Insuffisance cardiaque: diagnostic

CURRICULUM Swiss Medical Forum Nr. 1/2 10 janvier 2001 10
Introduction
Les présentations cliniques de l’insuffisance
cardiaque sont variées. Le diagnostic peut sou-
vent être présumé cliniquement. Mais le diag-
nostic doit en règle générale être confirmé par
les nombreux examens complémentaires inva-
sifs et non invasifs disponibles, qu’il s’agit
d’employer à bon escient tant du point de vue
scientifique qu’économique.
L’article suivant passe en revue les différents
examens complémentaires et propose une
marche à suivre pour le diagnostic de l’insuffi-
sance cardiaque.
Diagnostic
Poser un diagnostic précis est la base primor-
diale permettant de planifier le concept théra-
peutique ultérieur pour tout patient souffrant
d’insuffisance cardiaque. Différentes options
thérapeutiques sont disponibles, mais leur effi-
cacité dépend d’un diagnostic assuré permet-
tant leur emploi optimal. La recherche détaillée
de son étiologie permet parfois un traitement
causal de l’insuffisance cardiaque et l’élimina-
tion de facteurs réversibles. La recherche de
maladies concomitantes est également impor-
tante, car elles peuvent péjorer l’insuffisance
cardiaque et entraver le traitement. Les éven-
tuelles complications peuvent être mieux et plus
spécifiquement traitées si elles sont reconnues
précocement. Dernier point, l’évaluation du
pronostic est non seulement essentielle pour
pouvoir planifier le traitement; elle est égale-
ment essentielle pour pouvoir conseiller les pa-
tients et leurs familles. Le Tableau 1 résume les
objectifs diagnostiques de l’insuffisance car-
diaque. Des directives européennes et améri-
caines pour le diagnostic de l’insuffisance car-
diaque ont été publiées [2]. Le Tableau 2 ré-
sume la valeur des différents examens dispo-
nibles pour le diagnostic d’insuffisance car-
diaque.
Définitions
Aucune des nombreuses définitions proposées
de l’insuffisance cardiaque ne parvient à reflé-
ter toutes les facettes de ce syndrome. Pour des
raisons pratiques, la définition clinique de la
Société européenne de cardiologie s’est imposée
[1]. Celle-ci demande obligatoirement des
preuves objectives du dysfonctionnement car-
diaque en plus de la présence de signes cliniques
pathognomoniques. Une amélioration clinique
sous traitement d’épreuve correspondant ne
suffit pas à lui seul à poser le diagnostic, mais
peut y aider dans certains cas peu clairs (Ta-
bleau 3). Une maladie coronarienne étant l’étio-
logie la plus fréquente de l’insuffisance car-
diaque, une dysfonction systolique ventriculaire
gauche est souvent présente (fraction d’éjection
ventriculaire gauche <40–45%). Une dysfonc-
tion diastolique est caractérisée par une fraction
d’éjection ventriculaire gauche normale ou seu-
lement faiblement diminuée (FEVG >45%) et
des indices pour une relaxation, un remplissage
et une élasticité/rigidité ventriculaire gauche
diastoliques anormales [3].
Une insuffisance cardiaque à prédominance
diastolique s’observe principalement chez le
patient âgé et lors d’hypertension. Les formes
mixtes sont fréquentes. L’insuffisance cardiaque
chronique avec exacerbations aiguës intermit-
tentes est la forme la plus fréquente d’insuffi-
sance cardiaque. Par insuffisance cardiaque
aiguë, l’on entend globalement les épisodes
d’œdème aigu du poumon, de choc cardiogène
et d’insuffisance cardiaque droite isolée. Les
termes descriptifs d’insuffisance cardiaque
droite et gauche sont en plus souvent utilisés en
fonction des symptômes de stase prédominants.
Clinique
Une anamnèse détaillée et un status clinique
soigné sont la base indispensable de tout diag-
nostique d’insuffisance cardiaque. En plus de
permettre de poser le diagnostic présumé d’in-
suffisance cardiaque, ils fournissent souvent
des indices sur l’étiologie et les pathologies
concomittantes. Les symptômes et les signes
cliniques typiques sont résumés dans le Ta-
bleau 4. L’association de symptômes caracté-
ristiques et des résultats d’investigations com-
plémentaires permet de poser le diagnostic
avec une certitude suffisante. Cependant la sen-
sitivité et la spécificité de chaque élément pris
individuellement sont de valeurs limitées [4].
