Insuffisance cardiaque: diagnostic

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Insuffisance cardiaque:
diagnostic
P. Rickenbacher*
Introduction
Les présentations cliniques de l’insuffisance
cardiaque sont variées. Le diagnostic peut souvent être présumé cliniquement. Mais le diagnostic doit en règle générale être confirmé par
les nombreux examens complémentaires invasifs et non invasifs disponibles, qu’il s’agit
d’employer à bon escient tant du point de vue
scientifique qu’économique.
L’article suivant passe en revue les différents
examens complémentaires et propose une
marche à suivre pour le diagnostic de l’insuffisance cardiaque.
Diagnostic
* Cardiologie,
Hôpital Cantonal Bruderholz
Correspondance:
PD Dr P. Rickenbacher
Cardiologie
Clinique médicale universitaire
Hôpital Cantonal
CH-4101 Bruderholz
[email protected]
Poser un diagnostic précis est la base primordiale permettant de planifier le concept thérapeutique ultérieur pour tout patient souffrant
d’insuffisance cardiaque. Différentes options
thérapeutiques sont disponibles, mais leur efficacité dépend d’un diagnostic assuré permettant leur emploi optimal. La recherche détaillée
de son étiologie permet parfois un traitement
causal de l’insuffisance cardiaque et l’élimination de facteurs réversibles. La recherche de
maladies concomitantes est également importante, car elles peuvent péjorer l’insuffisance
cardiaque et entraver le traitement. Les éventuelles complications peuvent être mieux et plus
spécifiquement traitées si elles sont reconnues
précocement. Dernier point, l’évaluation du
pronostic est non seulement essentielle pour
pouvoir planifier le traitement; elle est également essentielle pour pouvoir conseiller les patients et leurs familles. Le Tableau 1 résume les
objectifs diagnostiques de l’insuffisance cardiaque. Des directives européennes et américaines pour le diagnostic de l’insuffisance cardiaque ont été publiées [2]. Le Tableau 2 résume la valeur des différents examens disponibles pour le diagnostic d’insuffisance cardiaque.
Définitions
Aucune des nombreuses définitions proposées
de l’insuffisance cardiaque ne parvient à refléter toutes les facettes de ce syndrome. Pour des
raisons pratiques, la définition clinique de la
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Société européenne de cardiologie s’est imposée
[1]. Celle-ci demande obligatoirement des
preuves objectives du dysfonctionnement cardiaque en plus de la présence de signes cliniques
pathognomoniques. Une amélioration clinique
sous traitement d’épreuve correspondant ne
suffit pas à lui seul à poser le diagnostic, mais
peut y aider dans certains cas peu clairs (Tableau 3). Une maladie coronarienne étant l’étiologie la plus fréquente de l’insuffisance cardiaque, une dysfonction systolique ventriculaire
gauche est souvent présente (fraction d’éjection
ventriculaire gauche < 40 – 45 %). Une dysfonction diastolique est caractérisée par une fraction
d’éjection ventriculaire gauche normale ou seulement faiblement diminuée (FEVG > 45 %) et
des indices pour une relaxation, un remplissage
et une élasticité / rigidité ventriculaire gauche
diastoliques anormales [3].
Une insuffisance cardiaque à prédominance
diastolique s’observe principalement chez le
patient âgé et lors d’hypertension. Les formes
mixtes sont fréquentes. L’insuffisance cardiaque
chronique avec exacerbations aiguës intermittentes est la forme la plus fréquente d’insuffisance cardiaque. Par insuffisance cardiaque
aiguë, l’on entend globalement les épisodes
d’œdème aigu du poumon, de choc cardiogène
et d’insuffisance cardiaque droite isolée. Les
termes descriptifs d’insuffisance cardiaque
droite et gauche sont en plus souvent utilisés en
fonction des symptômes de stase prédominants.
Clinique
Une anamnèse détaillée et un status clinique
soigné sont la base indispensable de tout diagnostique d’insuffisance cardiaque. En plus de
permettre de poser le diagnostic présumé d’insuffisance cardiaque, ils fournissent souvent
des indices sur l’étiologie et les pathologies
concomittantes. Les symptômes et les signes
cliniques typiques sont résumés dans le Tableau 4. L’association de symptômes caractéristiques et des résultats d’investigations complémentaires permet de poser le diagnostic
avec une certitude suffisante. Cependant la sensitivité et la spécificité de chaque élément pris
individuellement sont de valeurs limitées [4].
