Rappel anatomique du carrefour bilio

UNIVERSITE MOHAMMED V
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE -RABAT-
ANNEE: 2010
THESE N°: 257
Les icteres neoplasiques :
Experience de l’hopital militaire avicenne
A propos de 57 cas
THESE
Présentée et soutenue publiquement le :………………………..
PAR
Mr. Hicham RAFIK
Né le 19 Décembre 1984 à Tiznit
De L’Ecole Royale du Service de Santé Militaire - Rabat
Pour l'Obtention du Doctorat en Médecine
MOTS CLES: Ictère – Cancer – Pancréas – Voies biliaires.
JURY
Mr. M. AMRAOUI
Professeur de Chirurgie Générale
Mr. A. ACHOUR
Professeur Agrégé de Chirurgie Générale
Mr. A. BOUNAIM
Professeur de Chirurgie Générale
Mr. A. AIT ALI
Professeur Agrégé de Chirurgie Générale
Mr. A. EL FIKRI
Professeur Agrégé de radiologie
PRESIDENT
RAPPORTEUR
JUGES
‫«‬
‫سبحاَك ال عهى نُا إال يا‬
‫عهًتُا إَك أَت انعهٍى‬
‫انحكٍى‬
‫‪‬‬
‫سىرة انبقزة‪ :‬اٌَت‪53 :‬‬
‫انههى إَا َسأنك عهًا َافعا و قهبا خاشعا وشفاء‬
‫يٍ كم داء و سقى‬
Toutes les lettres ne sauraient trouver les mots qu'il faut…Tous les mots ne sauraient exprimer la gratitude, l'amour,
le respect, la reconnaissance…Aussi, c'est tout simplement que…-
JE DEDIE
CETTE THESE ...
f

A
FEU SA MAJESTE LE ROI
HASSAN II
Que dieu ait son âme
dans son saint paradis
A
SA MAJESTE LE ROI
MAHAMED VI
Chef suprême et chef
D’état major général des
Forces armées royales
Que dieu le glorifie et
Préserve son royaume
A
SON ALTESSE ROYALE
LE PRINCE HERITIER
MOULAY
EL HASSAN
Que dieu le garde
A
TOUTE
LA FAMILLE
ROYALE
A MONSIEUR LE MEDECIN
GENERAL DE BRIGADE ALI
ABROUK
Professeur d'oto-rhino-laryngologie
Inspecteur du service de santé des forces armées royales
En témoignage de notre grand respect et notre profonde
considération
A MONSIEUR LE MEDECIN
COLONEL MAJOR MOHAMMED
HACHIM
Professeur de médecine interne Directeur de
l'HMIMV- rabat
En témoignage de notre grand respect et notre profonde
considération
A
MONSIEUR LE MEDECIN
COLONEL MAJOR KHALID LAZRAK
Professeur de traumatologie orthopédie
Directeur de l'hôpital militaire de Meknès
En témoignage de notre grand respect et notre profonde
considération
A MONSIEUR LE MEDECIN
COLONEL MAJOR MOHAMED EL
JANATI
Professeur de chirurgie viscérale
Directeur de l'hôpital militaire de Marrakech
En témoignage de notre grand respect et notre profonde
considération
A MONSIEUR LE MEDECIN
COLONEL MAJOR MOHAMED
ATMANI
Professeur de réanimation-anesthesie
Directeur de l' ERSSM et l'ERMIM
En témoignage de notre grand respect et notre profonde
considération
A MONSIEUR LE MEDECIN LT
COLONEL AZIZ EL MAHDAOUI
Chef de groupement formation et instruction à
l'ERSSM
En témoignage de notre grand respect et notre profonde
considération
A ma très chère mère
A celle qui m'a donné la vie, qui a marqué chaque moment de mon existence avec son
intarissable tendresse, à celle à qui je dois le meilleur de moi-même.
Tes prières m'ont été d'un grand soutien au cours de ce long parcours.
Tu sais très bien que mon amour et mon respect pour toi sont sans limite et dépassent
toute description.
J’espère qu’en ce jour l’un de tes rêves se réalise à travers moi en concrétisant le fruit
de tes sacrifices.
A toi, je dédie ce travail en gage de mon amour et mon respect les plus profonds. Puisse
dieu te préserver et faire de moi un fils à la hauteur de ton espérance.
Puisse dieu tout puissant t’accorder longue vie, santé, bonheur pour que notre vie soit
illuminée pour toujours.
A mon très cher père
Dont la vie est l'exemple du courage, de dévouement, d'honnêteté, du sacrifice et de
militance.
Tu m'as appris comment affronter la vie, et c'est grâce à ton enseignement des valeurs
et du devoir que j'ai pu m'accomplir.
Tu es toujours présent dans mon cœur, tu étais et tu resteras mon exemple.
Aucun mot ne saurait exprimer ma reconnaissance et ma gratitude à ton égard.
Je te dédie ce travail en témoignage de mon grand amour que je n'ai su exprimer avec
les mots.
Puisse dieu puissant t'accorder longue vie, santé et bonheur pour que notre vie soit
illuminée pour toujours.
A mes très chers frères Hassan, Mohamed
et nour-eddine
A mes très chères sœurs Latifa et Naima
Je ne peux exprimer à travers ces lignes tous mes sentiments d’amour et de tendresse
envers vous.
Je vous remercie énormément et j’espère que vous trouverez dans cette thèse
l’expression de mon affection pour vous.
Je vous souhaite un avenir florissant et une vie pleine de bonheur, de santé et de
prospérité.
Que dieu vous protège et consolide les liens sacres qui nous unissent.
A tous les membres de ma famille
Petits et grands
Que cette thèse soit le témoignage de ma profonde gratitude…
A mes amis
Puisse Dieu renouveler encore et encore les bons moments passés ensemble.
Merci beaucoup pour votre soutien tout au long de mes études…
A tout le personnel de l’école royale de service de
santé militaire, de l’hôpital militaire Avicenne
Marrakech, de l’HMIMV rabat et le CHU Avicenne
rabat.
A tous ceux qui me sont trop chers et que j’ai omis
de citer et qui ne sont pas les moindre.
RE M E RCIE M E N T S
A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE THESE
MONSIEUR LE PROFESSEUR M. AMRAOUI
Professeur de Chirurgie Viscérale
CHU Avicenne - Rabat
C'est pour nous un grand honneur et privilège que vous ayez accepté de présider le
jury de cette thèse.
Votre modestie, vos qualités humaines et votre esprit scientifique restent toujours
présents en mémoire.
Veuillez
trouver dans ce modeste travail le sincère témoignage de notre profond
respect et notre reconnaissance.
A NOTRE MAITRE ET RAPPORTEUR DE THESE
MONSIEUR LE PROFESSEUR A. ACHOUR
Professeur Agrégé de Chirurgie Viscérale
CHU Avicenne - Rabat
Permettez
nous de vous remercier pour votre grande patience, votre
gentillesse et pour le temps que vous avez consacré à la direction de ce travail.
Permettez
nous, Monsieur, de vous exprimer notre fierté d'avoir
bénéficié de votre encadrement et d'avoir profité de vos justes conseils et de
votre grande compétence.
A NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE
MONSIEUR LE PROFESSEUR BOUNAIM
Professeur Agrégée de chirurgie viscérale
CHU Avicenne - Rabat
Nous vous remercions de l'honneur que vous nous faites en siégeant à notre jury de
thèse.
Nous avons eu l'heureuse occasion de bénéficier de vos connaissances médicales.
Permettez nous de vous exprimer notre sincère gratitude et notre considération.
A NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE
MONSIEUR LE PROFESSEUR AIT ALI
Professeur Agrégé de Chirurgie Viscérale
CHU Avicenne - Rabat
Nous sommes très honoré de vous compter parmi notre jury de thèse.
Nous avons été sensible à la gentillesse avec laquelle vous avez accepté de juger ce
travail.
Permettez nous de vous exprimer nos respectueux remerciements.
A NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE
MONSIEUR LE PROFESSEUR EL FIKRI
Professeur Agrégé de Radiologie
CHU Avicenne – Rabat
Nous sommes très honoré de vous compter parmi notre jury de thèse.
Nous avons été sensible à la gentillesse avec laquelle vous avez accepté de juger ce
travail.
Permettez nous de vous exprimer nos respectueux remerciements
AU DOCTEUR EL KHADER
Spécialiste en Chirurgie Générale
CHU Avicenne-RABAT
Nous vous remercions de votre patience et de votre gentillesse avec laquelle vous
avez accepté de nous guider tout au long de ce travail.
Vos conseils ont été précieux.
Veuillez
trouvez ici, monsieur, le témoignage de notre profonde gratitude et nos
profonds respects.
PLAN GENERAL
 INTRODUCTION…………………………………………………………3
 MATERIEL ET METHODES……………………………………5
 RESULTATS…………………………………………………………………8
 DISCUSSION ……………………………………………………………18
 RAPPEL ANATOMIQUE…………………………………19
 RAPPEL ANATOMOPATOLOGIQUE……………24
 DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES………………27
 DONNEES DIAGNOSTIQUES………………………31
 DONNEES THERAPEUTIQUES……………………43
 EVOLUTION ET PROROSTIC……………………65
 CONCLUSION………………………………………………………………68
 RESUME…………………………………………………………………………70
 BIBLIOGRAPHIE………………………………………………………74
Abréviations
VBP : voie biliaire principale
VBIH : voies biliaires intra hépatiques
VBEH : voies biliaires extra hépatiques
CPRE : cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique
DPC : duodénopancréatectomie céphalique
R0
: résection sans résidus microscopiques
R1
: résection sans résidus macroscopiques
INTRODUCTION
1
Les ictères néoplasiques: Expérience de l'hôpital militaire Avicenne
Introduction :
Les ictères néoplasiques sont causés par un obstacle à l'écoulement normal de la
bile de nature cancéreuse sur l'arbre biliaire, celui-ci peut être intra ou extra
hépatique.
Ces ictères sont de pronostic réservé du fait de l'étiologie et du fait du retentissement
de l'ictère sur le patient déjà affaibli par la maladie.
La gravité est majorée par le fait que le diagnostic se fait à un stade tardif et la
maladie reste longtemps asymptomatique et n'est diagnostiquée qu'au stade d'ictère
qui est souvent de pronostic péjoratif.
Ceci dit, actuellement il y a plusieurs moyens d'investigations radiologiques et
endoscopiques pouvant identifier exactement le niveau de l'obstacle.
La
fréquence
des
malades
porteurs
de
ces
types
d'ictère
qui
arrivent
malheureusement souvent à un stade avancé avec un état général altéré, les
difficultés diagnostiques qui en font parfois une découverte opératoire et les
difficultés thérapeutiques qu'ils posent, nous ont paru justifier cette étude , qui a pour
objectif de relever à travers l’analyse rétrospective de nos malades les différents
aspects épidémiologiques, diagnostiques et thérapeutiques de principales tumeurs
de la région bilio-pancréatique responsables d’un ictère néoplasique.
2
Les ictères néoplasiques: Expérience de l'hôpital militaire Avicenne
MATERIEL
ET
METHODES
3
Les ictères néoplasiques: Expérience de l'hôpital militaire Avicenne
METHODOLOGIE
Notre travail est une étude rétrospective comparative réalisée dans le service de
chirurgie générale de l’hôpital militaire Avicenne sur une période allant de janvier
2006 à mai 2010 soit une période de 4 ans et demie. Le suivi a été effectué jusqu’ à
fin septembre 2010, correspondant à un suivi de 4 mois au minimum pour les
patients toujours en vie à cette date et jusqu’au décès dans cet intervalle de temps.
1-critères d’inclusion :
Nous avons retenus tous les patients porteurs d’un ictère choléstatique secondaire
à un cancer de carrefour bilio-pancréatique ou à une compression ou infiltration des
voies biliaires par processus tissulaire locorégional autre qu’un cancer du pancréas
et des voies biliaires.
2-critères d’exclusion :
Nous avons exclu de notre série les patients porteurs d’un ictère d’origine non
néoplasique.
3- critères d’évaluation :
Répertoriés et introduits dans une fiche d’exploitation établie sur la base des
données cliniques disponibles dans les dossiers médicaux de notre service, incluant
les
dossiers
radiologiques,
les
valeurs
biologiques,
les
comptes
rendus
d’anatomopathologie, les comptes rendus opératoires, les comptes rendus
endoscopiques et les comptes rendus de sortie et de décès ainsi que les contacts
téléphoniques avec les patients ou leurs famille.
4
Les ictères néoplasiques: Expérience de l'hôpital militaire Avicenne
Fiche d’exploitation :
Patient :
n dossier :
Nom, prénom :
Age :
sexe :
Antécédents :
Médicaux :
chirurgicaux :
Tares :
Clinique :
Ictère
Prurit
Etat général
Fièvre
Douleur
Biologie :
Cholestase: PAL:
Cytolyse :
ASAT :
Marqueurs tumoraux :
GGT:
BT:
ALAT :
CA19-9 :
ACE :
BD:
AFP :
Anatomie-pathologie :
Imagerie :
Echographie :
TDM abdominale :
CPRE :
Autres examen :
Intervention :
Diagnostic retenu :
Évolution :
5
BiliIRM :
Les ictères néoplasiques: Expérience de l'hôpital militaire Avicenne
RESULTATS
6
Les ictères néoplasiques: Expérience de l'hôpital militaire Avicenne
Durant la période de 5 ans allant de 2006 à 2010 nous avons révélé 57 cas d’ictère
néoplasique.
