des recettes par foyer fiscal 8 % plus faibles que la moyenne
nationale : 19,5 % des habitants vivent dans une HLM, une
proportion de 28,4 % plus élevée que la moyenne nationale.
• 15,2 naissances pour 1 000 habitants : une natalité plus élevée que la moyenne nationale (+ 17,1 %).
• 7,3 décès pour 1 000 habitants : une mortalité 15,5 % plus
faible que la moyenne nationale.
• Nombre de médecins spécialistes inférieur à la moyenne
nationale.
Entre 2015 et 2020, la population départementale va augmenter de 0,1 % et ainsi passer de 2 609 530 habitants à
2 611 924 habitants. D’ici 5 ans, le nombre de séjours des
patients du département pourrait augmenter de 2,3 % et
passer par effet démographique de 1 135 105 séjours à
1 161 628 séjours.
Son implantation se caractérise également par une zone frontalière avec la Belgique qui l’incite à une coopération transfrontalière avec le centre hospitalier de Mouscron situé à
5 kilomètres.
La zone d’attractivité présente quelques caractéristiques
socio-démographiques à prendre en compte en matière d’offre
de soins :
• 3,8 % des habitants ont plus de 80 ans, une proportion de
26,5 % plus faible que la moyenne nationale.
• Une évolution de la population de + 9,9 % alors que la
moyenne nationale a augmenté de 26,3 %.
En Nord la population des plus de 80 ans va augmenter de
1,3 %., passant de 122 145 à 123 774 d’ici 2020.
L’établissement se distingue notamment par :
• Un service universitaire des maladies infectieuses « pôle
d’excellence » au niveau régional.
• Un centre de référence des infections ostéo-articulaires
complexes (crioac) : les ioac représentent 54,4 % des séjours
d’activité spécifique.
• Une maternité de niveau iiA labellisée depuis 2010 « initiative hôpital amis des bébés (IHAB) » (1 831 naissances
en 2015).
• Des unités de soins intensifs en cardiologie et en neurologie (usic & usin).
• Une filière gériatrique complète.
• Un service des urgences enregistrant plus de 51 000 passages en 2015.
• Une activité chirurgicale soutenue : 5 574 séjours dont
2 203 en ambulatoire.
• Un nombre de consultations externes approchant les
150 000.
Les principales villes d’origine des patients sont Tourcoing,
Halluin, Wattrelos et Neuville-en-Ferrain représentant
+ de 66 % des séjours 2014. 26 % des malades hospitalisés
sont passés par le service des urgences ; + de 71 % sont issus
du domicile. Les patients ayant entre 20 et 60 ans représentent 47 % de l’ensemble des patients pris en charge.
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ses missions et ses valeurs
ses objectifs
é
L
tablissement public de santé, le Centre Hospitalier de
Tourcoing assure les missions de diagnostic, de surveillance et de traitement des patients. Il veille à l’utilisation adaptée des ressources et à l’efficience des organisations et garantit l’égal accès et sans discrimination, de
tous aux soins, 24h/24 éventuellement dans un contexte
d’urgence.
Il dispense les soins préventifs, curatifs ou palliatifs et
veillent à la continuité de ces soins. Il peut orienter les
patients vers un autre établissement de santé, de même qu’il
peut en accueillir à la demande d’un autre établissement de
santé.
a stratégie des 5 prochaines années est portée par
un projet fédérateur consistant à moderniser l’Hôpital
Chatiliez permettant à l’ensemble des disciplines de
répondre aux enjeux que sont :
• L’adaptation des prises en charge en réanimation et en surveillance continue.
• L’amélioration des prises en charge en néonatalogie.
• La mise aux normes du laboratoire.
• Le développement des prises en charge ambulatoire.
• L’amélioration de l’accueil et des hébergements.
• L’amélioration des secteurs de consultations.
Il participe à la mise en œuvre de la politique de santé
publique et des dispositifs de vigilance destinés à garantir
la sécurité sanitaire, notamment en matière d’éducation pour
la santé et de prévention, de veille sanitaire, de lutte contre
les infections nosocomiales et autres affections iatrogènes. Il
élabore et met en œuvre une politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins et une gestion
des risques visant à prévenir et traiter les évènements indésirables liés à son activité. Le Centre hospitalier de Tourcoing
mène en son sein une réflexion sur l’éthique liée à l’accueil et
à la prise en charge médicale.
à ce titre, le plan pluriannuel d’investissement à 5 ans prévoit :
• le respect,
• l’équité,
• le progrès,
• le professionnalisme,
• la responsabilité.
de l’établissement. Dans ce cadre et pour répondre aux orientations du plan triennal ONDAM 2015-2017, il est fixé des
objectifs cibles d’activités en chirurgie ambulatoire ainsi que
des objectifs en matière de maîtrise des dépenses médicamenteuses, de politique d’optimisation des achats et de gestion des transports hospitaliers.
• La contiguïté du secteur de naissance et du bloc opératoire.
Il contribue à l’aide médicale urgente et à la lutte contre
l’exclusion sociale. Il participe à la coordination des soins en
relation avec les professionnels de santé libéraux et les structures ou services médico-sociaux.
Afin d’offrir aux patients une qualité de soins optimale, le
Centre Hospitalier de Tourcoing s’attache également à promouvoir les valeurs suivantes :
stratégiques
Garantir la soutenabilité financière de ce projet par, notamment, un recours à l’emprunt maîtrisé constitue un facteur
clés de succès pour les années à venir.
• un programme d’entretien et de renouvellement à hauteur
de 22 380 000 € :
- dont 13 millions pour le programme travaux,
- dont 6,7 millions d’équipements médicaux,
- dont 2,5 millions d’équipements non médicaux.
• un schéma directeur informatique à hauteur de 4 705 000 €.
• un programme plateaux techniques à hauteur de
2 102 000 €.
• un investissement de 23 790 000 € pour la modernisation
de l’hôpital Chatiliez, dont 2 700 000 € d’équipements :
- une mise aux normes des plateaux techniques à hauteur
de 2 102 000 €.
- une enveloppe financière « projets » de 3 300 000 €.
La politique contractuelle portée par l’Agence Régionale
de Santé pour laquelle l’établissement est engagé par un
CPOM 2012-2017 fait également partie des éléments devant
être pris en compte pour définir les orientations stratégiques
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sa politique
de coopération
L
e développement de l’établissement se fera sur la base
d’une politique de coopération équilibrée, respectueuse
de ses compétences et répondant aux enjeux de santé
de la population.
L’établissement entretient des coopérations avec de nombreux
acteurs tant au niveau national qu’international.
Le Centre Hospitalier de Tourcoing est gestionnaire de structures médico-sociales implantées sur son site : Centre d’Actions Médico-Sociales Précoces (CAMSP) Tourcoing-Vallée de
la Lys et Centre de Planification Familiale.
La coopération du versant Nord - Est de la métropole lilloise
repose sur une Communauté Hospitalière de Territoire (CHT),
encouragée par le législateur en 2010, développée activement
entre les 3 établissements publics du territoire tel que le prévoit la convention constitutive signée le 25 novembre 2011.
La CHT Roubaix - Tourcoing - Wattrelos inscrit sa stratégie
commune de développement autour de 4 objectifs majeurs
que sont :
• répondre aux besoins de santé d’une population de
420 000 habitants aux particularismes sociaux et économiques spécifiques,
• proposer à la population de la zone de proximité Roubaix - Tourcoing des offres de soins de qualité répondant aux
exigences réglementaires,
• pérenniser une offre hospitalière publique cohérente, complète, forte et dynamique,
• créer des pôles d’activités reconnus et attractifs.
Les orientations stratégiques ainsi définies reposent sur un
projet médical de territoire articulé autour de 5 objectifs :
• compléter l’offre de soins afin de couvrir les besoins non ou
mal couverts,
• structurer les partenariats entre les 3 établissements, développer l’attractivité et améliorer la performance,
• développer le partage et le maillage des compétences entre
les 3 établissements fondateurs,
• structurer et organiser les parcours de soins par filière,
• développer le maillage et les partenaires avec les médecins
traitants, les spécialistes libéraux, le secteur social et associatif,
• des fédérations médicales en cardiologie, en rééducation,
en hépato-gastro-entérologie, en Oto-Rhino-Laryngologie
(ORL).
Ces engagements se sont traduits par des conventions opérationnelles que sont :
• une permanence des soins partagée en ORL, Ophtalmologie,
cardiologie interventionnelle,
• des plateaux techniques de cardiologie interventionnelle et
d’endoscopie interventionnelle partagés avec le CH de Roubaix, implantés sur le site de Roubaix,
• des temps médicaux partagés en hémovigilance, angiologie,
infectiologie, médecin DIM,
• une activité chirurgicale carcinologique (Sénologie et ORL)
réalisée sur le site opératoire du CH de Roubaix par des praticiens tourquennois,
• une coordination en cancérologie avec des réunions de
concertations pluridisciplinaires (RCP) communes, un Centre
de Coordination Cancérologique (3C) commun pour le versant
Nord - Est de la Métropole,
• des consultations avancées au CH de Wattrelos (ophtalmologie, orthopédie traumatologie, urologie) réalisées par des
praticiens du CH de Tourcoing.
Cette communauté de territoire se voit revisiter par la Loi de
Santé du 26 janvier 2016 instaurant le groupement hospitalier de territoire (GHT). Le GHT a pour objet de permettre aux
établissements de mettre en œuvre une stratégie de prise en
charge commune et graduée du patient, dans le but d’assurer
une égalité d’accès à des soins sécurisés de qualité. Il assure
la rationalisation des modes de gestion par une mise en commun de fonctions ou par des transferts d’activités entre établissements. Dans chaque groupement, les établissements
parties élaborent un projet médical partagé garantissant une
offre de proximité ainsi qu’un accès à une offre de référence
et de recours.
Le Centre hospitalier de Tourcoing s’inscrit dans ce nouveau
périmètre de coopération en réaffirmant ses valeurs quel que
soit la composition de ce GHT. Son projet médical décliné par
le présent projet d’établissement constitue pour les années
à venir sa référence pour les futures discussions autour du
projet médical partagé.
Il entend s’imposer sur son territoire de proximité comme
l’établissement public de référence en mettant en avant sa
singularité liée à son pôle d’excellence des maladies infectieuses.
Il compte apporter une vigilance toute particulière sur les
disciplines suivantes :
• la biologie médicale,
• l’imagerie,
• l’orthopédie,
• la gériatrie,
• la gynécologie - obstétrique,
• les urgences,
• la réanimation,
• le SSR,
• les services de médecine spécialisée (neurologie, cardiologie, hépato-gastro-entérologie, pneumologie, rhumatologie).
Il veillera tout particulièrement à contribuer au fondement
d’une coopération constructive, équilibrée, respectueuse des
acteurs et des équipes en place.
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son organisation
pôle femme - mère - enfant
constitué des services :
pôle urgences - réanimation - maladies
infectieuses - anesthésie - endocrinologie
constitué des services :
a
u regard des enjeux managériaux et financiers qui s’imposent, le centre hospitalier de tourcoing mène sa politique interne
dans le cadre d’un management participatif reposant sur une concertation interne dans laquelle son directoire et l’organisation en pôle d’activité constituent un pilotage stratégique déterminant. le management par pôle poursuit les objectifs :
• D’assurer la mise en œuvre des projets médicaux de chaque pôle inscrits dans les orientations stratégiques de l’établissement.
• de favoriser la responsabilité des acteurs par la contractualisation interne.
• de garantir le fonctionnement collégial des pôles par l’instauration d’un règlement intérieur des pôles.
• De permettre le pilotage des activités par des outils de gestion performants.
Un dialogue de gestion annuel est instauré reposant sur des comptes de résultat analytique partagés et permettant les projections d’activités. Les pôles d’activités « cliniques » sont pilotés par un chef de pôle épaulé d’un cadre supérieur de santé et d’un
assistant de gestion. Chaque pôle assure en son sein l’animation d’un bureau de pôle composé des chefs de service et des cadres
de santé des services. Une assemblée générale annuelle est organisée regroupant l’ensemble des professionnels de santé du pôle
favorisant ainsi le dialogue interne et la transmission d’informations au plus près des acteurs.
• centre de planification
• gynécologie - obstétrique
• orthogénie
• néonatalogie
• pédiatrie
• camsp*
*centre d’action médico-sociale précoce
• anesthésie
• maladies infectieuses univ.
• endocrinologie et diabète
• uhlin*
• réanimation
• urgences
• surv. continue
*unité d’hygiène et de lutte contre les infections nosocomiales
6 pôles d’activités cliniques
pôle chirurgie constitué des services :
• chirurgie générale & digestive
• ophtalmologie
• orthopédie - traumatologie
• chirurgie vasculaire
• orl
• urologie
pôle gérontologie
constitué des services :
pôle rééducation - médico-technique
constitué des services :
• soins de suite gériatriques
• médecine gériatrique
• soins de suite polyvalents
• usld
• résidences ehpad mahaut de guisnes,
isabeau du bosquel, les fougères, les maisonnées
• imagerie médicale
• laboratoire
• pharmacie
• sécurité transfusionnelle & hémovigilance
• médecine physique et rééducation fonctionnelle
pôle médecine constitué des services :
• cardiologie
• médecine polyvalente
• médecine interne/rhumatologie
• centre de recours en addictologie
• neurologie
• gastro-entérologie
• onco./s. palliatifs
• pneumologie
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forum
ciToYeN
2015
les 10 recommandations
1.
améliorer le cadre de vie et le confort
2.
faciliter le repérage et le déplacement
3.
Optimiser les zones de stationnement
4.
renforcer le partenariat Ville-hôpital
5.
favoriser l’information auprès des patients
et des familles aux urgences
6.
favoriser les prises en charge courtes
aux urgences
7.
Optimiser la gestion des lits entre les urgences
et les services d’hospitalisation
8.
améliorer le déroulement de l’hospitalisation et
de la post-hospitalisation
9.
Valoriser la place des associations
10.
améliorer la communication externe
et l’information interne de l’établissement
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projet
médical
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introduction
L
e Projet Médical du Centre Hospitalier de Tourcoing vise
à définir, pour les 5 ans à venir, la stratégie médicale de
l’établissement lui permettant de s’adapter aux évolutions majeures de son environnement et de répondre ainsi à
ses obligations de service public sur son territoire. ce projet
revêt d’autant plus d’importance qu’il projette les conditions
d’exercice de la médecine hospitalière à moyen terme, esquissant ses évolutions ultérieures et mettant en lumière ses
pôles d’excellence. Il présente également l’intérêt de susciter
une réflexion sur l’évolution des modes thérapeutiques et de
la recherche clinique.
acte fondateur du projet d’établissement, le volet médical porte l’ambition d’une réponse pertinente aux parcours
de soins d’une population de plus de 230 000 habitants de
Tourcoing et de la Vallée de la Lys. En cela, il s’appuie sur
les données démographiques et médicales du territoire pour
définir ses axes prioritaires.
Il traduit la volonté de la communauté médicale d’optimiser
les parcours de santé dans une logique d’organisation territoriale de l’offre de soins conformément au Projet Régional
de Santé. Se référant aux valeurs portées par l’ensemble des
professionnels de l’établissement, il affirme une volonté forte
de garantir une prise en charge médicale pertinente et de
qualité, conforme aux bonnes pratiques, respectueuse de
la volonté du patient.
ce Projet Médical s’inscrit dans une dynamique de réseaux,
de relations étroites avec l’ensemble des acteurs de la ville,
des communautés hospitalières, préservant ainsi une offre de
soins publique de proximité accessible pour tous.
Le Projet Médical 2016-2020 du Centre Hospitalier de Tourcoing s’inscrit dans la continuité du travail des équipes médicales précédentes, qui assure la notoriété de l’établissement.
Le service universitaire des maladies infectieuses constitue
un pôle d’excellence des prises en charge au niveau régional ; reconnu au niveau national et international pour ses travaux de recherche. Les spécialités médicales et chirurgicales
ont fortement évolué et progressé ces dernières années. La
filière de gérontologie s’est structurée, répondant aux enjeux
de vieillissement de la population. portés par leur label de
qualité, les services du pôle femme - mère - enfant affichent
une dynamique positive de développement de leur activité.
La forte progression du nombre de patients accueillis aux
urgences a nécessité une adaptation sans précédent de l’ensemble de l’établissement : service des urgences, plateaux
techniques, services d’aval… Ce sont autant d’exemples qui
démontrent la dynamique des équipes.
Un Projet Médical dont la réussite repose sur l’engagement des praticiens.
La politique des ressources humaines médicales menée ces
dernières années traduit cette volonté de renouveler, de fidéliser et de motiver de jeunes praticiens à venir exercer au sein
de l’établissement. Dans un contexte de démographie médicale globalement préoccupant, être attentif sur des éléments
d’attractivité est essentiel et constitue un facteur de succès majeur du Projet Médical. C’est ainsi que l’établissement
veille à la qualité de ses équipements médicaux, de ses plateaux techniques, aux conditions d’accueil et d’intégration, à
un accès facilité au perfectionnement des compétences médicales notamment en s’assurant de partenariats avec le CHRU
de Lille et la faculté de médecine. La recherche et l’enseignement sont également des éléments d’attractivité sur lesquels
une attention toute particulière est portée afin de promouvoir la recherche clinique, l’apprentissage des internes et des
étudiants. Enfin, le modèle d’organisation médicale centré
sur les services contribue à renforcer l’identité des équipes
médicales, favorisant l’intégration des nouvelles générations
et l’implication.
Le Projet Médical porte intrinsèquement les exigences qualité-gestion des risques déclinées par la Haute Autorité de
Santé. La communauté médicale est étroitement associée à la
politique et au plan d’actions qualité-gestion des risques de
l’établissement. véritable feuille de route pour l’établissement, le projet médical est un document évolutif, adapté à un
environnement en constante évolution.
Le Projet Médical 2016-2020 poursuit 3 objectifs :
axe 10
• assurer des soins de qualités, performants et pertinents,
respectueux des bonnes pratiques.
une politique de coopération équilibrée
• structurer l’offre de soins autour d’un parcours de soins
coordonné.
l’adaptabilité des plateaux techniques
• promouvoir les activités nouvelles et renforcer l’attractivité
des disciplines.
il s’identifie autour de 13 axes stratégiques qui se déclinent
par des actions opérationnelles associant l’ensemble pôles et
services du centre hospitalier.
axe 11
axe 12
un système performant d’information médicale
axe 13
un exercice médical impliqué
dans la formation et la recherche
axe 1
la prise en charge en réanimation,
surveillance continue, soins intensifs
axe 2
l’activité chirurgicale confortée
axe 3
affirmer la place du pôle femme - mère - enfant
sur sa zone d’attraction
axe 4
poursuivre le développement de la filière
en gérontologie
axe 5
une offre de soins diversifiée en médecine
axe 6
les actions de prévention et d’éducation en santé
axe 7
les missions des urgences
et de la permanence d’accès aux soins
axe 8
l’infectiologie
axe 9
les prises en charge transversales
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axe 1
la prise en charge en réanimation,
surveillance continue, soins intensifs
objectifs généraux
• Créer les conditions d’une prise en charge de qualité en réanimation et en soins continus.
• Assurer l’accès aux filières de soins intensifs en cardiologie
et en neurologie.
Appréciations
de l’environnement
• décrets n° 2002-465 et 2002-466 du 5 avril 2002 relatifs
à la réanimation, aux soins intensifs et à la surveillance
continue.
• logique de filière réanimation - surveillance continue et des
soins intensifs.
• objectifs qualitatifs du schéma régional d’organisation des
soins (SROS) portant sur :
- l’installation, dans les établissements sièges de réanimation, des lits ayant obtenu une reconnaissance contractuelle en matière de surveillance continue,
- l’évaluation de la gravité des patients pris en charge dans
les services de soins intensifs,
- les différents plans nationaux de santé publique.
points forts
points faibles
reconnaissance au niveau régional dont un rôle de recours
en infectiologie.
locaux inadaptés aux exigences d’un service de réanimation.
équipes médicales actives et reconnues en matière de recherche
clinique.
capacité de surveillance continue partiellement installée
(6 lits sur 12 nécessaires).
autorisations (usic - usinv) qui ont conforté le positionnement
de l’établissement.
capacité d’hospitalisation à adapter en neurologie et en cardiologie.
pl an d’actions 2016 - 2020
Mettre en place un programme capacitaire adapté et installer l’activité de soins de surveillance continue
• évolution de la capacité du service de Réanimation de 16 à 14 lits, en capacité d’accueillir des lits identifiés pour la prise en
charge des pathologies infectieuses.
• installation d’une unité de 8 lits de Surveillance Continue, contigüe au service de Réanimation.
• mise en œuvre d’une organisation médicale et paramédicale soucieuse de :
- répondre aux besoins de prises en charge post-réanimation,
- accueillir les patients des services médico-chirurgicaux nécessitant des soins et une surveillance relevant de la Surveillance
Continue,
- réaliser des protocoles de soins correspondant aux référentiels des bonnes pratiques.
Assurer l’accès aux filières cardiologiques et neurologiques
• conforter les filières de soins intensifs de cardiologie et neurologie et leur accessibilité.
• contractualiser les prises en charge directes en Soins intensifs entre le service d’Urgences et les services de Cardiologie et de
Neurologie.
• structurer les filières d’aval en favorisant les liens Ville - Hôpital.
• mettre en place une consultation pluridisciplinaire post-avc.
• participer au réseau métropole télé-AVC.
pluridisciplinarité des prises en charge au profit du patient.
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axe 2
pl an d’actions 2016 - 2020
l’activité chirurgicale confortée
objectifs généraux
• conduire le développement de la chirurgie ambulatoire.
Appréciations
de l’environnement
• développer l’activité de chirurgie programmée.
• présence d’une offre privée concurrentielle.
• conforter les pôles de chirurgies spécialisées.
• augmentation potentielle de la part de marché compte-tenu
des indicateurs de population.
• consultations avancées (ophtalmologie, orthopédie) organisées sur le centre hospitalier de wattrelos.
• orientations du prs - sros encourageant fortement le développement de la chirurgie ambulatoire.
• contractualisation plan ondam 2016-2020 sur la chirurgie
ambulatoire.
points forts
points faibles
expertise reconnue de la Chirurgie septique en Orthopédie Traumatologie : 1er opérateur du Centre de Référence des Infections Ostéo-Arti- concurrence de proximité
culaires Complexes Lille - Tourcoing.
forte attractivité du service d’Ophtalmologie.
contrainte de la permanence des soins.
recrutement de jeunes chirurgiens (chirurgie vasculaire, chirurgie viscérale, chirurgie gynécologique, chirurgie orl et chirurgie urologique).
ratio important chirurgie non programmée/chirurgie.
plateau de chirurgie ambulatoire.
informatisation du bloc opératoire.
coopération de disciplines chirurgicales pour la cancérologie (gynécologie et orl).
autorisations limitées en Chirurgie carcinologique.
conditions d’organisation et de fonctionnement du bloc opératoire
• la programmation informatisée des interventions.
• la mise en service de 2 salles de bloc opératoire supplémentaires.
• l’optimisation du fonctionnement du bloc grâce à des outils de pilotage adaptés dont un contrat bloc opératoire/unité de stérilisation.
• le maintien d’un niveau d’équipements médicaux en adéquation avec l’évolution des techniques opératoires.
animation d’une filière de Chirurgie Gynécologique
• poursuivre des activités chirurgicales nouvelles (hystérectomies, cœlioscopiques, chirurgie mammaire, interventions de cure de
prolapsus par voie cœlioscopique, par voie basse).
• redéfinir la prise en charge des urgences gynécologiques.
• mettre en place des consultations infirmières post-opératoires.
• reconduire une demande d’autorisation d’activité de chirurgie carcinologique mammaire selon la croissance d’activité et le renforcement médical de la filière.
standardisation de la prise en charge anesthésique en créant une dynamique de filière avec les services de Chirurgie et le service universitaire des Maladies Infectieuses et du Voyageur.
amélioration de la qualité de l’offre de soins des services de Chirurgie par le développement de chambres à 1 lit modernisée.
chirurgie ambulatoire
• augmentation de la part de chirurgie ambulatoire sur l’activité chirurgicale totale de l’établissement et se rapprocher du taux de
conversion régional de chirurgie ambulatoire.
• accompagnement des objectifs de développement par une adaptation en équipements et instrumentations opératoires.
• amélioration de l’efficience de l’unité individualisée de chirurgie ambulatoire en portant sa capacité de 11 à 15 places.
mise en place d’une filière vasculaire comprenant
• le développement d’une chirurgie vasculaire programmée en hospitalisations conventionnelle et ambulatoire.
• un lieu unique d’activités externes cardiologie/vasculaire/angiologie.
développement de l’activité d’Urologie dite standard
• installation d’une consultation avancée d’Urologie sur le Centre Hospitalier de Wattrelos réalisée par un chirurgien urologue du
Centre Hospitalier de Tourcoing.
développement de l’activité chirurgicale d’Ophtalmologie
• la mise en œuvre d’un projet de coopération relatif à la prise en charge des pathologies orbitairestraumatiques ou autres.
• instauration d’une offre de bilans et de soins en Ophtalmologie dans les EHPAD du Centre Hospitalier de Tourcoing et dans les
EHPAD du bassin de vie réalisée par une équipe mobile spécifique d’Ophtalmologie
développement plus spécifique d’une activité ambulatoire de Chirurgie gynécologique (élargissement des indications actuelles,
actes par cœlioscopie, chirurgie mammaire non carcinologique, correctrice/conservatrice).
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projet d’établissement 2016 - 2020
projet d’établissement 2016 - 2020
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axe 3
affirmer le place du pôle femme - mère - enfant
sur sa zone d’attraction
objectifs généraux
• adapter les structures de prises en charge du pôle.
• développer le dépistage.
• développer la chirurgie.
Appréciations
de l’environnement
• potentiel de développement en chirurgie gynécologique et
en obstétrique.
• orientations du prs - sros : développement des sorties précoces et optimisation spécifique de la prise en charge des
patientes, en ce qui concerne le traitement du cancer du sein.
points forts
points faibles
label IHAB.
site de consultations éloigné des secteurs d’hospitalisation et du
bloc obstétrical.
équipe médicale et sages-femmes jeune.
confort hôtelier à améliorer.
niveau II A de périnatalité.
unité de néonatologie à rénover.
prise en charge du diabète gestationnel.
locaux de consultations de pédiatrie à adapter.
activité de chirurgie gynécologique à développer.
parcours de soins physiologie.
urgences pédiatriques à structurer.
pas de surveillance continue pédiatrique.
évolution des prises en charge en Pédiatrie.
le Centre d’aide médico-social précoce (CAMSP) sous-dimensionné par
rapport aux besoins de prise en charge du territoire.
pl an d’actions 2016 - 2020
Adapter les structures de prises en charge
• rénovation des conditions d’accueil et d’hébergement
- installation du « secteur Naissances » en proximité du bloc opératoire,
- réimplantation des consultations de Gynécologie - Obstétrique au 1er niveau de l’hôpital Chatiliez,
- création d’une nouvelle unité de Néonatologie prenant en compte des chambres Mère - Enfant,
- nouveau dimensionnement de l’hospitalisation complète en Pédiatrie,
- optimisation de l’ensemble des locaux du pôle.
augmentation de la capacité en places du CAMSP de façon à améliorer la réponse aux besoins du territoire (objectif de
150 places).
inscrire le camsp dans le plan « autisme » de santé publique.
reconduction du label IHAB.
Amélioration des prises en charge par le développement d’une offre variée et adaptée
• développement de prises en charge alliant les chirurgies gynécologique et urologique.
• amélioration des conditions d’accueil des urgences pédiatriques par le développement de la prise en charge par un personnel
spécialisée en pédiatrie mis à disposition des urgences.
• instauration de réunions de concertation pluridisciplinaire pour des prises en charge complexes en Gynécologie.
• poursuite de la prise en charge chirurgicale du cancer du sein et des tumeurs mammaires et reconduction d’une demande d’autorisation de chirurgie carcinologique pour le site CH Tourcoing selon la croissance d’activité et le renforcement médical de la filière.
• mise en place de prises en charge ambulatoire et d’hospitalisation programmée dans le cadre de grossesses pathologiques (diabète gestationnel - grossesse gémellaire et pathologie [STT, RCIU - toxoplasmose - grossesse avec traitement par Adiazine Malocid - prééclampsie tardive - cholestase gravidique - embolie pulmonaire et grossesse]).
développement et fiabilisation du parcours de santé physiologique conduit par les sages-femmes.
mise en place d’une activité de prise en charge de l’infertilité hors F.I.V..
mise en place d’une activité d’hôpital de jour en Pédiatrie.
installation d’une unité de Surveillance Continue pédiatrique après obtention d’une reconnaissance.
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projet d’établissement 2016 - 2020
projet d’établissement 2016 - 2020
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axe 4
poursuivre le développement de la filière en gérontologie
objectifs généraux
• développer les différents type de prise en charge.
• adapter l’offre de soins de suite et réadaptation aux
besoins.
Appréciations
de l’environnement
• offre publique et privée, variée, complète.
• circulaire du 28 mars 2007 relative à la filière de soins gériatriques.
• offres privées de médecine gériatrique.
• orientations du prs - sros :
- soutien des établissements dans leur démarche de collaboration avec la ville et le médico-social,
- création de filières gériatriques de territoire qui seront
labellisées par l’ars,
- développement des alternatives à l’hospitalisation,
- développement des partenariats spécialisés et/ou formations pour améliorer les prises en charge avec des référents
pour la filière gérontologique du secteur.
points forts
points faibles
offre complète (court séjour gériatrique, SSR gériatriques spécialisés,
soins de longue durée, consultations gériatriques et mémoire, équipe
mobile gériatrique, structures EHPAD).
court séjour gériatrique labellisé.
offre de médecine gériatrique sous dimensionnée.
coordination autour du patient assurée par des équipes mobiles de
gériatrie et de soins palliatifs.
modes de prises en charge à mettre en place ou à développer (hôpital
de jour, consultations).
activités cliniques propices à la prise en charge globale.
plateau technique du SSR à améliorer.
pl an d’actions 2016 - 2020
Assurer l’accès de la personne âgée à l’hôpital par des prises en charge adaptées
• développement des consultations spécialisées (chutes, plaies chroniques, onco-gériatrie…)
• augmentation capacitaire du service de Médecine gériatrique.
• individualisation d’une unité d’hôpital de jour gériatrique de 5 places.
• poursuite du développement de l’équipe mobile de gériatrie sur les EHPAD du territoire.
• renforcement de l’accès direct aux soins des personnes âgées sans passage par les urgences.
• mise en place d’une offre de bilans et de soins dentaires dans les EHPAD du Centre Hospitalier de Tourcoing.
• mise en place de la dispensation médicamenteuse nominative au sein de la filière de gérontologie.
Développer l’attractivité
• obtention de la labellisation de la filière.
• mise en place de programmes d’éducation thérapeutique dans le cadre de la prise en charge de la personne âgée poly-pathologique et dépendante.
• inscription de la filière gériatrique dans une organisation territoriale négociée.
• développement du rôle ressources de la filière pour les acteurs de la ville et du secteur médico-social.
• développement de la recherche clinique en gérontologie.
Adapter l’offre de Soins de Suite et de Réadaptation
• redimensionnement capacitaire de l’activité de soins de suite adapté aux spécialités de prise en charge.
• mise en œuvre d’un projet d’amélioration des conditions d’hébergement en SSR et des plateaux techniques de rééducation et de
réadaptation en cohérence avec les projets de territoire publics et privés en SSR spécialisés et non spécialisés.
• réflexion sur l’individualisation d’une unité cognitive comportementale.
• développement de la prise en charge en soins palliatifs au sein du SSR.
offre de structures d’hébergement variée et de qualité (EHPAD).
une activité de recherche clinique.
conventions avec les EHPAD du territoire et un travail en réseau avec
le secteur médico-social (CLIC, MAIA, ESAD, SSIAD).
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axe 5
pl an d’actions 2016 - 2020
une offre de soins diversifiée en médecine
objectifs généraux
• améliorer les conditions du parcours patient en soins ambulatoires.
• poursuivre les prises en charge pluridisciplinaires et spécialisées.
• conforter l’offre de soins par filière.
Appréciations
de l’environnement
• nécessité de compléter l’offre de soins afin d’assurer des
besoins non couverts.
• recherche d’efficience des systèmes et des organisations.
• développement de la télémédecine.
• développement de l’éducation thérapeutique dans la prise
en charge du patient.
• orientations du prs - sros qui axent l’action sur la qualité
de prise en charge notamment la labellisation des services ou
des filières, la sécurité de prise en charge, l’assurance d’une
continuité des soins et la mise en œuvre de soins en ambulatoire.
points forts
points faibles
un pôle de médecine intégrant 9 disciplines et disposant
d’une capacité de plus de 190 lits et places.
secteurs de consultations saturés, à redimensionner et à rénover.
des filières de soins structurées.
capacités architecturales et fonctionnelles à adapter aux disciplines
et à leurs niveaux d’activités.
des partenariats : centre de cardiologie interventionnelle, centre
d’endoscopies bilio-pancréatiques, néphrologie.
demande d’activité ambulatoire croissante.
une en pôle fédératrice.
améliorer les conditions du parcours patient en soins ambulatoires
• augmentation de la capacité de l’unité d’Hôpital de Jour de Médecine.
• amélioration de la prise en charge et des conditions d’accueil en alcoologie, notamment de la consolidation des sevrages complexes en fonction de l’évolution de la réglementation.
• optimisation de l’hospitalisation en HPDD pluridisciplinaire.
Poursuite des prises en charge pluridisciplinaires et spécialisées
• instauration d’une offre de soins dite de proximité destinée à la prise en charge des maladies du système en partenariat avec le
Centre Hospitalier Universitaire de Lille.