L’absence de symptômes cliniques, par exemple,
ne permet pas à elle seule d’exclure une dys-
fonction ventriculaire gauche significative de-
vant être traitée. Les diagnostics différentiels des
symptômes caractéristiques de l’insuffisance
cardiaque (p. ex. dyspnée, fatigue) et des signes
cliniques (p. ex. œdèmes, râles de stases pulmo-
naires) sont extrêmement larges. De plus, la
concordance inter-observateurs pour l’évalua-
tion de la stase jugulaire ou de l’auscultation car-
diaque est faible. La précision diagnostique
laisse à désirer surtout pour certains groupes de
Insuffisance cardiaque:
diagnostic
P. Rickenbacher*
* Cardiologie,
Hôpital Cantonal Bruderholz
Correspondance:
PD Dr P. Rickenbacher
Cardiologie
Clinique médicale universitaire
Hôpital Cantonal
CH-4101 Bruderholz
Peter[email protected]

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patients comme les femmes, les patients âgés ou
obèses. Différentes études ont trouvé une fonc-
tion ventriculaire gauche conservée chez plus de
70% des patients investigués pour une insuffi-
sance cardiaque présumée cliniquement [5].
L’étiologie des symptômes lors d’insuffisance
cardiaque n’est qu’imparfaitement comprise.
Bien que la péjoration des performances car-
diaques est centrale pour la survenue d’une in-
suffisance cardiaque, il n’existe qu’une faible
corrélation entre les valeurs hémodynamiques
mesurées et la survenue de fatigue ou de dys-
pnée par exemple. Un manque de condition
physique générale, des modifications de la
musculature squelettique, la perfusion péri-
phérique, la diffusion pulmonaire ainsi que
l’activation de facteurs neuro-hormonaux et la
sécrétion de cytokines jouent probablement
également un rôle non négligeable dans la sur-
venue de ces symptômes.
Le degré d’insuffisance cardiaque clinique peut
être quantifié par la classification de la New
York Heart Association (NYHA). L’insuffisance
cardiaque des patients est répartie en quatre
classes différentes en fonction de l’importance
de l’activité corporelle pouvant être effectuée
(Tableau 5). La classification NYHA peut aussi
être employée pour évaluer l’évolution sous
traitement médicamenteux. Bien que cette
classification ne corrèle guère avec le degré de
la dysfonction cardiaque, elle possède une va-
leur pronostique.
Examens complémentaires
de base
ECG. Un ECG normal est rare lors d’insuffisance
cardiaque et devrait pousser à vérifier le diag-
nostic. L’ECG est primordial pour l’interpréta-
tion du rythme cardiaque. Des anomalies fré-
quemment décelées concernent l’onde Q, des
troubles de la répolarisation, une hypertrophie
ventriculaire gauche, des blocs de branche et
une fibrillation auriculaire. Les résultats ECG
pathologiques sont peu spécifiques, mais peu-
vent cependant fournir des indices sur l’étiolo-
gie d’une insuffisance cardiaque. Un enregistre-
ment ECG de longue durée permet de déceler
des fibrillations auriculaires paroxystiques, ou
d’autres tachycardies supraventriculaires, des
tachycardies ventriculaires ou des brady-aryth-
mies lors de symptômes tels palpitations, verti-
ges ou syncopes. Les patients insuffisants car-
diaques souffrent très fréquemment de troubles
de rythme ventriculaires complexes.
Radiographie du thorax. Une radiographie du
thorax normale parle contre le diagnostic d’une
insuffisance cardiaque chronique consécutive à
une dysfonction systolique. La taille du cœur
peut cependant être normale radiologiquement
Tableau 1. Buts des démarches diagnos-
tiques dans l’insuffisance cardiaque.
• assurer le diagnostic
• déterminer l‘étiologie
• identifier des facteurs réversibles
• identifier la comorbidité
• déterminer la gravité
• identifier les complications
• estimer le prognostic
Tableau 2.
Valeur des différentes méthodes diagnostiques dans le diagnostic
de l’insuffisance cardiaque.
Diagnostic d’insuffisance cardiaque Alternative
ou diagnostic
supplémentaire
nécessaire pro contra
Clinique
Symptômes typiques +++ +++
si absents
Signes cliniques typiques +++ +
si absents
Réponse au traitement +++ +++
si absente
Examens de base
ECG +++
si normale
Radiographie du thorax Cardio- + Pneumopathie
mégalie, si normale
signes
de stase
Echocardiographie +++ +++ Maladie valvulaire,
(dysfonction cardiaque) si absente hypertension
pulmonaire, etc.