L’absence de symptômes cliniques, par exemple,
ne permet pas à elle seule d’exclure une dysfonction ventriculaire gauche significative devant être traitée. Les diagnostics différentiels des
symptômes caractéristiques de l’insuffisance
cardiaque (p. ex. dyspnée, fatigue) et des signes
cliniques (p. ex. œdèmes, râles de stases pulmonaires) sont extrêmement larges. De plus, la
concordance inter-observateurs pour l’évaluation de la stase jugulaire ou de l’auscultation cardiaque est faible. La précision diagnostique
laisse à désirer surtout pour certains groupes de
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Tableau 1. Buts des démarches diagnostiques dans l’insuffisance cardiaque.
• assurer le diagnostic
• déterminer l‘étiologie
• identifier des facteurs réversibles
• identifier la comorbidité
• déterminer la gravité
• identifier les complications
• estimer le prognostic
Tableau 2.
Valeur des différentes méthodes diagnostiques dans le diagnostic
de l’insuffisance cardiaque.
Diagnostic d’insuffisance cardiaque
nécessaire
pro
Alternative
ou diagnostic
supplémentaire
contra
Clinique
Symptômes typiques
+++
+++
si absents
Signes cliniques typiques
+++
+
si absents
Réponse au traitement
+++
+++
si absente
Examens de base
ECG
+++
si normale
Radiographie du thorax
Echocardiographie
(dysfonction cardiaque)
Cardiomégalie,
signes
de stase
+++
+
si normale
+++
si absente
Examens de laboratoire
Pneumopathie
Maladie valvulaire,
hypertension
pulmonaire, etc.
Anémie,
polyglobulie,
hepato-, nephropathie, diabète
Examens diagnostiques supplémentaires
Fonction pulmonaire
Pneumopathie
Cardiologie nucléaire
Ischémie
du myocarde
Ergométrie de stress
Cathéterisme cardiaque:
– Volume cardiaque-minute
– Pression auriculaire
+
si anormale
+++
si normale
+++
si bas
+++
si normale
+++
si élevé
+++
si normale
Coronarographie
+++ très important, + moins important.
Modifié selon [1].
Maladie
coronarienne
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patients comme les femmes, les patients âgés ou
obèses. Différentes études ont trouvé une fonction ventriculaire gauche conservée chez plus de
70 % des patients investigués pour une insuffisance cardiaque présumée cliniquement [5].
L’étiologie des symptômes lors d’insuffisance
cardiaque n’est qu’imparfaitement comprise.
Bien que la péjoration des performances cardiaques est centrale pour la survenue d’une insuffisance cardiaque, il n’existe qu’une faible
corrélation entre les valeurs hémodynamiques
mesurées et la survenue de fatigue ou de dyspnée par exemple. Un manque de condition
physique générale, des modifications de la
musculature squelettique, la perfusion périphérique, la diffusion pulmonaire ainsi que
l’activation de facteurs neuro-hormonaux et la
sécrétion de cytokines jouent probablement
également un rôle non négligeable dans la survenue de ces symptômes.
Le degré d’insuffisance cardiaque clinique peut
être quantifié par la classification de la New
York Heart Association (NYHA). L’insuffisance
cardiaque des patients est répartie en quatre
classes différentes en fonction de l’importance
de l’activité corporelle pouvant être effectuée
(Tableau 5). La classification NYHA peut aussi
être employée pour évaluer l’évolution sous
traitement médicamenteux. Bien que cette
classification ne corrèle guère avec le degré de
la dysfonction cardiaque, elle possède une valeur pronostique.
Examens complémentaires
de base
ECG. Un ECG normal est rare lors d’insuffisance
cardiaque et devrait pousser à vérifier le diagnostic. L’ECG est primordial pour l’interprétation du rythme cardiaque. Des anomalies fréquemment décelées concernent l’onde Q, des
troubles de la répolarisation, une hypertrophie
ventriculaire gauche, des blocs de branche et
une fibrillation auriculaire. Les résultats ECG
pathologiques sont peu spécifiques, mais peuvent cependant fournir des indices sur l’étiologie d’une insuffisance cardiaque. Un enregistrement ECG de longue durée permet de déceler
des fibrillations auriculaires paroxystiques, ou
d’autres tachycardies supraventriculaires, des
tachycardies ventriculaires ou des brady-arythmies lors de symptômes tels palpitations, vertiges ou syncopes. Les patients insuffisants cardiaques souffrent très fréquemment de troubles
de rythme ventriculaires complexes.