• développement de l’activité en Rhumatologie
- développement de l’activité d’infiltration sous scopie,
- mise en place d’une filière de dépistage de l’ostéoporose,
- introduction des biothérapies.
• développement d’activités nouvelles en Pneumologie
- épreuves d’effort,
- prise en charge de la broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) avec traitement par réhabilitation respiratoire,
- développement des diagnostics et des prises en charges des apnées du sommeil
- introduction d’une activité nouvelle : l’écho-endoscopie bronchique.
• poursuite de la démarche palliative
- une équipe mobile des soins palliatifs «hors les murs» apportant son expertise auprès des structures d’hébergement de la ville
de tourcoing et des environs,
- une unité de soins palliatifs de 12 lits au lieu de 10 actuellement,
- mise en place d’une consultation spécialisée de la douleur.
Conforter l’offre de soins par filière
• renforcer le service de Neurologie sur le versant nord - est
- adaptation capacitaire du service de Neurologie aux besoins de prises en charge des pathologies de Neurologie générale, neuroinflammatoires, neuro-musculaires pour lesquelles l’équipe médicale est aussi spécialisée,
- adaptation technologique du service de Neurologie pour son activité d’explorations fonctionnelles neurologiques (EEG) par
l’acquisition d’un équipement électro-encéphalographique innovant.
• développer l’activité de consultations de Cardiologie dont certaines spécifiques en Rythmologie au regard de l’évolution de la
prise en charge des pathologies (prévention, dépistage, suivi ambulatoire de l’insuffisance cardiaque).
• mise en place du dispositif prado de cardiologie.
• adapter les offres de soins spécialisées proposées en Hépato-Gastro-Entérologie pour la prise en charge des hépatites, des maladies intestinales chroniques de l’intestin et amélioration de la prise en charge des patients avec cancer digestif en lien avec les
chirurgiens viscéraux et le médecin oncologue. mettre en place une consultation avancée sur le ch de wattrelos.
• développement des hôpitaux de jour, ouverture d’une consultation de médecine générale pour le suivi des patients hospitalisés,
développer la collaboration avec les services de chirurgie et d’urologie pour une prise en charge médico-chirurgicale.
implantation du dossier patient informatisé dans tous les services du
pôle de Médecine.
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projet d’établissement 2016 - 2020
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axe 6
les actions de prévention et d’éducation en santé
objectifs généraux
• poursuivre l’action en matière d’éducation thérapeutique du
patient.
• contribuer à la prévention et au dépistage en matière de
santé publique.
Appréciations
de l’environnement
• influence directe de certains déterminants socio-économiques sur l’accès aux soins et sur l’état de santé de la population.
• financement des programmes d’éducation thérapeutique.
• objectifs du volet éducation du prs - sros.
points forts
points faibles
unité transversale et programmes autorisés.
répondre à l’activité générée par les campagnes de dépistage
du cancer du sein.
programmes d’éducation reconnus.
financement des actions d’éducation thérapeutique.
des structures de coopération identifiées (prévention, information),
financement des structures gérées en partenariat.
camsp hospitalier.
Aire Cancers.
CDAG et CIDDIST hospitalier.
partenariat avec l’Institut Pasteur, gestionnaire du Centre d’examen
de Santé.
partenariat avec le Conseil départemental du Nord pour le fonctionnement et la gestion du Centre de Planification Familiale hospitalier.
participation de l’établissement aux journées nationales : DMLA - Dons
d’organes - Parcours du cœur - Handicap - Bronchiolite.
partenaire du Contrat Local de Santé de la ville de Tourcoing.
pl an d’actions 2016 - 2020
poursuivre l’action en matière d’éducation thérapeutique du patient
• maintien des programmes autorisés
- patients porteurs du VIH,
- patients porteurs du VHC,
- pied diabétique,
- diabète aigu,
- patients atteints de MICI,
- réadaptation à l’effort en cardiologie.
• promotion de l’éducation thérapeutique des patients en lien
- mise en place d’actions de formation et de sensibilisation auprès
∙des acteurs de ville,
∙de la population,
∙des professionnels de santé.
• construction de programmes émergents et projet de demandes d’autorisations
- insuffisance cardiaque,
- programme douleur,
- diabète chez l’enfant,
- parkinson et sclérose en plaques,
- gestion du stress lié aux soins (hypnose et sophrologie),
- prise en charge des enfants porteurs d’une maladie chronique,
-…
Contribution à l’action de prévention et de dépistage en santé publique
• participation aux campagnes de dépistage des cancers et tumeurs mammaires.
• introduction de la prévention dans le plan d’actions de la Coordination AVC du territoire.
• mise en place d’une consultation mobile d’Ophtalmologie à destination des EHPAD du territoire.
• mise en place d’un CeGIDD hospitalier par fusion du CDAG et du CIDDIST.
• répondre au dépistage précoce des troubles du neuro-développement de l’enfant en cohérence avec la démographie du territoire
de santé.
• Participation de l’établissement aux projets de santé territoriaux et transfrontaliers.
• contribution aux contrats de territoire de santé.
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projet d’établissement 2016 - 2020
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axe 7
les missions des urgences
et de la permanence d’accès aux soins
objectifs généraux
• se mettre en capacité de répondre à la hausse d’activité des
urgences.
• participer à l’organisation de la permanence des soins.
• Conforter l’accueil et la prise en charge d’un public précaire.
Appréciations
de l’environnement
• activité croissante du service de Médecine d’Urgences dont
urgences pédiatriques.
• offre libérale insuffisante, en particulier en dehors des
heures ouvrables.
• circulaire du 18 juin 2013 relative à l’organisation et au
fonctionnement des PASS.
• orientations du PRS - SROS portant sur la permanence des
soins
points forts
points faibles
locaux et organisation structurés.
lisibilité des circuits.
accord de prises en charge des urgences traumatologiques en chirurgie ambulatoire.
protocoles de contractualisation par filière.
unités de soins intensifs cardiologiques et neuro-vasculaires autorisées et installées.
gestion des lits en cas d’hôpital sous tension.
équipe de SMUR associée au service de Médecine d’Urgence.
problèmes de lits d’aval.
unité d’hospitalisation de courte durée.
prise en charge des patients relevant de psychiatrie.
pl an d’actions 2016 - 2020
Améliorer du flux et de la prise en charge aux Urgences
• installation d’un circuit court dans l’organisation de l’accueil des patients.
• amélioration de la prise en charge des urgences pédiatriques par :
- le renforcement de l’équipe médicale des urgences par des compétences médicales pédiatriques,
- la sensibilisation des internes et étudiants en médecine aux protocoles pédiatriques,
- la présence permanente d’une infirmière puéricultrice.
• développement des prises en charge en ambulatoire issues des Urgences (chirurgie ambulatoire, hôpitaux de jour de Médecine).
• formalisation de l’interaction Maladies Infectieuses/Urgences pour la prise en charge de l’infection aigue.
• développement de l’accueil direct dans des services d’hospitalisation.
Participer à l’organisation de la permanence d’accès aux soins
• mise en œuvre du dispositif « Hôpital sous tension ».
• contractualisation renforcée dans le cadre des filières (cardiologie - neurologie - gériatrie - maladies infectieuses).
Conforter l’accueil du public
• évolution des actions de la PASS sur les nouvelles problématiques.
• continuité des liens ville - hôpital.
• améliorer l’information du patient et de sa famille (délais d’attente…).
• favoriser les accueils directs.
locaux individualisés pour la prise en charge de la pédiatrie au sein
des urgences.
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axe 8
pl an d’actions 2016 - 2020
l’infectiologie
objectifs généraux
• poursuivre et développer les missions de pôle d’Infectiologie
aux niveaux régional et inter-régional.
• adapter l’offre de soins du service universitaire des maladies
infectieuses et du voyageur.
• développer la recherche clinique.
Appréciations
de l’environnement
• répartition des activités régionales d’Infectiologie avec le
CHRU de Lille.
• Centre Référent des Infections Ostéo-Articulaire Complexes
(CRIOAC) Tourcoing - Lille.
• évolution de la prise en charge de la pathologie VIH.
• une offre de prise en charge des infections sur prothèses
vasculaires.
• orientations du PRS - SROS instaurant la labellisation des
services ou des filières, la sécurité de prise en charge, l’assurance d’une continuité des soins et la mise en œuvre de soins
en ambulatoire.
points forts
points faibles
pôle de référence régional reconnu.
une coopération avec le CHRU de Lille à consolider.
CRIOAC labellisé.
manque de synergie entre le service des Urgences et le service universitaire des maladies infectieuses et du voyageur.
activités ambulatoires croissantes.
service universitaire réalisant des activités d’enseignement et de
recherche.
service bénéficiaire d’un bâtiment spécifique, fonctionnel et dédié
(consultations, hospitalisations, unité de recherche et de traitement de
l’information spécifique).
Poursuivre et adapter les missions du pôle d’infectiologie régionale
• demande de reconduction de la labellisation du CRIOAC (dossier commun avec le CHRU de Lille).
• élaboration de conventions avec les établissements intéressés structurant et régissant les modalités d’une coopération en matière
de conseils anti-infectieux, de maitrise du risque infectieux, d’évaluation des pratiques et de prise en charge des situations d’exposition au risque viral.
• structuration de l’offre de formations délivrées par le Centre d’Information et de Formation des Acteurs Sanitaires et Sociaux pour
l’Infection et l’Hygiène (CIFASSIH).
• poursuite de la mission d’avis et de conseils téléphoniques spécialisés en infectiologie pour la région Nord - Pas-de-Calais avec
perfectionnement du recensement et du traitement des appels.
• participation à la prise en charge des patients du Nord - Pas-de-Calais porteurs d’une infection vasculaire : prise en charge en
consultations et en hôpital de jour.
• accompagnement interne de la prescription encadrée des anti-infectieux par :
- le développement des conseils spécialisés dans les services du CH Tourcoing,
- le renforcement du rôle de la commission des anti-infectieux sur le versant anti-infectieux du Contrat du Bon Usage,
- le développement de la surveillance épidémiologique locale (lien infectiologue/laboratoire d’analyses - secteur bactériologie).
Adapter l’offre de soin du Service Universitaire des Maladies Infectieuses et du Voyageur
• formalisation de la coopération Maladies Infectieuses/Urgences pour la prise en charge de l’infection aiguë
- mise en œuvre d’une prise en charge et d’un parcours de soins concernant les patients porteurs d’une infection sur prothèse
vasculaire : prise en charge par des consultations médicales et par des séances en hôpital de jour,
- poursuite de la collaboration médicale avec le service de Réanimation dans le cadre de la prise en charge des patients infectés
ou à haut risque infectieux (unité dédiée spécifique du service de Réanimation),
- mise en adéquation de l’organisation de la prise en charge du VIH avec les caractéristiques des patients en fonction des
besoins identifiés :
∙capacité des unités,
∙modes de prise en charge (consultations, hôpitaux de jour, hospitalisation de semaine, hospitalisation complète),
∙nouveaux parcours patients.
• développement de la prise en charge et de la recherche en matière d’infections sexuellement transmisssibles et poursuite des
actions d’expertise et de partage des compétences menées par le service universitaire des maladies infectieuses et du voyageur en
sa qualité de référent régional.
Développer l’activité de recherche clinique dans le service universitaire des maladies infectieuses et du voyageur et en
réanimation
• amélioration de la prise en charge des patients par :
- le lancement de nouveaux essais thérapeutiques, de cohortes et d’études physiologiques,
- la conduite d’études en qualité de promoteur.
• développement de la prise en charge et de la recherche de la co-infection VIH-VHC et de la pathologie du transplanté hépatique
VIH.
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axe 9
les prises en charge transversales
objectifs généraux
• développer des techniques alternatives en anesthésie.
Appréciations
de l’environnement
• adapter l’anesthésie aux évolutions de l’activité médicale de
l’établissement.
• autorisation de dépôt de délivrance et convention avec
l’établissement Français du Sang Nord de France.
• prendre en charge les pathologies cancéreuses.
• autorisation de traitement du cancer en chirurgie carcinologique du Digestif et en Chimiothérapie.
• garantir la sécurité transfusionnelle et la qualité de l’hémovigilance.
• intensifier les actions stratégiques en matière d’hygiène et
de lutte contre les infections nosocomiales.
• promouvoir le prélèvement d’organes.
• centre de coordination en cancérologie du Versant Nord - Est
Roubaix - Tourcoing.
• pôle d’infectiologie de l’établissement préjudiciable au classement de l’établissement dans la prévention des infections
liées aux soins.
points forts
points faibles
service d’Anesthésie structuré.
démographie médicale de l’Oncologie.
médecin de l’UHLIN aussi référent « antibiotiques ».
augmenter l’assiduité aux formations d’hémovigilance.
des activités d’Oncologie de proximité.
assurer la traçabilité de l’hémovigilance dans le DPI.
pl an d’actions 2016 - 2020
développer des techniques alternatives en anesthésie et adapter l’anesthésie aux évolutions de l’activité médicale de
l’établissement
• développement d’une prise en charge nouvelle non médicamenteuse : hypnose.
• accompagnement des développements d’activités suivants :
- chirurgie ambulatoire (chirurgie vasculaire et chirurgie de la paroi abdominale),
- chirurgie gynécologique avec instauration de visite médicale de l’anesthésiste au cours de l’hospitalisation.
Prise en charge des pathologies cancéreuses
• accompagnement du développement des prises en charge thérapeutiques du cancer et de l’amélioration de la prise en charge en
chirurgie digestive.
• poursuite de l’élaboration ou de l’actualisation des protocoles de prise en charge de la douleur en collaboration avec le Comité
de Lutte contre la Douleur (CLUD).
• amélioration de la production d’informations liées à l’activité de traitement du cancer (consultations, actes opératoires par opérateur, séances de chimiothérapies…) et évaluation des résultats dans le cadre du programme d’actions proposé et réalisé par le
Centre de Coordination en Cancérologie du Versant Nord Est.
Garantir la sécurité transfusionnelle et la qualité de l’hémovigilance
• maintien du niveau de qualité transfusionnelle par la formation institutionnelle systématique et obligatoire de tous les agents
concernés.
• intégration dans le DPI de la traçabilité transfusionnelle.
• maintien de la qualité de l’hémovigilance dans l’objectif du renouvellement de l’autorisation du dépôt de délivrance en 2019.
intensifier les actions stratégiques en matière d’hygiène et de lutte contre les infections nosocomiales
• renforcement de la lutte contre les infections liées aux cathétérismes veineux.
• développement du conseil et de la formation en antibiothérapie.
• obtention de la classe A pour l’ensemble des indicateurs du tableau de bord de lutte contre les infections (sauf ICSARM comptetenu de l’activité du pôle de référence en Infectiologie de l’établissement).
promouvoir le prélèvement d’organes
• élaboration d’une convention avec le chru de lille.
• désignation des référents médicaux.
• actions d’information et de sensibilisation du public.
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projet d’établissement 2016 - 2020
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axe 10
une politique de coopération équilibrée
objectifs généraux
• Inscrire l’établissement dans le futur Groupement Hospitalier de Territoire et son Projet Médical partagé.
• maintenir et développer les partenariats hors ght.
Appréciations
de l’environnement
• Projet Médical de territoire, socle de la CHT Roubaix - Tourcoing - Wattrelos.
• contraintes de démographie médicale entrainant des équipes
médicales de territoire.
• population nécessitant le maintien de 2 établissements MCO
polyvalents sur le territoire.
• centre Hospitalier Régional de Lille = établissement de
recours aux soins spécialisés et de formations.
• coopération transfrontalière au bénéfice des patients
(ZOAST).
• orientations du Projet Régional de Santé : réduction des inégalités d’accès - développement d’actions de prévention.
• loi de santé en cours.
points forts
points faibles
partenaire actif de coopérations médicales.
améliorer la lisibilité des parcours de soins au sein du territoire.
pl an d’actions 2016 - 2020
inscrire l’établissement dans le futur groupement hospitalier de territoire et son projet médical
• contribution de l’établissement à la rédaction du projet médical de territoire.
• mener au sein du ght la réflexion sur le gppec médical.
• donner aux disciplines de l’établissement les moyens d’être référent sur le territoire de proximité.
• élaboration du projet médical en radiologie - imagerie du ght.
• coordination de la prise en charge des patients en soins de suite et de réadaptation.
• optimisation des réponses à la demande de soins en poursuivant les coopérations de formations et de mise à disposition de
temps médical avec le chru de lille et les autres établissement.
• maintien et développement de l’infectiologie régionale avec le chru de lille alliant la microbiologie.
Développer les actions de partenariats
• installation d’un IRM partagé avec le cabinet imanord sur le site du CH dans le cadre d’un GIE.
• poursuite et développement des actions de coopération transfrontalière.
• installation d’une équipe mobile d’Ophtalmologie répondant aux besoins des EHPAD publics de proximité.
• optimisation des fonctionnements communs et de la qualité des prises en charge en Cancérologie dans le cadre du 3C.
• développement de consultations avancées pour répondre aux besoins du territoire.
• initiation des actions de Prévention et d’éducation, concertées et partagées.
certaines filières de soins sont déjà organisées au sein du territoire :
3C, plateau technique de cardiologie interventionnelle, endoscopies
digestives interventionnelle, consultations avancées sur le CH Wattreattente de définition du contour du futur ght.
los, gardes communes (Ophtalmologie- ORL), chirurgie carcinologique
(sénologie et orl), coopérations transfrontalières en IRM, dialyse,
examens anatomo-pathologiques.
GCS infectiologie.
potentiel de pôle d’excellence sur le territoire
(neurologie, traumatologie…).
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projet d’établissement 2016 - 2020
projet d’établissement 2016 - 2020
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axe 11
l’adaptabilité des plateaux techniques
o b j e c t i f s généraux
• S’adapter aux nouveaux enjeux de l’Imagerie Médicale.
• Assurer la mise aux normes du Laboratoire d’analyses médicales.
• Poursuivre la démarche de sécurisation du circuit médicament et de produits.
• Adapter le plateau technique de rééducation.
Appréciations
de l’environnement
• objectif d’accréditation du laboratoire.
• les engagements contrat du bon usage du médicament, des
produits et des prestations.
• arrêté du 6 avril 2011 : renforcement de la réglementation
sur la prise en charge médicamenteuse.
• forte concurrence privée en Imagerie.
• éléments du diagnostic réalisé par la Fédération Médicale
Inter-Hospitalière de Médecine Physique et de Réadaptation
du Versant Nord - Est : déficit quantitatif des réponses aux
besoins de soins de suite du territoire.
points forts
points faibles
Laboratoire
Laboratoire
• compétence du laboratoire en microbiologie.
• locaux : vétusté d’équipements.
• réalisation des charges virales.
• retard du programme de prescription informatisée.
Imagerie
Imagerie
• 2 scanners.
• délais de réponse.
• 1 IRM + autorisation accordée pour un 2 IRM.
è • partage des images PACS nouvelle génération.
• démographie médicale.
Rééducation - Réadaptation
Rééducation - Réadaptation
• équipe de rééducation diversifiée permettant des prises en charge
multiples.
• plateau technique.
pl an d’actions 2016 - 2020
S’adapter aux nouveaux enjeux de l’Imagerie Médicale
• facilité la transmission d’images afin de faciliter les échanges entre professionnels.
• développement de l’imagerie spécialisée pour chaque organe.
• contractualisation du projet de télé-imagerie.
• installation d’un second IRM.
• implication du service d’imagerie dans le projet médical de territoire.
• maintien de la qualité du plateau technique.
• renouvellement du pacs.
Assurer la mise aux normes du laboratoire et favoriser la recherche clinique
• modernisation du laboratoire et obtention de l’accréditation
- installation de chaines d’analyses automatisées,
- projet architectural d’un laboratoire NSB3.
• contractualisation avec les services cliniques de l’établissement
- mise en place de la prescription connectée.
Poursuite de la démarche de sécurisation du circuit du médicament et des produits
• poursuite de l’informatisation du circuit du médicament.
• développer le système d’assurance qualité du circuit médicament et des prestations dont la dispensation nominative.
Adapter le plateau technique de rééducation
• amélioration du plateau technique SSR du CH Tourcoing pour des prises en charge spécialisées.
• orientation des prises en charge sur les rééducations suivantes : pathologies neurologiques, pathologies artérielles.
• développement de la rééducation dans la prise en charge du « pied diabétique ».
• mise en place d’une rééducation en ambulatoire (bilans de handicap lourd, aide à la mobilité réduite, soins de rééducation coordonnés avec d’autres prises en charge ambulatoire).
• activité accès sur les consultations, nécessité de renforcer l’activité
en hospitalisation et en SSR.
• démographie médicale.
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projet d’établissement 2016 - 2020
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axe 12
un système performant d’information médicale
objectifs généraux
• terminer le déploiement du Dossier Patient Informatisé.
• Développer la gestion des informations médicales assurée
par le DIEM (production, contrôle et analyse).
• Assurer les engagements du Contrat de Bon Usage du Médicament.
• Développer des prises en charge en réseau.
Appréciations
de l’environnement
• caractère sensible des données de santé.
• principes fondamentaux : pertinence, sécurité et confidentialité, respect du droit des personnes.
• informatisation du circuit médicament en cours.
• déploiement du Dossier Patient Informatisé en cours.
• des projets de télémédecine installés
• réglementation rigoureuse portant sur la sécurisation de
l’accès.
points forts
points faibles
engagement institutionnel fort avec une équipe projet dédiée au DPI. améliorer la fiabilité technique des Systèmes d’Information.
accès aux images dans tous les services.
centralisation de l’information médicale.
identification des utilisateurs et intervenants.
pl an d’actions 2016 - 2020
terminer le déploiement du Dossier Patient Informatisé
• progression de l’indicateur Hôpital numérique.
• informatisation du bloc opératoire (sur 3 champs : consultations, programmations opératoires, hospitalisation).
• informatisation du dossier d’Anesthésie (sur 3 champs : feuille d’Anesthésie, prise en charge anesthésique au bloc opératoire, prescriptions au cours de l’hospitalisation).
• extension de l’infrastructure de stockage mutualisé pour le PACS et le DPI.
• refonte des interfaces entre applications médicales via un outil d’intégration.
• intégration des données de traçabilité d’Hémovigilance au DPI.
• implication du corps médical dans les applications et thématiques du DPI par :
- désignation d’un praticien référent pour toutes les applications médicales,
- coordination par les chefs de pôles,
- formalisations des protocoles médicaux,
- paramétrages du module de reconnaissance vocale,
- formations des internes et étudiants en médecine.
Développer la gestion des informations médicales (production, contrôle et analyse)
• développement du conseil aux services en matière de traitement de l’information médicale à travers la création d’outils d’aide au
codage et la mise en place des applicatifs de gestion.
• évolution des activités d’expertise et d’analyse d’information médicale (interprétation des données du patient saisies, mise en
cohérence et reconstitution des parcours de santé).
• progression du contrôle (contrôle des informations relatives à l’activité médicale, de leur cohérence de leur exhaustivité et du
codage des actes).
• apport d’informations opérationnelles en matière de vigilance, de veille et de contrôle sécurité.
• participation au fonctionnement du groupement Hospitalier de Territoire dans le cadre de l’information médicale.
Respect des engagements du CBU
• poursuite du déploiement de l’informatisation du médicament.
• renforcement du rôle de la commission des anti-infectieux sur le versant anti-infectieux du CBU.
Développement des prises en charges en réseau
• mise en place de la télé-expertise neuro-radiologique.
• introduction d’applications de télé-médecine pour les EHPAD du CH de Tourcoing, en lien avec leur informatisation.
• accès sécurisé aux banques de données (laboratoire).
• participation au projet d’archivage PACS régional.
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projet d’établissement 2016 - 2020
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axe 13
un exercice médical impliqué
dans la formation et la recherche
objectifs généraux
• gérer en continu le développement des compétences.
• favoriser l’accès à la connaissance et encourager les
échanges entre les professionnels médicaux.
Appréciations
de l’environnement
• développer la recherche clinique.
• obligation d’une formation continue et d’évaluation des
pratiques professionnelles (décret du 14 avril 2005 relatif à
l’epp).
• garantir la qualité d’enseignement.
• forte spécialisation.
• nécessité de formation des médecins aux équipements
médicaux.
• politique nationale en matière de recherche et évolution des
modes de finanacements.
• participation au groupement régional de la recherche clinique.
points forts
points faibles
Recensement annuel des besoins de formation.
amélioration de l’accueil des internes et des étudiants.
sous-commission DPC : un plan de formation totalement géré par le
corps médical.
ressources médicales faibles dans certaines disciplines.
pl an d’actions 2016 - 2020
gérer en continu le développement des compétences
• mise en place d’une gestion prévisionnelle des emplois et des compétences.
• création d’une cartographie médicale (structuration et nombre d’effectifs, zoom sur la filière de soins), identification de discipline
sensible.
• développer le pilotage du développement professionnel continu médical de l’établissement.
• encourager l’accréditation individuelle ou d’équipe HAS.
• favoriser l’échange et le partage des connaissances médicales et des expériences.
Promouvoir la recherche clinique
• mise en place de la structure interne d’appui à la recherche (coordination médico-administrative).
• création d’un conseil scientifique, référent de la recherche clinique pour l’établissement et la communauté médicale.
• recrutement d’un tec.
• information aux médecins de la production scientifique et des partenariats réalisée par les équipes médicales.
Garantir la qualité de l’enseignement
• définition d’une politique d’accueil des internes et des étudiants.
• amélioration de l’intégration au sein des services et de l’accès aux informations nécessaires.
• organiser le partage d’expériences.
l’établissement dispose d’une culture de la recherche clinique avec la
mise en place d’une sous-commission « recherche clinique » au sein de dispositif d’intégration des nouveaux arrivants.
l’établissement.
importante production scientifique (études, publications).
activités de recherche peu connues, peu valorisées.
gestion centralisée de la recherche.
services validant à la formation des internes.
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projet d’établissement 2016 - 2020
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projet
de soiNs
2016 - 2020
« Les forces et les chances d’un hôpital ne résident ni dans les structures, ni
dans les règles, mais dans les hommes. Seuls les hommes peuvent être des
moteurs. »
L. Mathys - Gestion prévisionnelle et valorisation des Ressources humaines - Paris, 1982
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introduction
T
les objectifs
raversé par de nombreuses influences économiques,
technologiques, politiques voire éthiques, l’Hôpital
doit, dans le même temps, s’adapter aux évolutions des
besoins des usagers. Ces évolutions imposent des modifications profondes des organisations et des relations entre professionnels et usagers. Il est devenu primordial pour chacun
de se définir sur le plan professionnel et de réfléchir à son
action afin de garantir la qualité et la sécurité des soins.
Le projet de soins a été réfléchi afin de donner un sens aux
pratiques professionnelles et permettre l’appropriation de
celui-ci par les acteurs de terrain. La méthodologie a privilégié pragmatisme et réalisme. La direction des soins a retenu
3 axes qui ont servi de fil conducteur à la réflexion et à la
production des équipes pluridisciplinaires :
L’expertise et la fiabilité des savoir-faire conditionnent la
qualité des prestations et la capacité à collaborer. Le professionnel de santé est une personne ressource sur laquelle
l’hôpital doit pouvoir s’appuyer.
• Évaluer et développer les compétences professionnelles.
L’enjeu est de développer l’interdisciplinarité et la créativité
afin de favoriser l’expression collective et l’adaptation au
changement.
Dans ce même courant, ce projet de soins (feuille de route
pour les soignants qui rend compte de l’activité et du fonctionnement d’une structure sur une période donnée) a vocation
à souligner l’investissement de tous. Au travers des actions
menées, il met en exergue un savoir collectif.
• Garantir une prise en charge de qualité en structurant l’interdisciplinarité autour de l’usager.
• Être acteur du changement et s’inscrire dans la mouvance
hospitalière.
Cette démarche, portée par la direction des soins, les cadres
supérieurs de santé et les cadres de santé, a permis une
participation massive et une production au plus près des
attentes des acteurs de terrain, répondant à une prise en
charge de qualité de l’usager.
globaux poursuivis
Axe 1 : garantir une prise en charge de qualité
en structurant l’interdisciplinarité
objectifs
• Améliorer l’accueil du patient.
• Optimiser la qualité du dossier patient.
• Prévenir la maltraitance et promouvoir la bientraitance.
• Garantir la prise en charge de la douleur.
• Développer ou mettre en œuvre l’éducation à la santé du patient.
Axe 2 : évaluer et développer les compétences
professionnelles
objectifs
• Renforcer le déploiement des évaluations des pratiques professionnelles.
• Développer les compétences professionnelles pour la prise en charge des patients atteints de handicaps cognitifs ou physiques.
• Structurer et formaliser l’encadrement des étudiants et des nouveaux arrivants.
• Développer et/ou maintenir de nouvelles compétences pluridisciplinaires au sein du pôle.
Axe 3 : être acteur du changement,
s’inscrire dans l a mouvance de l’organisation hospitalière
objectifs
Autres : Médecins, secrétaires médicales, animatrices, cadres de nuit, assistantes sociales, diététiciennes, gestionnaires de Pôle, psychomotriciennes,
responsable hôtellerie, ergothérapeutes, kinésithérapeutes, pédicures,
attaché d’administration hospitalière, ingénieurs qualité, responsables des
familles, résidents, psychologues, manipulateurs en radiologie, brancardiers, CCA, techniciens de laboratoire, agent de laboratoire et préparateurs
en pharmacie.
• Participer à la réflexion et être force de proposition pour la restructuration des pôles.
• Contribuer au développement de l’outil informatique à l’hôpital.
• Améliorer le décloisonnement inter et intra-pôles.
• Restituer le rôle des référents en renforçant leur implication au sein du service/pôle.
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le projet de soins
2016-2020
L
a certification V2014 oblige les établissements de santé à revoir leur approche par processus centrée sur la pratique quotidienne de prise en charge des personnes soignées. Il s’agit d’ évaluer la réalité des prises en charge et des organisations et
de renforcer les parcours de soins en :
• Évaluant la mise en œuvre réelle.
• Évaluant l’implication des professionnels dans les démarches d’amélioration de la qualité et de la sécurité.
• Accordant une juste place aux projets d’équipes.
Les tableaux ci-dessous représentent le nouvel outil de suivi mettant en commun les actions issues du projet de soins des années
précédentes ainsi que les actions engagées dans le cadre de l’analyse des processus V2014. Cela permet de faire le lien et renforcer
la cohérence des actions se rapportant à la prise en charge des personnes soignées.
Aujourd’hui, le projet de soins représente un outil de management simple et pragmatique d’analyse et de modélisation d’une organisation ; le but étant de détecter les points faibles, d’initier et de suivre des actions d’amélioration. Il doit susciter une réflexion
et un questionnement permanent pour agir de façon utile et réfléchie en renforçant l’interdisciplinarité, la coordination et l’implication de chaque professionnel dans la démarche.
sont repris ci-dessous les processus V2014 déclinés en objectifs, axes d’amélioration et plan d’actions.
améliorer l’accueil du patient
objectifs
axes d’amélioration
• Convocations (logiciel HM).
• Procédures d’accueil en consultation.
• Procédure d’accueil 24h/24 pour Urgences/Gynécologie/
Organiser et harmoniser les modalités d’accueil de l’usager et son Ophtalmologie à optimiser.
entourage.
• Procédure d’accueil aux Urgences à optimiser en lien
avec la thématique Urgences.
• Procédure d’accueil dans le service de soins.
• Questionnaires de satisfaction/consultations.
Transmettre des informations pratiques qui répondent aux attentes
• Livret d’accueil et modalités de diffusion.
des usagers et des messages que l’établissement souhaite diffuser au
• Mémo téléphonique.
public.
Disposer d’outils facilitant la communication et le recueil d’éléments
nécessaires à la prise en charge.
améliorer les prises en charge personnalisées et spécifiques
objectifs
axes d’amélioration
Optimiser les organisations et les ressources en lien avec l’activité.
• Fermeture des lits.
• Courbes d’activité à l’année.
• synchronisation des examens complémentaires au cours
de l’hospitalisation.
• Développement de l’hospitalisation programmée en Pédiatrie.
• Accueil (en cas de transfert, consultation depuis un service…).
Coordonner et exploiter les éléments recueillis afin de garantir une
• évaluation initiale du patient.
prise en charge globale et individualisée de la personne (dont per• Transmissions ciblées adaptées à la situation de la personne soignée.
sonnes présentant un handicap).
• Projet de soins personnalisé.
Associer l’entourage à toutes les étapes de la prise en charge du
patient.
Poursuivre le développement des Chemins Cliniques.
• Coordonner la prise en charge d’un patient de type Alzheimer
Développer les compétences professionnelles pour le prise en charge au niveau des différents métiers.
des patients atteints de handicaps cognitifs et/ou physiques.
• Améliorer l’accueil et la prise en charge des patients atteints
d’un handicap (formation).
améliorer la prise en charge de la douleur
objectifs
axes d’amélioration
• Politique de prise en charge de la douleur dans les projets :
établissement, pôle.
Optimiser le dispositif institutionnel de coordination et de communi• Accès rapide aux informations.
cation sur la prise en charge de la douleur.
• Rôle et missions des acteurs de santé
(membres du CLUD, correspondants douleur, médecins…).
Réviser les procédures et guides existants pour permettre une prise de
connaissance et appropriation par les acteurs de santé.
• Utilisation d’outils adaptés.
Optimiser la prise en charge de la douleur dès l’admission du patient • Traçabilité dans le dossier (prescription/suivi/évaluation/
et tout au long de sa prise en charge.
réajustement).
• Évaluations qualitatives et quantitatives.
Assurer la formation/sensibilisation auprès des professionnels sur la
prise en charge de la douleur et nouvelles approches (meopa, hypnose,
sophrologie, massages…).
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améliorer la prise en charge de l’urgence vitale
objectifs
améliorer la prise en charge des activités d’éducation thérapeutique (etp)
axes d’amélioration
• Conduite à tenir à unifier.