Examens de laboratoire Anémie,
polyglobulie,
hepato-, nephro-
pathie, diabète
Examens diagnostiques supplémentaires
Fonction pulmonaire Pneumopathie
Cardiologie nucléaire Ischémie
du myocarde
Ergométrie de stress + +++
si anormale si normale
Cathéterisme cardiaque:
– Volume cardiaque-minute +++ +++
si bas si élevé
– Pression auriculaire +++ +++
si normale si normale
Coronarographie Maladie
coronarienne
+++ très important, + moins important.
Modifié selon [1].

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lors de dysfonction diastolique et lors d’insuffi-
sance cardiaque aiguë. Une cardiomégalie sou-
tient le diagnostic d’insuffisance cardiaque, sur-
tout en association avec des signes de stase pul-
monaire (redistribution vasculaire pulmonaire,
lignes de Kerley B, œdème pulmonaire et épan-
chement pleural) (cf. Figure 1). La radiographie
du thorax ne permet cependant pas, prise iso-
lément, de dissocier une stase pulmonaire d’ori-
gine cardiaque d’une stase non cardiaque. Le
degré de stase ne dépend non seulement du
degré de gravité mais aussi de la durée d’une
insuffisance myocardique. La forme de la sil-
houette cardiaque et des calcifications valvu-
laires, plus rarement myocardiques ou péricar-
diques peuvent fournir des indices de diagnos-
tics spécifiques. La radiographie du thorax est
en outre utile pour permettre d’exclure des pa-
thologies pulmonaires comme étiologie d’une
dyspnée.
Echocardiographie. Une échocardiographie
devrait être effectuée de routine lors de suspi-
cion d’insuffisance cardiaque. Cette investiga-
tion permet de mesurer les dimensions des
chambres cardiaques, la fonction systolique
et diastolique, d’évaluer la morphologie des
valves, de déceler une hypertrophie ventricu-
laire, des hypokinésies régionales, la présence
de thrombus intracardiaque et des maladies
péricardiques (cf. Figure 2). L’échocardiogra-
phie est l’examen non invasif le plus important
pour objectiver la fonction ventriculaire
gauche. La fraction d’éjection, à valeur pronos-
tique, peut être soit visualisée, soit calculée à
partir de la mesure du volume télésystolique
et télédiastolique: fraction d’éjection = (volume
télédiastolique – télésystolique) / volume télé-
diastolique. Avec l’échocardiographie-Doppler
complémentaire, il est possible de mesurer
quantitativement les gradients valvulaires. La
pression dans la petite circulation peut être in-
directement estimée en présence d’une insuffi-
sance tricuspidienne. L’évaluation de la fonc-
tion diastolique est complexe, des directives
ont été récemment proposées à ce sujet. L’écho-
cardiographie-Doppler en couleur est particu-
lièrement sensitive pour estimer semi-quanti-
tativement les régurgitations valvulaires.
L’échocardiographie trans-œsophagienne est
réservée aux indications particulières. L’écho-
cardiographie de stress, qu’elle soit provoquée
médicamenteusement ou par ergométrie est
aujourd’hui une alternative aux méthodes car-
diologiques radio-nucléaires pour évaluer les
ischémies du myocarde et les myocardes
viables.
Examens de laboratoire. Les examens héma-
tologiques et biochimiques permettent d’exclure
d’autres étiologies de dyspnée ou des maladies
métaboliques préexistantes. Le contrôle de la
Figure 1.
Cardiomégale prononcée et signes de stase pulmo-
naire à la radiographie du thorax chez un patient de
19 ans avec cardiomyopathie dilatative sévère.
Tableau 3.
Définition de l’insuffisance cardiaque selon la Société européenne
de cardiologie [1].
1. Symptôme d’insuffisance cardiaque (au repos et à l‘effort)
+
2. Evidence objective de la dysfonction cardiaque (au repos)
+
3. Réponse au traitement d’insuffisance cardiaque (pour les cas diagnostiquement peu clairs)
Les 2 premiers critères doivent en tous cas être remplis.
Tableau 4.
Symptômes et signes cliniques importants lors d’insuffisance cardiaque.