A-Données épidémiologiques :
L’âge :
1.
Nous avons constaté d’après les résultats obtenus (diagramme) :
L’âge moyen de nos patients est de 59 ans avec des extrêmes allant de 43
ans à 76ans
Les cinquième et sixième décennies sont les plus représentées dans notre
série.
La tranche d’âge prédominante est celle comprise entre 60 ans et 70 ans,
représente 44 % des cas.
2
Le sexe :
Le sexe masculin est prédominant avec un sexe ratio homme femme égal à 2.
En effet, sur les 57 cas d’ictères néoplasiques colligés, nous avons 38 hommes
soit, 66,6% et 19 femmes soit, 33,3%.
3 Etiologies :
Les causes de l'obstacle dans notre série sont:
-
27 cas de tumeur de la tête du pancréas soit, 47,4%.
-
14 cas de tumeur de la vésicule biliaire soit, 24,5%.
-
12 cas de tumeur des voies biliaires soit, 21%.
-
4 cas d’ampullome vatérien soit, 7%.
7
Les ictères néoplasiques: Expérience de l'hôpital militaire Avicenne
25
23
25
20
15
10
5
4
5
0
40 - 50
50 - 60
60 - 70
70 -80
Graphique 1: répartition des patients selon leur tranche d'âge.
7%
25%
47%
Tumeur du pancréas
Cholangiocarcinome
21%
Cancer de la vésicule biliaire
Ampullome vatérien
Graphique 2: répartition suivant les étiologies des ictères néoplasiques
8
Les ictères néoplasiques: Expérience de l'hôpital militaire Avicenne
B-Données diagnostiques :
1 Clinique :
A l’admission des patients, l’ictère retentionnel est retrouvé chez 57 patients soit
100% des cas, alors que 34 patients soit 60% présentaient aussi une altération de
l’état général avec un amaigrissement important, et 20 patients se plaignaient de
douleurs au niveau épigastrique ou de l’hypochondre droit, soit 35%.
2 Biologie :
La cholestase :
La cholestase biologique est présente chez tous les malades :
BT : 20-204 mg /l
BD : 16-158mg/l
GGT : 75-1148UI/l
PAL : 200-1502 UI/l
La cytolyse :
Seulement chez 25 % des patients avec des ALAT et ASAT entre 2 et 8 fois
la normale.
L’insuffisance hépatocellulaire :
Le TP est bas <50% dans 15% des cas.
Les marqueurs tumoraux :
ACE et CA19-9 sont dosés chez 40 patients avec augmentation significative
(ACE>4ng /ml et CA19-9>40U /ml) dans 35 cas soit 61% de nos patients.
3 Imagerie :
a. L'échographie:
L'échographie est faite chez tous nos malades, soit 100% des cas.
9
Les ictères néoplasiques: Expérience de l'hôpital militaire Avicenne
Elle a montré une dilatation des voies biliaires intra hépatiques et de la voie biliaire
principale dans 45 cas soit 79%.
Elle a évoqué le diagnostic:
-De tumeur de la tête du pancréas dans 20 cas soit 74% des
tumeurs de la tête du pancréas.
-De tumeur de la vésicule biliaire dans 12 cas soit 86% des calculocancers.
Chez 10 malades elle a évoqué une masse localisée au niveau épigastrique dans 3
cas et au niveau du hile dans 7 cas.
Cette échographie a permis de détecter :
- Des adénopathies hilaires dans 10 cas
-Des métastases hépatiques dans 6 cas
-Epanchement péritonéal dans 2 cas
b. Le scanner:
Le scanner est réalisé chez tous nos malades, soit 100% des cas.
Il a montré une dilatation des voies biliaires dans 50 cas soit 87%, et une dilatation
du Wirsung dans 27 cas soit 47%.
Il a posé le diagnostic de la nature de l'obstacle dans 50 cas soit 87%.
Il a permis de déceler:
- Métastases dans 6 cas
- Envahissement ganglionnaire dans 15 cas
- Envahissement vasculaire dans 3 cas
- Envahissement des organes de voisinage dans 3 cas
10
Les ictères néoplasiques: Expérience de l'hôpital militaire Avicenne
c. La bili-IRM:
Elle est pratiquée chez 7 malades soit 12% des cas
Elle a montré une dilatation des voies biliaires dans 7 cas
Elle a mis en évidence :
-Masse tissulaire de la tête du pancréas dans 2 cas
- Processus tumoral de la voie biliaire principale dans 5 cas
Graphique3 : Signes cliniques prédominants chez nos patients
11
Les ictères néoplasiques: Expérience de l'hôpital militaire Avicenne
C-Données thérapeutiques :
La prise en charge thérapeutique de ces patients a fait l’objet de présentation de
dossiers en discussion multidisciplinaire parfois, ou le plus souvent par téléphone
aux collègues d’oncologie médicale.
Aussi, la chirurgie a été réalisée dans les 57 cas mais, le traitement curatif n’était
possible que dans 19 cas.
Le traitement chirurgical a été conduit comme suit :
1. chirurgie curative :
Elle a été réalisée chez 19 malades soit, 33,3% de l'ensemble des malades inclus
dans la série.
Le type de résection est :
- La duodénopancréatectomie céphalique avec rétablissement de continuité
selon Child dans 6 cas pour : tumeur de la tête du pancréas dans 3 cas
Ampullome vatérien dans un cas
Tumeur du tiers inférieur de la VBP dans 2 cas
- Cholécystectomie+ hépatectomie selon Glenn+curage ganglionnaire du
pédicule hépatique dans 9 cas pour tumeur de la vésicule biliaire
- Résection de la voie biliaire principale avec anastomose hépaticojéjunale
sur anse en Oméga dans 4 cas pour tumeur du tiers moyen de la VBP
2. Chirurgie de dérivation:
Elle est proposée comme alternative de palliation chez 31 malades soit, 54,3% de
l'ensemble des malades de la série pour les raisons suivantes :
Un envahissement des organes de voisinage chez 5 malades
Des métastases ganglionnaires irrésecables chez 15 malades
12
Les ictères néoplasiques: Expérience de l'hôpital militaire Avicenne
Un envahissement vasculaire chez 4 malades
Des métastases hépatiques chez 7 malades
Les gestes réalisés sont:
-18 doubles dérivations biliodigestive pour un ampullome vatérien, une
tumeur de la VBP et 16 cas de tumeurs de la tête du pancréas
-6 anastomoses cholédoco-duodénale pour une tumeur de la VBP,
2 tumeurs de la tête du pancréas et 3 tumeurs de la vésicule biliaire
-3 anastomoses hépatico- jéjunale pour une tumeur de la VBP et 2
tumeurs de la vésicule biliaire
-Un drainage biliaire externe pour tumeur de la VBP
-3 gastro-entéro-anastomoses pour un ampullome vatérien et 2 tumeurs
de la tête du pancréas
3. La laparotomie exploratrice avec biopsie :
Elle est réalisée chez 7 malades soit 12, 3% des cas pour le plus souvent une
carcinose généralisée ou une tumeur de la vésicule biliaire envahissant le hile et le
parenchyme hépatique par contiguïté ne laissant aucune chance de résection.
graphique4:résultats des traitements réalisés
exérèse;
33%
exérèse
laparotomie
dérivation;
55%
dérivation
laparotomie
; 12%
13
Les ictères néoplasiques: Expérience de l'hôpital militaire Avicenne
25
20
15
20
exérèse
9
laparotomie
e
2
oc
ar
cin
om
K
0
ca
lcu
lo
m
e
dérivation
4
tê
te
ch
ol
an
gi
du
6
5
1 2 1
pu
llo
3
4
am
10
5
0
pa
nc
ré
as
nombre de cas
graphique5:répartition des moyens
thérapeutiques selon la cause
4. Traitement adjuvant :
La radiothérapie adjuvante avec chimiothérapie concomitante est indiquée chez 3
cas de tumeur da la tête du pancréas opérés (DPC)
La chimiothérapie est néoadjuvante chez 5 cas de tumeurs de la vésicule biliaire.
La chimiothérapie est palliative chez la majorité des patients.
D-Evolution :
1 Les suites post opératoires :
La durée moyenne d'hospitalisation est de 10 jours, allant de 06 jours à 19 jours.
Durant la première semaine post opératoire :
-la régression progressive de l'ictère et du prurit est observée chez
48 de nos patients.
14
Les ictères néoplasiques: Expérience de l'hôpital militaire Avicenne
-5 malades ont accusé un syndrome fébrile dont 3 en rapport avec
une angiocholite, un cas d’infection urinaire et un cas de lymphangite
- Une fuite biliaire minime était survenue chez 2 patients et qui s'est
tarie progressivement.
- Un décès à J+10 suite à une duodénopancréatectomie céphalique
pour embolie pulmonaire très probable.
- un décès à J+7 d’une patiente, suite à une résection de la VBP sus
pancréatique+anastomose hépaticojéjunale pour péritonite post-opératoire.
Aucun décès lié au geste n’est retrouvé.
2 Evolution et suivi :
Il est difficile d’apprécier l’évolution et la survie des malades en post opératoire, du
fait du nombre élevé des perdus de vue.
La survie est de ce fait impossible à estimer.
On note néanmoins une :
-
Récidive sous forme de métastases hépatiques diffuses 2 ans après une DPC
pour adénocarcinome du pancréas
-
Un dymping syndrome une année après la DPC pour tumeur de la tête du
pancréas, l’exploration peropératoire a montré une sténose de l’anse efférente
prise dans un magma suspect. Une anastomose gastrojéjunale est refaite et le
dosage du CA19-9 est élevé 54U /ml.
15
Les ictères néoplasiques: Expérience de l'hôpital militaire Avicenne
DISCUSSION
16
Les ictères néoplasiques: Expérience de l'hôpital militaire Avicenne
Rappel anatomique du carrefour
Bilio-pancréatique
Introduction :
La région ampullaire et périampullaire est un carrefour anatomique
complexe,
comprenant la confluence bilio-pancréatique, la tête du pancréas, l’ampoule de vater
et la deuxième portion du duodénum.
L’anatomie normale de la région du carrefour bilio-pancréatique est l’objet de
multiples variations. [37]
I- Anatomie des voies biliaires :
A – les voies biliaires intra hépatiques : [1]
Les voies biliaires prennent leur origine des canalicules intra lobulaires qui se jettent
dans les canaux périlobulaires .Ces derniers se réunissent dans les espaces portes
en formant des conduits plus volumineux puis cheminent dans les gaines de la
capsule de Glisson.
A mesure que les conduits biliaires se rapprochent du hile, ils se réunissent les uns
aux autres et se résument dans le fond du sillon transverse en deux canaux, l’un
droit ; l’autre gauche .ces canaux sont les branches d’origine du canal hépatique.
B – les voies biliaires extra hépatiques : [2] [3]
Les voies biliaires extra hépatiques comprennent :
 La voie biliaire principale
 La voie biliaire accessoire
a- la voie biliaire principale :
La VBP est disposée sur trois niveaux plus ou moins imbriqués
topographiquement en position anatomique :
17
Les ictères néoplasiques: Expérience de l'hôpital militaire Avicenne
1- le niveau supérieur ou la convergence biliaire supérieure :
Toujours extra parenchymateux, la réunion des deux canaux hépatiques droit et
gauche se fait dans le hile du foie et définit la convergence biliaire supérieure (fig.1)
.
2- le niveau moyen pédiculaire et péritonéal :
Constitué de deux segments canalaires :
2.1-le canal hépatique commun
Naît dans le hile hépatique de la convergence des deux conduits hépatiques droit et
gauche
et se termine à l’abouchement du conduit cystique. Il chemine dans le
ligament hépato-duodénal ou bord libre du petit épiploon.
2.2-le canal cholédoque
N’appartenant à cette région que par sa portion sus duodénale ; il s’étend de
l’abouchement du cystique et du canal hépatique commun : soit du confluent biliaire
inférieur jusqu’à sa terminaison dans le duodénum. Ses rapports dans la partie
basse du pédicule hépatique se font avec la veine porte.
3-le niveau inférieur rétro péritonéal :
Le canal cholédoque, sur une longueur de 40 à60 mm ; continue son trajet en trois
portions distinctes dans la loge duodéno- pancréatique, en situation rétro
péritonéale : La portion rétro duodénale, la portion pancréatique et la portion intra
duodénale.
b – la voie biliaire accessoire :
Bronchée en dérivation sur la voie biliaire principale ; elle comprend la vésicule
biliaire et le canal cystique, qui rattache cette dernière à la VBP.