Mettre à jour l’organisation de la prise en charge d’une urgence vitale • Composition et localisation des chariots d’urgence,
survenant dans l’établissement.
valises d’intubation et défibrillateurs.
• Coordonnées téléphoniques.
objectifs
axes d’amélioration
Pérenniser le dispositif d’ETP au sein de l’établissement.
• Coordination institutionnelle.
• Déploiement des programmes.
• Évaluation des programmes.
Former les professionnels à la prise en charge de l’urgence vitale.
• Révision du contenu de la formation Urgences Vitales.
• Mise à disposition de formateurs AFGSU pouvant délivrer en interne
la formation diplômante.
Promouvoir l’ETP en interne et externe.
Évaluer l’organisation et la prise en charge de l’urgence vitale.
• Audits, débriefings…
• Suivi des appels au 4004.
Valoriser et structurer les activités éducatives ciblées.
améliorer la prise en charge des troubles nutritionnels
objectifs
axes d’amélioration
• Positionnement du CLAN dans l’Institution.
Renforcer la coordination/communication institutionnelle/suivi des • Amélioration de la diffusion des informations réalisées par le CLAN.
actions menées autour des troubles nutritionnels.
• Rôle et missions du CLAN.
• Plan d’actions et suivi/réajustement.
améliorer la prise en charge des activités au laboratoire
objectifs
axes d’amélioration
• Prescription et remplissage correct du bon.
Assurer le respect des exigences relatives à la phase pré-analytique
• Bonnes pratiques de prélèvement.
(manuel de prélèvement).
• Modalités d’acheminement du prélèvement.
Assurer le dépistage des troubles nutritionnels.
• Matériel.
• Organisation formalisée/communiquée et mise en œuvre.
• Sensibilisation des professionnels.
Structurer la gestion des stocks du matériel et consommables pour le
laboratoire et les services de soins.
Prendre en charge les troubles nutritionnels.
• Organisation formalisée/communiquée et mise en œuvre.
• Sensibilisation des professionnels.
• Information des patients/entourage.
• Organiser et assurer le suivi de la nutrition entérale artificielle et
lien avec la ville.
Assurer le respect de la phase post-analytique.
• Rendu de résultats fiables dans des délais convenables.
• Organisation pour les résultats urgents et critiques.
Disposer d’une organisation au laboratoire répondant aux attentes • Optimisation gestion des automates.
des patients et des prescripteurs.
• Réorganisation fonctionnelle (horaires…).
Réduire la durée du jeûne nocturne (<12h).
améliorer la prise en charge des activités de réadaptation
objectifs
• Recensement de l’existant.
• Structuration d’une AEC (qui/comment/pourquoi/pour qui).
axes d’amélioration
améliorer la prise en charge des activités en imagerie
objectifs
axes d’amélioration
Disposer des données nécessaires à la réalisation des examens.
• Remplissage des bons de demandes d’examen.
• Séniorisation des bons.
• Contact rapide avec le prescripteur.
• Localisation du patient.
• Planning d’examens.
• Accéder rapidement aux images.
• Réaliser et valider les comptes-rendus dans les meilleurs délais.
• Faciliter les échanges avec la médecine de ville (besoins à cibler).
Disposer des ressources permettant de répondre aux demandes des
services et d’assurer les interventions en dehors des heures de présence des réadaptateurs.
Assurer la prestation de réadaptation dans les services.
• Faire connaître les métiers de la réadapatation.
• Prescription formalisée et argumentée.
• Traçabilité des données.
• Coordination réadaptation/service de soins.
• Matériel adapté – zones de circulation.
Assurer la continuité des soins.
• Transmissions dans courrier de sortie.
• Bilans…
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améliorer la prise en charge du risque suicidaire
objectifs
améliorer la prise en charge en chirurgie ambulatoire
axes d’amélioration
• Identification et repérage systématique des facteurs de risque suicidaire.
Identifier et prendre en charge les sujets à risque lors de chaque
• Mise en place d’une vigilance pour les patients « à risques » pendant
admission.
l’hospitalisation.
• Continuité de la prise en charge.
• Simplification-communication des conduites à tenir (risque suicidaire-hospitalisation sous contrainte…).
• Collaboration/coordination avec la psychiatrie pour les prises en
Prendre en charge, dans des délais adaptés, le patient en crise suicicharge en pédiatrie, personnes âgées, aux urgences le week-end, dans
daire.
les unités la semaine.
• Sensibilisation/formation des professionnels.
• Continuité de la prise en charge.
améliorer la prise en charge des urgences et soins non programmés
objectifs
axes d’amélioration
Formaliser le fonctionnement du service.
• Règlement intérieur.
Accueillir.
• Identification des rôles et missions de l’IOA.
• Formation/maintien des compétences/ évaluation.
• Maitrise des outils (dont fiche de tri) et procédures.
• Circuit de prise en charge enfant-adulte.
• Hôpital sous tension.
Structurer et contractualiser les différents circuits de prise en charge
• Circuit court dont USIC/AVC.
des patients.
• Prise en charge de la précarité/PASS.
• Avis réalisés dans des délais adaptés et tracés.
Améliorer le flux patient.
• Mise à disposition des ressources humaines nécessaires.
Organiser le lien avec les consultations.
• médecine de ville.
• Police.
Développer la coopération avec les partenaires extérieurs du service • Psychiatrie.
des urgences pour optimiser la prise en charge globale de l’usager.
• EHPAD.
• sociétés d’ambulance.
• Service d’action sociale.
Lutter contre l’agressivité.
• Formations self défense.
• Communication – délais d’attente.
• Procédure adaptée.
Objectifs
Axes d’amélioration
Disposer d’une organisation permettant un fonctionnement et un • Respect des critères d’ambulatoire.
développement efficient de la chirurgie ambulatoire.
• Recueil et suivi d’indicateurs.
Organiser le circuit de prise en charge du patient en ambulatoire.
• Appel de la veille.
• Échelonner les convocations assurant l’adéquation avec le programme opératoire et une intervention le jour même.
• Sortie/continuité des soins et structuration de l’appel du lendemain.
améliorer la prise en charge au bloc opératoire/sspi
Objectifs
Axes d’amélioration
• Validation et respect charte du bloc opératoire.
Disposer d’une organisation formalisée permettant un fonctionnement • Identification du coordonnateur médical.
efficient du bloc opératoire.
• Recueil et suivi d’indicateurs.
• Gestion des événements indésirables.
Optimiser la gestion/régulation du programme opératoire.
• Formalisation et respect des règles pour les entrées programmées
(dont ambulatoire) et non programmées.
• Données exhaustives.
• Absences connues des opérateurs.
• Gestion des urgences.
• Éléments nécessaires en amont (dossier complet, préparation
patient…).
• Continuité du transport en pré et post-opératoire.
Assurer le respect de la prise en charge du patient en pré, per et post- • Mise en œuvre d’une check-list selon la méthodologie HAS.
• Traçabilité des données au bloc/SSPI (dont CRO).
opératoire.
• Formalisation des circuits au bloc opératoire/SSPI pour assurer une
sécurité de prise en charge du patient.
• Continuité de la prise en charge en lien avec les services de soins.
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améliorer la prise en charge en salle de naissance
Objectifs
Axes d’amélioration
Assurer le bon fonctionnement du service.
• Diffusion de la charte.
• Organisation des réunions obstétrico-pédiatriques.
• Optimisation de la collaboration avec les services prestataires
(laboratoire).
• Cartographie des risques et suivi.
• Indicateurs.
améliorer la qualité du dossier patient
Objectifs
Disposer d’une structure de pilotage chargée de coordonner la politique du dossier patient et la mise en œuvre du dossier patient informatisé.
Garantir la sécurisation des modalités d’accès aux données patient.
Assurer et évaluer la bonne utilisation du dossier patient.
Prendre en charge la parturiente et le nouveau-né en toute sécurité.
• Rôles et missions des professionnels.
• Dossier disponible.
• Traçabilité des données.
• Matériel opérationnel, en quantité adaptée.
• Professionnels formés.
améliorer la prise en charge en endoscopie
Objectifs
• Formation/sensibilisation sur les règles de tenue du dossier, circuit
du dossier (création-archivage), traçabilité exhaustive des données
dans le dossier patient, respect des bonnes pratiques.
Faciliter l’accès aux données archivées.
Garantir l’accès du patient et des personnes autorisées au dossier
patient.
améliorer la prestation du service transport patient
Axes d’amélioration
• Utilisation du bon de demande institutionnel.
• Données exhaustives sur le bon (antécédents, coagulation,
isolement, risque infectieux…).
Disposer d’éléments permettant d’assurer la sécurité liée au geste
• Remise du formulaire de consentement et respect du délai de
endoscopique.
réflexion.
• Sensibilisation du corps médical (dont internes) des services
utilisateurs.
• Assurer les formations.
Assurer et maintenir les compétences des professionnels paramédicaux
• Mise en place organisation IDE dans le service en cas d’examen en
dans la prise en charge en endoscopie.
urgence au bloc opératoire la nuit.
renforcer le processus d’identitovigilance
Objectifs
Axes d’amélioration
Objectifs
Axes d’amélioration
• la planification,
Formaliser et assurer le respect de la charte de fonctionnement (ou • la qualité de la prise en charge,
règlement intérieur) client/fournisseur afin d’assurer une prestation de • la continuité du transport patient,
qualité et satisfaisante pour chacun.
• la compétence des professionnels,
• la fiabilité du matériel.
organiser le dispositif de sortie
Axes d’amélioration
Objectifs
Axes d’amélioration
• Positionnement du COPIL dans l’Institution.
• Définition et diffusion du rôle et missions du COPIL et de ses
Assurer le pilotage/suivi des actions menées autour de l’identitovigi- membres.
lance.
• Création cellule Identitovigilance : définition rôle et missions.
• Plan d’actions et suivi.
• Tableau de bord d’indicateurs.
• Procédure organisation de la sortie (services de soins+administrative).
• Procédure organisation des transferts.
Structurer et harmoniser l’organisation de la sortie/transfert en asso• Utilisation homogène de l’outil trajectoire.
ciant le patient/son entourage.
• Traçabilité des données.
• Coordination des professionnels (y compris professionnels d’aval).
• Organisation de la vérification de l’identité dans chaque secteur mis
Disposer d’une organisation permettant de sécuriser l’identité du en œuvre.
patient à toutes les étapes de sa prise en charge.
• Interfaces entre les logiciels.
• Implication de l’usager.
• Formalisation des documents de sortie selon exigences.
Transmettre les documents/informations permettant d’assurer la conti- • Formalisation consignes sortie en ambulatoire.
nuité des soins après la sortie.
• Appel du lendemain.
• Fiches PRADO.
Gérer les erreurs d’identité (détection+correction).
• Organisation cellule Identitovigilance.
• Modalités de suivi.
• sortie à l’insu du service.
Sensibiliser et mettre en œuvre les conduites à tenir pour les modes
• sortie contre avis médical.
de sortie particuliers.
• décès.
centre hospitalier de tourcoing
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projet d’établissement 2016 - 2020
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améliorer la gestion du risque infectieux
améliorer la prise en charge des prélèvements d’organes
Objectifs
Axes d’amélioration
Maîtriser le risque infectieux.
• Formalisation/mise à jour et mise en œuvre des procédures/
protocoles sur le risque infectieux.
• Disposer des moyens adaptés (distributeurs SHA).
• Actions de surveillance.
• Disposer d’indicateurs de suivi.
• Actions d’amélioration si nécessaire.
• Formation des professionnels sur le risque infectieux.
Objectifs
Axes d’amélioration
• Politique institutionnelle PMO.
• Finalisation partenariat CHRU Lille-CH Tourcoing.
• Mise en place sous-commission PMO.
Structurer et communiquer sur le dispositif concernant le prélèvement
• Validation règlement intérieur.
d’organes.
• Élaboration fiche de missions des référents PMO.
• Définition et communication sur l’organisation favorisant
la détection des candidats potentiels au PMO.
Maîtriser la prescription des antibiotiques.
Organiser/assurer et tracer l’hygiène des locaux.
• Dispensation contrôlée.
• Réévaluation de l’antibiothérapie (24h-72h) et traçabilité
associée-avis tracés.
• Surveillance épidémiologique et résistance aux antibiotiques.
• Évaluation du bon usage des antibiotiques.
• Actions d’amélioration si nécessaire.
• Appropriation des recommandations de bonnes pratiques.
• Formation continue des professionnels.
• Traçabilité des formations données.
• Mise à jour des guides et protocoles autant que de besoin.
• Procédures et traçabilité associées.
• Cahier des charges en cas de sous-traitance.
• Responsabilité et missions définies.
• Sensibilisation/formation des professionnels.
• Évaluations organisées.
• Actions d’amélioration si nécessaire.
améliorer la prise en charge de la fin de vie
Objectifs
Axes d’amélioration
Définir la philosophie de la prise en charge de la fin de vie dans le
projet d’établissement.
• Repérage des patients en fin de vie.
• Évaluation des besoins individuels.
• Réflexion pluridisciplinaire.
Formaliser les bonnes pratiques en matière de l‘annonce de fin de vie. • Prise en charge globale définie et tracée.
• Association de l’entourage.
• Intervention des associations.
• Réflexion éthique associée.
Prendre en charge les candidats éligibles PMO.
Assurer et communiquer sur le suivi de l’activité de PMO.
• Finalisation des conduites à tenir.
• Rapport annuel d’activité.
• Suivi d’indicateurs.
améliorer la prise en charge des droits des patients
prévenir la maltraitance et promouvoir la bientraitance
Objectifs
Axes d’amélioration
• Inscription de la thématique dans le projet d’établissement.
Inscrire le respect des droits du patient dans le projet d’établissement
• Sensibilisation des professionnels (charte de la personne hospitalisée
et en assurer la promotion.
expliquée aux soignants…).
• Coordination institutionnelle autour de la démarche.
• Communication/sensibilisation/formation des professionnels/prise
Définir et déployer dans l’ensemble de l’établissement la démarche de
de recul sur les pratiques quotidiennes.
bientraitance.
• Formalisation et diffusion conduite à tenir devant situation à risque
de maltraitance active/passive.
• Sensibilisation professionnelle.
Respecter l’intimité et la dignité de la personne soignée et de la confi• Outils d’auto-évaluation mis à disposition.
dentialité des données dans l’ensemble des secteurs.
• Locaux adaptés.
assurer le respect des bonnes pratiques en contention
Objectifs
Axes d’amélioration
• Identification des situations « de restriction de libertés ».
Assurer le respect des bonnes pratiques concernant la mise en place • Procédure et outil de surveillance formalisés et appliqués.
des mesures de contention
• Matériel adapté et en nombre suffisant.
• Évaluation du respect des bonnes pratiques.
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projet d’établissement 2016 - 2020
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privilégier le consentement et l’information du patient
Objectifs
Axes d’amélioration
• État des lieux des pratiques actuelles.
• Formalisation et communication sur les bonnes pratiques d’inforOptimiser le dispositif d’information du patient et le recueil du
mation/consentement/refus de soins concernant l’adulte,l’enfant, le
consentement.
majeur sous tutelle (en incluant la personne de confiance/la famille).
• Traçabilité dans le dossier.
Optimiser le dispositif d’information pour les situations spécifiques.
• Annonce de diagnostic difficile.
• Information en cas de risques nouveaux.
• Consentement spécifiques (IVG, examen des caractéristiques
génétiques…).
• définition du dommage lié au soin.
Structurer et assurer l’information du patient en cas de dommage lié
• Révision et communication de la procédure.
aux soins.
• Communication sur le dispositif.
évaluer les pratiques professionnelles par un management de la qualité et des risques
Objectifs
Axes d’amélioration
Assurer la coordination des risques associés aux soins.
• Adapter les rôles et missions du comité de gestion des risques
• Renforcer l’implication du coordonnateur médical des risques
liés aux soins.
• Élaboration et suivi des cartographies des risques.
• Gestion du circuit des événements indésirables.
• Accompagnement méthodologique.
• Coordination médicale et paramédicale autour du dispositif au sein
Déployer les démarches d’évaluation des pratiques dans l’ensemble des
de l’équipe, dans le Pôle et dans la commission DPC.
secteurs d’activité (dont pertinence des soins, RMM, indicateurs).
• Communication sur les démarches.
• Bilan global annuel communiqué.
renforcer la pratique managériale en soins
Objectifs
Axes d’amélioration
Structurer et formaliser l’encadrement des étudiants et des nouveaux • Faciliter le parcours de l’étudiant.
arrivants.
• Optimiser l’intégration des nouveaux arrivants.
• Permettre à chaque agent de s’inscrire dans une démarche
Développer ou maintenir de nouvelles compétences pluridisciplinaires de progrès.
au sein du pôle.
• Favoriser la mobilité dans le pôle en respectant les compétences
de chacun.
• Cycles de travail/paramédicaux.
• respect des grilles horaires.
• formalisation d’une organisation en adéquation
avec le personnel présent.
• Charte de fonctionnement du pool de remplacement.
• Parcours de formation inter et intra-Pôle
Améliorer le permanence des soins (DRH/DS).
« Il n’y a pas de bonne pensée si elle ne se traduit pas en parole, pas de belle
parole si elle ne se traduit pas en actes ».
Gilbert Keith-Chesterton
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projet
de
GéroNToloGie
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description
du pôle
Composition et orientation
E
Compte tenu de ces différents établissements, le Centre Hospitalier de Tourcoing a projeté dès 2005 la création d’un
quatrième EHPAD plus particulièrement dédié aux résidants
porteurs de pathologies cognitives. La résidence « Les Maisonnées » a ouvert ses portes en septembre 2011.
Ces valeurs sont la base des projets menés en gérontologie,
elles sous-tendent le projet de soins, le projet de vie et le
projet d’animation des EHPAD. Elles guident la Direction dans
les décisions et constituent un socle à la diffusion du concept
de la bientraitance et de la prévention de la maltraitance.
L’établissement s’attache ainsi à transmettre et promouvoir
ces valeurs, ce qui consiste à ce que chacun reconnaisse chez
les résidants qu’il accompagne « des hommes, des femmes,
avec une histoire, une identité, une famille, des valeurs, des
croyances, avec un potentiel et des limites ».
• 22 lits de médecine gériatrique (court séjour),
Conformément aux axes du Plan Alzheimer 2008-2012, la
création d’unités adaptées pour les résidants souffrant de
la maladie d’Alzheimer ou de maladies apparentées se poursuit. Dès décembre 2011, une Unité d’Hébergement Renforcée
de 14 lits est labellisée au sein de la résidence « Les Maisonnées », puis la transformation du rez-de-chaussée de la
résidence « Mahaut de Guisnes » a permis la labellisation en
décembre 2012 d’un Pôle d’Activités et de Soins Adaptés de
14 places.
n développant sa filière de soins gériatriques, le Centre
Hospitalier de Tourcoing poursuit, conformément à sa
vocation, sa démarche sanitaire de proposer une offre
de soins répondant aux besoins d’une population vieillissante, cette population croissante requérant des soins de plus
en plus lourds et techniques. D’autre part, l’hôpital est parfois le dernier recours à la prise en charge d’une polypathologie associée à une grande dépendance qui ne permet plus
un retour à domicile et nécessite une orientation en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes
(ehpad). Le Pôle de Gérontologie représente ainsi, en 2015,
530 lits répartis de la manière suivante :
• 37 lits de soins de suite et réadaptation spécialisés gériatriques,
• 37 lits de soins de suite et réadaptation polyvalents,
• 60 lits en Unité de Soins de Longue Durée (USLD),
• 374 lits en EHPAD dont 14 d’Unité d’Hébergement Renforcée
(UHR),
Les valeurs du Pôle
Les valeurs adoptées par l’établissement sont inspirées de
la loi du 2 janvier 2002 ainsi que de la charte des droits et
libertés de la personne accueillie. Ce projet d’établissement
s’inscrit dans la volonté d’application des valeurs de référence
communes au secteur de gériatrie :
• 14 places en Pôle d’Activité et de Soins Adaptés (PASA),
• 5 places d’hôpital de jour.
Le Pôle de Gérontologie dispose également de consultations
spécialisées (Consultations mémoire, évaluations gérontologiques, Chutes, Onco-gériatrie, Plaies chroniques, Bilan nutrition) et d’une Équipe Mobile de Gériatrie.
Historique
En 2002, le Centre Hospitalier de Tourcoing a achevé l’humanisation de ses anciens lits d’hospice avec l’ouverture des
résidences « Mahaut de Guisnes » (1998) puis « Isabeau du
Bosquel » (2002). En décembre 2004, il a réalisé le conventionnement EHPAD de ses Unités de Soins de Longue Durée et
de ses Maisons de Retraite avec section de Cure Médicale, ces
conventions étant renouvelées au 1er janvier 2010.
Le résidant est au centre de nos préoccupations
Le résidant est chez lui dans son logement
au sein de la résidence
Le résidant a sa propre individualité, ses valeurs
Le résidant a une vie sociale
qui doit être encouragée
Ces valeurs sont présentées à tout nouvel arrivant et chaque
professionnel est conscient qu’en intervenant au sein du Pôle
de Gérontologie, il s’engage à respecter ces valeurs fondamentales pour la prise en charge de personnes âgées dépendantes et particulièrement vulnérables.
Le résidant est au centre de nos préoccupations : son
bien-être physique et mental est notre objectif et pour cela la
disponibilité, l’écoute, le respect et la tolérance sont les prérequis nécessaires à mettre en œuvre.
Le résidant est chez lui dans la résidence : le logement
de la personne âgée au sein de la résidence est son espace
privatif et son espace de liberté, sa propriété et ses biens
sont respectés, une continuité dans la vie de la personne est
recherchée par le respect ses habitudes de vie, l’accessibilité
aux différents espaces est facilitée.
Le résidant a une vie sociale qui doit être encouragée :
pour cela, il est indispensable de susciter des projets et des
envies, de favoriser l’expression et l’information du résidant,
de respecter le résidant dans ses choix, de respecter son libre
arbitre, d’encourager la vie sociale, de préserver ou de créer
des liens avec le milieu de vie et d’impliquer la famille et l’entourage dans la vie du résidant et de l’établissement.
Le résidant a sa propre individualité, ses valeurs :
répondre aux besoins de façon personnalisée, associer le
résidant aux projets qui le concernent, respecter les valeurs
du résidant et notamment sa liberté confessionnelle, établir
avec le résidant les projets susceptibles de préserver, favoriser et développer son autonomie, respecter sa dignité d’être
humain, élaborer et assurer une continuité du travail d’équipe
autour du résidant permettent d’atteindre cet objectif.
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projet d’établissement 2016 - 2020
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65
l’activité
du pôle
L
a spécificité du Pôle de gérontologie réside dans le fait
qu’il constitue une filière à part entière rassemblant
des prises en charge relevant des secteurs sanitaire et
médico-social. Par là-même, le Pôle de gérontologie est soumis à différentes démarches de certification, labellisation,
d’évaluation interne et externe.
Sanitaire
La section USLD de la résidence « Mahaut de Guisnes », est
soumise à la démarche de certification des établissements de
santé de la HAS, ainsi que les Services de Médecine Gériatrique
et de Soins de Suite et Réadaptation. L’établissement a reçu
la visite des experts-visiteurs de la HAS en décembre 2011 et
obtenait une certification avec une seule réserve concernant
le management de la prise en charge médicamenteuse. Cette
décision a été revue en décembre 2013 en une certification
avec recommandations. La labellisation de la consultation
mémoire ainsi que celle du Service de Médecine gériatrique
sont intervenues respectivement en 2014 et 2015.
L’établissement prépare actuellement la V2014, 4è itération
de la certification, dont la visite se déroulera en avril 2016.
Médico-social
L’arrêté du 31 mars 2010 porte la capacité autorisée de l’EHPAD à 375 lits, suite à la transformation de 141 lits d’USLD,
répartis sur 4 résidences : « Les Fougères », « Isabeau du Bosquel », « Mahaut de Guisnes » et « Les Maisonnées ».
La convention tripartite de deuxième génération 2010-2014
est signée le 1er avril 2010 pour une durée de 5 ans.
Suite à la loi du 2 janvier 2002, les établissements médicosociaux doivent s’inscrire dans une démarche d’évaluation
interne (tous les 5 ans) et d’évaluation externe (tous les
7 ans). Les 4 EHPAD ont ainsi réalisé leur première évaluation
interne en 2012 et transmis leur rapport d’évaluation à l’ARS
et au Conseil Général en 2013. L’évaluation externe des résidences « Les Fougères », « Isabeau du Bosquel » et « Mahaut
de Guisnes » ont connu une évaluation externe en mai 2014
dont les rapports ont été transmis à la suite. L’évaluation
externe de la résidence « Les Maisonnées » est programmée en
mars 2016.
Description des résidences
EHPAD Les Fougères
Située sur la commune de Bondues, dans un vaste parc arboré,
la résidence Les Fougères propose un environnement calme et
un cadre accueillant. L’hébergement se répartit sur 3 niveaux
offrant chacun 2 lieux de vie et 105 chambres individuelles
lumineuses. Au rez-de-chaussée, un vaste salon est ouvert sur
l’extérieur. Nous accueillons des personnes qui ne peuvent
plus assurer, seules, les tâches de la vie courante ou pour lesquelles une assistante médicale est nécessaire. Des équipes
soignantes et hôtelières assurent au quotidien le confort et la
sécurité des résidants.
cet ehpad quittera à terme le site de bondues pour être relocalisé sur le site du centre hospitalier dron.
EHPAD Isabeau du Bosquel
Situé au centre ville de Tourcoing, dans un jardin d’agrément,
la résidence « Isabeau du Bosquel » allie calme et ouverture
sur la ville. Les 90 chambres individuelles, claires et spacieuses, sont disposées sur 2 niveaux. Les espaces de vie font
la part belle à la lumière naturelle, dans une atmosphère chaleureuse. Nous accueillons des personnes dépendantes dans
les tâches de la vie quotidienne mais dont le degré d’autonomie varie et nécessite une prise en charge médicale et
soignante plus ou moins importante.
EHPAD-USLD Mahaut de Guisnes
Sur le site du Centre Hospitalier de Tourcoing, la résidence
« Mahaut de Guisnes » offre un cadre verdoyant, sécurisant
et une architecture moderne et fonctionnelle. La résidence
s’organise sur 2 étages autour d’un puits de lumière. Les
120 chambres, individuelles, se répartissent en 8 espaces de
vie. Chaque salle à manger accueille 15 résidants dans une
atmosphère conviviale. Nous accueillons, sur le site de l’hô-
pital, à proximité d’un plateau technique de pointe, des personnes requérant une assistance médicale importante. Notre
tradition de soins est un gage pour une sécurité optimale.
EHPAD Les Maisonnées
Sur le site du Centre hospitalier de Tourcoing et de son plateau technique de pointe, la résidence « Les Maisonnées » allie
modernité, confort et fonctionnalité pour le bien-être de ses
résidants. La résidence dispose de 119 chambres individuelles
et spacieuses. Intimité et vie sociale sont fortement favorisées par l’architecture moderne et audacieuse. Celle-ci est
conçue en 8 maisonnées sur 2 étages autour de patios et
d’espaces verts. La résidence a pour vocation d’accueillir des
personnes âgées atteintes de la maladie d’Alzheimer ou de
maladies apparentées à tous les stades. Elle offre une prise en
charge adaptée aux troubles cognitifs en proposant des activités thérapeutiques et occupationnelles adaptées à chacun.
Les prises en charge non médicamenteuses sont favorisées.
Des accompagnements spécifiques
de la maladie d’Alzheimer
PASA Mahaut de Guisnes
Ce pôle accueille 14 personnes dans un espace dédié au rezde-chaussée de la résidence. Il s’agit d’un accueil en journée
pour les résidants mobiles atteints de la maladie d’Alzheimer
et souffrant de troubles modérés du comportement.
Les projets d’établissements respectifs des résidences EHPAD
rattachées au centre hospitalier de Tourcoing sont en cours
d’élaboration. Il est apparu plus pertinent et en tous cas plus
opportun de faire se dérouler la 1ère itération des évaluations
externes pour chacun des EHPAD, avant de formaliser à nouveau un document en y faisant participer les équipes de professionnels, en tenant compte des remarques et des priorités
restituées par les évaluateurs.
Le travail de co-construction des projets d’établissements des
EHPAD permettra le maintien d’une dynamique, qui a souvent
tendance à retomber à la suite des échéances marquantes
d’évaluation. Cette méthodologie donne du sens et contribue
à améliorer de façon continue de qualité dans les organisations et les prises en charge.
L’Unité d’Hébergement Renforcée et le Pôle d’Activités et de
Soins Adaptés sont 2 concepts innovants spécialisés pour la
prise en charge de personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer ou de maladies apparentées. Ces unités s’appuient sur un
personnel qualifié et formé ainsi que sur des interventions
renforcées d’ergothérapeutes, art-thérapeutes et psychomotriciens pour proposer aux personnes accueillies thérapeutiques et occupationnelles.
UHR Les Maisonnées
Cette unité se situe dans la maisonnée « brique » (rez-dechaussée). Elle permet d’accueillir 14 résidants mobiles,
atteints de la maladie d’Alzheimer et ayant des troubles
sévères du comportement.
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projet
de QualiTé
eT de sécuriTé
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introduction
L
e Centre Hospitalier de Tourcoing s’est engagé depuis
plusieurs années à déployer une politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins,
fondée sur le respect des droits des patients, l’amélioration du
service médical rendu aux patients, l’implication des professionnels et la maîtrise des risques.
Dans ce cadre, en concertation avec les instances et les
structures de pilotage de la démarche qualité, des objectifs
principaux et des méthodes de travail ont été définis et des
structures mises en place à partir de 2003. Cette démarche
a permis de préparer l’établissement aux procédures d’accréditation puis de certification. La 2è itération a été conduite
en 2008-2009, la 3è en décembre 2011, et la suivante aura
lieu en 2016.
Le Centre Hospitalier s’adapte progressivement à l’évolution
des procédures de certification et d’accréditation définies
par la HAS, qui vont notamment dans le sens de la mesure
du niveau de qualité atteint par la mise en place d’indicateurs d’une part, et l’appréciation du service médical rendu au
patient par le développement des Évaluations des Pratiques
Professionnelles (EPP) d’autre part.
Les évolutions ont également porté sur les compétences et le
champ d’application du domaine de la qualité. En effet, la loi
HPST du 21 juillet 2009 a confié la définition de la politique
d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins à la
Commission Médicale d’Établissement.
Enfin, au terme des dispositions de la loi du 2 janvier 2002,
les établissements sociaux et médico-sociaux sont soumis
également à des procédures d’évaluation interne et externe.
La pérennité de la politique poursuivie tient dans la définition de ses principes fondateurs :
• minimiser les risques pour les patients et les professionnels,
• optimiser l’efficience des organisations,
• réduire les délais de toute nature,
• garantir la satisfaction des utilisateurs internes et externes,
assurer
La démarche qualité a une vocation transversale. Toutes les
directions fonctionnelles et comités de l’établissement participent à l’amélioration de la qualité et à la gestion des risques
dans leurs domaines de compétence : l’accueil des nouveaux
agents, la gestion des approvisionnements, la tenue des
comptes financiers, la production des repas ou encore la sécurité du système d’information en constituent quelques illustrations. Dans ces conditions, toutes les directions fonctionnelles et unités de l’établissement participent à la démarche
institutionnelle d’amélioration de la qualité et de la sécurité
des prestations. Le présent document qui porte sur la qualité
et la sécurité des soins n’a pas non plus prétention à recenser la totalité des actions entreprises au sein des différentes
directions, équipes, commissions spécialisées ou unités de
l’établissement concourant à la prise en charge des patients
(en particulier le CLIN, le CLUD, la COMEDIMS, la CAI, la souscommission DPC et le CSTH) mais plutôt d’en tracer les axes
principaux.
Le Comité de pilotage de la qualité et de la sécurité des soins,
pluridisciplinaire, impulse, coordonne et assure la cohérence
et le suivi de la démarche globale d’amélioration.
La politique est complétée par une organisation reposant sur
les processus de l’établissement tels que définis dans le cadre
de la certification V 2014. Les plans d’action de chaque processus constituent la déclinaison opérationnelle de la présente politique qui en définit le cadre. Les priorités identifiées
consistent en une déclinaison de la politique institutionnelle
dans les pôles d’activité et la promotion de la culture de
l’amélioration de la qualité et la sécurité des soins auprès des
professionnels.
la conformité aux normes de sécurité
L
’institution hospitalière doit répondre à un niveau élevé
de sécurité compte-tenu de sa mission et de la nécessaire confiance des patients. La sécurité incendie est
l’une des principales exigences et nécessite une attention
particulière, car elle conditionne la possibilité d’accueil du
public.
Les fiches de sécurité
Les recommandations en la matière prévoient le regroupement de l’ensemble des documents relatifs à la sécurité au
sein d’un dossier unique, qu’il s’agisse des risques incendie,
électriques, de l’hygiène alimentaire, de la sécurité des biens
et des personnes, de la radioprotection, des risques liés aux
soins, pour ne citer que ceux-ci. L’actualisation de ces fiches
réglementaires et la traçabilité des levées des éventuelles
réserves liées aux contrôles externes constituent un objectif
permanent.
Les risques professionnels
Conformément aux dispositions législatives, l’établissement
a élaboré un document unique de recensement des risques
professionnels, en associant le service de santé au travail et
le comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail
(chsct). Ce document important est régulièrement actualisé.
Il doit encore être décliné en un plan d’actions régulièrement
suivi.
