HTAP - Cofemer
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Hypertension pulmonaire et impact cardiaque Fabrice BAUER Pression pulmonaire Cathétérisme cardiaque Pression pulmonaire Définition de l’hypertension pulmonaire Pression pulmonaire moyenne > 25 mm Hg Mesure indirecte des pressions pulmonaires = PAP systolique (mmHg) Gradient VD / OD (mmHg) + POD (mmHg) mmHg 60 50 40 AP = + VCI 30 LIMITATIONS pas d’IT détectable chez 40 % des sujets normaux ou avec PAP peu élevées sujets peu échogènes, insuffisants respiratoires (intérêt de l’écho de contraste) expérience de l’opérateur, qualité de la machine surestimation en cas de POD basses, sous-estimation en cas de POD très élevées IT massive: flux laminaire gradient de pression systolique: AP/VD: sténose artérielle pulmonaire Les hypertensions pulmonaires selon le site de la lésion VC OD VD AP Circulation pulmonaire PRECAPILLAIRE MACRO-CIRCULATION PAPO < 15 mm Hg VP OG VG Ao POSTCAPILLAIRE MICROCIRCULATION PAPO > 15 mm Hg L’hypertension pulmonaire par vasoconstriction Hypoxémie Altitude CAUSES RESPIRATOIRES (GROUPE III de DANAPOINT) Conclusion Remodelage cardiaque droit VD VD VG OD VG Retentissement sur la VCI VCI min • dilatation des veines sus-hépatiques et de la VCI max Guazzi M et al. Circulation 2012. Insuffisance cardiaque F BAUER Définition • L’insuffisance cardiaque est un état clinique dans lequel les anomalies cardiaques (contractione et relaxation= sont à l’origine d’une incapacité du coeur a subvenir aux besoins de l’organisme. Evolution Episodes paroxystiques d’ICA Premier épisode d’ICA ICA récurrentes Acute heart failure (AHF) is defined as a rapid onset or change in the signs and symptoms of HF, resulting in the need for urgent therapy. Gheorghiade M. Am J Cardiol. 2005;96(suppl 6A):1-4G. Les formes de l’insuffisance cardiaque • Systolique – Le ventricule ne se contracte pas normalement : FE < 50 % Les formes de l’insuffisance cardiaque • Diastolique – Le ventricule se contracte normalement mais ne se relache pas. Les traitements qui réduisent la mortalité • Médicamenteux – Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion et les antagonistes des récepteurs à l’angio II – Les Béta-bloquants – La spironolactone, l’éplérénone • Procédures – La resynchronisation triple chambre – La transplantation cardiaque – Réadaptation resynchronisation Les traitements qui réduisent la symptômes (morbidité) • Médicamenteux – Les classes précédentes + – Les diurétiques – La digoxine – LE PROCORALAN • Procédures – L’éducation Syndrome coronaire aigu F BAUER Position du problème • SCA = 1° cause de mortalité dans les pays occidentaux avec 140000 décès par an en France soit 25% des décès • Amélioration considérable du pronostic depuis quelques décennies liée à une meilleure compréhension de la physiopathologie • Au SAU de Roanne, les douleurs thoraciques (tout venant) représente 3% des admissions Physiopathologie Représentation de la physiopathologie des syndromes coronariens aigus avec rupture de plaque, activation des fonctions plaquettaires et de la cascade de coagulation Le thrombus est il occlusif ou non ? • Occlusif = SCA ST + – Le patient souffre – Et surtout sur l’ECG = Sus décalage persistant de ST ou BBG nouveau – Il faut ouvrir sans délai • Non Occlusif = SCA ST – Le patient ne souffre plus – ECG normal, ou ST sous décalé ou T inversées – Maintenir ouvert Douleur thoracique spontanée • Sa fréquence, sa gravité, parfois sa relative discrétion, oblige à considérer le SCA comme suspect N° 1 • Recherche des FRCV associés +++ = Diabète, HTA, Hypercholestérolémie, Tabagisme (score TIMI) • ATCD : coronariens, vasculaires (AVC, AOMI) Occlusion coronaire : re perfuser • Check-list des TTmt médicamenteux – Les antiagrégants plaquettaires : Aspirine, Plavix – Anticoagulants : Héparine ou HBPM – La thrombolyse : Métalyse • Les procédures intra coronaires primaires = angioplastie La réadaptation F BAUER La réadaptation cardiaque Définition de l’OMS ’’La réadaptation cardiaque est l’ensemble des activités nécessaires pour influer favorablement le processus évolutif de la maladie, ainsi que pour assurer aux patients la meilleure condition physique, mentale et sociale possible, afin qu’ils puissent par leurs propres efforts préserver ou reprendre une place aussi normale que possible dans la vie de la communauté’’ HISTORIQUE • Le repos au lit a longtemps été préconisé dans l'insuffisance cardiaque et la cardiopathie ischémique • Rationnel: – diminution de la demande d'oxygène, – Une baisse des résistances artérielles périphériques – Une baisse du travail cardiaque L'exercice physique contre indiqué COMPLICATIONS • Atrophie musculaire • Escarres • Thrombose veineuses • Embolies pulmonaires • ..... Réédaptation INSUFFISANCE CARDIAQUE symptômes Kayanakis J, Presse Med, 1994; 23 : 121 Test de marche 6 min McKelvie R, Am Heart J 2002;144:23-30 Effets sur VO2 au maximum de l’effort McKelvie R, Am Heart J 2002;144:23-30 Effet de l’entrainement sur la FE ELVD - CHF débit cardiaque Coats A et al, Circulation, 1992 ; 85 : 2119-31 EFFET SUR LA MORTALITE CV ET READMISSIONS POUR IC • Belardinelli R et al. Circulation 99:11731182 OU PAS … • McKelvie RS et al. Am Heart J. 2002;144:23-30 HF-ACTION • N=2331 • Mediane de suivi= 2,5 ans • Multicentrique: • 67 aux Etats unis • 9 au Canada • 6 en France CRITERES D’INCLUSION • LVEF <35% • NYHA – Class II, III, or IV heart failure for 3 months – Minimum of 6 weeks of treatment • On optimal therapy according to AHA/ACC and HFSA HF guidelines, including ACEI and beta-blocker, or has documented reason for variation • Sufficiently stable, by investigator judgment, to exercise CLASSE NYHA Mortalité ou hospitalisations toute cause Spécificité de la réadaptation cardiaque • Patients fragiles, sujets à décompensation • S’assurer de la stabilité de l’IC, d’un traitement médical optimisé • Surveillance étroite cardiologique • Formation spécialisée de l’équipe de réadaptation ( kinés en particulier) • Prise en charge plus prolongée (40 séances) • Intérêt des techniques de reconditionnement segmentaires, ESM Evaluation fonctionnelle par le test de marche de 6 minutes ou VO2 max Test de 6 minutes RÉADAPTATION DU CORONARIEN L’entrainement physique a 6 bénéfices principaux Fonction endotheliale Progression de l’athérome Perfusion coronaire Bénéfices de l’entrainement physique SNA FEVG Correction des FDR Comment expliquer les bénéfices? Amélioration de la fonction ventriculaire gauche Fig. 5. L’entraînement physique en post-infarctus antérieur n’augmente pas les volumes ventriculaires par rapport au groupe témoin. L’entraînement physique augmente significativement la fraction d’éjection, p < 0,001 Giannuzi P, JACC1993 MODALITÉS PRATIQUES CHEZ LE CORONARIEN Déroulement de la réadaptation Evaluation clinique : avec un examen clinique complet : ATCDS cardiovasculaires , histoire de l’événement récent Examen complémentaires : • ECG • ETT • Holter ECG ou télémétrie • Epreuve d’effort plus ou moins VO2 Cette évaluation permet de déterminer le niveau de risque Le niveau de risque conditionnera le mode réentrainement : Faible : •Evolution clinique hospitalière non compliquée •Bonnes capacités fonctionnelles (> 6 METS) à distance (4 semaines de la phase aiguë) •FEVG conservée •Pas d’ischémie myocardique résiduelle au repos ou à l’effort • Pas d’arythmie ventriculaire sévère au repos ou à l’effort. Intermédiaire •Capacités fonctionnelles moyennes (5-6 METS) à distance •Seuil ischémique élevé •Fonction ventriculaire gauche systolique modérément altérée ; •Ischémie myocardique résiduelle modérée et/ou sous-décalage du segment ST inférieur à 2 mm test d’effort ou ischémie myocardique réversible lors des explorations isotopiques ou échocardiographiques •Arythmie ventriculaire peu sévère (classe I ou II de Lown) au repos ou à l’effort. Élevé •Evolution clinique hospitalière compliquée (insuffisance cardiaque, choc cardiogéniqueet/ou arythmie ventriculaire sévère) ; •Survivants de mort subite •Capacités fonctionnelles basses (< 5 METS) à distance (3 semaines ou plus) de la phase aiguë •Fonction ventriculaire gauche sévèrement altérée (FEVG < 30 %) •Ischémie myocardique résiduelle sévère (angor d’effort invalidant, seuil ischémique bas et/ou sous-décalage du segment ST > 2 mm •Arythmie ventriculaire complexe (classes III, IV et V de Lown) au repos ou à l’effort. 2- Déroulement des séances Multidisciplinarité -Interdisciplinarité • Cardiologue, Médecin Rééducateur, Nutritionniste, Lipidologue, Diabétologue, Addictologue... • Kinésithérapeute, IDE, Ergothérapeute, • Diététicienne, Ortho-prothésiste, Psychologue… • Assistante Sociale. Le plateau technique • Evaluation à l’effort: tests d ’effort, VO2, parcours de marche balisés, mesure force musculaire • Surveillance du patient: écho-Doppler cardiaque, Holter, télémétrie, • Ré-entraînement à l ’effort: Ergomètres, systèmes de poids-poulies, parcours extérieurs, piscine, matériel de gymnastique • Sécurité du patient: réa rapide si nécessaire 3) Education –Prevention Education thérapeutique • • • • • Compréhension de la pathologie , traitement et prise en charge Autogestion Meilleures observance et prise en charge Diminution complications Amélioration qualité de vie Sevrage tabagique = un objectif capital • • • • • Thérapies comportementales Traitement de la dépression (psychothérapie, anti dépresseurs) Diététique Activité physique Patchs, Gommes Inhaleur Comprimés nicotiniques Conseils diététiques • • Proposer le modèle méditerranéen : huile d’olive en priorité (compléter par les huiles de Colza,tournesol,maïs,noix..), plus de poisson, plus de fruits et légumes, plus de féculents et pain. Favoriser les régimes riches en stérols de plantes (protéines de soja,amandes…) Contrôle pondéral : • Réadaptation pas d’impact rapide sur le poids (IMC), mais par contre sur rapport masse grasse/masse maigre et tour de taille 4) Dernière Phase Fin du ré-entraînement • • • • Autonomisation du patient, Ne pas perdre les bénéfices acquis pendant la réadaptation Rôle du médecin traitant, du cardiologue. Intérêt des Clubs Cœur et Santé, du suivi paramédical, .Reprise d’activité professionnelle 50 à 90 % selon les études et les pays _ 60 à 85 % en France • • Favoriser une bonne coordination entre les différents médecins intervenants Assistance sociale Principaux facteurs responsables d’échec de reprise à 6 mois: 20% de facteurs médicaux - Angor résiduel - Faible capacité d’effort (< 4 METS). - Facteurs socio-économiques et psychologiques 80% Crainte du stress du travail (physique et émotionnel), Pénibilité, Dépression, anxiété, insatisfaction professionnelle, Réticence de l’employeur (principe de précaution), Restrictions législatives ou professionnelles, Système de prévoyance, Faible niveau d’éducation. [30] fin