18
Les ictères néoplasiques: Expérience de l'hôpital militaire Avicenne
II- Anatomie du pancréas : [4] [5] [6]
Le pancréas :
Le pancréas est une glande à la fois exocrine et endocrine profondément située en
avant de la colonne vertébrale dans la concavité de l’anse duodénale ou s’ouvrent
ses canaux excréteurs.
La subdivision anatomique de la glande pancréatique permet d’individualiser : La
tête, L’isthme ou col pancréas, le corps et la queue du pancréas.
Le pancréas a deux conduits excréteurs : l’un principal qui est le canal de Wirsung ;
l’autre accessoire qui est le canal de Santorini.
Bloc duodéno pancréatique : [6]
On appelle habituellement le bloc duodéno pancréatique la partie du pancréas
représentée par la tête et l’isthme du pancréas encastré dans l’anneau duodénal.
Cet ensemble présente les mêmes rapports, la même vascularisation artérielle et
veineuse, et le même drainage lymphatique. Le bloc duodéno pancréatique est situé
dans la loge péritonéale limitée en arrière par le fascia de Treitz et en avant par le
péritoine pariétal postérieur définitif.
III- Anatomie de la région Vatérienne : [5] [6]
C’est la principale voie d’explorations endoscopiques de la région bilio-pancréatique
aussi bien à visée diagnostique que thérapeutique.
Le cholédoque descend obliquement, sur 10à15mm, à travers les tuniques de la
paroi duodénale, en formant avec le conduit pancréatique, ou conduit de wirsung, un
conduit commun (58% des cas).
19
Les ictères néoplasiques: Expérience de l'hôpital militaire Avicenne
Ce conduit bilio-pancréatique débouche au sommet de la papille duodénale, ou
grande caroncule, surmontée par un pli horizontal qui la masque partiellement.
L’ampoule de vater qui est une dilatation distale du conduit bilio-pancréatique est
inconstante (Fig.2).
Les deux conduits cholédoque et pancréatique, de même que le conduit commun,
possèdent chacun un appareil sphinctérien, circulaire ou spirale, situé au niveau de
leur portion distale, formé de fibres musculaires lisses, qui constitue un complexe
sphinctérien embryologiquement et fonctionnellement différent de la musculature
intestinale : il s’agit du sphincter d’Oddi, ou muscle sphincter de l’ampoule hépatopancréatique.
20
Les ictères néoplasiques: Expérience de l'hôpital militaire Avicenne
Figure 1 : Vue antérieure des voies biliaires extrahépatiques
21
Les ictères néoplasiques: Expérience de l'hôpital militaire Avicenne
Figure 2 : Jonction cholédocopancréatique sur une vue postérieure
22
Les ictères néoplasiques: Expérience de l'hôpital militaire Avicenne
Rappel anatomopathologique
Les
cancers
essentiellement
les
plus
fréquents
de
la
région
biliopancréatique
sont
les cancers de la vésicule biliaire, les cancers de la tête du
pancréas, les cancers de région ampullaire dont l’ampullome waterien, le
cholangiocarcinome et les métastases envahissant les voies biliaires, en particulier
les cancers colorectaux et le cancre du sein. [7]
A- le cancer de la tête du pancréas : [7]
L’adénocarcinome ductal est de loin le plus commun des néoplasmes pancréatiques
et constitue environ 90 % des tumeurs pancréatiques. Le spectre histopathologique
comprend aussi des tumeurs mucineuses papillaires intraductales, des néoplasies
intra épithéliales, des cancers pancréatiques familiaux et des tumeurs endocrines.
Mais ces dernières sont rares avec une incidence estimée entre 1 et 5 par million
d’habitants par an, représentant moins de 1% de tous les néoplasmes
pancréatiques. Dans 70% des cas, les tumeurs sont situées au niveau de la tête du
pancréas, alors que 20% siègent dans le corps et 10% dans la queue.
Sur le plan pathologique, l’apparence classique est celle d’une tumeur solide
squirreuse et infiltrante. La nécrose centrale et la dégénérescence mucineuse ne
sont cependant pas rares dans les autres variantes comme : le carcinome
mucoepidermoide.
23
Les ictères néoplasiques: Expérience de l'hôpital militaire Avicenne
B- cholangiocarcinome : [8]
Le cholangiocarcinome est une tumeur maligne développée aux dépens de
l’épithélium des voies biliaires .Dans 95% des cas il s’agit d’un ADK.
Dans de rares cas, il peut s’agir de formes histologiques plus rares.
Macroscopiquement, les cholangiocarcinome se pressentent sous 3 formes :

Forme exophytique ou masse intra hépatique : nodule supérieur à 2cm
envahissant le parenchyme hépatique avec présence d’un fort
contingent fibreux.

Forme engainante (péricanalaires) épaississement de la paroi biliaire à
l’origine de sténose.

Forme intracanalaire ou polypoide développée dans la lumière biliaire
L’extension tumorale le long de l’arbre biliaire est définie selon la classification de
bismuth
 stade : atteinte limitée à la voie biliaire principale (VBP)
 stade II : atteinte de la convergence mais sans extension aux
canaux hépatiques droit et gauche.
 stade IIIa : atteinte de la VBP étendue au canal hépatique droit
 stadeIIIb : atteinte de la VBP étendue au canal hépatique
gauche.
 stade IV : atteinte au-delà du second ordre ou atteinte du
premier ordre de manière bilatérale ou atteinte de la VBP et du
canal cystique.
24
Les ictères néoplasiques: Expérience de l'hôpital militaire Avicenne
C- Cancer de la vésicule biliaire : [8]
Dans 98% des cas, ces cellules malignes sont d’origine épithéliale.
Les autres formes exceptionnelles, correspondent aux sarcomes, lymphomes,
tumeurs carcinoïdes, métastases.
Dans 90% des cas, il s’agit d’adénocarcinome dont l’aspect varie selon le type de
différenciation (papillaire, intestinal, à cellules claires…)
Macroscopiquement 3 formes peuvent être observées : dans près de 60% des cas, il
s’agit d’une masse endovésiculaire occupant partiellement ou totalement la lumière
vésiculaire et envahissant rapidement le parenchyme hépatique adjacent ; la forme
polypoide purement endovésiculaire est retrouvée dans 30% des cas, plus rarement
il s’agit d’un de la paroi irrégulière et hétérogène.
La lésion intéresse le plus souvent le fond vésiculaire 60% ou le corps 30% que le
collet vésiculaire 10%
D- cancer da la région Vatérienne : [27]
La tumeur n’excède pas 3à5 mm de diamètre. Le point de départ de la tumeur est
souvent difficile à déterminer. On distingue 2 types anatomiques principaux. Les
tumeurs vatero duodénales sont aisément reconnues puisque bourgeonnantes
détruisant la grande caroncule et faisant saillie à l’intérieur de la lumière duodénale.
Les tumeurs intra ampullaires sont de plus petit volume et la perception d’une papille
indurée nodulaire et saillante est la seule anomalie puisque le relief duodénal n’est
pas modifié. On décrit les tumeurs végétantes ou sténosantes à la partie terminale
du cholédoque ou du wirsung.
25
Les ictères néoplasiques: Expérience de l'hôpital militaire Avicenne
E- métastases envahissantes les voies biliaires :
Il s’agit des métastases d’un cancer de voisinage (estomac, foie, ganglion…) ou à
distance surtout colorectal ou mammaire. [102]
Données épidémiologiques :
Les ictères néoplasiques se caractérisent par un âge moyen de survenue entre
50 et 70 ans, et une légère prédominance masculine. [10]
Les cancers bilio-pancréatiques représentent environ 1 % de l’ensemble des cancers
en général, 2% des cancers digestifs. [11] [12] [13]
1. Le cancer du pancréas :
Occupe la quatrième place des cancers digestifs et la première cause des ictères
néoplasiques. Il représente 3% de tous les cancers et 10% des cancers digestifs. Au
Maroc, le cancer du pancréas représente 2,24% des cancers digestifs et 0 ,3% de
tous les cancers traités. La localisation céphalique est la
plus fréquente (70% des
cas). [14]
Dans notre série il représente 47,4 % des étiologies.
Plus souvent rencontré chez l’homme avec un sexe ratio H /F de 1 à 3 selon
les
pays. [15] [7]
L’âge moyen de survenue est compris entre 60 et 70 ans. Malgré les moyens
d’investigation les plus performants, le pronostic de cette affection reste sombre avec
une survie globale inférieure à 3 % à 5 ans. [16]
26
Les ictères néoplasiques: Expérience de l'hôpital militaire Avicenne
Dans le cancer de la tête du pancréas on note que les résultats retrouvés dans notre
série rejoignent les données de la littérature avec l’âge moyen de 59 ans et un sexe
ratio H/F de 4,4 (Tableau n° 1)
Age
Sexe
Pourcentage
Pourcentage
moyen
ratio
des femmes
des hommes (%)
(%)
Série Queneau N=110
65.5
1.33
42
58
59.7
1.61
38.3
61.7
57
1.76
36.5
63.5
51.5
2
33.5
66.5
53
3.33
79.9
23,1
2000 [17]
Série Tounsi N=47
2000-2005 [18]
Série El Mernissi N=66
2001-2005[19]
Série Hassani N=80
2002 [20]
Série Chabni N=6
2000-2006 [21]
Notre série N=57
59
4,4
18,5
81,4
2006-2010
Tableau n°1 : l’atteinte par cancer du pancréas selon le sexe dans les
différentes séries
27
Les ictères néoplasiques: Expérience de l'hôpital militaire Avicenne
2. le cancer de la vésicule biliaire :
Tumeur de la femme âgée 78% des patients sont des femmes et 76% ont plus de
60 ans. Le cancer de la vésicule biliaire a un pronostic sévère : la survie globale à
5 ans varie de 5 à 15 % atteignant 26% si la résection a été curative. [22] [23]
Du fait de sa latence, son diagnostic est tardif, et dans plus de 75% des cas
aucun geste curateur n’est possible. [24]
Dans notre série, il représente 24,5 % des étiologies.
L'âge moyen de nos patients a été autour de 60 ans, avec une prédominance
masculine 57% alors que les femmes ne représentent que 43%, ce qui est
différent des autres études. Ceci est du au recrutement des patients
généralement des militaires.
28
Les ictères néoplasiques: Expérience de l'hôpital militaire Avicenne
Série
Age
Pourcentage
Pourcentage
moyen
des femmes
des hommes (%)
(%)
Kiran N=10301
73
72,4
27,6
61
77,13
22,87
57
90
10
59
83,4
16,6
60
43
57
[25]
Kumar N=328
[26]
Lachouri N=16
[27]
Chabni N=6
[21]
Notre série N=57
Tableau n° 2 : répartition des cancers de la vésicule
biliaire selon le sexe et l’âge moyen des patients
29
Les ictères néoplasiques: Expérience de l'hôpital militaire Avicenne
3. Le cancer des voies biliaires :
Se sont des cancers qui se développent à partir de l’épithélium des voies biliaires
intra et extra hépatiques. [8]
Le cholangiocarcinome est une tumeur rare puisqu’elle représente moins de 2%
des cancers.
Il existe une discrète prépondérance masculine (55 % des cas) et l’âge moyen au
moment du diagnostic est de 68 ans. [8]
La survie à 5 ans des cholangiocarcinome ne dépasse pas les 37 % si la
résection chirurgicale est complète ce qui est le seule traitement qui permet d’en
améliorer le pronostic, cette survie à 5 ans est nulle en cas de résection
incomplète. [8]
Dans notre série le cholangiocarcinome constituait 21%des étiologies.
4. Ampullome vatérien : [28] [29] [30]
Les tumeurs de l’ampoule de Vater représentent 10% des lésions péripancréatiques ou pancréatiques et elles sont dix fois moins fréquentes que ces
dernières. Ces tumeurs oddiennes sont malignes dans 90 % des cas. Il s’agit
essentiellement d’adénocarcinome.
Le maximum de fréquence de survenue se situe entre 50 et 70 ans.
On note une légère prédominance masculine avec une moyenne d’âge de 55ans.
Il représente seulement 7% des étiologies.
30
Les ictères néoplasiques: Expérience de l'hôpital militaire Avicenne
Données diagnostiques :
A- tableau clinique commun aux ictères néoplasiques :
L’ictère cholestatique est le maître symptôme de la pathologie néoplasique du
carrefour bilio-pancréatique, traduisant une obstruction ou une compression des
voies biliaires intra et /ou extra hépatiques. (100% dans notre série).
L’ictère est d’installation progressive et évoluant d’un seul tenant, sans tendance à
une rémission spontanée en cas de tumeur de la tête du pancréas ou tumeur des
voies biliaires, alors qu’il est fluctuant et parfois associé à une hémorragie digestive
dans l’Ampullome.
L’ictère s’associe aux autres manifestations plus gênantes et qui influencent
directement la qualité de vie des patients, il s’agit de douleur qu’est de siège et
d’intensité variables sous forme de coliques hépatiques ou de douleur épigastrique
ou ombilicales, le prurit qui est très probablement en rapport avec le dépôt des sels
biliaires dans la peau, l’anorexie, les vomissement, la dénutrition par malabsorption
et dysfonctionnement hépatocellulaire. [31] [32] [33]
La douleur est très fréquente dans la pathologie néoplasique, dans notre série elle
était présente chez 35% des malades, et représente le deuxième motif de
consultation dans notre série.