Radiographie du thorax. Une radiographie du
thorax normale parle contre le diagnostic d’une
insuffisance cardiaque chronique consécutive à
une dysfonction systolique. La taille du cœur
peut cependant être normale radiologiquement
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lors de dysfonction diastolique et lors d’insuffisance cardiaque aiguë. Une cardiomégalie soutient le diagnostic d’insuffisance cardiaque, surtout en association avec des signes de stase pulmonaire (redistribution vasculaire pulmonaire,
lignes de Kerley B, œdème pulmonaire et épanchement pleural) (cf. Figure 1). La radiographie
du thorax ne permet cependant pas, prise isolément, de dissocier une stase pulmonaire d’origine cardiaque d’une stase non cardiaque. Le
degré de stase ne dépend non seulement du
degré de gravité mais aussi de la durée d’une
insuffisance myocardique. La forme de la silhouette cardiaque et des calcifications valvulaires, plus rarement myocardiques ou péricardiques peuvent fournir des indices de diagnostics spécifiques. La radiographie du thorax est
en outre utile pour permettre d’exclure des pathologies pulmonaires comme étiologie d’une
dyspnée.
Tableau 3.
Définition de l’insuffisance cardiaque selon la Société européenne
de cardiologie [1].
1. Symptôme d’insuffisance cardiaque (au repos et à l‘effort)
+
2. Evidence objective de la dysfonction cardiaque (au repos)
+
3. Réponse au traitement d’insuffisance cardiaque (pour les cas diagnostiquement peu clairs)
Les 2 premiers critères doivent en tous cas être remplis.
Tableau 4.
Symptômes et signes cliniques importants lors d’insuffisance cardiaque.
Symptôme
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Dyspnée
Orthopnée
Dyspnée paroxystique nocturne
Dyspnée nocturne
Fatigue
Intolérance à l’effort
Œdème
Nycturie
Prise de poids, perte de poids
Anoréxie
Signes cliniques
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Tachycardie
Pulsus alternans
Troisième bruit cardiaque
Choc de pointe cardiaque latéralisé
Pulsation du ventricule droit palpable
Râles de stase pulmonaire audibles
Stase jugulaire, reflux hépato-jugulaire positif
Œdème
Hepatomégalie
Ascite
Cachéxie
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Figure 1.
Cardiomégale prononcée et signes de stase pulmonaire à la radiographie du thorax chez un patient de
19 ans avec cardiomyopathie dilatative sévère.
Echocardiographie. Une échocardiographie
devrait être effectuée de routine lors de suspicion d’insuffisance cardiaque. Cette investigation permet de mesurer les dimensions des
chambres cardiaques, la fonction systolique
et diastolique, d’évaluer la morphologie des
valves, de déceler une hypertrophie ventriculaire, des hypokinésies régionales, la présence
de thrombus intracardiaque et des maladies
péricardiques (cf. Figure 2). L’échocardiographie est l’examen non invasif le plus important
pour objectiver la fonction ventriculaire
gauche. La fraction d’éjection, à valeur pronostique, peut être soit visualisée, soit calculée à
partir de la mesure du volume télésystolique
et télédiastolique: fraction d’éjection = (volume
télédiastolique – télésystolique) / volume télédiastolique. Avec l’échocardiographie-Doppler
complémentaire, il est possible de mesurer
quantitativement les gradients valvulaires. La
pression dans la petite circulation peut être indirectement estimée en présence d’une insuffisance tricuspidienne. L’évaluation de la fonction diastolique est complexe, des directives
ont été récemment proposées à ce sujet. L’échocardiographie-Doppler en couleur est particulièrement sensitive pour estimer semi-quantitativement les régurgitations valvulaires.
L’échocardiographie trans-œsophagienne est
réservée aux indications particulières. L’échocardiographie de stress, qu’elle soit provoquée
médicamenteusement ou par ergométrie est
aujourd’hui une alternative aux méthodes cardiologiques radio-nucléaires pour évaluer les
ischémies du myocarde et les myocardes
viables.