Les vigilances sanitaires
Le dispositif de veille sanitaire, qui repose sur les réseaux des
vigilants, a pour objectif de permettre à l’établissement de
répondre de manière coordonnée aux alertes sanitaires et de
contribuer au signalement des événements indésirables. Les
domaines couverts concernent la pharmacovigilance, l’infectiovigilance, l’hémovigilance, la matériovigilance et la réactovigilance. Ces vigilances sont coordonnées au niveau du
comité de gestion des risques.
L’identitovigilance
L’identitovigilance a pour but d’anticiper les erreurs et risques
qui pourraient découler d’une mauvaise identification des
patients. Le recueil de l’identité du patient, lors de son entrée
ainsi que tout au long de son parcours de soins, fait l’objet
d’une attention toute particulière : des bracelets sont posés
aux patients vulnérables, une check-list est mise en place
au bloc opératoire, les agents d’accueil et les soignants sont
régulièrement sensibilisés. Cette sécurisation des données qui
participe au bon fonctionnement du système d’information
est coordonnée au sein d’un comité de pilotage associant
les personnels d’accueil et soignants des différents secteurs
d’activité.
La mise en place d’une cellule de suivi, l’actualisation de la
charte, sa diffusion et le recueil d’indicateurs de suivi font
partie du plan d’action institutionnel.
Les plans d’urgence
L’établissement dispose d’une organisation pour les plans
d’urgence destinés à faire face aux risques exceptionnels,
tels que l’afflux massif de patients, une épidémie ou toute
autre situation critique. La mise à jour de ce plan et de ses
annexes spécifiques constitue un objectif permanent. La dernière actualisation a été réalisée en 2015. Le déclenchement
régulier d’exercices constitue un axe de progrès identifié.
Par ailleurs, l’établissement s’adapte aux plans de crise particuliers dont les thèmes sont définis par l’actualité : grippe,
canicule, grand froid, événement particulier, épidémie ou
risque d’épidémie…
Un dispositif particulier de réception 24h/24 et 7j/7 des
alertes émanant de l’ARS (par SMS, fax ou courriel) a été mis
en place au 1er semestre 2015, et est régulièrement testé.
• développer les démarches d’évaluation.
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71
le respect
des droits des patients
L
e patient est une personne autonome, avec tous les
droits et libertés individuelles attachés à cette qualité, et en situation de vulnérabilité. Il est acteur de sa
santé, accompagné par les professionnels de soins, tant dans
l’information qui lui est transmise permettant ainsi la prise
de décision, que dans une démarche globale de bientraitance.
Admission et accueil
Le respect des droits des patients représente une valeur fondamentale de l’établissement qui souhaite en assurer la promotion, notamment par le déploiement de la démarche de
bientraitance, le respect des libertés individuelles de l’intimité et de la dignité, ainsi que la confidentialité des données
personnelles.
Dans cette perspective, des conventions sont conclues avec
des associations de bénévoles afin de favoriser leur participation auprès des personnes soignées.
L’activité hospitalière a évolué dans le sens de l’implication
des patients dans l’organisation et le fonctionnement de
leur prise en charge, tendant vers une démarche de véritable
partenariat. La place croissante donnée à l’expression des
patients se reflète dans l’accroissement de la représentation
des usagers dans les différentes instances et leur association
aux démarches d’évaluation. Par ailleurs, les résultats des procédures de certification ainsi que les indicateurs pour l’amélioration de la qualité et la sécurité des soins (IPAQSS) sont
rendus publics, sous une forme pédagogique et comparative,
avec pour objectif d’informer les patients et le public sur la
qualité et la sécurité des établissements de santé.
Les représentants des usagers sont associés et participent à
différentes instances, en particulier la Commission des Relations avec les Usagers et de la Qualité de la prise en charge
(CRUQPEC), dans le but d’améliorer la qualité de la prise en
charge et favoriser le dialogue sur le fonctionnement de l’établissement.
Le renforcement de la prise en compte des usagers dans les
projets institutionnels, notamment dans les domaines de la
communication interne et externe constitue un objectif identifié, de même que la structuration des modalités d’intervention des associations et des bénévoles.
Toute personne est libre de choisir l’établissement de santé
qui la prendra en charge, dans la limite de sa capacité d’accueil. Le Centre Hospitalier de Tourcoing est accessible à tous,
notamment aux personnes démunies, et il conduit études et
travaux pour s’adapter à l’accueil des personnes handicapées.
En outre, une Permanence d’Accès aux Soins de Santé (PASS)
y est organisée, et le Centre Hospitalier est partenaire de
Médecins Solidarité Lille et de la CPAM pour l’accès aux soins
des personnes démunies.
Le recueil et la traçabilité des éléments de nature à faciliter
l’accueil et l’harmonisation des modalités d’accueil des usagers constitue un objectif permanent. Une meilleure communication à l’entrée devrait y contribuer.
Prise en charge de la douleur
et de la fin de vie
Le Centre Hospitalier de Tourcoing s’engage à assurer la
meilleure qualité de l’accueil, des traitements et des soins.
Les professionnels sont attentifs au soulagement de la douleur et mettent tout en œuvre pour assurer à chacun une vie
digne, avec une attention particulière à la fin de vie.
Tout patient s’adressant au Centre Hospitalier de Tourcoing a
droit à recevoir des soins visant à soulager sa douleur qui doit
être prévenue, évaluée, prise en compte et traitée. Le Comité
de lutte contre la douleur (CLUD) constitue l’instance de
coordination et d’impulsion de cette prise en charge.
à ce titre, il assure la formation des professionnels, valide
et diffuse les protocoles et conduites à tenir et développe
l’éducation du patient à sa prise en charge notamment par le
biais du développement du parc des PCA (patient controlled
analgesy ou analgésie contrôlée par le patient). Les plans
d’action et bilans annuels sont présentés aux instances.
La révision régulière des procédures et guides existants, le
développement de la communication, la poursuite des actions
de sensibilisation/formation a pour objectif de permettre une
meilleure appropriation et mise en œuvre de ces outils par les
acteurs de santé dès l’entrée des patients.
Un médiateur médical ainsi qu’un médiateur non médical sont
à la disposition des patients et de leurs familles. Ils participent à l’information des patients, au recueil des plaintes et
observations sur les soins, sur l’accueil reçu ainsi qu’au traitement amiable d’un éventuel litige.
Lorsque la situation se présente, l’établissement met tout
en œuvre pour assurer une vie digne au patient jusqu’à son
décès, soit par admission dans l’unité de 10 lits de soins palliatifs si la situation complexe ou instable le nécessite, soit
par l’intervention de l’équipe mobile de soins palliatifs.
Afin d’optimiser le dispositif d’information du patient et le
recueil de son consentement notamment dans les situations
spécifiques, l’établissement envisage :
Les corps des défunts sont traités avec égard et respect, et
l’entourage bénéficie d’un soutien et d’une information adaptée. La prise en charge de la fin de vie est inscrite dans les
projets institutionnels.
La formalisation des bonnes pratiques en matière d’annonce
de fin de vie est un objectif identifié.
Information
L’information délivrée au patient est accessible et loyale. La
personne hospitalisée participe aux choix thérapeutiques qui
la concernent et peut se faire assister si elle le souhaite par
une personne de confiance qu’elle choisit librement. En cas de
dommage lié aux soins, le patient en est informé.
Les professionnels veillent à ce que l’information des patients
et de leurs proches soit assurée et adaptée, afin de garantir à
tous l’égalité d’accès à l’information.
La traçabilité des informations délivrées est un critère de la
qualité de la tenue des dossiers patients. La personne hospitalisée bénéficie d’un accès direct aux informations de santé
la concernant.
Sous certaines conditions, les ayants-droit bénéficient d’un
droit d’information en cas de décès du patient, via la consultation du dossier ou de certaines pièces de celui-ci.
La CRUQPEC veille au respect des droits des patients, qui ont
le droit d’être entendus par un responsable pour exprimer
leurs griefs et de demander réparation des préjudices qu’ils
estiment avoir subis.
• de réaliser un état des lieux des pratiques existantes, permettant notamment une réflexion sur les supports d’information (qualité et clarté) et l’optimisation de leur diffusion
institutionnelle,
• de formaliser et communiquer auprès des professionnels de
santé sur les bonnes pratiques, via leur sensibilisation, le
développement de la traçabilité et l’opérationnalité du dispositif de désignation de la personne de confiance ou de
l’interlocuteur privilégié,
• de formaliser et communiquer sur la prise en charge des
mineurs, en s’assurant de l’identification complète des titulaires de l’autorité parentale, de l’information et de leur
consentement, ainsi que de leur traçabilité dans le dossier du
patient et en formalisant les prises en charge sous le secret,
• de formaliser et communiquer sur la prise en charge des
majeurs sous tutelle, en s’assurant de la traçabilité de l’information et du consentement du patient et du tuteur, en
optimisant le dispositif de remonté des difficultés avec les
tuteurs pour protéger les personnes de tout désintérêt, en
développant la sauvegarde médicale,
• d’optimiser l’annonce des diagnostics difficiles,
• d’unifier l’information en cas d’examen des caractéristiques
génétiques, afin de mieux appréhender l’information à caractère familial.
Consentement
Un acte médical ne peut être pratiqué sans le consentement
libre et éclairé du patient. Celui-ci a le droit de refuser tout
traitement. Toute personne majeure est informée de la possibilité d’exprimer ses souhaits quant à sa fin de vie dans des
directives anticipées, pour le cas où elles ne seraient plus en
état d’exprimer leur volonté.
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La recherche du consentement du patient à son traitement
est systématique et la traçabilité de la discussion bénéficesrisques dans les dossiers patients constitue une exigence
forte. Lorsque la personne hospitalisée est mineure ou sous
un régime de tutelle, son consentement doit être recherché
dès lors qu’elle est en mesure d’exprimer sa volonté, même s’il
revient aux détenteurs de l’autorité parentale ou au tuteur de
consentir à tout traitement.
son hospitalisation, la personne est responsable des objets
qu’elle conserve dans sa chambre et est informée des modalités de dépôt et retrait de valeurs qu’elle peut effectuer au
coffre de l’établissement. La promotion de la bientraitance et
la lutte contre la maltraitance est un objectif inscrit dans le
projet de soins.
Une personne majeure hospitalisée ne peut être retenue par
l’établissement. Les professionnels doivent informer la personne des risques éventuels auxquels elle s’expose en quittant l’établissement et sont informés de la conduite à tenir
en cas de départ contre avis médical. Lors de son admission,
les professionnels de santé informent systématiquement la
personne majeure hospitalisée de la possibilité de désigner
une personne de confiance. Afin de garantir une meilleure
unicité des pratiques, l’établissement souhaite restructurer
la démarche existante en matière d’information en cas de
dommage lié au soins. Cette restructuration s’inscrit dans la
volonté d’adopter :
La loi du 4 mars 2002 demande aux établissements de santé
de mener « en leur sein une réflexion sur les questions éthiques
posées par l’accueil et la prise en charge médicale ». En outre,
il convient de promouvoir l’information des patients, les
échanges entre le monde de la santé et la société civile et
garantir l’application des valeurs hospitalières. C’est pourquoi
un espace éthique a été créé au sein du Centre Hospitalier de
Tourcoing, instance pluridisciplinaire, consultative et indépendante, composée de professionnels de santé et de personnes choisies pour leur compétence ou leur intérêt pour les
problèmes éthiques.
• une vision commune de la notion du dommage lié au soins,
• une nouvelle procédure de gestion
du dommage lié aux soins, intégrant l’information du patient,
notamment sur les voies de recours pour l’obtention d’une
réparation en cas de préjudice, et sa traçabilité, ainsi que sur
les liens avec la gestion des risques, pour analyse de l’événement.
Dignité et confidentialité
La personne hospitalisée est traitée avec égard. Ses croyances
sont respectées. Son intimité est préservée lors des soins et
à tout moment du séjour hospitalier. Le Centre Hospitalier de
Tourcoing organise le fonctionnement de l’accueil, des formalités administratives et des consultations externes de manière
à réduire le plus possible les délais d’attente.
L’ensemble du personnel est tenu au secret professionnel.
Le Centre Hospitalier de Tourcoing garantit la confidentialité
des informations (informations médicales, données d’état civil,
administratives, financières) qu’il détient sur les personnes
accueillies. Des engagements individuels de respect de la
confidentialité sont en cours de signature par l’ensemble des
agents, couvrant notamment les accès informatiques. Lors de
éthique
La saisine de l’espace éthique du Centre Hospitalier de Tourcoing est ouverte à tous, personnels médicaux et non médicaux de l’établissement, patients, résidants, consultants ou
aux familles de patients. L’espace peut également être sollicité par la direction de l’établissement, une instance représentative ou consultative interne, un pôle, un service, une
équipe ou un groupe de travail interne.
L’espace éthique a pour missions :
• d’identifier les problèmes éthiques rencontrés dans l’établissement dans le domaine des soins,
• de favoriser la sensibilisation des professionnels à la
réflexion éthique,
• de produire des avis ou des orientations générales à partir
d’études de cas, de questions particulières ou sur des thèmes
généraux,
• de diffuser en interne des réflexions et des recommandations,
la formalisation
des pratiques
L
e maintien du niveau de qualité des processus de travail
nécessite que les pratiques et les organisations soient
clairement décrites et formalisées. La formalisation des
pratiques constitue par ailleurs un élément fondamental de
l’égalité de la prise en charge des patients se trouvant dans
la même situation.
La formalisation constitue la définition de la bonne pratique,
appelée à faire référence. Tous les domaines d’activité sont
concernés, qu’il s’agisse de gestes de soins, de règles de prescription, d’organisation, de pratiques administratives, logistiques ou techniques. Elle a pour but de permettre à tous de
connaître et de s’approprier la bonne manière de procéder. La
formalisation a vocation dans tous les cas à être le fruit d’un
travail pluriprofessionnel, et de faire l’objet d’une validation
(et d’une actualisation) collective.
Le développement d’une base de données documentaire,
unique et centralisée, accessible à tous les professionnels par
intranet est indispensable à cette démarche. L’évolution de
l’outil informatique répondant aux attentes des utilisateurs,
regroupant les protocoles et procédures internes, ainsi que
des documents « qualité » externes constitue un objectif prioritaire de la politique qualité de l’établissement. Un sommaire
doit permettre le recensement des documents inclus, et un
moteur de recherche performant faciliter son utilisation par
tous.
Lorsque les pratiques ont fait l’objet d’une formalisation, il
convient d’en mesurer l’application par des audits ou une
évaluation des pratiques professionnelles. La direction des
soins conduit des audits réguliers dans le cadre de son plan
d’actions, de même que le CLIN, la commission des antiinfectieux et la pharmacie.
• de participer aux réflexions éthiques collectives du monde
de la santé.
Le déploiement de la démarche éthique doit s’appuyer sur une
communication à développer.
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la maîtrise
de l’hygiène et des infections
L
e Centre Hospitalier de Tourcoing dispose d’un pôle
infectieux hospitalo-universitaire qui est le centre de
référence pour la prise en charge de certaines pathologies infectieuses.
Le CLIN est la sous-commission de la CME chargée de l’organisation au sein de l’établissement de la lutte contre les infections nosocomiales, y compris la prévention de la résistance
bactérienne aux antibiotiques. Sa compétence porte sur :
• la prévention des infections nosocomiales, notamment par
l’élaboration et la mise en œuvre de recommandations de
bonnes pratiques d’hygiène,
• la surveillance des infections nosocomiales,
• la définition d’actions d’information et de formation de
l’ensemble des professionnels de l’établissement en matière
d’hygiène hospitalière et de lutte contre les infections nosocomiales,
• l’évaluation périodique des actions de lutte contre les infections nosocomiales, dont les résultats sont utilisés pour l’élaboration des programmes ultérieurs d’actions.
à cet effet, le CLIN définit un programme annuel d’actions
tendant à assurer :
• la coordination de l’action des professionnels de l’établissement de santé dans les domaines visés ci-dessus,
• l’élaboration, chaque année, avec l’Unité d’Hygiène et de
Lutte contre les Infections Nosocomiales (UHLIN), du programme d’actions de lutte contre les infections nosocomiales,
• la formalisation du rapport annuel d’activité de la lutte
contre les infections nosocomiales. Ce bilan est établi selon
un modèle défini par arrêté du Ministre chargé de la santé,
et présenté aux instances de l’établissement assorti du plan
d’action,
• la définition, en relation avec les professionnels de soins,
des méthodes et indicateurs adaptés aux activités de l’établissement de santé permettant l’identification, l’analyse et le
suivi des risques infectieux nosocomiaux.
Le CLIN est en outre consulté lors de la programmation de
travaux, l’aménagement de locaux ou l’acquisition d’équipements susceptibles d’avoir une répercussion sur la prévention
et la transmission des infections nosocomiales dans l’établissement. Il est associé à la définition des modalités de
prise en charge des épidémies ainsi qu’à la détermination des
annexes biologiques du plan blanc.
la prise en charge
médicamenteuse (pecm)
L
e management de la prise en charge médicamenteuse a
pour objectif d’assurer au bon patient l’apport du bon
médicament, à la bonne posologie, selon la bonne voie
et au bon moment. Il s’agit également, dans un souci d’efficience, de réduire autant que possible les risques iatrogènes
liés à la prise en charge des patients.
La prise en charge médicamenteuse fait appel à des processus
impliquant de nombreux acteurs : prescripteurs, pharmaciens,
soignants, services logistiques, service de formation continue, du système d’information, de la gestion des risques et
des démarches qualité notamment.
Le management de la prise en charge médicamenteuse s’inscrit dans le cadre du pilotage du système général du management de la qualité et de la sécurité des soins. La responsabilité du système de management de la qualité de la prise en
charge médicamenteuse est partagée entre le chef du service
de la pharmacie et la direction qualité. Un manuel d’assurance de la qualité de la prise en charge médicamenteuse est
élaboré et accessible à tous les professionnels.
Conformément aux termes du manuel HAS et de l’arrêté du
6 avril 2011, la politique (incluant les étapes de prescription, de dispensation et d’administration des médicaments) est
déclinée dans un plan d’action annuel, identifiant les pilotes
et assorti d’un calendrier ainsi que d’indicateurs de suivi des
objectifs.
Le contrat de bon usage du médicament (CBUM) conclu avec
l’ARS, et qui porte sur la période 2014-2018, constitue un
élément majeur du cadre de la politique du médicament. Ce
contrat formalise les engagements de l’établissement notamment sur le déploiement de la prescription médicamenteuse
informatisée et de la délivrance nominative.
Les objectifs de la politique de prise en charge médicamenteuse sont les suivants :
Formaliser le dispositif de management
Établir une cartographie des processus, mettre en place une
cellule de pilotage de la PECM, formaliser les responsabilités
et assurer le suivi régulier d’un plan d’actions concerté.
Disposer d’un tableau de bord dynamique et poursuivre la
conduite d’audits annuels.
Sécuriser les prises en charge
Élaborer et mettre à jour les livrets thérapeutiques et des
dispositifs médicaux. Développer les outils d’aide à la prescription, diffuser les bonnes pratiques notamment pour les
produits, situations ou patients à risque. Harmoniser les protocoles médicamenteux, lutter contre la iatrogénie médicamenteuse, systématiser la validation et l’analyse pharmaceutique. Favoriser les signalements d’événements indésirables,
développer leur analyse pluridisciplinaire et les retours d’expérience. Assurer une identitovigilance.
Renforcer la fiabilité du circuit matière
Les objectifs consistent à développer la dispensation nominative, poursuivre l’informatisation de la cueillette et des
stocks, prévenir les péremptions, privilégier les achats de produits en présentation unitaire dans le respect du code des
marchés publics. En outre, il s’agit de garantir le respect des
températures de stockage, harmoniser les règles de rangement dans les unités de soins et s’assurer du respect des protocoles de sécurisation de détention des produits particuliers
(stupéfiants, gaz médicaux…). L’informatisation et l’optimisation du circuit matière est l’un des projets informatiques
prioritaires pour 2015/2016. Il est initié.
Assurer la formation des acteurs
La formation de acteurs de la PECM, médicaux, paramédicaux et usagers fait l’objet d’un plan d’actions depuis de
nombreuses années au Centre Hospitalier de Tourcoing. Ces
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politique
actions visent à promouvoir la sécurité de l’ensemble du circuit du médicament, et en particulier la pertinence des prescriptions. Cette stratégie comporte plusieurs volets.
La formation aux outils de prescription et d’administration des médicaments : une équipe permanente entièrement
dédiée à la formation et à l’accompagnement des unités de
soins a été mise en place dans le cadre de l’informatisation du
dossier patient, par lequel les prescriptions alimentent le plan
de soins d’administration. Cette équipe assure notamment des
formations régulières lors de l’accueil des nouveaux arrivants,
y compris les internes en médecine.
L’actualisation des connaissances : des journées de formations pluridisciplinaires sont organisées chaque année pour
les prescripteurs de l’établissement, et chaque semestre pour
les internes.
L’aide à la prescription : l’établissement met à disposition de
l’ensemble des prescripteurs un livret thérapeutique régulièrement actualisé, ainsi que l’accès à la base Claude Bernard.
En outre , l’établissement élabore et diffuse des livrets pédagogiques (protocoles et fiches techniques) sur les antibiothérapies et la prise en charge de la douleur, accessibles par
ailleurs sur l’intranet.
S’agissant de l’infectiologie, ces formations sont complétées
par la mise à disposition d’un site internet spécialisé qui
offre de nombreux supports de formation, et le référent en
antibiothérapie émet de très nombreux avis à la demande des
prescripteurs lors de ses passages réguliers dans les services,
et effectue une revue systématique des prescriptions d’antibiotiques à dispensation restreinte.
Dans le cadre du plan de formation annuel, des sessions de
formation relatives à la prévention de la iatrogénie médicamenteuse en milieu hospitalier sont organisées et suivies
chaque année afin de sensibiliser les personnels de santé à la
prévention des erreurs médicamenteuses.
Les évènements indésirables concernant la PECM font l’objet
de comités de retour d’expérience (crex) lorsqu’ils le nécessitent, en particulier lorsqu’il s’agit d’un « never event ». Ces
CREX peuvent être utilisés pour l’élaboration des programmes
d’action sur les médicaments à risque.
La stratégie de formation s’étend aux patients, qu’il s’agisse
des conseils de bon usage des médicaments, des programmes
continus d’éducation thérapeutique, des structures d’information spécialisées dans le domaine du VIH, de la création
d’un espace « Aire Cancer » ou encore de la ligne téléphonique dédiée aux conseils pour les voyageurs dans le cadre du
centre de vaccination.
Enfin, l’établissement participe activement chaque année aux
actions mises en place dans le cadre de journées d’information spécialisées (cancer du sein, cancer colo-rectal, bronchiolite, semaine de la sécurité des patients…) à l’attention des
usagers.
Développer la traçabilité
et la circulation de l’information
Il convient de poursuivre le déploiement de l’informatisation des prescriptions, analyses, validations et administrations médicamenteuses. Assurer la traçabilité des traitements
personnels, des antécédents et des allergies fait partie du
plan d’actions. Déployer les dispositifs d’échange avec les
professionnels de santé tant institutionnels (dossier médical
personnel, dmp) que libéraux, notamment en favoriser les
envois rapides des courriers et ordonnances de sortie est un
objectif identifié. La mise en place de la messagerie sécurisée
de santé et le déploiement d’Apicrypt (projet informatique
prioritaire) participent à cet objectif.
Assurer la pharmacovigilance
Poursuivre la veille sur les alertes descendantes, les déclarations d’effets indésirables au Centre Régional de Pharmacovigilance et inciter à leur déclaration.
de bon usage des anti-infectieux
L
Le protocole d’antibioprophylaxie chirurgicale, adaptés des
recommandations de la société française d’anesthésie et réanimation (SFAR), sont distribués aux anesthésistes, et disponibles sur intranet et sur internet.
• le choix des molécules anti-infectieuses admises dans l’établissement et leurs conditions de prescriptions,
Des lettres et/ou mails d’information, adressées à tous les
prescripteurs concernés, en cas de constatation de dérives de
prescription, de nouvelles informations ou recommandations.
e Centre Hospitalier de Tourcoing s’est doté depuis
l’an 2000, d’une commission des anti-infectieux (CAI),
multidisciplinaire, visant à améliorer le bon usage des
anti-infectieux, principalement les antibiotiques et antifongiques. Cette commission intervient en particulier sur :
• la rédaction de recommandations de traitements,
• l’évaluation des pratiques,
• la formation des prescripteurs.
Le choix des molécules anti-infectieuses
et leurs conditions de prescription
Choix des molécules
La CAI décide au moins annuellement, ainsi qu’à d’éventuelles
demandes de prescripteurs, de l’introduction, ou non, dans le
formulaire de l’hôpital de molécules anti-infectieuses.
Les choix sont basés sur l’existence ou non d’une molécule
de même classe, l’apport éventuel de la molécule en terme de
spectre, les formes galéniques proposées, le coût, et le bénéfice attendu par rapport aux produits existants.
Conditions de prescriptions
La CAI révise annuellement la liste des molécules particulièrement surveillées, faisant l’objet d’un suivi par le référent
antibiotique par le biais du dossier patient informatisé.
Les services non informatisés conservent les ordonnances
nominatives à durée limitée (3 jours pour les initiations de
traitement, 7 jours pour les renouvellements).
Rédaction de recommandations
Les protocoles portant sur les principales situations cliniques
sont élaborés de manière multidisciplinaire, diffusés à tous
les prescripteurs sous forme d’un livret format A6, actualisés
tous les 2 ans au moins, avec des mises à jour ponctuelles si
besoin, et sont disponibles sur intranet et sur internet.
L’évaluation des pratiques
Surveillance de la consommation des antibiotiques et antifongiques
La surveillance est effectuée par service pour l’ensemble des
molécules depuis 2003 dans le cadre du réseau ATB-RAISIN (réseau d’alerte, d’investigation et de surveillance des
infections nosocomiales). La CAI va au delà des demandes du
réseau en faisant une surveillance par service.
Un bilan annuel des données de consommation antibiotique
de leur service et de l’établissement, est restitué à tous les
prescripteurs, couplé avec des données sur l’évolution des
bactéries multirésistantes.
Évaluation de la qualité de
l’antibioprophylaxie chirurgicale
Ces études ont été menées en 2000, 2002, puis annuellement
depuis 2009 dans le cadre du réseau national ISO-RAISIN. Les
résultats commentés sont rendus annuellement aux chirurgiens et anesthésistes.
Évaluation de la qualité
de l’antibiothérapie curative
Les évaluations consistent en des audits de pertinence, des
enquêtes de prévalence et de bon usage
Formation des prescripteurs
Cours pour les nouveaux prescripteurs (internes
et praticiens)
Ces cours sont organisés chaque semestre depuis 2003.
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la gestion
Autoformation
Les sites intranet et internet (www.infectio-lille.com) accessibles à l’ensemble des prescripteurs offrent de nombreux
support de formation.
Aide à la prescription
Des avis diagnostiques et thérapeutiques sont délivrés à la
demande des praticiens et internes de l’établissement et lors
de passages systématiques dans les services de médecine
(1 032 avis en 2014). En outre, il est procédé à une revue systématique des prescriptions des antibiotiques surveillés pour
les services à prescription informatisée.
des risques liés aux soins
D
ans le domaine des risques a posteriori, l’établissement recueille les événements indésirables au moyen
des fiches de déclaration, qu’il s’agisse de la Fiche
d’Événement Indésirable (FEI) ou des signalements par le
réseau des vigilances.
S’agissant des FEI, une charte précise les modalités du signalement et un soin particulier est apporté au retour d’information : un accusé de réception est envoyé dans les 15 jours
pour chaque signalement et une communication est faite sur
les réponses apportées. En outre, la charte précise expressément que le signalement d’un EI, en soi, ne peut être utilisé
pour une recherche de responsabilité ni dans le cadre d’une
action disciplinaire.
Un tableau de bord trimestriel par service identifie le nombre
de signalements, les fiches orientées pour analyse, les
réponses apportées et le nombre d’actions mises en place. Il
est affiché dans chaque service.
Par ailleurs, plusieurs sous-commissions de la CME ont été
chargées de la prévention des risques liés aux soins et l’analyse des événements indésirables graves dans leurs domaines
de compétence : sécurité transfusionnelle (CSTH), lutte
contre les infections nosocomiales (CLIN), erreurs médicamenteuses (COMEDIMS), bon usage des anti-infectieux (CAI).
Les réseaux des correspondants locaux des vigilances permettent à l’établissement de répondre aux alertes sanitaires.
La coordination générale du dispositif est assurée par un
Comité de Gestion des Risques pluridisciplinaire, placé sous la
présidence du coordonnateur médical de la gestion des risques
liés aux soins. Ce comité se réunit chaque mois en formation
restreinte pour procéder à l’examen des FEI et sélectionne les
situations devant faire l’objet d’analyses plus approfondies.
Les analyses sont notamment déterminées sur la base d’une
grille unique de criticité des événements indésirables, validée
institutionnellement, et applicable aussi bien aux risques a
priori, a posteriori qu’aux plaintes traitées ou aux analyses
de processus.
Plusieurs professionnels ont été formés aux méthodes d’analyse des causes. Des comités de retour d’expérience composés
de façon pluridisciplinaire ont pour but d’analyser les événements indésirables graves et de proposer les mesures propres
à en réduire la fréquence et/ou la gravité. Le choix des événements est réalisé, selon le cas, en fonction de l’importance du
dommage subi ou évité de justesse par le patient, du caractère représentatif de l’événement ou de sa fréquence. L’organisation des CREX fait l’objet d’un engagement du Centre
Hospitalier auprès de l’ARS.
Un bilan annuel des signalements et des actions correctives
ou d’amélioration mises en place, ainsi que le suivi du programme de prévention et de gestion des risques, sont présentés au Comité de Gestion des Risques, à la CME et au CHSCT.
Le comité a également pour attributions d’élaborer la politique institutionnelle de la gestion des risques liés aux soins,
d’établir les plans d’action annuels et de coordonner les
signalements et l’analyse des événements indésirables. L’objectif à terme est la déclinaison d’un plan d’action par pôle.
Ce document aura vocation à être actualisé annuellement en
fonction des événements traités, des évaluations réalisées
ou encore à la suite des recommandations formulées par les
organismes agréés d’accréditation individuelle des praticiens.
L’évaluation des risques a priori est développée dans une cartographie générale regroupant des cartographies de processus (circuit des déchets, du médicament) ou de risques et/ou
activités spécifiques : risques professionnels, bloc opératoire,
salle de naissances, endoscopie, maltraitance notamment. La
déclinaison en plans d’action par secteur d’activité constitue
l’objectif final.
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l’évaluation
des pratiques professionelles
L
a politique de l’Évaluation des Pratiques Professionnelles (EPP) s’inscrit dans le cadre de la politique
d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité
des soins, que la loi HPST et ses décrets d’application ont
confié conjointement au directeur et au président de la CME,
ce dernier étant chargé du suivi de sa mise en œuvre.
Par ailleurs, l’EPP fait partie intégrante du Développement
Professionnel Continu (DPC), dont les objectifs sont « l’évaluation des pratiques professionnelles, le perfectionnement des
connaissances, l’amélioration de la qualité et de la sécurité
des soins, ainsi que la prise en compte des priorités de santé
publique, et de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé »
(Loi HPST 2009-879 du 21 juillet 2009).
Le développement de l’EPP concerne l’ensemble des activités
cliniques ou médico-techniques à visée diagnostique, thérapeutique ou préventive, sans exception.
Organisation
La CME du Centre Hospitalier de Tourcoing a constitué, dès
octobre 2007, une sous-commission de l’EPP, qui a fusionné
en juin 2009 avec la sous-commission de la FMC, devenant
ainsi la sous-commission DPC.
La sous-commission DPC constitue l’instance interne de
conseil, d’organisation, de coordination et de communication
sur les EPP ainsi que sur la formation médicale continue. Sa
composition associe des membres du corps médical, la direction qualité/risques, la Direction des Ressources Humaines
(drh) et le bureau des affaires médicales (bam). Outre ses
missions de conseil et d’accompagnement des professionnels,
elle est chargée d’élaborer le programme annuel d’EPP et de
rendre compte de ses activités dans un rapport annuel présenté à la CME. Elle est en outre chargée de la coordination
de la formation médicale continue.
Par ailleurs, la direction des soins et la CSIRMT ont élaboré
un programme d’audits pratiques et de recueil d’indicateurs
portant sur l’évaluation annuelle de la qualité de la prise
en charge des patients. Ce programme a vocation à couvrir
l’ensemble des aspects de la prise en charge des patients, y
compris l’environnement des soins.
• orientation stratégique médicale,
• projet de pôle,
• problème de santé publique,
Afin de décliner les EPP au plus près des acteurs, des référents
médicaux et paramédicaux ont été désignés pour les différents secteurs d’activité. L’objectif est de réunir des trinômes
associant ces référents et les gestionnaires de pôle pour définir le plan d’action annuel EPP du pôle, mettre en œuvre les
démarches, assurer un suivi semestriel et un bilan annuel
communiqué au bureau de pôle et aux services.
• renforcement d’une sécurité sanitaire (lutte contre les infections, pharmacovigilance…),
Mise en œuvre, méthodes et déploiement
• mise en œuvre d’une prise en charge spécifique, activité à
risque majeur, équipement nouveau,
Tous les professionnels de santé intervenant dans la prise
en charge de patients peuvent réaliser une EPP. Les projets
peuvent également émaner d’une sous-commission, d’un pôle,
d’un service, d’un groupe de travail ou d’un praticien à titre
individuel.
Les pôles d’activité déclinent l’EPP dans leurs projets de pôle.
Il peut s’agir de projets d’évaluation des pratiques collectives répondant aux exigences des procédures de certification
HAS, d’actions intégrées à la pratique (staffs, réunions de
concertation pluridisciplinaires…), de projets d’accréditations
individuelles de praticiens exerçant dans des spécialités à
risque ou encore de démarches d’évaluation des pratiques
paramédicales.