Notre série se caractérise aussi par un taux élevé d'amaigrissement, il a été retrouvé
chez 60% des malades.
Les signes physiques sont inconstants et variables selon la localisation, l’évolution et
le type du cancer, ils sont à type : de
grosse vésicule, masse abdominale,
hépatomégalie, ascite, tumeur épigastrique profonde, un ganglion de troisier.
31
Les ictères néoplasiques: Expérience de l'hôpital militaire Avicenne
B- tableau biologique commun aux ictères néoplasiques :
a. LA CHOLESTASE :
L'équivalent biologique de l'ictère correspond à une élévation de la bilirubine
circulante. Il s'agit de la bilirubine conjuguée dont les taux peuvent atteindre et
dépasser 200 mg/l. Cette élévation est caractéristique de l'ictère par rétention [55].
L'élévation des phosphatases alcalines permet d'apprécier l'ancienneté de la
choléstase. Elle précède l'apparition de l'ictère. Les gammas GT sont augmentés
parallèlement au PAL. [78]
On observe une élévation des sels biliaires dans le sang et les urines. Diminution ou
absence de stercobilinogène fécal.
La choléstase était présente chez tous les malades.
b. INSUFFISANCE HEPATO-CELLULAIRE :[ 55]
Celle-ci est la conséquence de la choléstase sur le foie :
- baisse des protéines sériques,
- baisse du taux d'albumine,
- baisse du taux de prothrombine.
Le test de Koller est le plus souvent positif : les taux remontent rapidement à 100%
après administration de vitamine K.
Dans notre série, le TP était bas dans 15% des cas.
32
Les ictères néoplasiques: Expérience de l'hôpital militaire Avicenne
c. LA CYTOLYSE : [55]
Classiquement, celle-ci est absente dans les ictères par rétention, mais elle pourra
apparaître après un certain temps d'évolution ou une complication et se traduira par
une augmentation modérée des ALAT et ASAT (4 à 5 fois la normale).
Dans notre série la cytolyse était retrouvée chez 25% des malades.
d. LE SYNDROME INFLAMMATOIRE : [54]
Est marqué par une élévation de la VS, élévation des gammaglobulines et parfois
une anémie.
En résumé, il s'agit surtout d'un syndrome de choléstase. Les autres perturbations
sont le reflet de l'ancienneté de l'affection, de l'existence d'une complication ou du
retentissement du cancer sur l'état général.
On rattache une grande importance au bilan de coagulation, celui-ci est
constamment perturbé avec des taux de prothrombine avoisinant 30%, cette
perturbation est fonction de l'ancienneté de l'ictère.
e. LES MARQUEURS TUMORAUX :
Ils permettent de suivre l'évolutivité du cancer. Une élévation des taux de l'alphafœto-protéine ou de CA19-9 ou d'antigène carcino-embryonnaire est très évocatrice
d'une réponse évolutive ou d'une métastase si ces taux s'étaient normalisés après
traitement [73, 76].
L’antigène CA19-9 a une sensibilité de 87 % et une spécificité de 86%. Dans le
cancer du pancréas les taux sériques sont proportionnels à la masse tumorale, le
CA19-9 a une sensibilité et une spécificité d’environ 80% dans les cancers de la
33
Les ictères néoplasiques: Expérience de l'hôpital militaire Avicenne
voie biliaire principale, il permet de faire en effet la distinction entre affections
bénignes et malignes de l’arbre biliaire. [35]
L’antigène carcino-embryonnaire (ACE) est fréquemment élevé dans le sérum en
cas de cancer du pancréas.
ACE et CA19-9 ont été dosé chez 40 patients avec augmentation significative dans
35 cas soit 61% de nos patients.
C – explorations radio endoscopiques :
1.
Le cancer de la tête du pancréas :
L’échographie : [34]
Elle reste toujours l’examen de première intention avec une sensibilité comprise
entre 65 et 78 % pour le diagnostic de tumeur si sa taille est supérieure à 2 cm. Audessous de cette taille, elle serait inférieure à 30 %. [9]
Le diagnostic de malignité peut être fait sur des signes indirects telle une double
dilatation des voies biliaire et pancréatique chez un malade ictérique, bien que le
diagnostic différentiel avec une pancréatite chronique soit toujours difficile.
La sensibilité pour le diagnostic d’extension tumorale sur les vaisseaux est de 40 à
80 % [9]; elle est faible pour ce qui est de l’extension ganglionnaire : moins de 20 %,
avec une spécificité de 50 à 80 %.
Dans notre série l'échographie a évoqué le diagnostic de tumeur de la tête
du
pancréas dans 20 cas soit 74% des tumeurs du pancréas de notre étude.
Le scanner : (figure 3 et 4) [34]
En mode séquentiel, la tomodensitométrie a une meilleure sensibilité que
l’échographie pour le diagnostic de masse pancréatique : 77 à 85 %. [9]
34
Les ictères néoplasiques: Expérience de l'hôpital militaire Avicenne
La tumeur est généralement hypodense par rapport au parenchyme. L’opacification
des vaisseaux péripancréatiques (angioscanner) améliore la sensibilité pour
l’appréciation de l’envahissement vasculaire.
Les nouvelles acquisitions hélicoïdales ont amélioré nettement la qualité des
informations : diagnostic de masse pancréatique et de malignité dans plus de 90 %
des cas, précision de l’envahissement vasculaire supérieure à l’artériographie : 84 à
100 % [36] avec une spécificité avoisinant 100 %.
Le diagnostic de métastases hépatiques et péritonéales est également facilité par
cette technique, permettant d’abaisser entre 4 et 7 % le taux de lésions secondaires
méconnues avant une éventuelle intervention.
Pour mettre en évidence l’envahissement ganglionnaire, la tomodensitométrie
hélicoïdale est, en revanche, moins performante que l’échoendoscopie, en raison de
faux positifs et de faux négatifs.
Figure 3: scanner montrant un cancer de la tête du pancréas
Avec envahissement vasculaire (service de chirurgie viscérale)
35
Les ictères néoplasiques: Expérience de l'hôpital militaire Avicenne
Figure 4: scanner montrant un cancer de la tête du pancréas
(Service de chirurgie viscérale)
L’échoendoscopie : [34]
Elle est devenue en quelques années l’examen de référence dans le bilan
d’extension locorégionale du cancer du pancréas. Sa sensibilité diagnostique
avoisine 95 %, quelle que soit la taille de la tumeur. [9] [39]
Le caractère malin de la lésion est plus difficile à apprécier (71 à76 % des cas) [36]
La limite de cet examen étant sa faible précision pour différencier le cancer d’une
pancréatite chronique focale ou d’une masse inflammatoire.
La réalisation d’une ponction-biopsie échoguidée permet souvent d’affirmer le
diagnostic (85 % des cas). La sensibilité de l’échoendoscopie vis-à-vis de
l’envahissement vasculaire est d’environ 80 %. [9]
Cet examen est, en revanche, le plus précis pour le diagnostic d’envahissement
ganglionnaire : sensibilité de 44 à 72 %, spécificité de 70 à 80 %. [48]
36
Les ictères néoplasiques: Expérience de l'hôpital militaire Avicenne
L’imagerie par résonance magnétique [34]
Non recommandé en 1ère intention pour le diagnostic, l’IRM a la même sensibilité que
la TDM multi coupes.
Intérêt dans : la détection des métastases hépatiques et la caractérisation des
petites lésions hépatiques.
L’histologie : [51]
Si la tumeur paraît résécable et si le patient est opérable, la biopsie préopératoire
n’est pas indiquée.
Si elle est nécessaire (traitement néo-adjuvant), la preuve histologique de malignité
sera fournie par ponction sous écho endoscopie ou sous laparoscopie plutôt que par
voie transpariétale.
Si la lésion n’est pas résécable du fait un envahissement locorégional ou de
métastases à distance on réalisera une biopsie de la tumeur la plus facilement
accessible : biopsie hépatique à l'aiguille fine sous contrôle échographique ou
scanographique en cas de métastase hépatique, biopsie pancréatique sous contrôle
scanographique ou écho endoscopique selon les possibilités locales.
Ces gestes potentiellement douloureux sont à réaliser au mieux sous anesthésie
générale.
2. L’ampullome vatérien :
La duodénoscopie : [53]
L’exploration de l’ampoule n’est pas toujours aisée avec un endoscope à vision
axiale et l’exploration sera dans tous les cas complétée par une duodénoscopie à
vision latérale afin d’apprécier les anomalies ampullaires dans les meilleures
conditions. Celle-ci permet l’analyse du relief de l’ampoule, la réalisation de biopsies
avant ou après sphinctérotomie.
37
Les ictères néoplasiques: Expérience de l'hôpital militaire Avicenne
Les tumeurs ampullaires peuvent se présenter comme des déformations polypoïdes
de l’ampoule avec ou sans ulcération [56]. Dans d’autres cas, on observe
simplement un élargissement plus ou moins important de la zone ampullaire.
Cet aspect d’hypertrophie ampullaire n’est pas spécifique d’une tumeur ampullaire.
[58] Ainsi il peut être observé en cas de calculs intra ampullaires ou après migration
lithiasique.
En cas de tumeur intra ampullaire, la papille peut également avoir un aspect normal.
L’envahissement de l’ampoule par un adénocarcinome pancréatique peut également
en imposer pour un ampullome.
La cholangiopancréatographie rétrograde perendoscopique(CPRE) : [53]
Elle permet l’opacification des canaux biliaires et pancréatiques qui sont
habituellement élargis au-dessus de l’obstacle ampullaire.
L’association d’une dilatation du cholédoque à celle du canal de Wirsung est très
évocatrice du diagnostic d’ampullome.
Lors de l’opacification des canaux, il est parfois possible d’observer une extension
intracanalaire de l’ampullome.
L’écho endoscopie : [53]
L’écho endoscopie contribue au diagnostic lorsque l’endoscopie et les biopsies n’ont
pas permis d’affirmer l’ampullome. Dans une série de 133 patients présentant un
diagnostic de pathologie biliaire ou une tumeur ampullaire en duodénoscopie
incertains, l’écho endoscopie avait une sensibilité et une spécificité respectives de
92,3 et 75,3 % pour le diagnostic positif d’ampullome [61]. Sur une plus petite série
de patients porteurs d’ampullome, le diagnostic positif avait été correctement porté
par l’écho endoscopie dans 97 % des cas. [62]
Les critères écho endoscopiques non spécifiques permettant de suspecter un
ampullome sont l’hypertrophie ampullaire, le caractère hypoéchogène de la lésion, et
les dilatations canalaires.
38
Les ictères néoplasiques: Expérience de l'hôpital militaire Avicenne
Les critères les plus spécifiques sont l’infiltration au minimum de la musculeuse
duodénale, ou l’extension intracanalaire de la tumeur.
Examens radiologiques : [53]
Ils permettent le diagnostic d’obstacle biliaire aussi bien en échographie qu’en IRM et
TDM lorsque la tumeur ampullaire induit une dilatation des voies biliaires.
L’association de cette dilatation biliaire à une dilatation pancréatique est évocatrice
du diagnostic d’ampullome.
Cependant, les performances de l’échographie et du scanner restent inférieures à la
duodénoscopie et à l’écho endoscopie pour le diagnostic positif de tumeur
ampullaire. Ainsi, dans la série de Mukai, la détection de la tumeur ampullaire n’avait
été possible que dans 25 et 31 % des cas respectivement pour l’échographie
abdominale et le scanner alors que 97 et 100 % des tumeurs ampullaires avaient été
diagnostiquées par écho endoscopie et duodénoscopie.[ 63]
En IRM, une série rapporte de bons résultats pour le diagnostic positif, la tumeur
ampullaire étant visible dans 93 % des cas sous la forme d’une lésion polypoïde se
rehaussant tardivement après injection. [65]
Les différentes couches de la paroi duodénale ainsi que le sphincter d’Oddi
pourraient être distingués en IRM d’après l’étude de Sugita. [66]
3. Le cancer de la vésicule biliaire :[69]
L’échographie : (figure 5)
C’est l’examen de première intention et suffisant dans la majorité des cas.
 Images fondamentales:
- Polype: structure ayant la même écho structure que le foie, immobile et ne
donnant pas le cône d’ombre. Il peut être unique ou multiple. Sa dimension est
l’élément essentiel du diagnostic de cancer
-
- Epaississement pariétal: localisé ou généralisé,
reconnaissable mais sa nature reste méconnue
39
il est
facilement
Les ictères néoplasiques: Expérience de l'hôpital militaire Avicenne
 Images de lésions avancées:
- Tumeur des segments IV-V avec vésicule invisible
- Tumeur du col vésiculaire avec dilatation de la vésicule dilatation des VBIH.
- Tumeur invisible avec dilatation de la vésicule et des VBIH
- Métastases hépatiques avec tumeur de
la vésicule ou vésicule
scléroatrophique.