Examens de laboratoire. Les examens hématologiques et biochimiques permettent d’exclure
d’autres étiologies de dyspnée ou des maladies
métaboliques préexistantes. Le contrôle de la
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fonction rénale et des électrolytes est indispensable avant d’instaurer un traitement aux inhibiteurs de l’enzyme de conversion ou aux diurétiques; ces paramètres doivent être régulièrement contrôlés sous traitement. Une hyponatriémie, souvent multifactorielle, est un indice
de gravité et de mauvais pronostic dans l’insuffisance cardiaque. Une élévation des tests
hépatiques traduit une stase hépatique. Le
contrôle de la fonction thyroïdienne est conseillé
dans tous les cas. Les recherches sérologiques
lors de suspicion de myocardite sont chères et
peu sensitives. Ces sérologies ne sont utiles que
dans certaines situations particulières. Le dosage de marqueurs de l’activité neuro-hormonale (noradrénaline, angiotensine II, endothéline) ne sont pas utiles comme examens de routine. Le dosage des peptides natriurétiques font
peut-être exception. Ils corrèlent avec le degré
de sévérité et avec le pronostic d’une insuffisance cardiaque. Le «brain natriuretic peptide»
qui est sécrété principalement par les ventricules insuffisants semble, selon différentes
études, permettre un diagnostic «biochimique»
de l’insuffisance ventriculaire gauche. Mais il
n’existe pas encore de consensus général sur
l’utilité et sur le rapport qualité-prix de ce marqueur comme examen de dépistage de dysfonction ventriculaire gauche.
Examens supplémentaires
Fonction pulmonaire. La mesure de la fonction
pulmonaire est utile pour exclure une étiologie
respiratoire d’une dyspnée. Dans une moindre
Tableau 5.
Classification NYHA de l’insuffisance cardiaque.
Classe I: asymptomatique
• Patients avec une insuffisance cardiaque,
mais sans limitation de l’activité physique.
• Une activité physique normale ne s’accompagne pas
de fatigue exagérée, de palpitations, de dyspnée
ou d’angine de poitrine.
Classe II: légère
• Pas de symptômes au repos.
• Une activité physique normale s’accompagne de
fatigue, de palpitations, de dyspnée ou d’angine de
poitrine.
• Exemple: marcher en pente, monter des escaliers.
Classe III: moyenne
• Pas de symptômes au repos.
• Une activité physique légère s’accompagne de fatigue,
de palpitations, de dyspnée ou d’angine de poitrine.
• Exemple: marcher à plat.
Classe IV: sévère
• Aucune activité physique sans fatigue, palpitations,
dyspnée ou angine de poitrine.
• Les symptômes d’insuffisance cardiaque surviennent
même au repos et augmentent à la moindre activité.
NYHA = New York Heart Association.
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Figure 2.
Echocardiographie chez un patient de 72 ans souffrant de maladie coronarienne des 3 vaisseaux avec
insuffisance cardiaque sévère. Dilatation prédominant à gauche (diamètre ventriculaire gauche télédiastolique de 82 mm) et fonction très réduite
(fraction d’éjection de 18 %). Insuffisance mitrale
sévère à l’écho-Doppler et hypertension pulmonaire
sévère (non illustrée).
VD = ventricule droit, VG = ventricule gauche,
OD = oreillette doite, OG = oreillette gauche,
IM = insuffisance mitrale.
mesure que lors de maladie pulmonaire obstructive chronique, le peak flow et le volume expiratoire forcé d’une seconde peuvent cependant être également réduit lors d’insuffisance
cardiaque.
Scintigraphie nucléaire. La radioventriculographie nucléaire a perdu de son importance
par rapport à l’échocardiographie ces dernières années pour l’évaluation de la fonction
ventriculaire. Les avantages de cette méthode
sont sa fiabilité et sa reproductibilité, ses inconvénients sont son coût élevé, l’irradiation et
la difficulté d’interprétation lors de troubles du
rythme. L’indication primaire de la scintigraphie de perfusion du myocarde est la mesure
de l’extension respective du myocarde ischémique, cicatriciel et viable. Il existe différents
protocoles avec différentes substances et différents schémas d’épreuves de stress médicamenteux ou ergométrique. La valeur de ces différentes méthodes radionucléaires disponibles
pour le diagnostic des maladies coronariennes
ne peut être abordé plus en détail ici.
(Spiro-)ergométrie. L’ergométrie est d’utilité
limitée pour le diagnostic d’insuffisance car-
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diaque. Une ergométrie normale permet cependant d’exclure une insuffisance cardiaque
non traitée. L’ergométrie peut être utile pour
suivre et déterminer les limitations fonctionnelles lors d’insuffisance cardiaque dont le diagnostic est par ailleurs assuré. La spiroergométrie avec mesure de la capacité d’absorption de
l’oxygène à l’effort est de valeur établie pour la
stratification des risques pour l’évaluation pronostique. Cette méthode est employée de routine quand il est question de transplantation
cardiaque.