Les EPP collectives ont vocation à être pluridisciplinaires et
pluriprofessionnelles. Les méthodes de réalisation des EPP
sont celles qui sont validées par la HAS. Le déploiement de
l’EPP est destiné à couvrir l’ensemble des secteurs d’activité
de l’établissement, comprenant a minima des Revues de Mortalité et de Morbidité (rmm) en anesthésie-réanimation, en
chirurgie et en cancérologie. Des actions de formation portant sur les EPP sont privilégiées dans l’élaboration du plan
de formation.
La stratégie des EPP s’inscrit dans le cadre de l’amélioration
des pratiques. Les thèmes sont éligibles à de nombreux titres,
et notamment :
• dysfonctionnement dont la résolution est souhaitée,
• optimisation d’une prise en charge,
• lutte contre la iatrogénie médicamenteuse,
• évaluation par rapport à une pratique de référence,
• maîtrise médicalisée des dépenses de santé.
Le Centre Hospitalier de Tourcoing s’attache à favoriser la
cohérence globale de sa politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. à ce titre, les EPP peuvent
résulter d’une enquête ou d’un audit interne (satisfaction
des patients, plaintes, réclamations…) de la valeur d’un indicateur (IPAQSS…), d’une cartographie des risques a priori,
ou de l’analyse des événements indésirables, notamment. Le
champ des EPP intègre l’évaluation de la pertinence des hospitalisations et des actes. Cette évaluation peut s’effectuer
dans le cadre des réunions de concertation pluridisciplinaires
formalisées. Elles ont vocation à être prises en compte dans
l’élaboration des guides de bon usage des soins mis à disposition des professionnels.
L’établissement participe aux recueils des indicateurs mis en
place par la HAS. L’identification et le recueil d’autres indicateurs de pratique clinique, liés à une pathologie, un problème
de santé ou une activité spécialisée sont encouragés. La liste
des indicateurs suivis dans l’établissement est régulièrement
actualisée.
Information et communication
Cette communication comprend l’information régulière des
instances, pôles et groupes de travail de l’établissement. En
particulier, le tableau de bord récapitulant les thèmes et le
degré d’avancement de chaque EPP ainsi que les résultats
et actions d’amélioration issues des EPP ont vocation à être
présentés à la CME, à la CSIRMT, à la CRUQPEC et au Conseil
de Surveillance, mais également auprès des acteurs de santé
sous une forme pédagogique.
Un site intranet « EPP/FMC » regroupant les informations
internes (compte-rendus de la sous-commission, stratégie
de développement, tableau de bord) et les documents utiles
(méthodes, outils disponibles notamment ceux émanant de la
HAS) a été mis à disposition des professionnels.
Les indicateurs mis en place par la HAS
La HAS a mis en place un recueil d’indicateurs à partir
de 2008. Ils portent sur la tenue du dossier patient ou la
prise en charge de pathologies, et leur extension à d’autres
domaines ne cesse de s’accroître. à partir de 2010, les résultats du recueil 2009 ont été rendus accessibles au grand
public par affichage interne et sur le site internet « Scopesanté » du Ministère de la Santé, assortis d’éléments de comparaison. Le plan de communication des résultats des indicateurs est le suivant :
• information du président de la CME, des chefs de pôle, des
directions fonctionnelles et chefs de service ou d’unité, des
cadres supérieurs de santé et cadres de santé,
• communication aux instances et réunions d’encadrement :
Directoire, Conseil de Surveillance, CME, CTE, CSIRMT, CRUQPEC, Comité de pilotage de la qualité, réunion des cadres
supérieurs de santé,
• insertion sur le site internet avec renvoi à l’adresse du site
« Scopesanté » du Ministère de la Santé,
• affichage dans les halls d’entrée des bâtiments.
Le déploiement et le développement de l’EPP supposent une
communication institutionnelle afin de permettre l’implication et l’appropriation des outils par les acteurs hospitaliers.
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évaluer
Le développement des indicateurs
de pertinence des soins
La pertinence des soins correspond à l’adéquation des soins
(actes diagnostiques et thérapeutiques) et des hospitalisations aux besoins des patients. L’analyse de la pertinence
évalue la prescription et/ou l’utilisation appropriée des soins
et des hospitalisations.
Améliorer la pertinence des soins et des hospitalisations permet de renforcer la qualité, la sécurité et l’efficience de la
prise en charge des patients.
Ce recueil d’indicateurs est en lien avec les démarches d’EPP
relatives à la pertinence des hospitalisations et des actes
(prescriptions médicamenteuses, prescriptions d’actes à risque,
prescription d’examens complémentaires).
L’objectif de progrès identifié consiste à établir un tableau de
bord institutionnel des indicateurs existants (taux de césarienne, prescriptions d’anti-infectieux…) en liaison avec les
trinômes des référents et gestionnaires de pôle, le communiquer notamment en CME et en assurer le suivi pluriannuel.
la satisfaction des usagers
L
a notion de qualité ne se conçoit que si elle est tournée
vers la satisfaction des bénéficiaires de la prestation
et conditionnée par l’existence d’un dispositif d’écoute
« client » et de prise en compte du degré de satisfaction des
utilisateurs et des correspondants. En outre, tout le dispositif
institutionnel de la gestion de la qualité et des risques (certification des établissements, indicateurs…) repose sur le principe de la diffusion des résultats à l’intention du public, soit
par publication, soit par mise en ligne sur internet, sur des
sites accessibles à tous, sans restriction. Dans ce contexte,
la mesure de la satisfaction des usagers ou du personnel de
l’établissement constitue un outil indispensable, dont la première déclinaison institutionnelle généralisée a été le questionnaire de sortie des patients, suivie par les enquêtes téléphoniques en 2014, puis par mail à partir de 2015.
L’établissement a mis en place plusieurs outils pour accroître
l’expression des usagers : des fiches spécialisées sont proposées aux consultants du service d’accueil des urgences,
aux patients admis en hospitalisation de jour, en chirurgie
ambulatoire ou pris en charge par l’unité mobile gériatrique.
Toutefois, les taux de retour demeurent parfois insuffisants
pour permettre une exploitation statistique généralisée. Dans
ces conditions, des enquêtes de satisfaction ciblées sont
conduites régulièrement.
dans cette perspective que s’inscrivent les enquêtes internes
de mesure de la satisfaction du personnel, des bénéficiaires
des prestations médico-techniques et logistiques, ou encore
le recueil des événements indésirables, dont une part importante concerne des dysfonctionnements de l’organisation
interne.
La CRUQPEC est régulièrement tenue informée des avis exprimés par les patients et usagers, qu’il s’agisse des plaintes et
réclamations, des recours gracieux ou contentieux, des résultats des enquêtes de satisfaction, des appréciations littérales
portées sur les questionnaires de sortie ou autres supports
d’expression, ainsi que les demandes de dossiers médicaux,
qui peuvent constituer des indicateurs d’insatisfaction. La
CRUQPEC formule des recommandations éventuelles, qui sont
récapitulées dans le rapport annuel présenté à toutes les instances consultatives et délibératives de l’établissement.
La recherche de l’implication de représentants des usagers
dans la vie hospitalière fait partie des objectifs du Centre
Hospitalier de Tourcoing. La constitution d’un forum des usagers dans le cadre de l’élaboration du projet d’établissement
en est une illustration. L’évolution des dispositions réglementaires et législatives favorise cet objectif, notamment par leur
présence au sein du Conseil de Surveillance, de la CRUQPEC
et du CLIN.
L’objectif poursuivi consiste à repérer les sources d’insatisfaction et de dysfonctionnement, perçues tant par les usagers, les professionnels que les partenaires externes. à l’issue
de cette identification, il s’agit de définir un programme de
mesures correctives approprié et le mettre en œuvre. C’est
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accompagner
les démarches d’évaluation externe
La certification HAS
L
e Centre Hospitalier de Tourcoing a conduit plusieurs
démarches successives de reconnaissance du niveau
de qualité de ses prestations par la HAS : l’accréditation en 2004, la certification V2 en 2008, la certification
V 2010 en décembre 2011 et la certification V 2014 prévue
en avril 2016.
Les recommandations et réserves éventuellement formulées
par la HAS font l’objet d’un suivi et sont prises en compte dans le programme d’action.
La démarche mise en œuvre pour la V 2014 s’appuie sur un
comité de pilotage institutionnel co-présidé par le directeur
et le président de la CME et est conduite sur la base d’une
cartographie des processus validée en Directoire. Chaque processus est piloté par des co-responsables qui procèdent à
l’analyse de l’existant, identifient et hiérarchisent les risques
puis proposent les objectifs d’amélioration. Après leur examen par le comité de pilotage, les plans d’actions associés
font l’objet d’une validation institutionnelle. Les plans d’action constituent le programme d’amélioration de la qualité et
de la sécurité de l’établissement, appelé à être actualisé tous
les 18 mois à l’issue des bilans périodiques.
Par ailleurs, la certification V 2014 a introduit la méthode du
patient traceur comme modalité d’investigation et d’audit.
L’établissement a pour objectif de réaliser de tels audits après
formation des acteurs.
Le secteur médico-social
Les démarches d’évaluation de la qualité ont été étendues par
la loi du 2 janvier 2002 au domaine médico-social. Le Centre
Hospitalier de Tourcoing est concerné par ces dispositions,
car sont inclus expressément dans ce champ les établissement
d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (ehpad)
ainsi que le Centre d’Action Médico-Sociale Précoce (CAMSP).
Les échéances des évaluations internes (fin 2013) et externes
(fin 2014) ont été respectées pour les 3 EHPAD concernés
(Isabeau du Bosquel, Les Fougères et Mahaut de Guisnes) et
le CAMSP. Les évaluations interne et externe pour la résidence
les Maisonnées sont fixées respectivement à fin 2015 et 2017.
Les référentiels applicables, intégrant les recommandations
des agences compétentes ont été élaborés.
L’accréditation du laboratoire
En application d’un règlement européen du 9 juillet 2008, la
norme ISO 15 189, fixant les spécifications des exigences de
qualité et de compétences des laboratoires d’analyses médicales s’impose en droit français. Le législateur a rendu obligatoire l’application de cette norme à tous les laboratoires
d’analyses médicales dans le cadre de la loi HPST.
L’établissement s’est engagé formellement dans cette accréditation.
Le laboratoire du Centre Hospitalier de Tourcoing propose des
examens de Biologie Médicale dans les domaines de biochimie, d’immuno-sérologie, d’hématologie et de microbiologie,
incluant interprétation et conseil.
Le laboratoire effectue sa mission de service public hospitalier dans les conditions les plus élevées d’intégrité et de
transparence financière.
Pour répondre aux besoins des patients et de l’ensemble du
personnel médical, ainsi qu’aux exigences légales, réglementaires et normatives, notamment la norme ISO NF EN 15 189,
l’ensemble des biologistes, soutenus par la direction du
Centre Hospitalier, ont choisi d’orienter l’ensemble des activités vers le respect des bonnes pratiques professionnelles.
La direction du laboratoire a donc décidé d’appliquer une
politique qualité centrée sur la satisfaction des clients, l’optimisation des moyens, la compétence et la motivation du personnel, la bonne gestion interne, le respect des obligations
légales et de la déontologie.
La vocation du laboratoire est de répondre aux besoins des
patients, des prescripteurs et des structures de santé, tout en
leur garantissant un service de qualité, dans un délai de rendu
compatible avec la prise charge du patient.
ner des informations et un accompagnement de qualité aux
parents pour protéger le lien mère/enfant, en respectant les
besoins et les rythmes naturels du nouveau-né, ainsi que de
promouvoir l’allaitement maternel.
L’ensemble des biologistes s’engage à diriger et à déployer les
moyens nécessaires à la mise en œuvre de la politique qualité
notamment dans la construction, la promotion et l’amélioration du système de management de la qualité.
La poursuite de l’obtention de ce label constitue un objectif
pour le pôle Femme Mère Enfant.
Les efforts vont se concentrer sur :
• le paramétrage et le déploiement du nouveau logiciel qualité et de gestion des stocks,
• la poursuite des travaux de mise aux normes du laboratoire et notamment la gestion des températures ambiantes
parallèlement au suivi du projet de nouveau laboratoire à
l’échéance 2018,
• la maîtrise de l’exactitude des résultats d’analyse en renforçant la gestion des contrôles de qualité interne sur le système de gestion du laboratoire, en élargissant le panel de
contrôles/évaluations externes de la qualité, en organisant
des audits internes réguliers ainsi qu’en développant régulièrement les compétences techniques par l’achat d’équipements
performants,
• la mise en place des habilitations initiales et périodiques de
l’ensemble du personnel.
Le label Initiative Hôpital Amis des bébés
(IHAB)
Le service de maternité du Centre Hospitalier de Tourcoing a
obtenu le label IHAB en 2010, renouvelé en 2014. Ce label,
crée en 1991 à l’initiative de l’OMS, est attribué pour une
durée de 4 ans aux maternités labellisées, et revalidé au bout
de ces 4 années, si le service remplit toujours les critères
d’attribution. Ce label est principalement tourné vers le soutien et le respect autour de l’allaitement maternel, et décliné
en 10 critères. Il incite les services des maternités à don-
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projet
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introduction
Garantir
L
l
a période couverte par le présent projet d’établissement
(2016-2020) verra l’aboutissement du projet de modernisation de l’Hôpital Guy Chatiliez, ouvert depuis 1985
et qui ne permet plus la mise en œuvre des projets d’adaptation et de développement nécessités par l’évolution de l’activité, des techniques et des modes de prise en charge.
Ce projet de modernisation permettra prioritairement la mise
aux normes du plateau technique de réanimation et l’installation contigüe des lits de surveillance continue polyvalente.
Il viendra ensuite offrir des possibilités d’optimisation des
organisations telles que le regroupement sur un même site
géographique des hospitalisations et consultations de Gynécologie/Obstétrique par exemple, ou le rapprochement des
salles de naissances et des blocs opératoires.
Le projet de modernisation prendra également en compte les
besoins de développement de prises en charge ambulatoires,
que ce soit en Médecine ou en Chirurgie. Enfin, ce projet
offrira à la population accueillie et soignée des conditions
d’hébergement en chambre à un lit, davantage conformes aux
attentes d’aujourd’hui tout en permettant la transformation
d’une partie des chambres à 2 lits en chambre individuelle.
Ce projet de modernisation de l’Hôpital Guy Chatiliez intervient dans un contexte financier stabilisé et assaini depuis
plusieurs années : résultats excédentaires depuis 2008 et
report à nouveau déficitaire complètement résorbé depuis
2012.
Aussi, le projet de gestion et la politique financière du Centre
Hospitalier de Tourcoing doivent avant tout contribuer à
garantir la soutenabilité financière de ce projet tout en
permettant également la réalisation des autres investissements, notamment ceux nécessaires au maintien de son patrimoine et à un niveau optimal des équipements médicaux et
non médicaux. Cet axe majeur du projet de gestion et de la
politique financière sera complété par la mise en œuvre des
évolutions réglementaires obligatoires.
la soutenabilité financière des projets d’investissements
a politique budgétaire et financière du Centre Hospitalier de Tourcoing de ces dernières années vise à assurer
l’équilibre de ses comptes afin de pérenniser sa capacité d’autofinancement et son indépendance financière et de
permettre ainsi la réalisation de ses projets d’investissement
avec un recours maîtrisé à l’emprunt.
Plusieurs leviers contribuent à cette politique d’équilibre budgétaire et de préservation de la capacité d’autofinancement.
L’activité et les recettes qu’elle génère :
premier levier de l’équilibre
Le Centre Hospitalier de Tourcoing se caractérise par une activité soutenue, dynamique et en croissance régulière au cours
des dernières années. La recherche du juste codage permettant de garantir l’exacte valorisation des recettes constitue
l’objectif prioritaire du Médecin Chef de Service au Département d’information médicale (dim). Toutefois le processus
recettes ne peut être optimisé que si le système d’information
permet d’atteindre l’exhaustivité du codage tout en facilitant
le recueil des informations à la source. Cela passe par des
interfaces opérationnelles entre applications et la mise en
place d’un collecteur d’actes intégré ou interfacé au dossier
patient informatisé permettant la saisie à la source et en
temps réel des actes et données médicales contribuant à la
valorisation du séjour. Les évolutions attendues du système
d’information constituent un des axes du schéma directeur
informatique.
L’optimisation des recettes passe également par une fiabilisation du processus de facturation et de recouvrement. Cette
fiabilisation dont l’objectif est de parvenir à facturer « vite et
bien » est déjà engagée dans l’établissement mais se poursuivra nécessairement dans les années à venir. De même, la politique d’amélioration du recouvrement déjà engagée grâce à
un travail régulier en étroite collaboration avec le Trésorier de
l’établissement se poursuivra dans les années à venir. Dans un
souci constant de réduire les risques de non paiement et de
non valeur, de nouvelles modalités de paiement devront être
réfléchies et mises en œuvre et/ou développées notamment
le paiement en ligne, la mise en place d’un pré-paiement pour
les consultations sans acte, le développement des encaissements en régie.
De même que le système d’information, l’aménagement architectural doit être au service de cette politique en organisant
le circuit patient garantissant le passage obligé à un point
d’encaissement.
La maîtrise des dépenses :
deuxième levier de l’équilibre
Le maintien de l’équilibre des comptes repose sur une progression des charges en adéquation avec la dynamique d’activité et les recettes qu’elle génère.
La maîtrise de la masse salariale
Compte-tenu du poids qu’elles représentent dans le total
des charges, l’enjeu de la maîtrise des dépenses repose en
grande partie sur une maîtrise des charges de personnel. Le
Centre Hospitalier de Tourcoing a connu, au cours des dernières années, une évolution sensible de sa masse salariale,
davantage portée par la masse salariale médicale justifiée par
l’accompagnement humain des activités en croissance ainsi
que le développement des activités nouvelles.
le centre hospitalier est également confronté à un absentéisme des personnels non médicaux qui pèse de façon importante sur sa masse salariale. la nécessaire maîtrise de l’évolution de la masse salariale passe, d’une part, par une politique
visant à prévenir l’absentéisme de courte durée et à remédier
aux situations d’absentéisme de longue durée lorsque des
solutions existent et, d’autre part, par une synchronisation
des temps de travail médicaux et non médicaux.
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L’optimisation du process Achats
La politique d’achat doit évoluer pour s’inscrire dans les
objectifs et les méthodes de la démarche nationale intitulée « performance hospitalière pour des achats responsables »
(programme PHARE).
Ce programme vise à dégager des « économies intelligentes »,
c’est-à-dire mieux acheter pour donner des marges de
manœuvre supplémentaires aux hôpitaux, dans un contexte
général de réduction budgétaire tout en améliorant la qualité
de prise en charge des patients.
Le Centre Hospitalier de Tourcoing s’est formellement engagé
dans cette démarche en 2013. Il est depuis présent aux comités régionaux achats. La mise en place du dialogue de gestion
avec l’ARS initié en 2015 par la fixation d’objectifs contractualisés confirme cette évolution.
Il est nécessaire, dans ce contexte, de mettre en place les
structures, organisations et procédures permettant d’optimiser le process achats.
la coordination de la politique achats sera assurée par le
directeur adjoint en charge des services économiques et
logistiques. il s’appuiera sur un groupe d’acheteurs dont il
définira le périmètre de la mission et les objectifs, dans les
différents segments d’achats (travaux, biomédical, équipements, économat…).
la définition d’un portefeuille pour chaque acheteur facilitera
la computation des seuils permettant de respecter la réglementation en matière d’achat public. cette organisation doit
permettre de réduire la part des achats hors marché, qui reste
importante dans certains domaines.
le renforcement de la cellule des marchés doit permettre cette
évolution en assurant, outre l’assistance et la veille juridique,
une mission de conseil aux acheteurs quant au choix des procédures à mettre en œuvre.
la mission de contrôle de gestion doit être renforcée afin d’assurer un suivi budgétaire de qualité et une analyse dynamique
des achats et des consommations. cette mission participe de
l’optimisation de la dépense publique, dans un contexte de
réduction des moyens financiers. la formation de l’ensemble
des acteurs de la fonction achats revêt une importance par-
ticulière. le processus est engagé et sera poursuivi. il sera
nécessaire de renforcer la sensibilisation voire la formation
des prescripteurs afin d’optimiser le process achats.
pour cela, des réunions prescripteurs - acheteurs seront organisées, notamment avec les cadres, afin de fiabiliser la chaîne
du processus achats. il subsiste des marges de progrès importantes dans ce domaine pour que l’on puisse mettre à disposition des prescripteurs le produit ou le service qui corresponde
à leurs besoins, au meilleur prix.
La recherche de l’efficience :
troisième levier de l’équilibre
Dans un contexte de ressources durablement contraintes
(Plan ONDAM 2015-2017), de politique tarifaire se caractérisant chaque année par des baisses de tarifs et d’évolution
naturelle des charges plus importante, la remise en question régulière de nos pratiques et nos organisations s’avère
nécessaire afin d’en améliorer la performance et pouvoir ainsi
poursuivre, en parallèle, une politique de renforcement ou de
développement d’activités portées par le projet médical.
L’équilibre des comptes atteint chaque année depuis 2008
pourrait laisser à penser que les organisations actuelles sont
efficientes et qu’il n’y a pas de bouleversement majeur à envisager.
Toutefois, la recherche de l’efficience est transversale et
concerne l’ensemble des processus, qu’il s’agisse des achats,
du circuit du médicament ou de l’organisation du séjour d’un
patient par exemple. Réinterroger les différents processus
dans un souci de plus grande efficience s’avère être un enjeu
incontournable de ce projet d’établissement.
Outre la recherche de l’efficience dans des achats dans le
cadre du programme PHARE, l’établissement devra en permanence adapter son programme capacitaire aux évolutions des
modes des prises en charge. la recherche d’efficience est un
paramètre incontournable du projet détaillé de modernisation
de l’hôpital chatiliez.
s’adapter
aux évolutions réglementaires
D
ans un contexte de réforme permanente, le Centre
Hospitalier de Tourcoing a le souci de s’adapter aux
évolutions réglementaires et d’être en cohérence avec
les programmes de performance hospitalière portés au niveau
national comme la Certification des Comptes, la facturation
au fil de l’eau (programme FIDES) ou le déploiement de la
comptabilité analytique.
Les évolutions permanentes
des modèles de financement
Depuis la mise en œuvre de la Tarification à l’Activité MCO en
2004, l’évolution du modèle de financement est permanente
et impose, d’une part, une veille constante et, d’autre part,
une appropriation des nouvelles dispositions financières.
La prochaine réforme de financement annoncée, dont l’incidence sera importante, concerne les activités de soins de
suite et de réadaptation qui passeront, à l’horizon 2016, en
Tarification à l’Activité. La mise en œuvre de cette réforme
a commencé à être anticipée en amont à travers le déploiement du DPI et la réorganisation des circuits de recueil et de
codage des différentes informations par les professionnels
concernés.
La certification des comptes
des Etablissements Publics de Santé
Rendue obligatoire par l’article 17 de la loi n°2009-879 du
21 Juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux
patients, à la santé et aux territoires (loi HPST) pour tous les
Etablissements Publics de Santé (eps) dont le budget excède
100 millions d’euros, la certification des comptes des EPS est
entrée dans sa phase opérationnelle en 2014 après la publication, en décembre 2013, des décrets d’application nécessaires
et de l’arrêté fixant la liste des 31 établissements certifiables
pour les comptes 2014.
La démarche de certification des comptes est une démarche
transversale de progrès et de long terme qui concerne tous
les acteurs hospitaliers ainsi que la Trésorerie du Centre Hospitalier. Elle interroge tous les processus qui ont un impact
sur les états financiers et oblige à formaliser les procédures
de contrôle interne indispensables à la sécurisation des processus. Cette démarche se poursuivra dans le but d’améliorer
en continu la qualité des états financiers et de parfaire le
contrôle interne de l’établissement. Elle s’adaptera également
aux évolutions rapides des systèmes d’information.
Au final, cette démarche de long terme, qui permet également
une acculturation et une responsabilisation des acteurs hospitaliers aux enjeux financiers, contribue à la sécurité financière de l’établissement et amène des garanties supplémentaires quant à la santé financière de l’établissement. Cela ne
pourra avoir qu’un impact positif sur le financement à venir
de la politique d’investissement de l’établissement.
La Facturation Individuelle
Des Etablissements de Santé (FIDES)
Dans la continuité de la mise en place de la Tarification à
l’Activité, l’article 54 de la loi de financement de la sécurité
sociale pour 2009 a prévu la mise en œuvre d’une expérimentation de la facturation individuelle et directe des consultations et des séjours aux caisses d’assurance maladie par des
établissements de santé publics et privés d’intérêt collectif.
Suite au dispositif expérimental, une instruction diffusée en
juin 2014 prévoit le déploiement de la facturation au fil de
l’eau à l’assurance maladie à l’ensemble des établissements
au plus tard le 1er mars 2016 pour les actes et consultations
externes (ACE) (cf décret du 10 juillet 2014) avec une extension du dispositif aux autres prestations (séjours notamment)
pour le 1er mars 2018.
Le Centre Hospitalier de Tourcoing fait partie des 31 établissements de cette première vague.
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Le Centre Hospitalier de Tourcoing s’est préparé depuis plusieurs années à ce passage en FIDES en collaboration étroite
avec la CPAM. Cette préparation a particulièrement visé à
améliorer la qualité de la facturation (afin de minimiser le
taux de rejet) tout en maintenant un délai de facturation
acceptable. « Facturer vite et bien » a nécessité un travail
de fond, particulièrement centré sur le Bureau des Entrées
et les secrétariats médicaux concernés pour cette 1ère étape
du projet consacrée aux actes et consultations externes. Les
agents ont été formés et accompagnés régulièrement par leur
encadrement dans cette démarche continue d’amélioration
de la qualité de la facturation. L’organisation mise en place,
reposant sur la responsabilisation des agents du bureau des
entrés quant à la gestion de leur dossier du début à la fin, a
contribué à l’amélioration qualitative de la facturation. Parallèlement, l’objectif d’optimisation du délai de facturation est
poursuivi.
ayant un taux de rejet largement inférieur au seuil fixé à 8 %
et les autres pré-requis étant par ailleurs satisfaits (éditeur
MIPIH certifié et existence d’une solution de dématérialisation
(qui évoluera à terme vers le PESV2)), le Centre Hospitalier
de Tourcoing est entré en production fides - ace depuis le
1er novembre 2015. il doit désormais poursuivre sa réflexion
quant à la généralisation de ce dispositif à l’intégralité du
secteur MCO à l’horizon 2018.
Cette généralisation mobilisera davantage d’acteurs différents
outre le Bureau des Entrées et la Direction de l’Informatique
(DIM, pharmacie, unités de soins, corps médical…). Il s’ensuivra un remaniement important des organisations qui devra
pouvoir s’appuyer sur un système d’information adapté et
doté de passerelles entre les différents logiciels qui concourent, au final, à recueillir des informations nécessaires à une
facturation rapide et de qualité.
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projet
social
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introduction
L
e projet social est défini par le Code de la Santé Publique
(articles L 6143-2, L 6143-2-1 et R 2324-29) et précise
« les objectifs généraux de la politique sociale, ainsi que
les mesures permettant la réalisation de ces objectifs ».
Le Centre Hospitalier de Tourcoing a rédigé un projet social
qui précise les orientations que le Centre Hospitalier veut
donner à la Gestion des Ressources Humaines (GRH) pour les
5 prochaines années.
ce projet social de l’établissement se veut pragmatique en
répondant aux problématiques quotidiennes. Par ailleurs,
l’établissement prépare la démarche de certification V2014,
et dans ce cadre, des processus « RH » sont abordés. Le fruit
du travail des groupes V2014 RH a alimenté la réflexion du
groupe volet social.
Enfin, il s’agit d’afficher une politique volontaire de gestion
des ressources humaines qui aura des conséquences concrètes
sur le terrain au cours des 5 prochaines années. L’atteinte des
différents objectifs sera évaluée à échéances régulières.
le centre hospitalier de tourcoing a décidé de mettre en
place un projet social participatif et d’associer les partenaires
sociaux à la réalisation de celui-ci. 3 grands objectifs ont été
retenus :
• l’amélioration des conditions de travail favorisant le présentéisme.
• l’organisation d’un parcours professionnel cohérent au sein
de l’établissement.
• l’amélioration de la compréhension de la politique rh de
l’établissement et des outils de communication.
les réunions thématiques ont permis de définir les moyens
nécessaires pour permettre d’atteindre ces objectifs. un travail de synthèse et de hiérarchisation a été réalisé pour la
mise en application des actions retenues par le groupe de
travail.
amélioration
des conditions de travail favorisant le présentéisme
Contexte et Bilan du précédent projet social
L
a réflexion a débuté par le bilan du précédent projet
d’établissement. Le projet social ne pouvait pas en effet
être pensé ex nihilo. il convenait donc de repartir des
éléments du précédent projet social et d’en faire le bilan :
accompli/non-accompli mais reconductible/non-accompli
et non-retenu.
Le groupe de travail a donc analysé chaque objectif pour
examiner si les actions préconisées étaient déjà réalisées, et
si tel n’était pas le cas, pour les réinscrire au sein du projet
suivant.
Optimiser l’utilisation du matériel,
des équipements et des locaux
L
es conditions de travail dépendent avant tout de l’environnement dans lequel les agents exercent. Les objectifs
sont les suivants :
• prévenir les maladies professionnelles et les accidents du
travail liés à l’utilisation du matériel.
• prévenir les troubles musculo-squelettiques.
• Favoriser l’ergonomie du matériel et des équipements.
Pour y parvenir le Centre Hospitalier va mettre en œuvre plusieurs actions :
- Réaliser un plan de renouvellement prospectif de l’équipement.
- Prendre en compte l’ergonomie dans la phase achat et
mieux associer les utilisateurs à la procédure achat.
- Recenser les situations et les postes pénibles.
- Diffuser systématiquement des notices synthétiques explicatives lors de l’installation de nouveaux matériels.
- améliorer la maintenance préventive des matériels.
Définir une politique de gestion
de l’absentéisme
L
’établissement a entamé une réflexion sur la gestion de
l’absentéisme depuis 2013. En effet, le taux d’absentéisme au sein du centre hospitalier de tourcoing est
élevé (au-dessus des moyennes régionales et nationales pour
les eps). il est donc important que l’établissement définisse
une politique claire de gestion de l’absentéisme. Les objectifs
sont les suivants :
• Promouvoir le bien-être au travail.
• Veiller à communiquer de manière non-stigmatisante au
sujet de l’absentéisme.
• Réduire le taux d’absentéisme.
• Faciliter la gestion des effectifs.
Pour y parvenir le Centre Hospitalier va mettre en œuvre plusieurs actions :
- Communiquer autour de la politique de gestion de l’absentéisme ainsi que sur les outils mis en place.
- Développer des compétences organisationnelles et mettre
en place une ligne managériale claire. Mettre en place un
guide RH du manager.
- Définir les règles de savoir-vivre, « les droits et les devoirs »
de l’agent.
- Mettre en place un groupe de travail de partage des
bonnes pratiques dans la gestion de l’absentéisme.
Au-delà de la politique de gestion de l’absentéisme à proprement parler, il est à souligner que d’autres outils sont
déployés pour favoriser le présentéisme : éléments de prévention des risques, l’optimisation de l’utilisation du matériel et
des équipements ou la mise en place des cycles de travail par
exemple. Ces éléments feront l’objet de développement infra
et supra.
Déployer une politique de prévention
des risques professionnels
L
’établissement a mis en place depuis quelques années
une « Unité de Prévention des Lombalgies » (UPL). Cette
unité permet la formation en interne de nombreux
agents aux bonnes postures de travail. Cependant, la structuration des formations de l’UPL n’est pas encore optimale et ne
permet pas un suivi rigoureux.
Un ingénieur de la cellule qualité assure, entre autres, le
suivi et la prévention des risques professionnels. il collabore
ainsi à la réalisation du document unique du Centre Hospitalier. ce document unique n’est toutefois pas encore exploité
dans sa totalité. Il ne permet de facto pas ainsi la définition
d’un plan d’action de prévention des risques. Les objectifs
sont les suivants :
• Développer une politique de prévention réaliste et d’autre
part réaliste et lisible.
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• Être en mesure d’utiliser le document unique pour en faire
un outil opérationnel de prévention et de gestion de certains
risques.
• Favoriser les formations de prévention des risques.
• Faciliter l’adaptation à l’emploi, notamment des agents présentant un handicap.
Pour y parvenir le Centre Hospitalier va mettre en œuvre plusieurs actions :
- Créer un groupe de travail composé pour partie des représentants du CHSCT qui fera la synthèse du document unique
et qui en extraira un plan d’actions prioritaires.
- Accompagner l’UPL dans l’optimisation de ses formations.
Mise en place d’une traçabilité claire du type de formations
dispensées et du nombre d’agents formés.
- Veiller à ce que tous les encadrants soient formés à l’école
du dos.
- Mettre à la disposition des cadres un outil identifiant les
critères de pénibilité et permettant de gérer de manière
préventive l’absentéisme (travail engagé d’une part sur les
fiches de postes, d’autre part réflexion engagée dans le pôle
de gérontologie).
Optimiser le plan de formation
L
’établissement a mis en place un certain nombre de
formations dispensées en interne. Ces formations sont
l’occasion pour les agents formateurs de s’engager et
d’être reconnus dans leur engagement sur une thématique
particulière. Par ailleurs, le recours à l’Association Nationale
de Formation pour le personnel Hospitalier (ANFH) permet
une traçabilité et une lisbilité des formations suivis par nos
agents. Ces formations en interne sont cependant diversement suivies.
l’établissement a mis en place une politique de promotion
professionnelle active qui a permis à de nombreux agents de
progresser dans leur carrière en pratiquant différents métiers.