- Tumeur du foie avec vésicule invisible
Autres signes; ascite, images de carcinose péritonéale
L'échographie a évoqué le diagnostic de tumeur de la vésicule biliaire dans 12
cas soit 86% des calculo-cancers dans notre série.
Figure 5: Echographie: aspect évocateur d'un cancer de la vésicule biliaire
(Service de chirurgie viscérale)
40
Les ictères néoplasiques: Expérience de l'hôpital militaire Avicenne
Le scanner : (figure 6)
Il donne les mêmes images que l’échographie. En fait, son apport est fondamental
dans l’étude des structures qui pourrait être envahies par la tumeur (colon,
duodénum, pancréas).
Avec l’appareillage récents (multi barrettes), une étude plus fine des VBIH et extrahépatiques ainsi que des vaisseaux est possible surtout dans les cas avancés.
La tumeur vésiculaire est hypodense et prend le contraste après injection.
Figure 6 : scanner évoquant un cancer de la vésicule biliaire
(Service de chirurgie viscérale)
41
Les ictères néoplasiques: Expérience de l'hôpital militaire Avicenne
Echo-endoscopie:
Elle utile dans le cancer précoce en permettant une étude fine de la paroi.
Elle permet de différencier entre cancer précoce et cancer invasif.
- IRM et cholangio-IRM:
C’est un examen de 2° intention très utile en cas d’ictère.
Il montre le niveau de l’atteinte et l’extension tumoral aux autres structures de
voisinage.
Il pourrait être le seul examen après l’échographie chez le patient ictérique.
4. Le cancer des voies biliaires :
L’échographie : [69]
L’échographie est l’examen de première intention. Elle confirme, et localise, environ
90% des obstructions biliaires, en montrant une dilatation des voies biliaires intrahépatiques, isolée en cas de tumeur péri-hilaire, ou associée à une dilatation des
voies biliaires extra-hépatiques en cas de tumeur extra-hépatique.
Cependant, elle ne visualise, et ne caractérise, qu’inconstamment la tumeur biliaire,
notamment si celle-ci est infiltrante, petite, et/ou péri-hilaire ou extra-hépatique.
Elle aide au diagnostic différentiel avec les autres causesd’obstruction biliaire,
notamment lithiasiques.
L’imagerie par résonance magnétique : [69]
La
cholangio-IRM est l’examen de choix en cas d’obstruction biliaire, qu’elle
confirme et localise dans environ 95% des cas. [72] [74]
Outre des images de haute qualité des canaux biliaires et pancréatiques, l’IRM peut
apporter d’importantes informations diagnostiques concernant la taille de la tumeur,
ses limites, l’envahissement vasculaire et l’existence de métastases.
42
Les ictères néoplasiques: Expérience de l'hôpital militaire Avicenne
Dans notre série la BILI-IRM a été réalisée chez 7 malades soit 12 % des cas dans
le cadre du bilan des tumeurs des voies biliaires.
Le scanner :
Lorsque l’IRM est inaccessible ou insuffisante, notamment au diagnostic différentiel
entre obstacle bénin et malin (fiabilité d’environ 90%) [ 72], le diagnostic fait appel à
la tomodensitométrie (TDM) spiralée.[74]
La cholangiopancréatographie rétrograde perendoscopique(CPRE) : [69]
Etablit le diagnostic dans 80-90% des cas
On distingue trois groupes d’images :
 Obstructive : la plus fréquente, le pôle supérieur de la tumeur obstrue
totalement la lumière. Image d’arrêt irrégulière.
 Sténosante : 24% des cas.
-Image de rétrécissement circulaire irrégulier, rigide avec dilatation en amont
-Sténose courte ou étendue.
 Bourgeonnante: 6,2%. Image de lacune latérale irrégulière polypoïde dans la
VBP.
La cholangiographie rétrograde est indiquée en première intention lorsque l’option
thérapeutique endoscopique a été envisagée, le cas des obstructions biliaires ou
pancréatiques néoplasiques chez des patients inopérables ou présentant une tumeur
inextirpable.
43
Les ictères néoplasiques: Expérience de l'hôpital militaire Avicenne
Traitement :
I- Buts du traitement :
Le but du traitement est idéalement une résection curative.
Dans tous les cas de cancers; les principes carcinologiques sont:
- Une résection de toute la masse tumorale avec respect des marges de
résection qui doivent être saines.
- Un curage ganglionnaire à visée diagnostique mais aussi thérapeutique.
Dans l'impossibilité d'être curatif; le traitement doit procurer au patient une certaine
qualité de survie en atténuant; sinon de supprimer l'ictère, le maître symptôme et la
douleur.
Le traitement curatif est impossible dans les cas suivants:
- Cancer métastatique (maladie générale)
- Etat général ne permettant pas une chirurgie curative lourde
- Impossibilité technique de résection curative en raison d'envahissement
d'organes nobles de voisinage (envahissement vasculaire, ganglions indissécables
du pédicule hépatique…)
Pour le faire, plusieurs moyens thérapeutiques sont possibles. Nous les citerons
abstraction faite du type du néoplasme. Nous détaillerons après, les indications
relatives à chaque situation.
II- Moyens thérapeutiques :
A- La chirurgie :
Est le seul traitement qui peut être curatif. Deux volets se présentent :
1. traitement curatif :
Synonyme de résection avec respect des principes carcinologiques.
Plusieurs types de résections sont possibles en fonction du site du cancer:
44
Les ictères néoplasiques: Expérience de l'hôpital militaire Avicenne
a- La duodénopancréatectomie céphalique : [67]
Plusieurs variantes ont été décrites. Communément, elle associe une résection en
bloc de la tête du pancréas, et des structures biliodigestives attenantes : antre
gastrique, cadre duodénal, première anse jéjunale, vésicule biliaire en continuité
avec le canal cystique et la partie distale du cholédoque avec un procédé de
reconstruction qui comporte le drainage successif du pancréas, de la voie biliaire et
de l’estomac sur la première anse jéjunale par une anastomose pancréaticojéjunale,
hépaticojéjunale et gastrojéjunale.
Montage selon Child
45
Les ictères néoplasiques: Expérience de l'hôpital militaire Avicenne
L’étendue de l’exérèse pancréatique, l’importance de la résection gastrique et
jéjunale et les différentes modalités de reconstruction pour rétablir la continuité
biliaire, pancréatique et digestive sont à l’origine de nombreuses variantes:
-conservation du pylore :
Favorise la stase gastrique [75] sans amélioration de la qualité de vie ou de la
reprise pondérale [77].
Intérêt limité.
- l’anastomose pancréatico-jéjunale ou pancréatico-gastrique:
Un essai a montré que l'anastomose pancréatico-gastrique donnait des résultats non
différents de ceux de l'anastomose pancréatico-jéjunale : la qualité du parenchyme
pancréatique et la qualité de l'anastomose comptent plus que la partie du tube
digestif à laquelle on anastomose le pancréas [78].
-Curage ganglionnaire: [87]
Au cours de la DPC pour adénocarcinome de la tête du pancréas, une
lymphadénectomie « régionale » est recommandée et doit emporter les ganglions
péripancréatiques antérieurs et postérieurs, hépatiques propres et communs,
pédiculaires hépatiques, et situés au bord droit du tronc coeliaque et de l’artère
mésentérique supérieure.
La lymphadénectomie « étendue » qui emporte tous les relais coeliaques, ceux
situés au bord gauche de l’artère mésentérique supérieure, et les ganglions aorticocaves n’est pas recommandée.
-Résection vasculaire: [34]
Si l’envahissement artériel demeure toujours une contre-indication à la résection
tumorale, du fait de l’importance de la mortalité et de la morbidité opératoires liée à
ce geste [48], les résections isolées de la veine porte ou de la veine mésentérique
supérieure sont réalisables sans accroître la mortalité et sans affecter la survie [48,
93].
46
Les ictères néoplasiques: Expérience de l'hôpital militaire Avicenne
b- Ampullectomie : [87]
Consiste à réséquer la région oddienne en emportant une portion de paroi
duodénale, la totalité de la zone sphinctérienne, sectionnant cholédoque et Wirsung
en amont des fibres sphinctériennes, obligeant à réséquer une petite zone de
parenchyme pancréatique au voisinage des canaux et de leur confluence.
L’exérèse locale (ou ampullectomie) doit être réservée : aux carcinomes « in situ »
(Tis) ou aux carcinomes micro invasifs ne franchissant pas le sphincter d’Oddi et
n’envahissant pas la sous muqueuse duodénale (pT1), ce qui est corrélé à l’absence
d’extension ganglionnaire [88].
L’ampullectomie est idéalement précédée d’une exploration par échoendoscopie et
minisonde intracanalaire permettant de s’assurer de l’absence d’invasion de la sousmuqueuse duodénale, d’extension intracanalaire et ganglionnaire
L'ampullectomie doit obtenir des marges saines sur le duodénum, le canal
pancréatique et la VBP ; cette dernière est le siège d’une extension rétrograde dans
20% des cas [89].
Lorsque les constatations histologiques révèlent, pendant l’intervention ou à
posteriori, que ces conditions ne sont pas réunies, il faut envisager de réaliser une
DPC ; seuls les patients dont le risque opératoire paraît trop élevé pour une DPC
peuvent relever d’une extension raisonnée de l’indication d’ampullectomie [89, 90].
L’ampullectomie nécessite la réalisation d’un examen histologique extemporané des
limites de résection des deux canaux (VBP et canal pancréatique principal) ; le
risque d’extension rétrograde endo-biliaire justifie une section « haute » de la VBP
infundibulaire [91, 89, 92].
c- Cholécystectomie simple : [62]
C'est le cas le plus souvent de cholécystectomie pour lithiase. Le cancer est
découvert sur pièce opératoire. La discussion portera ensuite sur la reprise
chirurgicale ou se contenter du geste initiale.
47
Les ictères néoplasiques: Expérience de l'hôpital militaire Avicenne
d- Cholécystectomie élargie au lit vésiculaire : [62]
Préconisée par Glenn, emporte la vésicule biliaire, la totalité du canal cystique et le
parenchyme hépatique en regard du lit vésiculaire sur une épaisseur de 3 cm. Une
lymphadénectomie pédiculaire est associée.
L’épaisseur du parenchyme hépatique réséqué dépend en fait de la distance
séparant la vésicule des éléments glissoniens, les distances les plus courtes se
situant au niveau du collet : 1,6 ± 0,7 mm du collet au canal hépatique droit, 5,9 ± 1,3
mm du collet à la convergence des canaux sectoriels droits.
Cholécystectomie selon Glenn
48
Les ictères néoplasiques: Expérience de l'hôpital militaire Avicenne
e- Cholécystectomie avec bisegmentectomie IV-V : [62]
C’est une exérèse hépatique périvésiculaire réglée, enlevant la totalité du segment V
et la partie antérieure du segment IV.
Elle comprend les trois temps suivants :
- ouverture de la scissure du ligament rond, à droite de celui-ci, avec ligature des
éléments vasculobiliaires antérieurs du segment IV ;
- section parenchymateuse dans la scissure portale droite avec ligature des éléments
vasculobiliaires du segment V ;
-
section parenchymateuse postérieure avec ligature de la veine sus-hépatique
médiane.
Cholécystectomie avec
bisegmentectomie antérieure IV-V.
49
Les ictères néoplasiques: Expérience de l'hôpital militaire Avicenne
f- Cholécystectomie avec plurisegmentectomie : [62]
Ce sont des variantes plus extensives de l’intervention précédente :
– trisegmentectomie IV-V-VIII, proposée en raison des risques de propagation à la
totalité du segment IV et des difficultés de repérage entre les segments V et VIII [28,
30] ;
– trisegmentectomie IVb-V-VI, proposée dès 1957 par Couinaud, en raison d’un
possible drainage veineux du cholécyste dans le segment VI.
g- Cholécystectomie avec hépatectomie droite élargie au
segment IV [62]
Préconisée dès 1955 par Pack [31], carcinologiquement très satisfaisante, elle ne
peut être réalisée que si le lobe gauche représente plus de 15 à 20 % du volume
total du foie. Elle commence par le temps hilaire : repérage et contrôle de la branche
porte droite et de la branche droite de l’artère hépatique.
h- Cholécystectomie et bi ou trisegmentectomie élargie
aux organes de voisinage [62]
Cette résection peut emporter en plus du cholécyste, et de plusieurs segments
hépatiques, le bloc duodéno-pancréatique selon la technique de Whipple, le côlon
droit ou transverse, l’antre gastrique [29, 40]. Elle a pour but d’effectuer une
résection de type R0, c’est à dire sans résidu tumoral macro- ou microscopique
i- Résection de la VBP +/- hépatectomie :[69]
L’exploration chirurgicale avec examens histologiques extemporanés, notamment de
la ou des tranches de section biliaires, est essentielle.
L’intervention comprend :
-Une résection monobloc du segment biliaire tumoral. Après résection de la
convergence biliaire principale et du canal hépatique commun (tumeurs péri hilaires)
ou de la voie biliaire principale (cholangiocarcinome extra hépatique), la
50
Les ictères néoplasiques: Expérience de l'hôpital militaire Avicenne
reconstruction biliaire fait appel à une anastomose hépatico-jéjunale termino latérale
trans-mésocolique sur anse en Y suffisamment longue (60 à 70 cm) pour éviter tout
reflux ;
-Un curage ganglionnaire régional (pédiculaire et artériel hépatique, voire coeliaque).