Examens invasifs. Les examens invasifs sont le
plus souvent superflus pour diagnostiquer une
insuffisance cardiaque mais parfois utile pour
en déterminer l’étiologie. Une coronarographie
permet d’exclure une maladie coronarienne
lors de suspicion de cardiomyopathie dilatative.
Une coronarographie doit être effectuée lors
d’angine de poitrine ou d’infarctus myocardique si une intervention revascularisatrice est
envisagée. Un cathéterisme droit ou gauche
pour des mesures hémodynamiques sont parfois utiles dans certaines situations difficiles à
élucider pour mesurer le degré de gravité et
pouvoir optimiser le traitement. Ces examens
sont indispensables pour les transplantations.
Les biopsies cardiaques sont principalement effectuées dans les domaines de la recherche et
après transplantation cardiaque. Elles sont
Quintessence
L’anamnèse et le status sont à la base de tout diagnostic d’insuffisance
cardiaque, la sensibilité et spécificité de chaque symptôme ou signe
clinique pris individuellement est faible.
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aussi indiquées dans des cas isolés de patients
insuffisants cardiaque avec présomption d’une
rarité pathologique infiltrative ou inflammatoire du myocarde. Les investigations électrophysiologiques sont utiles lors d’arythmies ventriculaires symptomatiques. La pose de l’indication à un examen invasif relève en règle générale de la compétence d’un spécialiste.
Stratification des risques
et pronostique
L’identification individuelle des patients à mauvais pronostic reste difficile malgré les nombreux
marqueurs pronostiques disponibles [7]. Différents algorithmes de prédiction de risque ont été
proposés. Seul le score pronostique d’Aaronson
a trouvé une bonne acceptation [8]. En pratique
clinique, la classe NYHA, la fraction d’éjection et
l’étiologie de l’insuffisance cardiaque sont les
éléments indépendants les plus importants pour
estimer le pronostic. La mesure de la capacité
d’absorption maximale de l’oxygène est, malgré
certaines limitations, le meilleur examen objectif pour estimer le pronostic.
Le rôle du spécialiste
La présentation précoce à un spécialiste est à
conseiller pour l’investigation d’une insuffisance cardiaque, lors de symptômes sévères réfractaires au traitement et de décompensations
cardiaques répétées, lors d’arythmies, de valvulopathies ou de maladies ischémiques significatives, chez les patients jeunes et pour évaluer l’indication à une transplantation cardiaque.
Pour un diagnostic précis il est donc indispensable d’objectiver la
dysfonction cardiaque.
Les examens complémentaires servent à déterminer l’étiologie, à rechercher des pathologies concomitantes et à estimer le pronostic. L’ECG, la
radiographie du thorax, l’échocardiographie et les examens de laboratoire
sont les examens de routine de base pour le premier bilan.
Remerciements
Remerciements au Dr Ch. Aegler, Médecine générale FMH, Nonnenmattstr. 2, 4107 Ettingen,
pour sa lecture critique du manuscrit et pour
ses suggestions judicieuces.
Références
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European Society of Cardiology.
Guidelines for the diagnosis of heart
failure. Eur Heart J 1995;16:741– 51.
2 ACC/AHA Task Force on Practice
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failure. J Am Coll Cardiol 1995;26:
1376 – 98.
3 European Study Group on Diastolic
Heart Failure. How to diagnose diastolic heart failure. Eur Heart J 1998;
19:990 –1003.
4 Badgett RG, Lucey CR, Mulrow CD.
Can the clinical examination diagnose
left-sided heart failure in adults?
JAMA 1997;277:1712 – 9.
5 Caruana L, Petrie MC, Davie AP, McMurray JJV. Do patients with suspected heart failure and preserved left
ventricular systolic function suffer
from “diastolic heart failure” or from
missdiagnosis? A prosepctive descriptive study. Br Med J 2000;321:215 – 9.
6 McDonagh TA, Robb SD, Murdoch
DR, Morton, JJ, Ford I, Morrison CE
et al. Biochemical detection of left-
ventricular
systolic
dysfunction.
Lancet 1998;351:9 –13.
7 Cowburn PJ, Cleland JGF, Coats AJS,
Komajda M. Risk stratification in
chronic heart failure. Eur Heart J
1998;19:696 –710.
8 Aaronson KD, Schwartz S, Chen TM,
Wong K, Goin JE, Mancini DM. Development and prospective validation of
a clinical index to predict survival in
ambulatory patients referred for cardiac transplant evaluation. Circulation 1997;95:2660 –7.