Cela participe de la politique de montée en compétences et
de fidélisation des ressources humaines de l’établissement.
Les objectifs sont les suivants :
• Rendre plus lisible le plan de formation de l’établissement.
• mieux identifier les besoins institutionnels en formation et
mieux les promouvoir.
• Faire en sorte que les formations dispensées en interne
soient effectivement suivies par les agents inscrits.
Pour y parvenir le Centre Hospitalier va mettre en œuvre plusieurs actions :
- Optimiser le plan de formation : réaliser une cartographie
des formations obligatoires au sein de l’établissement. Réaliser un calendrier annuel des formations. Formalisation de
la procédure de recensement des actions de formation.
- Organiser un entretien systématique avant d’accorder un
congé pour formation professionnelle (CFP) et les promotions professionnelles.
- Clarifier les besoins de l’institution en termes de formation et vérifier l’adéquation des formations individuelles
dispensées.
- Investissement de l’établissement dans la démarche de
Valorisation des Acquis de l’Expérience (VAE).
Mettre en place les cycles de travail
l
’organisation du temps de travail en cycles répétitifs est
prévue par la réglementation en vigueur. ces cycles ne
sont cependant pas mis en place dans l’ensemble des
services du centre hospitalier. ce qui peut nuire à la lisibilité
de l’organisation du temps de travail pour les agents et pour
les cadres. il est donc important d’améliorer cette situation
en les déployant dans l’ensemble des services. Les objectifs
sont les suivants :
• déployer les cycles de travail dans les services.
• Organiser les cycles de travail, éviter les situations d’alternance jour/nuit difficiles pour les agents.
Pour y parvenir le Centre Hospitalier va mettre en œuvre plusieurs actions :
- Organiser et formaliser les cycles de travail.
- Mettre en place une organisation de substitution dans les
services travaillant en roulement afin d’une part, de gérer
l’absentéisme de premier niveau et d’autre part, de permettre
la continuiuté de fonctionnement des cycles de travail. ce
point nécessitera cependant une réorganisation partielle de
certaines tâches de travail.
organisation
du parcours professionnel tout au long de la carrière
Cette thématique a pour vocation de traiter l’organisation du
parcours de l’agent au Centre Hospitalier de Tourcoing de son
arrivée à son départ.
Améliorer la politique de recrutement
l
’établissement ne rencontre pas pour l’heure de difficultés majeures dans le recrutement de son personnel
paramédical. Le recrutement est par ailleurs organisé
et structuré au sein de la Direction des Ressources Humaines.
Cependant, il subsiste des difficultés de recrutement pour
certaines spécialités ou professions. Les objectifs sont les
suivants :
• améliorer la politique de recrutement de l’établissement.
• Disposer d’une base de données actualisée.
• promouvoir le caractère attractif de l’établissement dans les
lieux de recrutement.
Pour y parvenir, le Centre Hospitalier va mettre en œuvre
plusieurs actions :
- Mettre en place des modalités mieux adaptées de recrutement et faire du sourcing actif.
- Améliorer et harmoniser la méthodologie des entretiens
de recrutement.
- Accroître la visibilité de l’établissement en termes de
recrutement.
Favoriser l’accueil du nouvel arrivant
l
’accueil du nouvel arrivant doit être amélioré afin d’une
part, de l’intégrer plus rapidement dans son univers professionnel et dans l’équipe et d’autre part, de le fidéliser
sur le long terme. Les objectifs sont les suivants :
• Optimiser l’arrivée des nouveaux arrivants en termes logistique.
• Faciliter l’intégration du nouvel arrivant dans l’établissement.
Pour y parvenir le Centre Hospitalier va mettre en œuvre plusieurs actions :
- Mettre en place le système de tutorat pour les nouveaux
arrivants dans les services de soins, administratifs et techniques.
- ré-organiser les modalités de la journée d’intégration.
- Revoir le format du livret d’accueil.
- Organiser de manière homogène la logistique pour l’arrivée d’un nouvel agent.
Organiser la mobilité au sein
de l’établissement
C
ertains pôles ont engagé une réflexion sur l’organisation de la mobilité des professionnels en interne. Pourtant, cette démarche n’est pas généralisée à l’ensemble
de l’établissement. Les agents ne sont pas toujours sensibilisés à l’intérêt de la démarche et y sont donc parfois réticents.
Par ailleurs, il n’existe pas de politique institutionnelle claire
en termes de mobilité. C’est pourquoi, certains agents vivent
parfois la mobilité comme une sanction. Les objectifs sont les
suivants :
• Avoir une vision prospective sur les perspectives professionnelles au sein de l’établissement.
• Mettre en place une véritable Gestion Prévisionnelle des
Métiers et des Compétences (GPMC).
• Proposer aux agents la construction d’un plan de carrière
évolutif.
• Développer la polyvalence des agents de l’établissement.
• Structurer et organiser la mobilité au sein de l’établissement.
• Mettre à disposition du nouvel arrivant un kit de communication présentant l’établissement.
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rendre lisible
la politique rh de l’établissement
Pour y parvenir le Centre Hospitalier va mettre en œuvre certaines actions :
- Organiser le tour de mutation et créer des parcours professionnels au sein des pôles.
- Développer la mobilité intra et inter-pôles.
Rénover la politique des entretiens annuels
et des CAP
L
es cadres sont sensibilisés à la politique des entretiens
annuels et des Contrats Annuels de Progrès (CAP).
Cependant, les entretiens sont parfois difficiles à mener
dans les services faiblement dotés en personnel encadrant.
De la même manière, les CAP ne font pas l’objet de pratiques
homogènes au sein de l’établissement. Par ailleurs, les CAP
ne font pas l’objet d’une exploitation centralisée, alors qu’ils
pourraient être un outil important de Gestion Prévisionnelle
des Métiers et des Compétences (GPMC). Les objectifs sont
les suivants :
• Instaurer une politique RH de gestion des carrières des
agents contractuels.
• Homogénéiser la pratique des entretiens de milieu de carrière au sein de l’établissement pour les agents titulaires.
• harmoniser la pratiques des entretiens annuels, pérenniser
les cap.
• Rationaliser le processus d’évaluation pour en évacuer les
aspects affectifs.
Pour y parvenir le Centre Hospitalier va mettre en œuvre certaines actions :
- Pérenniser les CAP et harmoniser les entretiens annuels.
- Instaurer un entretien de carrière après 2 ans comme
contractuel au sein de l’établissement.
- Former tous les acteurs de l’encadrement à la même formation aux principes et modalités de l’entretien annuel.
Donner du sens à la politique RH
de l’établissement
L
’établissement dispose d’une culture du dialogue
ancienne. la politique institutionnelle RH n’est pourtant pas complètement diffusée et certains relais potentiels de cette politique ne disposent pas des outils pour se
l’approprier. Les objectifs sont les suivants :
• Diffuser la politique RH pour qu’elle soit comprise et respectée dans l’intégralité de l’établissement.
• Partager les enjeux de la politique RH de l’établissement.
• Homogénéiser la politique managériale et créer une culture
managériale commune.
Pour y parvenir le Centre hospitalier va mettre en œuvre certaines actions :
• Actualiser le règlement intérieur pour se mettre en conformité avec la réglementation et pour homogénéiser les pratiques au sein de l’établissement.
Pour y parvenir le Centre Hospitalier va mettre en œuvre certaines actions :
- Vulgariser les données CHRONOS (ex : expliciter à l’aide de
captures d’écran).
- Réaliser des fiches synthétiques d’information sur divers
sujets : le bulletin de salaire, les congés…
- Réaliser une Foire Aux Questions (FAQ).
- Réaliser une nouvelle version du règlement intérieur et
actualiser celui-ci tous les ans. Celui-ci sera accessible pour
tous sur l’intranet.
- Donner les moyens aux cadres de proximité d’être les véritables relais de la politique institutionnelle de l’établissement et notamment de la politique RH.
- Formaliser les règles de gestion RH des managers de proximité au sein des pôles.
- Mettre à disposition des cadres les éléments RH permettant la gestion de proximité, (heures supplémentaires,
absentéisme…).
Rendre plus transparent et plus accessibles
les outils RH actualisés
Il existe déjà des informations relatives à la gestion des
ressources humaines qui sont accessibles pour les agents
(notamment sur le site intranet de la drh). cependant, les
vecteurs de communication déployés sont peu utilisés. ils ne
permettent pas d’avoir une visibilité suffisante pour la politique de gestion des ressources humaines. Les objectifs sont
les suivants :
• Rendre compréhensibles les informations RH à destination
des agents : gestion du temps de travail, bulletin de salaire…
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projet
moderNisaTioN
HÔTeliÈre
eT TecHNiQue
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introduction
modernisation
L
L
a démarche qualité globale mise en place pour le patient
et son entourage est un enjeu majeur à promouvoir pour
tous les secteurs de l’hôpital, en particulier pour la
direction des services économiques, logistiques, des travaux
et du biomédical. Placée dans une dimension de prestataire
vis-à-vis des pôles de soins, la direction se doit de développer
une réelle écoute des attentes des services et assurer une
réponse adaptée aux besoins des patients de tous âges et
de leurs familles. ses actions s’inscrivent dans une étroite
collaboration avec l’ensemble des secteurs, afin d’améliorer
la connaissance des contraintes réciproques et de répondre
au mieux aux besoins selon le principe de la relation client/
fournisseur.
a politique hôtelière du Centre Hospitalier doit être fondée sur la qualité, le confort et la sécurité offerts au
patient dans l’espace de soins. Elle se décline dans une
prestation hôtelière au service du patient et de son entourage, dans une chambre fonctionnelle et accueillante.
Dans cet espace, les besoins nutritionnels et les goûts du
patients sont respectés, la prestation restauration et linge
sont de qualité et adaptés aux soins. La sécurité est assurée
en intégrant la maintenance de l’environnement et des équipements, ainsi que la sécurité des biens et des personnes.
Les réponses ne peuvent être improvisées et nécessitent une
grande anticipation, des études de faisabilité, souvent des
investissements importants, des équipes qualifiées et une
organisation adaptée.
Pour satisfaire aux besoins des activités de soins, les objectifs du projet hôtelier se déploient de concert avec ceux du
projet de soins et en conformité avec le projet médical en
accompagnant les achats de matériels, de produits et de fournitures. Il s’agit de promouvoir une offre hôtelière modernisée répondant qualitativement aux attentes des usagers et
favorisant l’attractivité de l’établissement.
le projet de modernisation hôtelière et technique fait apparaître 3 axes d’amélioration et de développement :
entretenir et moderniser les zones d’accueil,
de consultation et d’hébergement
• un accompagnent de la modernisation des structures avec
pour objectif d’améliorer le confort des patients et les conditions d’exercice des professionnels.
Pour les unités de soins, des espaces d’accueil et des
chambres individuelles plus nombreuses, avec une attention
particulière pour le confort et l’intimité, et la prise en compte
des besoins particuliers. l’objectif est de garantir à tous l’accès à un espace sanitaire différencié pour chaque chambre.
• Une action forte de modernisation des infrastructures techniques, dans un objectif d’amélioration de la sécurité et de
garantie de la continuité de l’activité.
• Un effort de rationalisation des fonctions logistiques et
techniques avec le souci constant d’amélioration de la qualité
et d’optimisation des processus.
un renouvellement systématique des matelas sera poursuivi, en définissant une durée d’utilisation optimale. des
dispositifs de calage et de positionnement permettront
d’améliorer le confort des patients douloureux ou en fin de
vie.
une action de renouvellement progressif du mobilier
de chambre sera menée avec une attention particulière à
l’achat d’équipements et mobiliers spécifiques pour certains
publics (personnes à mobilité réduite, patients obèses ou de
grande taille…). Du matériel bariatrique sera disponible, à
demeure dans les services accueillant régulièrement ce profil
de patients.
de l’offre hôtelière
le déploiement progressif des coffres individuels dans les
chambres sera également mis en œuvre, en priorité dans les
secteurs identifiés comme à risque (box des urgences, chirurgie ambulatoire, orthogénie…).
le plan de rénovation pluriannuel des unités de soins sera
poursuivi, et prendra toute sa mesure après la réalisation
des gros investissements prévus dans les infrastructures techniques et la modernisation de l’hôpital Châtiliez.
La cafétéria sera déplacée et modernisée dans le but de proposer de nouveaux services, dans le cadre de la rénovation
globale du hall d’accueil.
améliorer les accès à l’hôpital
L’arrivée sur le site de l’établissement constitue un moment
important en terme d’image. Actuellement, ce premier contact
est rendu difficile par plusieurs facteurs : difficultés de stationnement, insuffisance de signalétique extérieure, nécessité d’améliorer l’accessibilité pour les personnes à mobilité
réduite ou souffrant d’un handicap.
les actions suivantes seront finalisées dans la période
2016 - 2020 :
• mise en œuvre d’une délégation de service public (DSP)
pour la gestion du parking.
• mise en place d’un circuit d’entrée dans l’établissement différencié pour le personnel et les flux logistiques, par l’entrée
rue de l’Yser, pour éviter de mélanger les flux d’usagers et les
flux de poids lourds.
• actualisation et renforcement de la signalétique extérieure
et intérieure, en particulier les organigrammes à l’entrée des
services.
• Réfection des voieries et trottoirs des principaux axes, avec
notamment les travaux prévus dans le cadre du projet adap
sur l’accessibilité.
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modernisation
Le renouvellement de l’autocommutateur devra permettre
d’achever la sécurisation de l’architecture du réseau de téléphonie, en interconnectant les autocommutateurs des Fougères et d’Isabeau du Bosquel.
l’accès aux consultations externes sera amélioré par une
mutualisation des espaces et l’installation de banques d’accueil ergonomiques.
adapter la chambre mortuaire
Le respect de la dignité et de l’intimité des patients et de
leurs familles à l’hôpital passe également par les conditions
d’accueil en chambre mortuaire.
L
e Centre Hospitalier de Tourcoing se caractérise par un
patrimoine assez vétuste qui nécessite des travaux de
maintenance lourds et onéreux, et une dispersion des
structures logistiques sur le site impliquant de nombreux
déplacements et une difficulté de rationalisation de la gestion.
La période 2016 - 2020 sera en conséquence l’occasion d’un
réinvestissement important, en direction du bâti et des
infrastructures techniques.
en préalable, l’inscription dans la démarche OPHELIE (outil
de pilotage du patrimoine hospitalier) permettra de favoriser
la connaissance du bâti, de son affectation aux différentes
activités, et de ses coûts d’exploitation.
Actuellement, les conditions offertes par la morgue située en
sous-sol des maladies infectieuses ne sont pas optimales. la
question de l’implantation de la morgue devra être étudiée
ainsi que la création d’un parking réservé aux familles.
investir sur les infrastructures techniques
pour améliorer la sécurité de l’établissement
développer une offre de service adaptée en
télévision et internet
Des opérations de remplacement de ces infrastructures techniques seront mises en œuvre et intégrées dans un plan pluriannuel patrimonial et technique. Ce plan comprendra :
Le réseau des télévisions actuellement en fonction dans l’établissement est vieillissant. Le parc de télévisions lui-même
est obsolète. La négociation d’une nouvelle convention permettra à court terme de renouveler le parc des équipements,
notamment en doublant les télévisions dans les chambres
à 2 lits, d’offrir une prestation particulière pour les usagers
en chambre individuelle, de permettre progressivement une
connexion wifi patients et d’offrir des services supplémentaires aux usagers (consultation du livret d’accueil, réponse au
questionnaire de sortie, visualisation du menu…).
• la sécurisation du réseau électrique de l’établissement.
Les groupes électrogènes de l’établissement sont vieillissants
et sous-dimensionnés pour permettre de secourir l’extension
et seront remplacés. Le changement des cellules haute tension et des disjoncteurs basse tension sécurisera l’arrivée
électrique dans l’établissement. ces investissements sont
lourds et apparaissent souvent secondaires pour une partie de
la communauté hospitalière. ils sont néanmoins obligatoires
pour assurer la continuité et la sécurité de l’activité de prise
en charge des patients.
• Le changement des groupes de production de froid (froid
médical et alimentaire) doit permettre de s’affranchir du
gaz R22 (désormais interdit) et de permettre une production
de plus grande capacité.
• la sécurisation des fluides médicaux et de la production
de vide constitue également un enjeu important, souligné
par la commission locale des gaz médicaux. Le remplacement
des infrastructures
des groupes de vide de Châtiliez et Malatray, en fin de vie,
est programmé. Des travaux devront également intervenir au
niveau des dalles de fluides, en particulier sur Malatray.
• l’opération de changement de la centrale incendie de Châtiliez en 2013 - 2014 devra être suivie par le remplacement
progressif des organes de sécurité incendie vieillissants :
centrales incendies spécifiques d’autres bâtiments, changement des détecteurs incendie qui ne sont plus aux normes
(ioniques), du parafoudre.
• au sein des services de soins, le remplacement des appels
malades les plus vieillissants (certains datant de 1986)
devra s’opérer progressivement, dans le sens d’une standardisation des équipements en place afin d’en faciliter la maintenance. Dans le même ordre d’idée, un plan pluriannuel de
remplacement des ascenseurs les plus anciens devra être
établi.
• le remplacement des appels malades les plus anciens
devra s’opérer progressivement, dans le cadre d’une standardisation des équipements en place afin d’en faciliter la maintenance.
• le changement des chaudières et des productions d’eau
chaude de Châtiliez, prévu dans le contrat de chauffage, et
prenant la suite du changement d’autres chaudières (Fougères, Malatray…) doit permettre là-aussi une modernisation
et une production plus efficiente.
• le renouvellement du clos et du couvert (menuiseries
externes et toitures) sur plusieurs sites doit par ailleurs permettre de réaliser des économies d’énergie, de gagner en
sécurité technique et de prévenir les intrusions.
la modernisation concernera d’autres infrastructures, en particulier le changement des centrales de traitement d’air du
bloc opératoire, le remplacement des monte-charges bloc/
stérilisation et la création d’un nouveau primaire pour les
fluides médicaux sur Châtiliez.
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l’optimisation
des fonctions logistiques et techniques
Intégrer la gestion de risque dans la gestion
technique
La gestion technique est confrontée à de nouveaux risques
qui nécessitent une adaptation des organisations afin de permettre une prise en compte et un traitement adéquats.
la gestion du dossier « Amiante »
L’établissement s’est déjà largement engagé depuis quelques
années dans le respect de la réglementation avec le Diagnostic Technique Amiante (dta) et la réalisation des Diagnostics
Amiante avant Travaux. cette politique sera poursuivie afin de
garantir une sécurité optimale aux usagers et aux personnels
de l’établissement.
la gestion du dossier « accessibilité »
L’évolution de la réglementation a abouti fin 2015 à une mise
à jour de l’audit accessibilité. le plan de mise en conformité,
étalé sur 6 années, sera présenté aux instances en 2016.
la sécurité de l’eau et de l’air
L’enjeu reste celui du contrôle des légionelles, mais aussi
l’adaptation de la qualité de l’eau aux équipements sensibles,
en particulier en stérilisation et au laboratoire.
L
es fonctions logistiques incluent l’ensemble des fonctions support non médico-techniques, de type blanchisserie, restauration, magasin, services généraux, ateliers
technique et biomédical.
La réflexion sur l’évolution des fonctions logistiques doit
être menée à l’aune du contexte financier et de la nécessaire maîtrise budgétaire. Les organisations se doivent d’être
efficientes tout en assurant l’amélioration continue de la
qualité de prestation. Pour chaque prestation et chaque service, il faut constamment rechercher le mode de gestion qui
va permettre de répondre de manière optimale à cet objectif.
Entre la production totale assurée en régie par l’établissement
et l’externalisation confiée à un prestataire privé, il existe un
grand nombre de modalités de gestion qui doivent être étudiées dans toutes leurs dimensions: économique, technique,
sociale ainsi qu’au regard de la politique de développement
durable du centre hospitalier.
à ce jour, l’établissement s’est positionné sur l’externalisation
d’un certain nombre de prestations et notamment :
• La prestation de nettoyage des vêtements des résidents des
EHPAD et de l’USLD.
L’enjeu actuellement est bien sûr globalement celui de la maîtrise de la pollution de l’air (notamment de l’air intérieur,
ce qui nous renvoie au projet développement durable). Plus
spécifiquement, les zones à risque spécifique (notamment
en endoscopie) nécessiteront un contrôle particulier et des
travaux d’adaptation si nécessaire afin d’optimiser les extractions.
• La prestation restauration sur les EHPAD Fougères et Isabeau du Bosquel.
la continuité de l’activité
La fonction linge
Les services de la DSELT ont participé en 2014 à la mise à jour
du Plan de Continuité de l’Activité (pca), et ont investigué
plusieurs scenarii, pour anticiper les conduites à tenir dans
différentes situations de crise. le pca devra maintenant être
décliné en procédures dégradées sur les principaux risques
techniques.
• La prestation gardiennage/sécurité.
• Une part très importante de la prestation d’entretien des
locaux.
• La prestation saisonnière de déneigement.
à ce jour, l’activité de traitement du linge représente moins
de 5 tonnes par jour, ce qui constitue un volume assez faible
pour une blanchisserie hospitalière.
la construction d’un nouveau site (hors terrain) et 3,4 millions d’€ pour le remplacement des équipements. Ces investissements semblent lourds au regard de l’activité. En attendant
la mise en place d’une nouvelle organisation, il est nécessaire
de procéder à un investissement partiel sur l’équipement, permettant d’assurer la prestation dans les meilleures conditions,
pour les patients et le personnel.
La mise en place des Groupements Hospitaliers de Territoire
impose de mener une réflexion active sur la mutualisation
de fonctions supports telles que la blanchisserie. La constitution d’un Groupement de Coopération Sanitaire avec des
établissements hospitaliers semble présenter des avantages
indéniables permettant d’assurer une bonne qualité de prestation, à des conditions économiques performantes tout en
préservant la spécificité hospitalière de cette activité. La participation à un GCS permettrait aussi de garantir la dimension
sociale du projet en activant un plan de re-qualification des
professionnels concernés.
Si cette modalité de participation à un GCS n’était pas retenue, une externalisation partielle pourrait être envisagée
(linge des résidents des EHPAD puis vêtements professionnels)
et un maintien sur le site de production actuel du traitement
du linge plat, ce qui mobiliserait des investissements et des
surfaces moindres.
Dans tous les cas, il sera de toute façon nécessaire de conserver une lingerie relais sur le site, afin d’assurer la fonction
magasin, tri, distribution et habillement.
La prestation linge connaît actuellement un besoin important
de mise en place d’une relation client/fournisseur structurée,
dans laquelle les utilisateurs tout autant que le prestataire
trouveront le bon positionnement.
La vétusté du bâtiment et l’obsolescence des équipements
nécessiteraient des investissements conséquents, qui ont été
chiffrés lors de l’audit réalisé en 2013 à 3,3 millions d’€ pour
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Plusieurs points sont à sécuriser afin d’assurer l’objectif principal d’une fourniture de linge en juste volume, sur l’ensemble
des besoins, au juste moment :
• Garantir le maintien d’un stock tournant de linge suffisant, cela nécessite des achats réguliers afin de reconstituer
les stocks, en prenant en compte un taux d’usure et de perte.
Ce point pourra être optimisé en passant à une gestion informatisée des articles de linge. Ce dispositif permet de réaliser
rapidement une évaluation du linge en rotation.
Cela suppose également de travailler sur les différentes
sources de perte du linge :
- en travaillant sur les produits mis à disposition des services pour le change des patients incontinents, afin d’éviter l’utilisation de gants de toilette,
- en travaillant sur une procédure d’entrée et sortie du personnel, afin de récupérer les vêtements professionnels
des agents quittant l’établissement. Cette procédure sera
également utile pour la récupération des cartes de self, des
cartes de pointage, les clés saltos, les téléphones DECT…
• Réduire le volume journalier de linge traité. La sur-utilisation de linge a été pointée par l’audit de 2013, comparativement aux moyennes nationales pour des établissements de
capacité comparable.
Afin de réduire les coûts et d’accroître la disponibilité du
linge, il s’agira particulièrement :
- de poursuivre les efforts d’appropriation du dispositif de
commande de linge informatisée afin d’adapter la commande au taux d’occupation des lits,
- d’interroger la pertinence de certaines prestations (linge
de toilette systématiquement mis en chambre dans certains
services…),
- d’évaluer la pertinence d’utilisation de l’usage unique.
• Sécuriser les approvisionnements. Cela implique la mise
en place d’un système plein/vide pour les armoires de linge,
sans transvasement sur les étagères dans les lingeries.
La fonction restauration
La fonction restauration reste considérée comme un auxiliaire
indissociable des soins. à ce titre, l’établissement souhaite
conserver une cuisine sur le site du centre hospitalier dron.
Néanmoins, les locaux actuels de la cuisine rendent incertaine
l’obtention de l’agrément de cuisine centrale. L’absence de
possibilité d’agrandissement de certains espaces (chambres
froides...) et de réaménagement du couloir de livraison extérieur sont des obstacles majeurs.
Des efforts importants ont été réalisés sur la
période 2010 - 2015 pour renouveler les équipements de restauration : fours, marmites, cellules de refroidissement, partiellement les navettes repas… Ceci a permis de maintenir la
cuisine dans des conditions de fonctionnement satisfaisantes.
Des travaux seront réalisés afin d’améliorer la prestation de
restauration et les conditions de travail des personnels. Il est
prévu de dédoubler la plonge pour dédier une plonge platerie,
de modifier le circuit du couloir de distribution afin de garantir une marche en avant totale et disposer d’une seconde
chambre froide négative. La dégradation rapide des surfaces,
malgré l’entretien régulier, génère des coûts importants.
Il est aussi prévu de réimplanter les bornes de remise en
température des navettes repas dans les offices des unités de
soins. Le positionnement des bornes de remise en température dans les étages permettra de retrouver tous les avantages
de la liaison froide, et donc de s’affranchir d’une localisation
de la cuisine à Châtiliez.
La politique en matière d’hygiène en restauration est désormais bien en place (méthode HACCP et Plan de Maîtrise Sanitaire). La démarche devra être approfondie dans la phase restauration dans les services de soins.
Dans le cadre de la démarche qualité et dans l’intérêt des
patients, il faudra œuvrer à la réduction du jeûne nocturne
(l’objectif est d’être inférieur à 12h) ainsi qu’à l’amélioration
de la qualité gustative et la réponse aux attentes personnalisées du patient.
La remise en place d’offices alimentaires dans les services de
soins dans le cadre de la modernisation de l’hôpital Châtiliez
permettra de les doter de percolateurs ou machines à boissons
et pouvoir à nouveau proposer des boissons chaudes en fin
de repas ou en milieu d’après-midi, ce qui fait actuellement
l’objet d’une forte demande dans les enquêtes de satisfaction.
La modernisation de la fonction restauration passe aussi par
l’informatisation des process et notamment le système de
commande des repas. La finalisation de ce projet constituerait
un réel progrès pour les patients mais aussi pour l’organisation du service restauration et des diététiciennes
Le magasin et le service intérieur
Une étude devra être réalisée afin de questionner le maintien
d’une unité de reprographie interne, celle-ci mobilisant des
ressources importantes en équipements et moyens humains
et financiers.
En ce qui concerne le magasin et les services intérieurs, il ne
semble pas y avoir de besoin à court terme d’une évolution
des structures ou des organisations. Néanmoins, le magasin
semble sous-dimensionné aux besoins, avec une localisation
peu fonctionnelle par rapport aux services de soins. La création d’un pôle logistique global permettrait de rationaliser
cette activité et d’optimiser les moyens humains et matériels.
Les ateliers techniques
Les ateliers du service technique sont disparates et éclatés :
• Un atelier « lits » mis en œuvre fin 2014 au rez-de-chaussée haut de Châtiliez, bien situé mais de dimension trop
étroite et ne permettant pas de stocker le pool de lits de
remplacement qui restent dans les circulations proches. il
accueille également les pièces détachées des lits.
• Un atelier « polyvalents et plombiers » servant notamment
pour les détartrages et les soudures.
• Un atelier serrurerie excentré, situé au sous-sol du centre
de prévention de santé.
• L’atelier général, situé dans l’espace magasin technique,
peu fonctionnel, étroit, et sans dispositif de rangement organisé, n’est pas sécurisé ni adapté.
• Certains équipements communs (outillage, appel malade
mobile) sont par ailleurs conservés pour raison de sécurisation dans le local des cadres.
• Deux pièces au sous-sol des maladies infectieuses servent
de stockage pour l’atelier menuiserie et l’atelier peinture.
• Un atelier trop exigu à Malatray, le matériel n’y entre pas.
• Chaque EHPAD/USLD dispose par ailleurs d’un atelier dédié
pour l’agent technique polyvalent, de taille et fonctionnalité
diverses. Ils sont en particulier trop étroits aux Fougères et
aux Maisonnées.
Les objectifs pour la période 2016 - 2020 consistent à :
• Rapprocher les ateliers non dédiés aux EHPAD/USLD de
Châtiliez, afin d’éviter de perdre du temps de déplacement
atelier/service concerné, et de limiter le risque d’abîmer les
équipements dans le transport.
• Disposer d’ateliers équipés permettant un stockage adapté
des pièces détachées et consommables, afin de mettre en
place progressivement une gestion en stock. Ce projet a été
mis en place en 2015 pour les pièces détachées de lits, et
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113
sera étendu les 2 prochaines années sur les ateliers électricité et plomberie qui constituent des postes ayant des gros
volumes de pièces utilisées.
L’atelier Biomédical
• Offrir aux agents techniques un système de stockage de
leurs outils individualisé et sécurisé.
Pour l’atelier biomédical, les enjeux sont comparables : bien
qu’il soit spacieux et bien aménagé, l’atelier est excentré. On
note également des problématiques d’accès importantes à
l’atelier biomédical.
• Permettre aux agents une gestion des bons de travaux sur
tablette, pour s’affranchir d’un retour itératif aux ateliers
entre les interventions et favoriser la traçabilité et le suivi
des réalisations.
• Les escaliers et la rampe de l’atelier biomédical sont très
abîmés, il n’existe pas de plate-forme de parking des chariots
extérieurs, l’accès pour le matériel roulant est inadapté et il
manque une zone de stationnement pour les livraisons.
La gestion des ateliers techniques pourra être améliorée avec
la mise en place d’un magasin des ateliers. Début 2016, le
processus sera initié en commençant par les pièces de lit
avant d’être étendu à toutes les fournitures techniques. La
création d’un magasin unique permettrait d’optimiser et fiabiliser cette gestion.
• De manière complémentaire, la mise en place d’un atelier
relais sur Châtiliez permettrait la prise en charge des équipements médicaux sensibles dont le transport est déconseillé.
La maintenance des matériels, équipements et installations
concerne les services techniques et le biomédical. Selon l’importance et la technicité des opérations, elle peut être assurée par un prestataire extérieur ou en interne. Les opérations
de maintenance sont soit préventives et périodiques, soit
curatives (sur la base essentiellement des bons de travaux/
bons d’intervention).
Concernant le biomédical, la structuration du processus de
maintenance est déjà largement aboutie.
Les axes de progrès identifiés sont principalement :
• La gestion informatisée de la maintenance des instruments, soit par une intégration à la GMAO des instruments
(dans le cadre du projet de gravage des instruments), soit par
extension du logiciel SATIS de stérilisation au biomédical.
• L’investissement dans une nouvelle GMAO, la solution
actuellement déployée connaissant des dysfonctionnements.
La progression dans la connaissance et la maîtrise du parc
d’équipement, nécessite leur inventaire, leur étiquetage et
leur saisie dans le logiciel de gestion des bons de travaux
(SESAME) qui tient lieu de GMAO.
• Le développement d’une interface avec le logiciel de GEF
viserait à assurer une mise en cohérence en temps réel avec la
base de données MADRID, sécurisant la gestion comptable du
parc, et évitant des re-saisies chronophages.
La progression dans la connaissance du bâti, de son affectation aux différents services, et de ses coûts d’énergie et de
maintenance à travers la participation à la base OPHELIE,
nécessitera le maintien de postes de travail et logiciels adaptés, et des formations régulières.
• L’organisation des procédures dégradées, incluant une formalisation de la conduite à tenir en cas de panne sur un équipement stratégique sans astreinte contractuelle (en particulier le déploiement des centrales de monitorage de secours).
Le renseignement systématique dans SESAME des opérations
de maintenance réalisées et le suivi régulier par les cadres de
maintenance des statistiques permettront d’évaluer la pertinence de l’organisation en place.
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projet
déVeloppemeNT
duraBle
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introduction
S
ur la base de l’expérience initiée en 2010 - 2012, le
Centre Hospitalier de Tourcoing doit approfondir et
insuffler une vraie politique transversale de développement durable, qui touche tous les domaines de l’Hôpital : économique, social et logistique, mais également les pratiques
soignantes.
Il s’agit pour le Centre Hospitalier de construire un « Agenda
21 », inspiré des Plans Nationaux Santé Environnement préconisant :
• l’identification des risques,
• l’introduction des priorités sur l’eau, l’air, et les déchets,
• l’amélioration de l’évaluation des risques chimiques,
• la diminution des nuisances liées au bruit,
• la diminution des émissions à fort impact sur la santé,
• la diminution des rejets (air, sols),
• une évaluation régulière et un système d’alerte.
Ainsi que sur la circulaire du 3 décembre 2008 qui enjoint aux
grandes organisations publiques de :
• réduire leurs consommations (eau, énergie et papier),
• améliorer la gestion du bâti et du non bâti,
• rationaliser la gestion des flottes de véhicules et organiser
des PDE,
• mettre en place une politique d’achat à moindre impact sur
l’environnement.
Pour cela, le Centre Hospitalier décline sa politique de développement durable sur 5 axes majeurs.
axe 1
management et pilotage
de la démarche de développement durable
U
n chef de projet sera désigné pour animer cette politique au sein de l’établissement.