L’intérêt d’un curage étendu au rétro-duodénopancréas, voire plus, n’est pas
démontré.
-Si nécessaire une résection hépatique ou une DPC (recoupe biliaire basse envahie,
cancer du tiers inférieur de la voie biliaire principale), voire exceptionnellement les
deux. Le choix du type de résection hépatique est guidé par l’existence d’une
dysmorphie hépatique (atrophie d’un lobe) et/ou d’une atteinte vasculaire unilatérale,
et par l’extension biliaire, qui, même limitée, peut nécessiter une résection parfois
majeure.
-Si nécessaire une résection portale, et/ou exceptionnellement artérielle hépatique
-Si nécessaire la résection d’organes envahis par contiguïté (côlon, estomac).
2-Chirurgie palliative :
a- Les dérivations biliodigestives :
Les dérivations biliodigestives sont nombreuses et doivent être adaptées au cas par
cas.
 Anastomose extra hépatique :
 Anastomoses biliodigestives sur la voie biliaire accessoire :
- Anastomose cholecysto-duodénale :
Cette anastomose a l’avantage d’être la plus simple et la plus rapide à réaliser. Elle
ne peut être envisagée qu’en l’absence de lithiase vésiculaire, de cholécystectomie
antérieure ou d’envahissement de la convergence cystico-cholédocienne. [42]
- Cholecysto-jéjunostomie :
Une anse en Omega ou une anse exclue en Y selon Roux peuvent être utilisées.
L’anastomose est soit latéro-latérale soit termino-terminale. [42]
51
Les ictères néoplasiques: Expérience de l'hôpital militaire Avicenne
Le risque de cette dérivation est l’envahissement du pédicule hépatique par le cancer
et l’infection vésiculaire chronique [41]
 Anastomoses biliodigestives sur la voie biliaire principale :
Il faut faire une cholécystectomie de principe. Ces anastomoses doivent être
préférées aux anastomoses utilisant la vésicule biliaire [42]
- Anastomose cholédoco-duodénale :
Il s’agit d’une anastomose directe, latéro-latérale entre la voie biliaire principale et le
duodénum.
- Anastomose cholédoco-jéjunale :
L’anse en y est préparée et monté en précolique ou en tans mésocolique selon les
conditions locales
 Anastomose intra hépatique :
Pour une anastomose intra hépatique, le drainage de 30% du parenchyme hépatique
suffit pour obtenir la régression de l’ictère et la disparition du prurit. [46]
Il peut s’agir d’anastomoses intra hépatiques gauches ou droites ou bilatérales.
Anastomose cholécystojéjunale et gastrojéjunale
52
Les ictères néoplasiques: Expérience de l'hôpital militaire Avicenne
.
Anastomose cholédocoduodénale et gastrojéjunale + anastomose de Braun.
Anastomose palliative bilatérale.
53
Les ictères néoplasiques: Expérience de l'hôpital militaire Avicenne
b- Drainages prothétiques : [50]
- Technique de PRADERI :
Consiste à placer un drain transtumoral, une extrémité en sous sténotique et
l'autre extériorisée en transcutané, elle permet le changement du drain en cas
d'obstruction de celui-ci, mais elle expose à la surinfection biliaire et à
l'inconfort d'un drain transcutané.
Intubation transtumorale selon Praderi.
- Intubation transtumorale à drain perdu :
Après dilatation de la sténose, par voie intracanalaire, un drain de Redon de
diamètre 5 à 6 mm est placé au niveau de la zone tumorale.
Intubation transtumorale à drain perdu
54
Les ictères néoplasiques: Expérience de l'hôpital militaire Avicenne
- Prothèse de Kron :
Elle est en silicone avec une extrémité supérieure conique permettant une
implantation facile dans la voie biliaire, elle est placée en transtumoral, ou
réalise un pontage biliaire avec l'extrémité supérieure dans la portion dilatée
de la voie biliaire et l'extrémité inférieure dans l'estomac, le duodénum ou le
grêle.
Prothèse de Kron.
55
Les ictères néoplasiques: Expérience de l'hôpital militaire Avicenne
c- Gestes associés :
 Dérivation digestive :
La dérivation digestive consistant en une anastomose gastrojéjunale latéro-latérale.
Surtout en l’absence d’obstruction objectivé à l’endoscopie, ou sur un transit
radiologique ; malgré les divergences, la majorité des auteurs optent pour l’indication
systématique, du fait que 13à 30% des sujets porteurs du cancer vont développer
après dérivation biliodigestives(DBD) une sténose duodénale qui nécessite une ré
intervention. Cette indication systématique semble être d’autant plus justifiée que la
mortalité et la morbidité de cette double dérivation sont largement liées à la DBD
plutôt qu’à la dérivation gastrojéjunale. [43]
 Traitement de la douleur :
Les douleurs représentent un mauvais élément pronostique et sont retrouvées chez
70% des patients au moment du diagnostic. [44][45]
Ces douleurs sont attribuées à une compression ou à un envahissement des plexus
cœliaques. Elles peuvent aussi être liées à la distension des voies biliaires, du
Wirsung ou de l’axe gastroduodénal, en amont de l’obstacle tumoral.
Lorsque l’exérèse tumorale n’est pas réalisable, un traitement chirurgical de la
douleur peut néanmoins être effectué et consiste à interrompre l’innervation
splanchnique soit par section des nerfs à de niveaux différents de leur trajet, soit par
neurolyse chimique en particulier à l’aide de l’alcool à 96°.
Actuellement, la neurolyse chimique des plexus cœliaques au niveau du tronc
cœliaque par voie abdominale, plus facile à réaliser, est préférée par de nombreuses
équipes.
Ce geste doit être effectué lorsque le symptôme douleur est présent, mais peut aussi
être envisagée de manière prophylactique puisque différentes études ont montré que
l’adjonction d’une splanchnicectomie par neurolyse chimique n’aggravant ni la
mortalité ni la morbidité. [42]
56
Les ictères néoplasiques: Expérience de l'hôpital militaire Avicenne
B- Les moyens instrumentaux :
1-Endoprothèses endoscopiques : [52]
Le traitement endoscopique des sténoses néoplasiques des voies biliaires repose
sur l’utilisation de prothèses plastiques (PP) ou métalliques (PM) autos expansibles
mises en place au moment de la CPRE.
Le choix de la prothèse dépend de plusieurs paramètres.
Les PM auto expansibles ont un coût 8 à 10 fois supérieur aux PP, mais leurs
avantages sont considérables: facilité d'insertion; durée de perméabilité supérieure;
diminution des complications infectieuses; migrations de la prothèse moins
fréquentes,
obstructions
secondaires
moindres,
ré
hospitalisations
moins
nombreuses pour nouvelles CPRE ou traitements médicaux associés. Le rapport
coût/efficacité est nettement en faveur des PM, notamment chez les patients dont
l'espérance de vie est supérieure ou égale à 06 mois. Dans une étude de Prat et al,
seule la taille de la tumeur apparaît comme un facteur prédictif significatif de survie, il
semble préférable de réserver les PM aux tumeurs de moins de 3 cm et les PP aux
tumeurs de plus de 3 cm; le coût des PM étant supérieur à celui des PP, tous les
auteurs s'accordent pour dire que le choix de la prothèse doit se faire en fonction de
l'espérance de vie du malade, ou de la taille de la tumeur. [94]
2-Drainage biliaire percutané :
Bien qu’il soit pratiqué couramment par de nombreuses équipes depuis plus de
20ans, le drainage biliaire percutané reste controversé tant en ce qui concerne ses
indications que ses méthodes.
Dans certains centres, le drainage percutané n’est utilisé qu’en cas d’échec ou
d’impossibilité du drainage endoscopique. [59]
a- Drainage externe : [60]
Le drainage des voies biliaires par voie transhépatique vise à obtenir une
décompression des voies biliaires en amont d’un obstacle grâce à un cathéter muni
d’orifices latéraux mis en place dans les canaux biliaires par voie percutané
57
Les ictères néoplasiques: Expérience de l'hôpital militaire Avicenne
transhépatique. Quand le cathéter peut être avancé à travers la sténose jusqu’au
duodénum, les orifices latéraux, positionnés en amont et en aval de l’obstacle,
permettent un drainage antérograde vers le duodénum, assurant ainsi un drainage à
la fois interne et externe.
b- Drainage interne, endoprothèse :
Les techniques de mise en lace des endoprothèse percutanées sont variables selon
les opérateurs.
Quel que soit la technique ou le matériel utilisé, le point le plus important est d’abord
de s’assures par l’examen de la cholangiographie transhépatique que l’on pourra
réaliser un drainage efficace, puis de choisir la voie d’abord et le matériel les mieux
adaptés, et ensuite de mettre en place la prothèse avec une grande précision de part
et d’autre de la sténose, ses deux extrémités devant être situées exactement dans
l’axe de la lumière des voies biliaires ainsi que du duodénum en bas lorsqu’il s’agit
d’une prothèse transpapillaire, particulièrement lorsque l’on utilise une endoprothèse
conventionnelle.[52]
C- Traitement adjuvant :
1- Radiothérapie :
a- Radiothérapie externe :
Elle est associée à une résection tumorale ou aux différents procédés de
décompression biliaire. Elle comporte un risque iatrogène pour les tissus voisins.
58
Les ictères néoplasiques: Expérience de l'hôpital militaire Avicenne
b- Radiothérapie interne :
Elle permet une irradiation à fortes doses de la tumeur sur une courte période
de temps, obtenue par des aiguilles d'iridium placées à proximité de la tumeur par
voie chirurgicale, endoscopique ou percutanée.
2- Chimiothérapie :
a- Les types de chimiothérapie:[95]
La détermination du but thérapeutique a une importance capitale lors de la
planification d’une chimiothérapie:
-La chimiothérapie néoadjuvante: est désignée en tant que chimiothérapie
d’induction. Elle est utilisée avant le traitement local définitif de la tumeur dans le but
de réduire la taille de la tumeur primaire et d’autre part d’éliminer possiblement les
micrométastases déjà présentes. La réduction de la taille de la tumeur primaire
permet d’augmenter aussi bien les chances en cas d’ablation chirurgicale totale que
lors de situation où il s’agit de préserver l’organe.
-La chimiothérapie adjuvante : représente une forme spéciale de chimiothérapie à
but curatif. Elle est utilisée afin de réduire le risque de récidive lorsqu’après une
intervention chirurgicale aucune manifestation tumorale n’est plus décelable,
permettant ainsi d’améliorer significativement la survie.
-La chimiothérapie palliative
Le but d’une telle chimiothérapie est, d’une part, d’améliorer les symptômes tels que
la douleur, la perte d’appétit et l'asthénie, et d’autre part, d’augmenter la durée de
survie. L’utilité attendue d’une chimiothérapie palliative doit être soigneusement
contrebalancée par les effets secondaires prévisibles.
b-Protocoles relatifs à chaque pathologie:
59
Les ictères néoplasiques: Expérience de l'hôpital militaire Avicenne
i.
Cancer de la tête du pancréas:
-Traitement adjuvant: [96]
La chimiothérapie adjuvante par GEMZAR ou 5-FU et acide folinique, prolonge la
survie sans récidive et est susceptible d’améliorer la survie globale, et ceci pour les
patients ayant bénéficié d’une chirurgie R0 ou R1
Les résultats controversés des études randomisées sur le bénéfice de la radio
chimiothérapie adjuvante ne permettent pas de la recommander en routine mais
uniquement dans le cadre des études cliniques
- Traitement néoadjuvant: [96]
La chimiothérapie ou radio-chimiothérapie néo-adjuvante représente une approche
intéressante et potentiellement bénéfique mais des études randomisées sont
nécessaires pour valider cette approche en pratique clinique
- Traitement palliatif:
Gemcitabine 1000 mg/m2 en perfusion de 30 min à J1 toutes les semaines, 7
semaines/8 puis 3 semaines/4 (Schéma de Burris) [97, 98].
Pas de chimiothérapie et traitement symptomatique si le patient est âgé ou en
mauvais état général.
ii.
Cancer des voies biliaires:
- Traitement adjuvant ou néoadjuvant: [69]
Il n’y a pas d’indication à une chimiothérapie, radiothérapie ou radio-chimiothérapie
néo-adjuvante ou adjuvante.
Aucun consensus, en cours d'évaluation.
Les principales molécules utilisées sont: 5FU, cisplatine, gemcitabine.
-Traitement palliatif: [69]
10 à 20% de réponse objective sans augmentation de la survie
A discuter en Fonction de l’âge et de l’état général.