Symptôme • Dyspnée
• Orthopnée
• Dyspnée paroxystique nocturne
• Dyspnée nocturne
• Fatigue
• Intolérance à l’effort
• Œdème
• Nycturie
• Prise de poids, perte de poids
• Anoréxie
Signes cliniques • Tachycardie
• Pulsus alternans
• Troisième bruit cardiaque
• Choc de pointe cardiaque latéralisé
• Pulsation du ventricule droit palpable
• Râles de stase pulmonaire audibles
• Stase jugulaire, reflux hépato-jugulaire positif
• Œdème
• Hepatomégalie
• Ascite
• Cachéxie

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fonction rénale et des électrolytes est indispen-
sable avant d’instaurer un traitement aux in-
hibiteurs de l’enzyme de conversion ou aux diu-
rétiques; ces paramètres doivent être régulière-
ment contrôlés sous traitement. Une hypona-
triémie, souvent multifactorielle, est un indice
de gravité et de mauvais pronostic dans l’insuf-
fisance cardiaque. Une élévation des tests
hépatiques traduit une stase hépatique. Le
contrôle de la fonction thyroïdienne est conseillé
dans tous les cas. Les recherches sérologiques
lors de suspicion de myocardite sont chères et
peu sensitives. Ces sérologies ne sont utiles que
dans certaines situations particulières. Le do-
sage de marqueurs de l’activité neuro-hormo-
nale (noradrénaline, angiotensine II, endothé-
line) ne sont pas utiles comme examens de rou-
tine. Le dosage des peptides natriurétiques font
peut-être exception. Ils corrèlent avec le degré
de sévérité et avec le pronostic d’une insuffi-
sance cardiaque. Le «brain natriuretic peptide»
qui est sécrété principalement par les ventri-
cules insuffisants semble, selon différentes
études, permettre un diagnostic «biochimique»
de l’insuffisance ventriculaire gauche. Mais il
n’existe pas encore de consensus général sur
l’utilité et sur le rapport qualité-prix de ce mar-
queur comme examen de dépistage de dysfonc-
tion ventriculaire gauche.
Examens supplémentaires
Fonction pulmonaire. La mesure de la fonction
pulmonaire est utile pour exclure une étiologie
respiratoire d’une dyspnée. Dans une moindre mesure que lors de maladie pulmonaire obs-
tructive chronique, le peak flow et le volume ex-
piratoire forcé d’une seconde peuvent cepen-
dant être également réduit lors d’insuffisance
cardiaque.
Scintigraphie nucléaire. La radioventriculo-
graphie nucléaire a perdu de son importance
par rapport à l’échocardiographie ces der-
nières années pour l’évaluation de la fonction
ventriculaire. Les avantages de cette méthode
sont sa fiabilité et sa reproductibilité, ses in-
convénients sont son coût élevé, l’irradiation et
la difficulté d’interprétation lors de troubles du
rythme. L’indication primaire de la scintigra-
phie de perfusion du myocarde est la mesure
de l’extension respective du myocarde isché-
mique, cicatriciel et viable. Il existe différents
protocoles avec différentes substances et diffé-
rents schémas d’épreuves de stress médica-
menteux ou ergométrique. La valeur de ces dif-
férentes méthodes radionucléaires disponibles
pour le diagnostic des maladies coronariennes
ne peut être abordé plus en détail ici.
(Spiro-)ergométrie. L’ergométrie est d’utilité
limitée pour le diagnostic d’insuffisance car-
Tableau 5.
Classification NYHA de l’insuffisance cardiaque.
Classe I: asymptomatique • Patients avec une insuffisance cardiaque,
mais sans limitation de l’activité physique.
• Une activité physique normale ne s’accompagne pas
de fatigue exagérée, de palpitations, de dyspnée
ou d’angine de poitrine.
Classe II: légère • Pas de symptômes au repos.
• Une activité physique normale s’accompagne de
fatigue, de palpitations, de dyspnée ou d’angine de
poitrine.
• Exemple: marcher en pente, monter des escaliers.
Classe III: moyenne • Pas de symptômes au repos.
• Une activité physique légère s’accompagne de fatigue,
de palpitations, de dyspnée ou d’angine de poitrine.
• Exemple: marcher à plat.
Classe IV: sévère • Aucune activité physique sans fatigue, palpitations,
dyspnée ou angine de poitrine.
• Les symptômes d’insuffisance cardiaque surviennent
même au repos et augmentent à la moindre activité.