La composition pluridisciplinaire du Comité de Pilotage permet de disposer de l’ensemble des compétences de
l’établissement : médical, soignante et administrative. Pour
rendre dynamique la démarche, le recueil des idées et suggestions de l’ensemble des acteurs de l’Hôpital sera organisé.
La gestion de projet repose sur une démarche d’amélioration continue de la qualité, afin de privilégier une approche
pragmatique et concrète. La première étape va consister à
mettre à jour et approfondir un état des lieux construit à
partir notamment :
• De l’auto évaluation réalisée dans le cadre de l’audit de
processus réalisé fin 2014 dans le cadre de la démarche de
certification.
• Du bilan des gaz à effet de serre réalisé en 2013.
• Des indicateurs déjà disponibles de manière éclatée
concernant différents aspects techniques du développement
durable : production de déchets, consommation d’eau, d’électricité, dépenses de chauffage…
• De démarches d’audits déjà engagées, en particulier sur la
gestion des déchets.
Ce diagnostic, large, touchant l’ensemble des domaines,
sera porté à la connaissance du Comité de Pilotage qui sera
chargé :
• D’arrêter la priorisation des actions à mener, après avoir fait
le bilan des actions déjà engagées, en particulier le plan d’actions développement durable 2011 - 2012 et le plan d’actions
issu du bilan des gaz à effet de serre.
• De rédiger une « charte du développement durable ».
• De mettre en œuvre et de suivre la politique de développement durable de l’établissement dans toutes ses dimensions.
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axe 2
axe 3
la politique d’achat
L
a politique d’achat est un axe fondamental de la volonté
du Centre Hospitalier de s’engager dans le développement durable. C’est en effet à ce niveau que le développement durable se pense en première intention : connaissance
du produit, analyse en coût global, cycle de vie du produit,
conséquences sur l’exploitation, gestion des déchets…
Le Centre Hospitalier doit donc définir une politique d’achat
durable, menée par l’ensemble des acheteurs de l’établissement de manière coordonnée et cohérente :
• amélioration des conditions de travail.
• moindre impact sur l’environnement (modalités d’utilisation
et d’élimination des produits, volume et mode d’évacuation
des déchets d’emballage, dépenses énergétiques engendrées,
équilibre entre re-stérilisable/usage unique, réflexion sur des
gammes vertes, limitation du nombre de commandes chez un
fournisseur, organisation et optimisation des livraisons…).
• développement de relations avec les fournisseurs éco-responsables, attestant d’une démarche pro-active de développement durable.
• Favoriser les filières courtes d’approvisionnement, en particulier sur les produits frais alimentaires.
• Favoriser les groupements d’achat (programme PHARE),
en continuité avec la politique déjà menée depuis plusieurs
années.
Un questionnaire est ainsi renseigné par les fournisseurs,
concernant leur implication dans le développement durable,
permettant d’objectiver les critères de l’achat en la matière.
Ces préoccupations sont également de plus en plus fréquemment intégrées dans les appels d’offres. La démarche doit
néanmoins évoluer afin de permettre que le critère développement durable soit interrogé et analysé de manière plus
pragmatique et en lien avec l’objet du marché et ses impacts
directs sur le Centre Hospitalier.
la gestion optimisée des flux d’eau,
d’air et d’énergie des bâtiments
Les objectifs poursuivis sont :
• Diffuser les préoccupations de développement durable de
l’établissement auprès des fournisseurs, par le biais d’une
politique de communication externe et en intégrant le développement durable dans le pilotage des relations fournisseurs.
Gestion de l’eau
L
• Former les acheteurs et les responsables techniques au
développement durable et à la notion d’éco-bilan et d’écoconception.
a diminution de la consommation d’eau est un objectif
prioritaire pour l’établissement. Il ne s’agit pas de diminuer les consommations nécessaires au maintien d’une
parfaite hygiène, d’une prise en charge du patient de qualité
et de la prévention des légionnelles, mais de cibler les actions
autour des comportements des personnels et des consommations d’eau évitables.
• Systématiser l’obtention des fiches de sécurité pour les nouveaux produits et les faire respecter.
Certaines installations et objectifs ont été pensés dans le
cadre de l’éco-construction :
• Réduire les polluants et les déchets à la source à travers le
choix des produits.
• la mise en place de compteurs spécifiques dans les endroits
« sensibles » de l’établissement.
• Systématiser la mesure de l’impact en exploitation des
investissements réalisés.
• le déploiement d’une grande campagne de sensibilisation
auprès des patients, des visiteurs et des soignants.
• Systématiser la présence des critères développement durable
dans les appels d’offres.
• la réflexion autour de l’usage de l’eau minérale au sein de
l’établissement.
• une préoccupation constante lors de l’acquisition des équipements, ou de l’utilisation de DMR, pour privilégier les solutions hydro économes.
Le Centre Hospitalier poursuit en outre un objectif de qualité de l’eau qui passe par le maintien d’un réseau d’eau de
qualité, la maîtrise des températures et des traitements, les
conditions de réception et de mise en eau des nouvelles installations. Un guide de l’hospitalier éco-responsable a été
réalisé par et pour les agents de l’établissement, il devra être
mis à jour et faire l’objet d’une communication spécifique
axée sur les pratiques.
L’air
La qualité de l’air est également une constante préoccupation
de l’établissement. Les objectifs restent inchangés :
• Maîtrise et optimisation des débits d’air.
• Identification et gestion des éventuelles sources de pollution de l’air par maintenances et contrôles réguliers.
• Identification, limitation et traitement adéquat des CMR
de catégorie 1 et 2 (hottes, protections, évacuation spécifique…).
Une attention spécifique sera apportée à l’extraction d’air
dans les espaces de nettoyage des matériels d’endoscopie.
Par ailleurs, la gestion de l’air comprendra, en lien avec le
volet énergie, un important volet relatif au confort thermique, sans dérive des consommations énergétiques.
Le confort thermique comprend :
• Une meilleure isolation des bâtiments, qui devra être traduite dans le plan de travaux, afin de permettre notamment
en période hivernale un meilleur confort des patients et des
personnels.
• L’installation ciblée de systèmes de climatisation, en particulier dans les lieux où ces systèmes sont nécessaires pour
améliorer la durée de vie des équipements médicaux ou pour
la conservation de produits sensibles.
L’énergie
Dans le cadre du Grenelle de l’Environnement, les engagements volontaires pris par les pouvoirs publics de réduction
des consommations d’énergie et de gaz à effet de serre (GES)
de 38 % d’ici 2020 ont été relayés au niveau des établissements de santé, publics et privés, en fixant un objectif de
réduction de 20 % d’ici 2012. Cet effort passe par l’intégration
de normes HQE exigeantes dans les nouvelles constructions
mais également par des exigences similaires en cas de restructurations lourdes et de travaux sur la superstructure.
L’Hôpital dispose de tableaux de bord de suivi des consommations d’énergie, d’un plan de maintenance.
• Limitation des risques sanitaires.
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axe 4
la gestion des déchets
La GMAO mise en place en 2014 doit par ailleurs être exploitée afin d’assurer l’organisation et le suivi de la maintenance
préventive et curative des installations, permettant d’assurer
une connaissance des dérives et une traçabilité parfaite des
opérations de maintenance.
Il s’agit notamment :
• Réaliser le diagnostic de performance thermique sur chaque
bâtiment, et gagner une classe énergétique à horizon 5 ans
sur une partie des bâtiments.
• de privilégier les énergies renouvelables chaque fois que
cela est possible.
• d’engager des rénovations énergétiques de nos bâtiments,
notamment en promouvant des produits ou système innovants.
L
a gestion des déchets repose sur l’élimination des
déchets dangereux dans le respect de l’environnement
et sur la valorisation des déchets non dangereux. La
cartographie des déchets devra être mise à jour annuellement. Cette mise à jour devra permettre de s’interroger sur la
pertinence des différentes filières, sur la nécessité d’en créer
de nouvelles, et sur l’évolution des volumes produits avec le
coût induit.
La gestion des déchets, au-delà des obligations règlementaires, vise à :
• Agir sur les gisements à la source.
• Augmenter la valorisation matière.
• Améliorer le tri des déchets.
Réduire le volume de déchets produits
Une action particulière sera menée en particulier :
• Sur la consommation de papier.
• Sur les sur-emballages.
• Sur la reprise des emballages primaires et déchets de chantier par les entreprises afin qu’ils ne soient pas traités dans le
circuit de déchets de l’établissement.
Optimiser la valorisation matière
L’objectif est d’identifier de nouvelles sources de valorisation
(par exemple les barquettes de restauration à usage unique,
les DEEE…).
Par ailleurs, l’établissement devra améliorer le tri des déchets
afin de permettre la récupération d’un volume supérieur de
déchets valorisés.
Une étude devra également être menée pour envisager la collecte sélective des matières compostables contenues dans les
DAOM si une filière de valorisation possible est identifiée.
Les effluents liquides des laboratoires, présentant un risque
chimique (DIS) mais également biologique, sont récupérés
par un prestataire extérieur et sont incinérés. Le risque biologique que représentent ces déchets ne permet pas, pour
le moment, un autre type de traitement. Toutefois l’établissement étudie la possibilité de mettre en place des stations
de traitement et de décontamination sur ce type d’effluent
permettant un rejet à l’égout en toute sécurité et évitant
l’utilisation de bidon plastique pour la récupération, le transport et l’incinération.
Améliorer le tri
Ces impératifs de meilleure valorisation suppose un tri sélectif important à renforcer :
• En poursuivant la politique de formation du personnel à
la gestion et au tri par l’intermédiaire de l’UHLIN. Cette formation est notamment organisée dans le cadre des journées
d’accueil des nouveaux arrivants, qu’il faudra doubler par des
supports de communication, dans le livret d’accueil du personnel, dans le guide de l’hospitalier éco-responsable notamment.
Elle s’est doublée d’audits internes réguliers, réalisés également par l’UHLIN sur place et un retour très personnalisé
vers le service si des dysfonctionnements sont constatés. Ces
audits se sont axés principalement jusqu’ici vers le tri entre
DASRI et DAOM ; il faudra œuvrer pour que les audits déchets
puissent s’étendre aux autres filières d’élimination.
• En mettant en place des contenants plus adaptés pour permettre de faciliter les gestes du tri à la source.
• En approfondissant le dispositif de procédures, pour les
étendre à toutes les catégories de personnels et de déchets.
• En communiquant sur les indicateurs de production des
déchets.
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axe 5
les transports du personnel, des patients et des visiteurs
L
es conséquences du développement de l’usage de la
voiture sont aujourd’hui bien connues : pollutions
atmosphériques, émissions de gaz à effet de serre liées
aux consommations d’énergie, dégradation du cadre de vie,
embouteillages…
En France, les transports représentent 66 % de la consommation totale de produits pétroliers et sont responsables de
28 % des émissions de GES. Au sein des transports urbains, les
déplacements professionnels comptent pour la moitié de tous
les trajets effectués.
Aussi, la mise en place d’un plan de déplacement d’administration est un objectif qui vise à optimiser les déplacements
liés aux activités professionnelles en favorisant l’usage des
modes de transport alternatifs à la voiture individuelle, en
particulier :
• Limiter les déplacements en voiture et privilégier les transports en commun, le co-voiturage et les modes de transport
doux.
• Développer l’éco-conduite : le parc automobile de l’établissement est récent. Il serait bon de prévoir une formation à
l’éco-conduite pour les personnels conducteurs de l’établissement.
• Dans la même perspective, une réflexion sur les voitures
propres devra être lancée, et un plan de renouvellement
adapté devra être intégré au plan pluriannuel d’investissement.
Ces différentes actions doivent être intensifiées afin de
réduire effectivement les GES.
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projet
commuNicaTioN
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introduction
L
a communication du Centre Hospitalier de Tourcoing
est établie en cohérence avec la stratégie générale de
l’établissement et s’inscrit dans le cadre de son Projet
d’Établissement. Elle participe à la visibilité, l’image et l’attractivité du Centre Hospitalier et constitue un outil de son
identité interne et externe.
La communication est à destination des personnels, du grand
public et des partenaires extérieurs. Le projet 2015-2020 vise
à améliorer la communication au travers des objectifs suivants :
• Améliorer la circulation et l’accessibilité de l’information
professionnelle.
• Améliorer l’accueil et l’orientation des usagers.
• Développer l’information des usagers sur les services et la
vie de l’établissement.
• Développer la communication avec les professionnels de
santé partenaires.
• Faire vivre un projet culturel en partenariat avec les structures culturelles.
La direction de la communication impulse et coordonne le
projet de communication et vient en appui des initiatives
institutionnelles. Elle développe les outils de communication,
notamment les sites intranet et Internet et assure la gestion
globale de l’affichage. Elle gère les relations avec la presse
dans le respect des règles déontologiques des professionnels,
et participe à l’organisation des points presse. Elle organise
les manifestations institutionnelles internes et les campagnes
d’information ou de prévention à l’attention des usagers et du
grand public.
améliorer
la circulation et l’accessibilité
de l’information professionnelle
Le site intranet
La gestion documentaire
e Centre Hospitalier dispose d’un site intranet qui permet, outre la diffusion d’informations institutionnelles,
l’accès, le téléchargement et l’impression de nombreux
documents internes sous forme dématérialisée.
Parmi les outils dont le contenu doit être amélioré, une place
particulière doit être donnée à la gestion informatisée des
documents, qui recouvre aujourd’hui principalement l’ensemble des documents qualité. Cette application est la seule
à bénéficier d’une recherche par mots clés.
L
Cet outil demeure privilégié pour la diffusion de messages
d’actualité : évènements, notes de service, compte-rendus de
réunions, alertes…
Toutefois, ce site a été construit par apports successifs et
de nombreux onglets ont été créés au fur et à mesure des
besoins : déclaration des évènements indésirables, charte
informatique, plans de crise, tickets d’intervention de l’équipe
informatique, cahiers de garde, bons de travaux, commandes
de fournitures… D’autres, mis en place à sa création, n’ont
pu être actualisés et s’avèrent périmés. Il apparaît aujourd’hui
que la cohérence de portail unique de l’intranet a été altérée :
l’accès aux applications et aux documents se trouve dispersé
parmi les sous-ensembles qui le composent, sans visibilité
immédiate pour le visiteur du site.
Enfin, il ne reflète pas, de manière apparente et coordonnée,
les valeurs, projets et réalisations de l’établissement et participe peu à la visibilité de l’institution par les professionnels.
L’objectif consiste à construire un portail unique de recherche
de documents, quelle que soit sa nature : procédure, note de
service, document qualité, formulaire, document interne de
référence, supports d’information à destination des patients…
en ayant la possibilité de récupérer la base existante sans ressaisie.
Un groupe associant des utilisateurs et des producteurs d’informations doit être constitué pour définir l’arborescence
documentaire à mettre en place. Un travail de recensement
des différents documents à insérer devrait permettre de compléter le fonds le cas échéant par des documents propres à
tel secteur d’activité qui ne figurent pas aujourd’hui dans la
documentation institutionnelle. Ce recensement participera à
l’harmonisation des supports.
Une refonte complète du site intranet s’avère par conséquent
indispensable. De manière à ce que le site puisse être actualisé très régulièrement, la gestion de certains onglets devra
être déconcentrée.
Ce projet repose sans doute sur l’acquisition d’un nouvel outil
informatique. Un groupe d’utilisateurs devra être constitué
pour définir la nouvelle structure du site.
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centre hospitalier de tourcoing
projet d’établissement 2016 - 2020
projet d’établissement 2016 - 2020
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améliorer
l’accueil et l’orientation des usagers
Optimiser et harmoniser la signalétique
intérieure et extérieure
L
a signalétique interne, tant extérieure qu’intérieure du
Centre Hospitalier ne permet pas une orientation aisée,
eu égard au nombre de bâtiments et à la diversité des
accès (piétons, automobiles, véhicules d’urgence).
à titre d’illustration, il n’existe pas de plans d’orientations
permettant à un visiteur de se repérer et de rejoindre sa destination par le trajet le plus court. Les appellations de certains bâtiments peuvent paraître insolites aux visiteurs (Chatiliez, Dron, Malatray, Trousseau…). En outre, le hall d’accueil
du bâtiment Chatiliez ne permet pas au visiteur de repérer
instantanément sur un tableau global le service ou la consultation qu’il recherche.
Par ailleurs, les réflexions menées dans le cadre du Plan Blanc
ont mis en évidence les avantages qu’offrirait une signalétique extérieure permanente pour des circuits.
S’agissant de la signalétique interne, on constate que de
nombreux supports sont dégradés, souvent remplacés par un
affichage interne qui se dégrade lui-même très rapidement. Il
n’existe pas de code couleur qui faciliterait l’orientation de
nombreux visiteurs dans les différents étages. Une réflexion
est également à mener sur l’information à apposer dans les
ascenseurs.
Enfin, des besoins apparaissent pour mettre en évidence des
circuits internes, comme celui pour les femmes qui doivent
se rendre du service des urgences vers la salle de naissances.
Un plan de signalisation est à définir pour l’ensemble du site,
incluant des plans d’orientation et la liste des unités de soins
accessibles, ainsi qu’une charte graphique pour la signalétique interne, qui sera à maintenir en état et à actualiser lors
de chaque changement d’appellation.
développer
l’information des usagers
sur les services et la vie de l’établissement
L’affichage et l’information en zone d’attente
C
e projet rejoint pour partie le projet précédent, en ce
qu’il vise à compléter et donner davantage de visibilité
aux informations destinées aux visiteurs et usagers de
l’établissement.
Outre la signalétique visant à orienter les usagers, de nombreuses affiches d’information (horaires d’ouverture, documents à fournir pour une prise en charge, campagne de promotion de la santé, indicateurs de qualité…) sont apposées
ici et là dans les espaces d’accueil et d’attente. Ceci engendre
dans certains cas de la confusion, sans parler de l’impression
négative que peut susciter un support rapidement dégradé.
Un travail de régulation de l’affichage dans le hall d’accueil a
déjà été réalisé mais il reste à conduire de telles actions dans
les autres zones d’accueil.
Outre l’installation de panneaux d’orientation dans les halls
d’accueil (cf. supra), le projet principal d’amélioration de l’information consiste à installer des supports numériques dans
les principaux points d’accueil. L’avantage est d’accroître
considérablement l’attention du spectateur, de disposer d’une
grande réactivité pour actualiser les messages, et pouvoir
les diffuser sur de larges plages horaires. Ces supports permettent une diffusion de texte, de photos ou de vidéos par
séquences de quelques minutes, et qui peuvent passer en
boucle, entrecoupées de messages d’annonceurs pour lesquels
l’établissement conserve une maîtrise totale. Ces projets ont
également vocation à supprimer la plupart des affiches dans
ces secteurs.
Ces supports vont être testés dans le hall d’accueil, face à
l’attente au bureau des entrées ainsi que dans la zone d’attente assise au service des urgences, avant d’autres extensions éventuelles. Enfin, un affichage spécifique doit être
étudié pour permettre de communiquer en temps réel sur le
délai d’attente aux urgences, car l’incertitude dans laquelle se
trouvent les usagers se révèle être une source d’énervement
et de comportement violent.
La rénovation du site Internet
Le site Internet du Centre Hospitalier de Tourcoing permet
d’accéder à la liste des services, aux horaires et coordonnées
de consultations, aux coordonnées téléphoniques des services
logistiques et administratifs, la composition d’instances et
des documents y sont téléchargeables (livret d’accueil, charte
de la personne hospitalisée, désignation d’une personne de
confiance, directives anticipées…). Il est très bien référencé
sur les moteurs de recherche.
Toutefois sa présentation ne répond plus aux standards
actuels. Il manque la présentation des projets et réalisations
de l’établissement. Il doit être en outre complété pour permettre le paiement des sommes à payer par Internet par les
usagers. Enfin, le site doit refléter l’identité de l’établissement.
Dans ces conditions, il s’agit de procéder à une refonte du
site en ayant pour objectif de le rendre plus attrayant, plus
ergonomique dans sa navigation et faciliter l’accès aux documents téléchargeables. Les compétences internes ont été
acquises pour permettre une réalisation (et une actualisation)
en interne. Un groupe de travail associant des utilisateurs
doit être constitué pour le rendre conforme aux attentes des
internautes.
Relations presse et gestion des évènementiels
Le Centre Hospitalier retient fréquemment l’attention de la
presse locale et des médias à l’occasion des alertes sanitaires
(fièvre Ebola, SRAS, grippe, canicule…). Il est régulièrement
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développer
la communication avec les professionnels
de santé partenaires
sollicité sur des sujets d’actualité touchant aux droits des
patients (directives anticipées, prise en charge du handicap…).
Les relations établies de longue date avec le réseau des
médias doivent continuer à être entretenues de manière à
pouvoir promouvoir les initiatives internes, telles que les
activités nouvelles, les évènements institutionnels et faire
connaître les projets et démarches institutionnelles.
Il s’agit par ailleurs de pouvoir relayer les campagnes nationales de promotion de la santé (dépistages, vaccinations, bon
usage du médicament…) au niveau local en s’appuyant sur
des témoignages de terrain.
L
e Centre Hospitalier vient de se doter de l’outil Apicrypt
qui permet une diffusion électronique des courriers de
sortie et des résultats de laboratoire vers les professionnels de santé extérieurs. Cet outil est désormais intégré au
dossier patient informatisé et sa mise en place correspond à
un souhait manifesté de longue date autant par la communauté médicale interne que par les praticiens libéraux.
L’objectif est d’étendre la transmission électronique aux
compte-rendus d’examen d’imagerie.
Les relations avec les partenaires extérieurs, qui sont un
élément majeur de la stratégie de l’établissement doivent
s’étendre et prendre des formes actuelles : la diffusion d’informations brèves mais régulières, sous la forme d’une « newsletter » transmise par mail aux correspondants extérieurs
pourrait être envisagée. La diffusion du trombinoscope médical semblerait également appréciée.
Par ailleurs, chaque année, les personnels médicaux de l’établissement organisent des journées de formation à l’attention
des praticiens de la région. Ainsi, l’équipe du service de maladies infectieuses organise chaque année la Journée d’actualisation sur les thèmes du VIH et des IST l’équipe du service de
réanimation organise les Rencontres en Infectiologie dont
les thèmes sont les infections sévères en réanimation; M. le
Dr Leroy et le Pr Senneville coordonnent par ailleurs 2 fois
par an « Repères en Infectiologie » dont les thèmes sont les
infections ostéo-articulaires.
Enfin, des activités de recherche clinique et des publications
d’articles scientifiques dans des revues à comité de lecture
sont réalisées dans l’établissement. chaque année, le nombre
de publications scientifiques s’élève à près de 80 articles et
plus de 100 recherches cliniques en cours.
Ces actions qui participent au rayonnement de l’institution et
renforcent sa présence dans le milieu professionnel doivent
être encouragées.
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faire vivre
un projet culturel en partenariat
avec les structures culturelles
L
e Centre Hospitalier de Tourcoing participe activement
depuis plusieurs années au programme culture-santé
faisant l’objet de la convention conclue entre la Direction Régionale des Affaires Culturelles et l’ARS.
Les objectifs du Centre Hospitalier visent, en s’appuyant sur
la dynamique du réseau culturel tourquennois, à développer des actions diversifiées de sensibilisation et de pratiques
artistiques au sein de l’établissement, en direction prioritairement des patients et visiteurs, mais aussi des personnels.
Le projet culturel du Centre Hospitalier de Tourcoing constitue une réorientation de ses projet des années précédentes.
En effet, le projet « écrin », initié en 2011, consistant à créer
une structure interactive d’accès numérique aux œuvres culturelles, n’a pu se concrétiser en dépit des efforts des différents
acteurs. C’est pourquoi, en accord avec l’ARS, il a été décidé
d’investiguer des actions a priori plus modestes, mais opérationnelles à court terme.
Grâce à des partenariats, tant avec le Muba, le Conservatoire
de musique, l’Association Culturelle de Tourcoing que diverses
associations, des projets ont pu voir le jour dans différents
services et unités de soins : addictologie, oncologie, service
des urgences, soins palliatifs, court séjour gériatrique et soins
de suite et de réadaptation. Ces réalisations contribuent par
ailleurs à établir des relations patients-soignants d’un autre
ordre, et de donner une image différente du séjour hospitalier.
L’objectif des années 2015-2018 consiste à pérenniser ces
projets et les diversifier grâce aux financements de la DRAC
et de l’ARS.
Des interventions d’artistes au chevet des résidants sont également proposées dans les résidences grâce au soutien du
Conseil Départemental.
Enfin, en lien avec les événements culturels organisés à Tourcoing, le Centre Hospitalier souhaite poursuivre l’organisation
de sorties soit de patients valides, soit de professionnels de
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santé, pour leur faire découvrir l’offre culturelle de proximité. Cela a été le cas lors de l’exposition Futurotextiles ou
à l’occasion de l’exposition Baselitz-Leroy au MUBA, et est
prévu en novembre 2015 pour l’exposition Chagall. Près de
50 professionnels de divers établissements de santé (dont
Mouscron) et libéraux ont répondu à chaque fois aux invitations ce qui encourage l’établissement à renouveler ce type
d’initiative.
Le Centre Hospitalier demeure ouvert aux participations aux
événement locaux, tels que la fête de la musique, ou le festival des Rues Joyeuses, à l’instar des années précédentes
où il a accueilli des artistes en représentation soit dans le
hall d’accueil, au restaurant du personnel ou aux abords des
bâtiments.
projet
scHéma
direcTeur
iNformaTiQue
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introduction
L
’usage des technologies de l’information et de la communication s’est et continue à se développer à un rythme
soutenu. Il s’agit d’un phénomène inéluctable, en croissance durable, et qui participe globalement au progrès dans le
domaine médical et sanitaire, au point que le développement
et la modernisation des systèmes d’information hospitaliers
sont devenus aujourd’hui des enjeux majeurs pour l’ensemble
de la politique d’amélioration de l’organisation des soins.
Toutefois, les progrès technologiques se développent beaucoup plus rapidement que les usages, les mentalités ou les
habitudes des acteurs, d’où un sentiment de sous-utilisation
des potentialités technologiques, d’autant que la qualité des
logiciels ou des services délivrés par les industriels sont généralement perçus comme moyenne par les professionnels de
santé par comparaison avec les fonctionnalités de l’informatique domestique. Il peut aussi arriver que la demande de
progrès s’accompagne d’une résistance au changement.
Par ailleurs, de nombreux projets nationaux émergent et qui
ont un impact fort sur le système d’information, comme par
exemple : dossier médical partagé, programme hôpital numérique, télémédecine, facturation au fil de l’eau, auditabilité
des systèmes, protocoles d’échanges des données informatisées, messageries sécurisées.
Le schéma directeur du système d’information du Centre Hospitalier de Tourcoing s’inscrit dans ce contexte et s’articule
autour du programme hôpital numérique, en cohérence avec
les projets nationaux et régionaux et les obligations législatives et réglementaires.
Il s’agit de conforter les pré-requis indispensables à une prise
en charge du patient en toute sécurité, accompagner les évolutions de l’organisation interne (en déployant des applications métier cohérentes), favoriser la communication interne
et externe des données (dossier patient informatisé, serveur
de résultats, serveur d’images, messagerie sécurisée…), tout
en garantissant un haut niveau de disponibilité et de sécurité des infrastructures (redondance des salles informatiques,
capacités d’échanges et de stockage…), la confidentialité
et l’intégrité des données et une ouverture sur les outils
nomades en plein essor.
gouvernance partagées entre établissements seront vraisemblablement instituées au sein des instances des groupements
hospitaliers de territoire.
Le schéma directeur trace les lignes essentielles de l’évolution du système d’information aux attentes et aux besoins
exprimés : en effet, le rythme d’évolution du contexte réglementaire, des programmes régionaux et nationaux et des
innovations technologiques est particulièrement élevé dans
le domaine informatique. Le schéma directeur est, par conséquent, inséparable du programme pluriannuel d’action détaillé
ainsi qu’au programme d’investissement du Centre Hospitalier,
tous deux actualisés tous les ans et soumis aux instances de
l’établissement.
Au delà du contexte et de son évolution, les orientations
stratégiques du schéma directeur du système d’information
tiennent en quelques principes, que déclinent les différents
projets :
Une gouvernance partagée du management du système informatique constitue une évolution à conforter : un comité de
pilotage du SI a été préfiguré en 2015, en associant les chefs
de pôles à la définition du plan d’action pluriannuel et à la
priorisation des projets. Ce comité va être prochainement institutionnalisé. ce comité permettra de donner une meilleure
visibilité au système d’information et d’optimiser son alignement sur le fonctionnement de l’établissement. le choix des
logiciels doit associer étroitement les futurs utilisateurs en
créant des groupes de référents professionnels.
• Mettre en œuvre un partage d’information sécurisé au service de la prise en charge du patient.
• Renforcer la qualité, la sécurité des infrastructures et des
accès au système ainsi que la confidentialité et l’intégrité des
données.
• S’inscrire dans la dynamique des projets régionaux et nationaux.
• Dématérialiser les supports d’information.
• Éviter les ressaisies d’information.
• Contribuer au pilotage médico-économique.
• Améliorer la productivité globale de l’institution.
• Favoriser les innovations.
Des projets prioritaires internes ont été identifiés : la mise en
place de dispositifs d’échange avec les praticiens libéraux,
l’amélioration des accès (interne et externe) aux images médicales, le remplacement du PACS, l’étude de la mise en place
d’une prescription connectée au laboratoire et l’optimisation
et l’informatisation du circuit matière pharmaceutique.
Enfin, la convergence des systèmes d’information des établissements appartenant à un même groupement hospitalier de territoire conduira à harmoniser progressivement les
évolutions des applications métier, les outils de gestion des
équipements et les procédures de sécurité, les systèmes de
messagerie, le partage des agendas, etc. Des structures de
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sécurité
du système, traçabilité des accès
D
u fait de son importance stratégique et de sa complexité, le système d’information est désormais perçu,
tout comme l’activité sanitaire, comme un facteur de
risques potentiels, d’où un niveau d’exigence qui va sans
cesse croissant.
Les règles de sécurité doivent garantir la protection et la
sécurité des informations médicales, mais aussi de celles de
la gestion financière et des ressources humaines. Elles concernent aussi bien la gestion des identités et des mouvements,
la fiabilité et disponibilité du système, que la confidentialité
des échanges, l’authentification des accès, pour ne citer que
ces aspects. Les menaces et risques sont nombreux et peuvent
être liés aux erreurs de saisie, erreurs d’exploitation, abus de
droits, défaillances techniques, attaques virales, effractions
ou négligences.
C’est pourquoi le Centre hospitalier de Tourcoing s’est doté
d’une politique de sécurité et d’une charte d’utilisation du
système d’information dès 2012. Afin de renforcer son application, des engagements personnels de confidentialité ont
été diffusés, et une présentation de la charte est effectuée
lors de l’accueil des nouveaux agents.
D’autres opérations sont menées et donnent au Centre Hospitalier de Tourcoing une infrastructure haute disponibilité
incluant un plan de continuité d’activité. Le Centre Hospitalier dispose déjà de 2 salles blanches jumelles, de serveurs
virtualisés et d’un réseau maillé redondant.
La certification des comptes a un impact important sur le système d’information, dans la mesure où il inclut dans son périmètre la sécurité physique et opérationnelle des dispositifs
informatiques, la fiabilité des applications et de leur paramétrage, la conduite des projets, la performance des interfaçages entre applications, la qualité des plans de reprise d’activité ainsi que la traçabilité des opérations et des contrôles,
sans oublier la documentation produite, les contrôles non
documentés étant réputés non réalisés.
Sécurité physique des salles
Les 2 salles du Centre Hospitalier font l’objet d’un premier
niveau de sécurisation : un accès sécurisé, une double alimentation électrique dont une sur onduleur, un système d’extinction automatique des incendies, et bien sûr une climatisation.
Ces mesures devront être complétées par un système renforcé
de traçabilité des accès et un dispositif anti-intrusion. Le
déplacement ou l’isolation des accès aux centrales d’incendie
qui s’y trouvent doit encore être programmé.
La sécurité physique doit également être complétée par une
sécurité d’alimentation électrique, en généralisant une double
alimentation sur l’ensemble des infrastructures.
Sauvegardes
Dans le cadre de la certification des comptes, il est demandé
le renforcement des politiques et du suivi des sauvegardes et
des restaurations sur l’ensemble des applications et systèmes
critiques. Il s’agit de s’assurer que les sauvegardes sont bien
exploitables, au moyen de tests périodiques réalisés par des
utilisateurs dans un environnement spécifique.
Authentification
Tout accès au système d’information nécessite une authentification et une traçabilité des accès. L’authentification est
basée sur l’identité d’une personne et non sur une fonction.
à ce titre, les comptes génériques ne pourront pas convenir
à un accès sur les applications métiers. Devant le nombre
important de ces applications, un système d’authentification
unique (SSO) facilitera l’usage du S.I. tout en respectant les
règles de sécurité.
l’extérieur. Pour cela, la seconde salle doit être équipée d’un
accès Internet d’un autre opérateur fonctionnant en tandem
avec la ligne existante.
Sécurité contre les actes malveillants
Le système d’information n’est plus cantonné au périmètre
géographique de l’établissement, mais s’ouvre vers de nombreux intervenants extérieurs (réseaux de soins, télémédecine,
Internet, messageries, télémaintenance…). Les dispositifs de
stockage type clé USB peuvent également être une source
d’importation de virus.
Ces ouvertures augmentent le potentiel des attaques (hackers,
virus…) dont l’établissement pourrait être la cible. Des campagnes malveillantes ont d’ailleurs été constatées au niveau
national en 2015, et certains établissements et structures
publiques ont subi des dégâts importants sur leur système
d’information.