Si âgé ou état général altéré: abstention
60
Les ictères néoplasiques: Expérience de l'hôpital militaire Avicenne
Si jeune et bon état général:
-Cancer non résécable non métastatique : RCT, ou CT
-Cancer métastatique : CT par 5FU-cisplatine, ou LV5FU2-cisplatine, ou
capecitabine-oxaliplatine, ou gemcitabine seule ou associée à l’oxaliplatine
(GEMOX), au cisplatine ou à la capecitabine
III- les indications :
A- CANCER DE LA TETE DU PANCREAS :
Pour
les
tumeurs
résécables,
l'intervention la plus
la
duodénopancréatectomie
céphalique
est
pratiquée, la seule chance de guérison définitive et
probablement le meilleur traitement palliatif en terme de confort et de durée de
survie.
La duodénopancréatectomie céphalique pour adénocarcinome canalaire ne doit pas
être réalisée en cas : [87]
- d’extension métastatique hépatique, péritonéale ou ganglionnaire à distance
(aorticocave),
- d’extension artérielle (tronc coeliaque, artère mésentérique supérieure, artère
hépatique),
- d’envahissement veineux complexe (circonférentiel, avec cavernome) ou associé à
une extension à la lame rétro portale envahissant la gaine artérielle
Les pancréatectomies totales et régionales n'ont pas prouvé leur supériorité
[47].Dans la littérature les cancers céphaliques sont associés à un taux de
résécabilité compris entre 10 et 25% selon les études.
Dans notre série, sur 27 cas de tumeurs de la tête du pancréas 3
duodénopancréatectomie céphalique standard seulement soit 11% ont été réalisées.
61
Les ictères néoplasiques: Expérience de l'hôpital militaire Avicenne
Si la tumeur est non résécable en peropératoire, le geste chirurgical associe une
dérivation biliodigestive, une gastro-entérostomie et un geste antalgique par
alcoolisation du plexus cœliaque [68].
Dans notre série 20 cas, soit 74% des tumeurs de la tête du pancréas ont bénéficié
d'une dérivation biliodigestive et 4 cas de laparotomie exploratrice avec biopsie.
Quand la tumeur est non résécable d'emblée ou le malade est non opérable, le
drainage biliaire peut être assuré par intubation non chirurgical, endoscopique ou
transhépatique, et la sténose digestive par une gastro-entérostomie.
Pour le traitement adjuvant les seuls résultats significatifs en terme de survie ont été
obtenus par l'association chimio-radiothérapie [38], mais le bénéfice n'est
habituellement que de l'ordre de quelques mois et la mortalité et la morbidité de ces
traitements ne sont pas négligeables [70].
Dans notre série, 3 malades ont reçus de la radiothérapie adjuvante avec
chimiothérapie concomitante. Pour les autres malades la chimiothérapie est
palliative.
B- AMPULLOME VATERIEN :
Une ampullectomie est indiquée pour une tumeur non ulcérée, limitée à l’ampoule,
sans extension ganglionnaire en échoendoscopie, et sans caractère infiltrant sur les
biopsies. [87]
Il est recommandé que l’ampullectomie soit réalisée sous couvert d’un examen
histologique extemporané intéressant au minimum les limites canalaires de
résection. [87]
Une DPC est indiquée dans les autres cas (sauf risque opératoire élevé).
Elle doit répondre aux mêmes critères qualités que la DPC pour adénocarcinome
pancréatique. [87]
62
Les ictères néoplasiques: Expérience de l'hôpital militaire Avicenne
Dans notre série, une seule duodénopancréatectomie céphalique est effectuée
contre 2 dérivations biliodigestives.
C- CANCER DU TIERS INFERIEUR DE LA VBP :
Le traitement est commun avec celui des autres cancers de la région ampullaire, et
consiste à une DPC avec ou sans conservation du pylore.
Dans notre série, la DPC est réalisée pour 2 tumeurs du tiers inférieur de la VBP
D- CANCER DU TIERS MOYEN DE LA VBP : [69]
Une exérèse de la voie biliaire associée à un curage lymphatique du pédicule
hépatique et une cholécystectomie.
L'extension tumorale vers le haut conduit à la résection de la convergence biliaire, et
vers le bas à la DPC.
Dans notre série, sur 10 cas de cancers du tiers moyen de la VBP, 4 cas ont été
réséqués, 4 dérivations biliaires et 2 laparotomies exploratrices
E- CANCER DU TIERS SUPERIEUR DE LA VBP
(Tumeur de Klatskin) : [101]
La chirurgie d'exérèse est liée à la classification de Bismuth, ainsi les tumeurs de
type I relèvent de la résection hépatocholédocienne en monobloc, étendue de la
convergence à la pénétration pancréatique, avec Curage du pédicule hépatique
jusqu’à l’origine du tronc coeliaque et une marge de résection proximale > 5 à 10
mm et saine en extemporanée.
63
Les ictères néoplasiques: Expérience de l'hôpital militaire Avicenne
Le rétablissement de continuité se fait par anastomose bilio-digestive sur anse en Y
Pour le type II, l'extension fréquente de la tumeur aux canaux du segment I justifie la
résection systématique de celui-ci.
Pour le type III, c'est l'hépatectomie homolatérale avec segmentectomie I
Le type IV est une contre indication classique à la résection chirurgicale.
Certaines équipes préconisent une hépatectomie majeure:
-
hépatectomie droite élargie aux segments I et IVa
-
hépatectomie gauche élargie aux segments I, V et VIII
+/- embolisation portale préopératoire.
Dans notre série un seul cas du cancer du tiers supérieur a été réséqué.
Quant une dérivation biliodigestive est indiquée, elle est de type intrahépatique, et le
drainage non chirurgical est souvent de type transhépatique plutôt qu'endoscopique.
F- CANCER DE LA VESICULE BILIAIRE : [87]
-Pour les tumeurs Tis ou T1a, la cholécystectomie seule est recommandée.
- Pour les tumeurs T1b, compte tenu du taux élevé d’envahissement ganglionnaire,
la résection du lit vésiculaire et un curage ganglionnaire du pédicule hépatique sont
recommandés; ce qui est le cas dans notre série avec 9 résections type Glenn sur un
ensemble de 14 tumeurs de la vésicule biliaire.
- Pour les tumeurs T2, T3, T4, N+, l’objectif est l’obtention de marges de résection
R0 en adaptant l’étendue de la résection hépatique.
- En cas de nécessité de résection secondaire après coelioscopie, il est recommandé
d’effectuer une exérèse systématique des orifices de trocart.
-Le curage ganglionnaire du pédicule hépatique est recommandé de manière
systématique dans le cancer de la vésicule biliaire T1b.
- La présence de ganglions pédiculaires positifs ne représente pas une contre
indication à la résection à visée R0.
- Le curage systématique des ganglions para-aortiques n’est pas recommandé car il
ne permet pas d’améliorer la survie des patients N+.
64
Les ictères néoplasiques: Expérience de l'hôpital militaire Avicenne
-Le drainage biliaire endoscopique et/ou percutané constitue la principale mesure
thérapeutique palliative en cas de tumeur non résécable ou chez les patients
inopérables.
Les dérivations biliaires chirurgicales n’ont pas été démontrées supérieures au
drainage prothétique en termes de qualité de vie ou de durée de survie, avec une
mortalité (> 25% dans plusieurs séries) et une morbidité non négligeables ; toutefois,
le drainage biliaire chirurgical permet généralement une palliation prolongée à la
totalité de la survie des patients [100-99].
Dans notre série, 5 dérivations biliodigestives sont réalisées: 2 anastomoses
hépatico- jéjunale et 3 anastomoses cholédoco-duodénale.
G- TRAITEMENT PALLIATIF:
Le traitement chirurgical palliatif garde sa place dans le traitement des ictères
néoplasiques. Ainsi 55% de nos malades ont eu une dérivation biliaire.
La chirurgie palliative est réputée d'une mortalité assez élevée 15% à 30% et d'une
morbidité non négligeable 20 à 60% des cas. [59]
Il n' y a pas de consensus sur le meilleur procédé de dérivation biliodigestive.
L'utilisation de la voie biliaire principale recueille la majorité des suffrages pour la
qualité et la durée de son efficacité [79] [80] [81].
Une étude prospective randomisée a montré la supériorité de la cholédocoentérostomie par rapport à la cholécysto-entérostomie. [82]
Le jéjunum (anse en Y) est dans l'ensemble préféré au duodénum en raison du
risque d'obstruction secondaire de ce dernier. [79][81][83]
Dans notre série, nous avons effectué
6 anastomoses cholédoco-duodénale ,3
anastomoses hépatico- jéjunale et un drainage biliaire externe.
Faut-il réalisé une dérivation digestive et est ce que la gastrojéjunostomie augmente
la mortalité et la morbidité post opératoire?
65
Les ictères néoplasiques: Expérience de l'hôpital militaire Avicenne
D’après une étude américaine multicentrique rétrospective concernant 1180 patients
la mortalité et la morbidité sont les mêmes pour le groupe ayant eu une dérivation
biliaire et digestive; le taux de intervention est significativement augmenté en cas de
dérivation biliaire seule. [84]
En fait dans 15à 34% des cas une gastrojéjunostomie secondaire est nécessaire
chez les patients qui ont eu uniquement une dérivation biliaire. [85]
En revanche, la gastro-entérostomie prophylactique augmente aussi bien la mortalité
hospitalière que la mortalité post-opératoire pour d'autre auteur. [86]
Dans notre série 31% de nos patients ont bénéficie d'une double dérivation biliaire et
digestive.
66
Les ictères néoplasiques: Expérience de l'hôpital militaire Avicenne
Evolution et pronostic
I- CANCER DE LA TETE DU PANCREAS :
Le pronostic global est très mauvais, car la plupart des tumeurs sont
symptomatiques lors du diagnostic ce qui fait du traitement un acte souvent palliatif,
et la résection n'est possible que dans 8 à 32% des cas [70].
La DPC quand elle est réalisée a une mortalité inférieure à 5% et parfois nulle dans
les équipes les plus entraînées, les principales complications sont la fistule de
l'anastomose pancréato-jéjunale, l'hémorragie, l'infection intra péritonéale, la
pancréatite du moignon corporéocaudal et la fistule de l'anastomose biliodigestive
[36]. La survie actuarielle à 5 ans varie entre 15 et 25% [49], et de 30 à 40% [64]
pour l'ablation de tumeurs de moins de 2 cm.
Après une intervention palliative les durées moyennes de survie dépendent de
l'extension locorégionale, 3 mois en cas de métastases et 5 mois en cas
d'envahissement vasculaire isolé.
II- AMPULLOME VATERIEN : [38]
Il existe un consensus relativement large sur la valeur pronostique de l'âge
(supérieur ou égale à 65-70 ans), du délai diagnostique, de l'existence de
pathologies associées (polypose recto colique familiale, syndrome de Gardner,
maladie de Recklinghausen, tumeur colique), du dosage des marqueurs tumoraux (le
taux élevé d'ACE préjuge d'un envahissement local ou métastatique pancréatique).
La DPC quand elle est possible s'accompagne d'un taux de survie global de 40% à 5
ans.
67
Les ictères néoplasiques: Expérience de l'hôpital militaire Avicenne
La mortalité opératoire est inférieure à 10%.
Ces chiffres sont en nette augmentation vue les moyens permettant un diagnostic
précoce, les techniques chirurgicales et la prise en charge en réanimation postchirurgicale.
III-
LES CANCERS DES VOIES BILIAIRES
EXTRAHEPATIQUES :
1- En matière de chirurgie curative :
Pour la vésicule biliaire, la mortalité postopératoire varie de 0 à 4% [40] et est
corrélée au stade évolutif de la tumeur, la morbidité est voisine de 26% pour
BARTLETT, les taux de survie à distance sont corrélés au stade évolutif de la tumeur
et au caractère complexe de l'exérèse, lorsqu'elle est complète, le taux de survie à 5
ans varie de 51% [40] à 81% [57] et nul lorsqu'elle est incomplète, le taux de survie à
5 ans est supérieur à 90% et la médiane de survie est de 60 mois pour les cancers in
situ, pour T1 et T2 la médiane est de 24 mois, pour T3 et T4 le taux de survie à 5 ans
est nul [61], pour d'autres peut atteindre 15 à 29% [54].
L'envahissement ganglionnaire et nerveux constitue un facteur péjoratif, taux de
survie à 5 ans de 85% en l'absence d'envahissement versus 45% en cas
d'envahissement [57].
Pour les cancers de la VBP, la mortalité postopératoire varie de 4,8 à 15%
pour les tumeurs péri-hilaires (3,6 à 14% après résection simple, 6,6 à 17% après
résection hépatique), et varie de 1,6 à 22% pour la résection du tiers moyen et de 0 à
26% après DPC. La morbidité pour les tumeurs péri hilaires est de 54% après
résection, pour les tumeurs distales elle est de 37% en cas de résection et de 35%
68
Les ictères néoplasiques: Expérience de l'hôpital militaire Avicenne
en cas de DPC, les abcès de paroi constituent la majorité des complications, les
fistules anastomotiques ne surviennent que dans 8% des cas [54].
Le taux de survie à 5 ans est de 0 à 30% pour les tumeurs péri hilaires et la médiane
de survie est de 9 à 41 mois [76].