NYHA = New York Heart Association.
Figure 2.
Echocardiographie chez un patient de 72 ans souf-
frant de maladie coronarienne des 3 vaisseaux avec
insuffisance cardiaque sévère. Dilatation prédomi-
nant à gauche (diamètre ventriculaire gauche télé-
diastolique de 82 mm) et fonction très réduite
(fraction d’éjection de 18%). Insuffisance mitrale
sévère à l’écho-Doppler et hypertension pulmonaire
sévère (non illustrée).
VD = ventricule droit, VG = ventricule gauche,
OD = oreillette doite, OG = oreillette gauche,
IM = insuffisance mitrale.

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diaque. Une ergométrie normale permet ce-
pendant d’exclure une insuffisance cardiaque
non traitée. L’ergométrie peut être utile pour
suivre et déterminer les limitations fonction-
nelles lors d’insuffisance cardiaque dont le diag-
nostic est par ailleurs assuré. La spiroergomé-
trie avec mesure de la capacité d’absorption de
l’oxygène à l’effort est de valeur établie pour la
stratification des risques pour l’évaluation pro-
nostique. Cette méthode est employée de rou-
tine quand il est question de transplantation
cardiaque.
Examens invasifs. Les examens invasifs sont le
plus souvent superflus pour diagnostiquer une
insuffisance cardiaque mais parfois utile pour
en déterminer l’étiologie. Une coronarographie
permet d’exclure une maladie coronarienne
lors de suspicion de cardiomyopathie dilatative.
Une coronarographie doit être effectuée lors
d’angine de poitrine ou d’infarctus myocar-
dique si une intervention revascularisatrice est
envisagée. Un cathéterisme droit ou gauche
pour des mesures hémodynamiques sont par-
fois utiles dans certaines situations difficiles à
élucider pour mesurer le degré de gravité et
pouvoir optimiser le traitement. Ces examens
sont indispensables pour les transplantations.
Les biopsies cardiaques sont principalement ef-
fectuées dans les domaines de la recherche et
après transplantation cardiaque. Elles sont
aussi indiquées dans des cas isolés de patients
insuffisants cardiaque avec présomption d’une
rarité pathologique infiltrative ou inflamma-
toire du myocarde. Les investigations électro-
physiologiques sont utiles lors d’arythmies ven-
triculaires symptomatiques. La pose de l’indi-
cation à un examen invasif relève en règle gé-
nérale de la compétence d’un spécialiste.
Stratification des risques
et pronostique
L’identification individuelle des patients à mau-
vais pronostic reste difficile malgré les nombreux
marqueurs pronostiques disponibles [7]. Diffé-
rents algorithmes de prédiction de risque ont été
proposés. Seul le score pronostique d’Aaronson
a trouvé une bonne acceptation [8]. En pratique
clinique, la classe NYHA, la fraction d’éjection et
l’étiologie de l’insuffisance cardiaque sont les
éléments indépendants les plus importants pour
estimer le pronostic. La mesure de la capacité
d’absorption maximale de l’oxygène est, malgré
certaines limitations, le meilleur examen objec-
tif pour estimer le pronostic.
Le rôle du spécialiste
La présentation précoce à un spécialiste est à
conseiller pour l’investigation d’une insuffi-
sance cardiaque, lors de symptômes sévères ré-
fractaires au traitement et de décompensations
cardiaques répétées, lors d’arythmies, de val-
vulopathies ou de maladies ischémiques signi-
ficatives, chez les patients jeunes et pour éva-
luer l’indication à une transplantation car-
diaque.
Remerciements
Remerciements au Dr Ch. Aegler, Médecine gé-
nérale FMH, Nonnenmattstr. 2, 4107 Ettingen,
pour sa lecture critique du manuscrit et pour
ses suggestions judicieuces.
Quintessence
L’anamnèse et le status sont à la base de tout diagnostic d’insuffisance
cardiaque, la sensibilité et spécificité de chaque symptôme ou signe
clinique pris individuellement est faible.
Pour un diagnostic précis il est donc indispensable d’objectiver la
dysfonction cardiaque.
Les examens complémentaires servent à déterminer l’étiologie, à recher-
cher des pathologies concomitantes et à estimer le pronostic. L’ECG, la
radiographie du thorax, l’échocardiographie et les examens de laboratoire
sont les examens de routine de base pour le premier bilan.
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Références