Il y a donc nécessité absolue de pouvoir garantir que ces
accès ne se font que dans le cadre strict où ils sont autorisés
et se prémunir également contre les failles qu’un intervenant
extérieur pourrait subir.
L’élévation du niveau de sécurité conduit à renforcer les systèmes de pare-feu et une grande réactivité dans leur paramétrage, tout en conservant des temps de traitement satisfaisants. Sont également concernés les serveurs et les postes
de travail par une gestion des correctifs de vulnérabilité des
systèmes d’exploitation et des logiciels (navigateurs, outils
internes de programmation web, de visualisation de documents…).
Doublement du lien Internet
Avec ses 2 salles blanches, le centre hospitalier de Tourcoing
ne dispose que d’un seul opérateur Internet. Il convient de
faire en sorte que la perte d’une salle ou la rupture du lien
par l’opérateur ne prive pas le Centre Hospitalier d’un accès à
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ouverture
sur l’extérieur et partage d’informations
L
e système d’information est avant tout au service des
professionnels de santé pour la prise en charge des
patients. Celle-ci ne se limite pas à l’accueil en interne,
les patients effectuant un parcours de prise en charge qui
associe les acteurs externes : praticiens de ville, établissements voisins, réseaux de soins. L’échange d’informations, le
partage des résultats et compte-rendus sont indispensables et
les délais de transmission participent largement à la qualité
perçue des services hospitaliers.
En outre, l’établissement doit s’adapter à l’évolution du dossier médical partagé et au développement des plateformes
régionales ou nationales de santé. Les échanges de données
médicales favorisent la future convergence des systèmes d’information au sein des groupements de territoire. Accessoirement, les échanges numériques participent à la réduction des
documents papier et des frais de leurs envois.
Compte tenu de la rareté et la dispersion des professionnels
ressources, la limitation de leurs déplacements constitue un
objectif important : les visio-conférences et les applications
de télé-médecine répondent à cet enjeu.
Échanges de données médicales
et messagerie sécurisée (Projet prioritaire 2015-2016)
Depuis plusieurs années, les professionnels de santé appellent de leurs vœux un système universel, simple d’utilisation, qui sécurise leurs échanges interprofessionnels pour la
prise en charge de leurs patients. Il existe plusieurs solutions
de messageries sécurisées, (dont le système de Apicrypt ©
très répandu chez les médecins de ville) mais incompatibles
entre elles, et les messageries utilisées par le grand public ne
répondent pas aux exigences des textes de lois en matière de
protection des données de santé.
Par ailleurs, les pouvoirs publics avec l’ensemble des Ordres
professionnels ont mis en place la Messagerie Sécurisée de
Santé (MSSanté) afin de permettre à tous les professionnels
de santé d’échanger entre eux par e-mail, rapidement et en
toute sécurité, des données personnelles de santé de leurs
patients (compte-rendu de consultation ou d’hospitalisation,
résultats d’analyses ou tout document d’information jugé utile
à la prise en charge coordonnée du patient), dans le respect de
la réglementation en vigueur.
Il faut bien distinguer Apicrypt ©, qui repose sur un cryptage
des données à la source et qui utilise un réseau ouvert, de
MSSanté, qui fait circuler des données en clair mais via un
réseau sécurisé.
En application d’une instruction ministérielle du
23 décembre 2014, les établissements de santé doivent rendre
leur système de messagerie électronique compatible avec le
système de messageries sécurisées de santé en 2015, et se
mettre en situation de transmettre rapidement par ce canal
les documents de sortie des patients aux professionnels de
santé concourant à leur prise en charge. Le centre hospitalier
de Tourcoing a, par conséquent, fait l’acquisition d’un service de messagerie conforme à la loi. La solution retenue est
celle qui est actuellement leader sur le marché. Par ailleurs,
l’établissement est abonné à l’annuaire de référence pour les
professionnels de santé et y a inscrit tous les praticiens du
Centre Hospitalier.
à ce jour, la solution Apicrypt © est opérationnelle pour les
résultats de laboratoire et sa mise en œuvre est en cours pour
les compte-rendus des actes d’imagerie.
Bien que la MSSanté soit rendue obligatoire pour fin 2015,
une période de transition est à prévoir chez les médecins de
ville afin que leurs logiciels soient tous compatibles avec les
nouvelles normes.
Par précaution, le Centre Hospitalier prévoit de disposer des
2 standards d’ici fin 2015. Cela nécessite l’installation de serveurs dédiés, un paramétrage du réseau, et un double travail
d’interfaçage entre les logiciels métiers (Imagerie, Laboratoire, DPI) et les messageries.
Dossier médical partagé
Créé en 2004, le dossier médical personnel (DMP) doit permettre à tout patient de retrouver en ligne ses informations
médicales consultables par les professionnels de santé autorisés. Relancé en 2009, le projet a connu de nombreuses
difficultés. Les évolutions en cours de définition au niveau
national vont vers un dossier partagé : chaque professionnel
de santé devra reporter dans le dossier les éléments diagnostiques et thérapeutiques nécessaires à la coordination des
soins de la personne prise en charge, y compris les principaux
éléments résumés d’un séjour en établissement.
Selon les projets en cours, le DMP a vocation à être accessible
en ligne de façon sécurisée depuis le poste de travail du professionnel autorisé, grâce à des logiciels DMP-compatibles et
avec l’aide de la carte professionnelle de santé, garantissant
l’authentification des accès.
Il y a une convergence évidente entre le dossier patient informatisé, la messagerie médicale sécurisée et le DMP. L’alimentation du DMP par les établissements de santé est d’ailleurs
intégrée dans les indicateurs de partage d’information du programme Hôpital numérique.
Les prochaines évolutions législatives fixeront le contenu,
le calendrier et le rythme d’alimentation des DMP par les
établissements de santé. Cette alimentation impactera naturellement les pratiques professionnelles mais également le
système d’information, dans la mesure où les applications
médicales et le DPI devront être compatibles avec le dispositif qui sera arrêté.
Télé-médecine
Les projets de télé-médecine accompagnent par des évolutions technologiques la mutualisation des compétences médicales au sein d’une zone géographique étendue. La conception, la réalisation et la gouvernance de ces projets s’inscrit
dans une dimension régionale portée par l’ARS.
L’établissement dispose déjà d’applications de télé-médecine,
via le réseau Telurge (pour les urgences neurochirurgicales) et
est l’un des sites de référence régional pour l’interprétation
d’actes dans le cadre du réseau TélEEG. Le projet télé-AVC, en
cours de développement par l’ARS vise, à terme, à associer les
équipes des services de Roubaix, Tourcoing et de la clinique
St-Philibert à l’organisation des parcours patients du secteur
par télé-expertise. Les équipements sont en cours d’installation, et le déploiement du projet est annoncé pour fin 2016
par l’ARS.
Le projet régional de santé fait de la télé-médecine l’un des
axes de son volet consacré aux systèmes d’information. Outre
le déploiement régional de l’application télé-AVC, ce programme concerne :
• la télé-expertise en imagerie médicale,
• l’amélioration de l’accès aux soins des personnes détenues,
• la prise en charge de pathologies chroniques (diabète, insuffisance rénale, pathologies cardiaques…),
• l’accompagnement des personnes âgées vivant en institution et la prise en charge à domicile.
Le périmètre, le calendrier et les modalités de déploiement de
ces applications, qui impacteront sur le système d’information de l’établissement relèvent de l’ARS.
Visioconférences
Le Centre Hospitalier est doté de 2 systèmes de visioconférences en technologie IP permettant une plus grande souplesse d’utilisation et une diminution des coûts de communications par rapport au système téléphonique existant. Ces
visioconférences associent notamment les centres hospitaliers de Tourcoing et de Roubaix dans le cadre des centres de
coordination en cancérologie.
L’évolution des systèmes de visioconférence conduisent à
entreprendre des modifications importantes sur les pare-feux
du centre hospitalier. Ces opérations sont prévues courant
novembre 2015.
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dématérialisation
L
’ensemble de la gestion des documents et formulaires
n’est pas informatisée. Il existe encore de nombreux
supports papier, qu’il s’agisse de certains dossiers de
soins, des pièces comptables, éléments des dossiers des ressources humaines, anciennes archives médicales, supports de
demandes d’intervention, documentations techniques, etc. à
terme, ces documents ont vocation à être numérisées, dans
un but à la fois de fiabilité, de facilité de suivi à distance, de
réduction de stockage et d’authentification.
Le domaine essentiel concernant la prise en charge des
patients est naturellement la poursuite du déploiement des
dossiers patient informatisés. 75% des lits MCO, 100% des
lits de SSR et 100% des lits de SLD en sont équipés. Il reste
à déployer les applications adaptées aux spécificités que
constituent l’obstétrique et la réanimation, et les liaisons
entre anesthésie, bloc opératoire et stérilisation…
D’autres applications particulières sont liées au périmètre
régional des projets (cancérologie, plate forme d’imagerie
médicale). Dans le champ médico-technique, les objectifs
prioritaires sont le renouvellement du PACS et l’informatisation du circuit matière pharmaceutique.
Des solutions techniques permettent d’envisager par ailleurs
un archivage sécurisé ayant force probante sur le plan juridique : les archives médicales et administratives pourront en
bénéficier, d’où un gain de place significatif et une facilité
d’accès aux informations accrue.
Le dossier patient informatisé (DPI)
L’informatisation du dossier patient est entré dans sa phase
concrète de déploiement en 2012, grâce aux aides financières
accordées dans le cadre du plan Hôpital 2012. Le périmètre
couvre les prescriptions, le plan de soins, et les applications
bureautiques.
Son impact dépasse très largement le seul domaine informatique : outre l’extension du réseau wi-fi et la mise à disposition de nombreux PC, ce déploiement a en effet nécessité
des aménagements des salles de soins et l’adaptation des
chariots de pansements et de médicaments dans toutes les
unités, sans parler des formations de l’ensemble des utilisateurs. La mise en place d’une équipe pluridisciplinaire dédiée
au déploiement a été un facteur de succès. Il reste à conforter
la relation avec les services utilisateurs par la désignation de
référents des différents métiers concernés.
L’informatisation du dossier patient a mis en évidence la
nécessite de disposer d’une structure interne chargée de
définir la politique institutionnelle, le contenu du dossier
patient, valider les différents protocoles de prise en charge et
les modalités d’accès et de conservation.
Le logiciel Hôpital Manager a fait l’objet d’évolutions importantes mais qui ne sont pas encore parvenues à répondre à
tous les besoins exprimés par les utilisateurs. En outre, les
temps de réponse sont considérés comme trop longs, et les
passages d’une version à une autre entraînent la perte de
nombreux paramétrages.
Afin d’améliorer la performance de la solution, les équipes
informatiques de Tourcoing, Cambrai et Dunkerque ont constitué un réseau informel d’établissements utilisateurs du même
logiciel permettant une remontée coordonnée de demandes
auprès de l’éditeur.
Conformément aux engagements pris dans le cadre du contrat
de bon usage du médicament, le DPI sera étendu à l’ensemble
des services médicaux du Centre Hospitalier. Le calendrier
prévoit de couvrir l’unité d’alcoologie et les lits d’urgences
(avec un module spécifique intégré) fin 2015, puis le pôle
femme - mère - enfant en 2016. Toutefois, certains domaines
nécessitent la mise en place d’un dossier de spécialité, comme
le bloc opératoire, l’anesthésie et le service de réanimation.
Ce déploiement ne se limite pas à l’acquisition du logiciel
et des licences correspondantes. Il a un impact très important sur l’infrastructure du SI de l’établissement (bornes wi-fi,
infrastructure de gestion des bornes, câblage, serveurs, mise
en place de machines virtuelles, pose de fibres optiques entre
les 2 salles blanches, stockage répliqué à haute disponibilité,
installations de lignes dédiées avec l’éditeur pour la télé-
exploitation) et sur la mise au point, et la maintenance, des
interfaces pour l’identification des patients, la gestion des
stocks, les remontées d’actes, les agendas, la bureautique et
les applications du laboratoire, de l’imagerie et de la pharmacie. Au total, le projet DPI s’est élevé, à ce jour, à près de
2 millions d’euros.
Sur le plan fonctionnel, les principales évolutions logicielles
de la part de l’éditeur sont l’intégration de la dictée numérique, un outil d’infocentre et l’intégration du circuit matière
pharmaceutique. Elles seront intégrées en fonction des possibilités budgétaires : à titre d’illustration, l’intégration de la
dictée numérique nécessitera le renouvellement de l’ensemble
du parc des équipements de dictée. La cohérence et l’interopérabilité des applications gérant le laboratoire et l’imagerie doit être poursuivie. Enfin, la gestion des séjours et des
mouvements, actuellement alimentée par la gestion administrative des patients, gagnerait à être bi-directionnelle.
à terme, il est probable que l’on s’oriente vers une mutualisation des données à l’échelle d’un groupement ou d’un territoire. Un projet d’une telle ampleur nécessitera un serveur
unique d’identités, un annuaire commun des patients, un
fichier structure unique et une harmonisation des processus
métiers pour tous les établissements concernés.
Renouvellement du PACS (Projet prioritaire 2015-2016)
Échanges avec la Trésorerie
Il s’agit de mettre en place les obligations réglementaires
liées à la dématérialisation des échanges avec la Trésorerie et
la facturation « au fil de l’eau ». Sa finalité est d’optimiser la
qualité des comptes et le recouvrement au niveau du Trésor
Public. La première étape concerne les bordereaux, titres et
mandats.
Ces changements impactent les procédures internes du centre
hospitalier par la mise en place d’un parapheur électronique permettant l’authentification sécurisée du signataire
et dans un second temps, d’une gestion électronique des
documents (factures, pièces justificatives…). Le projet Protocole d’Échange Standardisé (PESV2) doit être opérationnel
au 1er janvier 2016. La réglementation évolue par ailleurs
vers une dématérialisation des échanges relatifs aux marchés
publics.
Archivage électronique
Une conséquence de PESV2 est la mise en place d’une gestion
électronique des documents à l’échéance de 2018. Ces documents numériques doivent avoir une valeur légale probante.
Cela implique une démarche conjointe avec les Archives
de France afin d’obtenir l’homologation de nos procédures
de numérisation et le respect de la confidentialité de ces
archives.
Le PACS actuel est issu d’une évolution d’un serveur d’images.
à ce titre, la technologie et les fonctionnalités qu’il offre
ne sont plus au niveau des attentes d’un service d’imagerie
moderne et performant, tant sur les outils de traitement de
l’image que sa capacité à gérer les différentes sources de
productions (radiologies, scanner, IRM, échographes, explorations, vidéos) ainsi que d’en faciliter les accès (en interne et
en astreinte). Le nouveau PACS devra pouvoir récupérer l’ensemble des données existantes et être interconnecté avec le
logiciel de gestion de l’imagerie (RIS) et le DPI.
Une première phase, entamée en 2015 est prévue au niveau
de la DRH afin de désengorger ce service de la gestion du
papier. Une généralisation aux autres services administratifs
pourra alors être envisagée.
Il devra pouvoir s’ouvrir au projet de PACS régional (projet
non encore défini dans le temps) et permettre aux patients
et aux médecins de ville d’accéder aux images via une plateforme sécurisée.
Dossier communicant de cancérologie
La capacité disque nécessaire à ces évolutions implique la
mise en place d’environ 20 Tera octets (to) pour 2016.
Bien que la dématérialisation des dossiers médicaux soit déjà
effective grâce au micro-filmage depuis 2002, l’évolution en
archives médicales probantes numériques permettrait une
économie de fonctionnement importante, par la réduction des
éditions papier et des surfaces de stockage.
Le réseau régional de cancérologie et l’ARS ont établi un programme régional de dématérialisation des réunions de concertation pluridisciplinaire et des plans personnalisés de soins.
à terme, le dossier de cancérologie sera relié à un service
régional d’imagerie et alimentera le DMP. Sur le plan technique, il s’agit de la mise en place une plateforme régionale
centre hospitalier de tourcoing
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de données et d’interfaces (patients, images, compte-rendus)
avec les SI des établissements participants, dotée d’accès
sécurisés.
Bloc - anesthésie - stérilisation
L’informatisation de l’ensemble des processus métiers liés à
l’activité des blocs opératoires a pour objectif d’assurer une
meilleure efficience des équipes médicales en réduisant les
pertes de temps de retranscriptions et en améliorant la traçabilité. L’informatisation en cours de ces trois secteurs permettra :
• une optimisation de la planification (phase préopératoire - planning - phase peropératoire),
• une traçabilité des matériels et dispositifs facilitée,
• un accès au système d’information (feuille d’anesthésie, DPI,
images, laboratoire…) pendant l’opération depuis le bloc et
la SSPI,
• une saisie directement à la source évitant les erreurs de
retranscription,
• la récupération automatique du monitoring dans le SI,
• le renvoi des informations au DPI.
Commandes de repas
L’informatisation de cette fonction logistique, prévue pour
juin 2016, vise à :
• Améliorer la prestation proposée aux patients.
• Informatiser la prise de commande dans les services de
soins.
• Obtenir une meilleure gestion des dossiers patients en
termes alimentaires.
• Améliorer la productivité.
• Réduire le gaspillage et le coulage.
Demandes et commandes par l’intranet
Le but est d’améliorer l’efficience des fonctions support du
centre hospitalier par une formalisation simple du besoin et
la traçabilité du traitement des demandes auprès des services
techniques et logistiques.
Ces applications apportent des services supplémentaires :
documentation accessible, une gouvernance normalisée des
interventions, gestion de prêts selon des domaines concernés.
Plusieurs applications ont été mises en place, notamment
la gestion des fiches d’événements indésirables ou encore
les demandes d’interventions du service informatique. Des
modules supplémentaires ont été introduits en 2014 et 2015.
Ce dispositif pourrait être étendu à d’autres prestations
(réservations de salle, de véhicules, demandes de transport
sanitaire…).
interfaces,
intégration des solutions, interopérabilité
U
Outre la facilité d’utilisation et l’étendue de son accès, ce
type d’outil offre l’intérêt de pouvoir analyser statistiquement les évènements signalés, les services demandeurs et les
prestations demandées, permettant d’élaborer une approche
préventive.
n système d’information est composé d’un ensemble
de modules, d’âge et de technologies différentes, qui
font l’objet de modernisations à des rythmes différents et en fonction de ressources qui varient dans le temps.
Toute adjonction d’un élément ne doit pas empiéter sur un
module voisin. Toute évolution d’un module (changement de
logiciel, évolution de version…) doit être la plus indolore possible pour les autres modules. Toute fonction métier doit être
prise en charge par un seul module, et aucune fonction ne
doit être « orpheline ».
En dépit de ces contraintes, le système d’information est au
service des utilisateurs, et il appartient de parfaire autant
que possible les interfaçages et supprimer les ressaisies, et
garantir une infrastructure qui autorisera les évolutions. Les
points faibles identifiés concernent la gestion des identités,
des stocks, la chaîne de facturation et l’intégration de toutes
les données médicales dans le DPI.
Renouvellement de la GMAO
Enfin, on attend d’un système d’information qu’il évite toute
ressaisie des mêmes données à plusieurs endroits.
Deux interfaces sont à établir entre le serveur d’identités et
de mouvements et le logicien de codage d’une part, et avec le
logiciel gérant les rétrocessions d’autre part.
L’outil utilisé pour suivre l’évolution du parc et la maintenance du matériel biomédical date de plus de 15 ans et
devient obsolète par rapport aux évolutions technologiques
et réglementaires. Son remplacement est prévu en juin 2016
par une solution virtualisée et sur un mode web. Elle nécessitera une reprise des données du dispositif actuel et un interfaçage avec l’outil de gestion des stocks.
Informatisation et optimisation du circuit
matière en pharmacie
(Projet prioritaire 2015-2016)
Ce projet vise à optimiser la gestion des stocks, améliorer
l’ergonomie de travail, fiabiliser la réception, tracer les lots,
informatiser la préparation des médicaments et solutés et
sécuriser l’étiquetage des médicaments et produits stériles.
Un dispositif de gestion par codes à barres, interfacée avec la
gestion financière est envisagé, ainsi qu’un logiciel d’édition
interfacé avec Magh2.
Des outils spécifiques sont à prévoir pour la gestion des stupéfiants, pour la traçabilité des médicaments dérivés du sang
et des DMI.
L’étude technique de ce projet est initiée. à terme, la gestion
du circuit matière doit être envisagée dans le logiciel de DPI,
ce qui permettrait la mise en place d’une dispensation nominative.
Or, la multiplicité et la richesse, et dans certains cas le cloisonnement, des organisations dans le domaine hospitalier
imposent à l’établissement de disposer d’une multitude d’outils diversifiés et communiquant tous entre eux : un système
d’information est constitué généralement d’une centaine de
logiciels différents. Faire vivre durablement un ensemble
aussi complexe d’une manière totalement « urbanisée » n’est
pas toujours aisé.
Il n’existe pas sur le marché de solution informatique toute
intégrée, ayant des niveaux de performance élevés dans tous
les domaines. Il y aurait d’ailleurs un risque élevé pour un
établissement à être dépendant d’un seul fournisseur.
De leur côté, en l’absence de standards imposés, les éditeurs
de logiciels s’emploient à développer des solutions qui se
distinguent par des spécificités qu’il n’est pas toujours facile
de concilier entre elles. Outre leur complexité, les coûts des
interfaces et des fusions de données sont très élevés. à cela
s’ajoutent des difficultés liées au marché informatique : les
éditeurs font évoluer leurs produits à leur rythme, chaque
évolution est susceptible de retentir défavorablement sur les
interfaçages acquis antérieurement, sans oublier que les éditeurs décident, selon leur propre stratégie, de cesser la maintenance de leurs solutions « anciennes » pour forcer l’adhésion
à leur nouveau produit.
Liaison identités
mouvements vers les applications métier
Il s’agit de mettre fin aux ressaisies d’information effectuées
actuellement par le bureau des entrées (pour la facturation des rétrocessions aux consultants externes), par le DIM
(pour les hospitalisations) et éviter la saisie des informations
manuellement par la pharmacie (pour les identités des consultants).
Intégration des applications imagerie
et laboratoire dans le DPI
Il s’agit d’assurer l’interopérabilité du logiciel DPI avec les
applications médico-techniques, pour alimenter dans un
premier temps les résultats d’analyse de laboratoire dans
les plans de soins (les compte-rendus d’imagerie validés alimentent déjà le DPI). Dans un second temps, les demandes
d’examens de laboratoire pourront être formulées à partir du
DPI. Le déploiement d’Xplore web permettra, sous réserve de
l’organisation qui sera retenue, aux services de soins de programmer les examens d’imagerie.
Par ailleurs, l’informatisation du suivi pré, per et post-opératoire des interventions chirurgicales sera, à terme, interfacée
avec le DPI (agenda, prescriptions, compte-rendus).
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une infrastructure
Liaison entre logiciel de prescription
et gestion des stocks pharmaceutiques
L’informatisation de la prescription médicamenteuse dans
le DPI ne concerne qu’une partie du circuit du médicament.
Toute la gestion matière, tant au niveau des stocks détenus dans les armoires à pharmacie des unités de soins qu’au
niveau de la pharmacie, n’est pas gérée par une application
globale. Le but recherché est de pouvoir relier les consommations liées aux prescriptions faites dans le DPI à la gestion de
ces stocks.
Ceci éviterait des ressaisies actuellement faites par la pharmacie dans le logiciel Magh2, et surtout améliorerait beaucoup la gestion des armoires à pharmacie des unités. Ce
projet contribuerait à la mise en place d’une dispensation
nominative.
Étude du projet de prescription connectée au
laboratoire (Projet prioritaire)
L’objectif consiste à disposer d’un lien fort entre le DPI et
le laboratoire afin de permettre la saisie des prescriptions
depuis les services et leur intégration dans le système du
laboratoire sans ressaisie. L’étiquetage des tubes au niveau
des unités de soins allégerait toute la phase d’enregistrement
et de répartition des prélèvements par automate faite au
laboratoire. En dehors des aspects informatiques, ceci supposera une réorganisation du processus des examens biologiques
au niveau des unités de soins, l’adaptation des matériels et
un accroissement du parc d’équipements à maintenir.
Facturation et codage de l’activité
le plan pluriannuel d’investissement a prévu de consacrer
une enveloppe de 200 000 € pour déterminer et mettre en
place la solution optimale permettant de fluidifier et fiabiliser
toute la chaîne de facturation. le choix de la solution reviendra désormais au futur établissement support du groupement
hospitalier de territoire, la loi de santé du 26 janvier 2016
ayant instauré un département de l’information médicale de
territoire placé sous son autorité.
D
epuis quelques années le centre hospitalier a commencé une démarche de modernisation de son
infrastructure informatique. Aujourd’hui, les 2 salles
blanches permettent la mise en place d’un plan de continuité
d’activité qui va au delà du plan de reprise d’activité exigé
par le programme Hôpital Numérique. Afin de poursuivre cette
évolution, plusieurs opérations importantes devront être
entreprises.
Renouvellement du cœur de réseau
Il s’agit, en quelque sorte, de la gare de triage du système
informatique. Le cœur de réseau actuel est construit, depuis
2002, sur une base de switchs gigabits Cisco 3750. L’augmentation des trafics (images, téléphonie, augmentation du
parc, nouvelles applications…) est telle qu’on approche le
seuil de saturation du cœur de réseau. Le remplacement du
cœur nécessitera une étude prospective des débits attendus
et conclura, peut être, à un changement de technologie vers
des matériels spécialement dédiés à cette fonction (gamme
Nexus ou série 4000).
Optimisation du maillage
Le maillage actuel est consommateur de ressources sur le
réseau. Avec l’augmentation de la couverture réseau, une
nouvelle approche de ce maillage doit être entreprise afin de
le rendre plus efficace et plus performant.
Évolution du câblage pour une plus grande
capacité de flux
(Projet prioritaire pour l’accès aux images médicales)
à l’image du cœur de réseau dont les limites seront atteintes
prochainement, de nombreuses prises réseau sont câblées
sur une technologie obsolète (catégorie 3). Cela se constate
notamment lors de l’accès aux images du PACS. Si tous les
câbles ne sont pas à changer, d’autres sont particulièrement
sensibles et leur remplacement par des câbles de catégories 6
s’impose.
évolutive
Cette opération se heurte toutefois à des difficultés techniques qui ne sont pas toutes résolues : les chemins de câble
actuels sont saturés et le recâblage d’une unité de soins est
difficilement compatible avec son maintien en activité. La
mise en place d’un Cloud interne pourrait offrir une solution
partielle palliative.
Virtualisation des serveurs
La montée en puissance des serveurs dépasse les besoins des
applications métiers. La virtualisation de serveurs consiste
à installer plusieurs systèmes (VM) sur une même machine
physique (ESX). Outre l’aspect mutualisation de la puissance
de calcul disponible, la virtualisation autorise, par des mécanismes internes, le basculement d’une VM vers un autre ESX
disponible, minimisant ainsi les impacts d’une panne physique pour l’utilisateur.
Application sur le mode clients légers
On peut appeler cela « la virtualisation du poste de travail ».
Cela consiste à mettre les environnements des postes de travail de plusieurs utilisateurs sur une seule et même machine.
Le poste de l’utilisateur ne sert plus qu’à transmettre l’image
de son environnement, mais n’exécute plus les programmes
qui sont alors exécutés sur le serveur. Les intérêts sont multiples :
• maîtrise des versions de logiciels et des diffusions de mise
à jour.
• puissance de travail identique quel que soit le poste de
l’utilisateur.
• performances accrues du réseau par des liens inter-serveurs
à très haut débit.
Mise en place d’un Cloud privé interne
Ce projet constitue l’étape logique suivante après les virtualisations des serveurs et des postes de travail. Il permet
l’utilisation (sous conditions) de n’importe quel outil disposant d’une puissance de calcul (PC, clients légers, tablettes,
smartphones…) pour accéder à une application métier ou
bureautique depuis n’importe où, y compris à domicile.
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le développement
anticiper
L
S
des solutions mobiles
’utilisation des matériels mobiles et tactiles fait partie
des innovations technologiques majeures de ces dernières années. Conçus à l’origine pour des applications
personnelles, ces dispositifs s’affirment progressivement
comme des outils précieux pour des usages professionnels,
et des solutions nomades sécurisées (avec l’authentification,
c’est là le principal obstacle à leur déploiement) commencent
à voir le jour. La mise en place de messageries sécurisées
va favoriser ces usages.Les smartphones ne sont certes pas
adaptés pour un accès au DPI, et la taille des tablettes est un
obstacle pour de nombreuses applications professionnelles.
Néanmoins, l’usage nomade a commencé à se répandre, dans
un premier temps pour l’accès à des bases de données ou à
des sites d’actualités médicales.
Les solutions mobiles sont envisagées pour le recueil des commandes de repas au chevet des patients, ou pour le suivi d’interventions techniques, sur le lieu du chantier. Par ailleurs,
les patients sont de plus en plus demandeurs d’accès wi-fi
pour leurs propres appareils, et l’établissement va s’engager
vers les confirmations de rendez-vous par SMS. Enfin, l’accès à
distance de son poste de travail ou de sa messagerie sont des
besoins qui s’expriment de la part d’un certain nombre d’utilisateurs principalement dans le cadre des astreintes. Dans le
cas de l’imagerie médicale, l’établissement a d’ores et déjà
mis au point une solution de lecture des images et de rédaction de compte-rendus à distance.
Tablettes
La diffusion de tablettes nécessitera une infrastructure dédiée
pour la diffusion des mises à jour. Cette infrastructure devra
être compatible avec les 2 grands standards des systèmes
d’exploitation des tablettes (iOS d’Apple© et Androïd© des
autres constructeurs), les applications métiers n’étant pas forcément disponibles sur les deux. Dans le domaine logistique,
les tablettes concerneront les techniciens des divers ateliers
et gérer les compétences
i l’inventaire des besoins et des compétences est réalisé au sein du BSI, la gestion des compétences reste
à formaliser en lien avec la DRH, afin de conduire un
accompagnement de l’évolution des emplois et des carrières.
Les compétences à développer au sein du BSI concernent :
tions encore attendues du DPI, la poursuite de son déploiement et le renouvellement du personnel justifient le maintien
d’un accompagnement des utilisateurs.
Le réseau WiFi a été mis en place afin de permettre une certaine mobilité des accès informatiques au système d’information. Il couvre donc les bureaux et les couloirs. La couverture
des chambres n’est sans doute pas totale. Il faudra réaliser une
étude de couverture de manière à couvrir les zones blanches
et séparer le trafic internet patient du réseau de l’hôpital.
Le réseau WiFi patient devra passer par les infrastructures
du Centre Hospitalier car un second réseau disposant de sa
propre infrastructure provoquerait des interférences avec le
réseau actuel.
• la réalisation des études amont permettant de qualifier l’opportunité, la faisabilité et les impacts d’un projet informatique,
Le Centre Hospitalier de Tourcoing a créé une école informatique en 2001. Son rôle est de former les utilisateurs sur les
outils bureautiques et à l’utilisation d’Internet. Reconnue par
la direction régionale de l’emploi et de la formation professionnelle, elle prodigue 20 formations par an en moyenne et
assure une « hotline » tous les mercredis matin pour les applications bureautiques.
Confirmation des rendez-vous par SMS
• l’urbanisation du système d’information.
Le but est de réduire les rendez-vous non honorés. Le dispositif devra s’interfacer avec les outils métiers générant
des rendez-vous. En outre, la mise en place nécessitera une
organisation légèrement différente, car sur le strict plan juridique, au regard de la Loi Informatique et Libertés, il faudrait
informer le patient de la confirmation du rendez-vous via
SMS. Selon la nature du rendez-vous, le patient peut être en
effet enclin à ne pas souhaiter la diffusion d’un SMS dont il
ne pourrait maîtriser la réception ou sa lecture par autrui.
Dans un premier temps, seul l’envoi du SMS est envisagé. La
réponse au SMS sera mise à l’étude ultérieurement.
Par ailleurs, les besoins en formation des utilisateurs des
applications se développent au fur et à mesure du déploiement des outils métiers et au rythme des évolutions de ces
produits : chaque nouvelle version comporte des changements
pour l’utilisateur, qu’il s’agisse de nouvelles fonctionnalités
à exploiter ou d’une modification de l’ergonomie. Les changements d’outils et changements d’habitudes sont des facteurs de risques documentés : compréhension incomplète du
fonctionnement de l’application, utilisation non conforme de
l’outil, trop grande confiance dans les contrôles internes au
logiciel.
pour le suivi en temps réel de leurs interventions de maintenance, ainsi que pour la saisie informatique des saisies de
stocks pour les agents du magasin général.
Wifi patients
Messagerie pro accessible à domicile
Au delà de la simple mise en place d’un « webmail », c’est la
couche sécurité - confidentialité qui méritera le plus grand
soin. En effet, grâce à Apicrypt © ou la MSSanté, des informations de santé seraient virtuellement disponibles via la
messagerie depuis Internet. Il sera indispensable de disposer d’un système garantissant un niveau d’authentification
compatible avec la nature sensible des informations de santé.
• l’assistance à maîtrise d’ouvrage, aide à l’expression des
besoins des professionnels métiers,
• le pilotage opérationnel des projets,
• la veille sur les innovations technologiques,
École informatique
• la gestion des relations clients-fournisseurs
• la virtualisation des machines,
Dans ces conditions, tout nouveau projet ou évolution
majeure d’outil informatique devra être systématiquement
accompagné de la formation des utilisateurs ou de référents
par le biais du plan de formation continue.
L’équipe DPI
S’agissant du DPI, l’équipe d’accompagnement, composée
d’1 cadre supérieur de santé, de 2 infirmiers et d’1 secrétaire,
a constitué un facteur de succès du déploiement. Les évolu-
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crédits photos : 123rf - fotolia - freestockphoto - istockphoto - pixabay - picjumbo