Pour les tumeurs du tiers moyen, la médiane de survie varie de 8 à 47 mois,
pour les tumeurs du 1/3 inférieur le taux de survie à 5 ans après DPC est de 28% et
la médiane de 22 à 64 mois [54].
2- En matière de chirurgie palliative:
La mortalité postopératoire est corrélée au siège de la tumeur et à la technique
utilisée, elle est inférieure à 2% pour les dérivations portant sur les tiers moyens et
inférieur et atteint 7 à 25% pour les anastomoses proximales.
La médiane de survie est de 8 à 10 mois et aucune survie n'atteint 5 ans.
Le confort postopératoire paraît de meilleure qualité après dérivation qu'après
intubation transtumorale [71].
3- En matière de traitement palliatif non chirurgical:
Le drainage externe transhépatique est facilement réalisable (42 à 94% des cas),
mais il est source d'inconfort, la prothèse transhépatique permet de supprimer tout
dispositif externe mais son remplacement en cas d'obstruction est plu difficile ; la
mise en place d'une prothèse endoscopique est possible dans 78 à 92%, tout ceci au
prix de complications et mortalité qui reste lourde [71]
Dans notre série la mortalité post opératoire est de 5%, la morbidité de 10 %.
69
Les ictères néoplasiques: Expérience de l'hôpital militaire Avicenne
CONCLUSION
70
Les ictères néoplasiques: Expérience de l'hôpital militaire Avicenne
Conclusion
Au terme de notre étude qui a porté sur l'analyse de 57 observations
d'ictère néoplasique, on peut conclure à la fréquence de cette pathologie, chez
des sujets relativement âgés, avec une prédominance masculine, dont la
principale étiologie est le cancer de la tête du pancréas.
En général, cliniquement l'ictère est d'intensité progressivement
croissante, nu, indolore, apyrétique, souvent précédé d'un amaigrissement
important.
Les examens biologiques montrent un syndrome de cholestase, les autres
perturbations sont dues à l'ancienneté de l'affection, de l'existence d'une
complication ou du retentissement du cancer sur l'état général.
L'échographie est l'examen morphologique de première intention, mettant
en évidence une dilatation des voies biliaires, et précisant le niveau de
l'obstacle. Actuellement, le scanner et l'écho-endoscopie ont permis une
meilleure étude de la localisation et de l'extension tumorale.
Le but du traitement est la résection tumorale et la restauration du flux
biliaire, mais ces deux objectifs peuvent ne pas être atteints dans tous les cas :
la tumeur peut être inextirpable ou le risque chirurgical de la résection est jugé
inacceptable. Dans ce cas une dérivation biliaire seule peut être réalisée
chirurgicalement ou par des techniques non chirurgicales dont le chef de fil est
la prothèse métallique endoscopique.
Le pronostic de cette pathologie dépend de la localisation et du stade de
découverte de la tumeur. Les cancers qui ne se manifestent par un ictère qu'à un
stade avancé de la maladie et l'absence de traitement adjuvant efficace ne
peuvent que confirmer la gravité de cette pathologie.
71
Les ictères néoplasiques: Expérience de l'hôpital militaire Avicenne
RESUME
72
Les ictères néoplasiques: Expérience de l'hôpital militaire Avicenne
Résumé
Titre : Les ictères néoplasiques : Expérience de l’hôpital militaire Avicenne
Auteur: Mr. RAFIK HICHAM
Mots clés : ictère, cancer, pancréas, voies biliaires
On présente dans ce travail une étude rétrospective de 57 patients présentant un ictère
néoplasique. Ces patients sont colligés au service de chirurgie viscérale de l'hôpital militaire
Avicenne de Marrakech sur une période allant de janvier 2006 à mai 2010 soit une période de
4 ans et demi.
Dans cette étude nous avons essayé de dégager les différents aspects épidémiologiques,
diagnostiques et thérapeutiques
des principales tumeurs de la région bilio-pancréatique
responsables d’une choléstase.
Nos patients se répartissent en 38 hommes et 19 femmes soit un sexe ratio de 2 et dont
l'âge moyen est de 59 ans avec des extrêmes allant de 43 ans à 76 ans.
Le tableau clinique est marqué par un ictère (100%), une altération de l'état général avec
amaigrissement (60%), une douleur épigastrique ou de l'hypochondre droit (35%).
Le tableau biologique est marqué par la choléstase (100%), la cytolyse (25%) et l'insuffisance
hépatocellulaire (15%).
Les étiologies sont dominées par le cancer de la tête du pancréas 27 cas, le cancer de la
vésicule biliaire 14 cas et le cholangiocarcinome 12 cas.
Le traitement a une visée curative chez 19 patients et palliative chez 31, le traitement est dans
tous les cas chirurgical.
Les résultats obtenus dans cette série comparés aux données de la littérature concluent à
la fréquence de cette pathologie, chez des sujets relativement âgés, avec une prédominance
masculine, dont la principale étiologie est le cancer de la tête du pancréas, que la plupart des
patients sont concernés par un traitement palliatif chirurgical ou instrumental.
Le pronostic de cette pathologie, souvent mauvais, dépend de la localisation et du stade de
découverte de la tumeur.
73
Les ictères néoplasiques: Expérience de l'hôpital militaire Avicenne
Summary
Title : Neoplastic jaundice: Experience for the military hospital Avicenna
Author: Mr. RAFIK HICHAM
Keywords: jaundice, cancer, pancreas, bile duct
we present in this work, a retrospective study of 57 patients with malignant jaundice.
These patients are collected in visceral surgery department of the military hospital of
Marrakech on a period from January 2006 to May 2010, a period of 4 ½ years.
In this study we tried to identify the various epidemiological aspects, diagnosis and treatment
of primary tumors of the biliopancreatic region responsible for cholestasis.
Our patients are divided into 38 men and 19 women is a sex ratio of 2 and whose average
age is 59 years with extremes ranging from 43 years to 76 years.
The clinical picture is characterized by jaundice (100%), impaired general health with weight
loss (60%), epigastric pain or right upper quadrant (35%).
The table is marked by biological Cholestasis (100%), cytolysis (25%) and liver failure
(15%).
The etiologies are dominated by cancer of the head of the pancreas 27 cases, 14 cases of
cancer of the gallbladder and cholangiocarcinoma 12 cases.
The treatment with curative intent in 19 patients and palliative in 31, treatment is surgical in
all cases.
The results obtained in this series compared with literature data conclude that the
frequency of this pathology, in subjects with relatively older, predominantly male, whose
primary cause is cancer of the head of the pancreas; most patients are affected by a palliative
surgical or instrumental.
The prognosis of this disease, often bad, depends on the location and stage of discovery of the
tumor.
74
‫‪Les ictères néoplasiques: Expérience de l'hôpital militaire Avicenne‬‬
‫انًهخص‬
‫العنوان‪ :‬الٌرقان الورمً ‪ :‬تجربة المستشفى العسكري ابن سٌنا‬
‫الكاتب‪:‬السٌد رافٌق هشام‬
‫الكلمات األساسية ‪ :‬اليرقان ‪ ،‬السرطان‪ ،‬البنكرياس ‪ ،‬القناة الصفراوية‬
‫بحثنا هو عبارة عن مقارنة تمت بمصلحة الجراحة الباطنٌة بالمستشفى العسكري بمراكش فً الفترة الممتدة من ٌناٌر‬
‫‪ 6002‬إلى ماٌو ‪ ، 6000‬أي ‪ 4‬سنوات ونصف‪.‬‬
‫والهدف من دراستنا هو تحدٌد من خالل تحلٌل رجعً لمرضانا مختلف الجوانب الوبائٌة والتشخٌصٌة و العالجٌة‬
‫لمختلف األورام المسؤولة عن سكٕد صفشأي‪.‬‬
‫شملت الدراسة ‪ 75‬مرٌضا‪.‬‬
‫ٌنقسم مرضانا إلى ‪ 83‬رجل و ‪ 01‬امرأة‪ ،‬أي نسبة جنس ‪ 6‬تتراوح أعمارهم ما بٌن‪ 48‬سنة إلى ‪ 52‬سنة مع معدل سن‬
‫‪71‬سنة‪.‬‬
‫وقد تمٌزت الصورة السرٌرٌة من الٌرقان (‪ ، )٪ 000‬وضعف الصحة العامة مع فقدان الوزن (‪ ، )٪ 20‬ألم شرسوفً أو‬
‫رباعً الٌمنى العلٌا (‪.)٪ 87‬‬
‫واتسمت جدول ركود صفراوي البٌولوجٌة (‪ ، )٪ 000‬انحالل خلوي (‪ ، )٪ 67‬وفشل الكبد (‪.)٪ 07‬‬
‫األسباب كانت متنوعة مع هٌمنة سرطان رأس البنكرٌاس‪ ٧٢‬حالة ‪،‬سرطان المرارة‪04‬حالة وسرطان األوعٌة‬
‫الصفراوٌة ‪ 06‬حالة‪.‬‬
‫العالج كان ذا قصد شفائً عند ‪ 01‬مرٌضا وملطف عند ‪ 80‬مرٌضا‪٠‬العالج كان جراحٌا‬
‫أثبتت النتائج المحصل علٌها فً بحثنا مقارنة مع المعطٌات النظرٌة‪ ،‬كثرة هذه األمراض عند األشخاص المسنٌن الذكور‬
‫وأن سرطان رأس البنكرٌاس ٌشكل السبب الرئٌسً‪ ،‬والعالج ٌكون تلطٌفٌا فً أغلب األحٌان‬
‫أمل الشفاء فً كثٌر من األحٌان ضعٌف ٌعتمد على موقع ومرحلة اكتشاف الورم‪.‬‬
‫‪75‬‬
Les ictères néoplasiques: Expérience de l'hôpital militaire Avicenne
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Prothèse endoscopique pour cancer biliopancréatique
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Serment
d'Hippocrate
Au moment d'être admis à devenir membre de la profession médicale, je
m'engage solennellement à consacrer ma vie au service de l'humanité.

Je traiterai mes maîtres avec le respect et la reconnaissance qui leur sont
dus.

Je pratiquerai ma profession avec conscience et dignité. La santé de mes
malades sera mon premier but.

Je ne trahirai pas les secrets qui me seront confiés.

Je maintiendrai par tous les moyens en mon pouvoir l'honneur et les
nobles traditions de la profession médicale.

Les médecins seront mes frères.

Aucune considération de religion, de nationalité, de race, aucune
considération politique et sociale ne s'interposera entre mon devoir et
mon patient.

Je maintiendrai le respect de la vie humaine dés la conception.

Même sous la menace, je n'userai pas de mes connaissances médicales
d'une façon contraire aux lois de l'humanité.

Je m'y engage librement et sur mon honneur.
‫قسى أبقشاط‬
‫بسى هللا انزحًاٌ انزحٍى‬
‫أقسى باهلل انعظٍى‬
‫فً ْزِ انهحظت انتً ٌتى فٍٓا قبٕنً عضٕا فً انًُٓت انطبٍت أتعٓذ عالٍَت‪:‬‬
‫‪ ‬بأٌ أكشط حٍاتً نخذيت اإلَساٍَت‪.‬‬
‫‪ٔ ‬أٌ أحتشو أساتزتً ٔأعتشف نٓى بانجًٍم انزي ٌستحقَّٕ‪.‬‬
‫‪ٔ ‬أٌ أياااسط يُٓتااً باإاصم يااٍ رااًٍشي ٔصااشفً ضاااعال صااحت يشٌضااً ْااذفً‬
‫األٔل‪.‬‬
‫‪ٔ ‬أٌ ال أفشً األسشاس انًعٕٓدة إنً‪.‬‬
‫‪ٔ ‬أٌ أحافظ بكم يا نذي يٍ ٔسائم عهى انششف ٔانتقانٍذ انُبٍهت نًُٓت انطب‪.‬‬
‫‪ٔ ‬أٌ أعتبش سائش األطباء إخٕة نً‪.‬‬
‫‪ٔ ‬أٌ أقاإو باإاضبً َحاإ يشراااي بااذٌٔ أي اعتباااس دٌُااً أٔ ٔطُااً أٔ عشقااً أٔ‬
‫سٍاسً أٔ اضتًاعً‪.‬‬
‫‪ٔ ‬أٌ أحافظ بكم حضو عهى احتشاو انحٍاة اإلَساٍَت يُز َشأتٓا‪.‬‬
‫‪ٔ ‬أٌ ال أسااتعًم يعهٕياااتً انطبٍاات بطشٌااق ٌضااش بحقاإا اإلَساااٌ يًٓااا القٍاات يااٍ‬
‫تٓذٌذ‪.‬‬
‫‪ ‬بكم ْزا أتعٓذ عٍ كايم اختٍاس ٔيقسًا بششفً‪.‬‬
‫وهللا عهى يا أقىل شهٍذ‪.‬‬
‫جامعة محمد الخامس‬
‫كلية الطب والصيدلة بالرباط‬
‫أطزوحت رقى‪257:‬‬
‫سُـت ‪4232 :‬‬
‫اليرقان الورمً‪:‬‬
‫تجربة المستشفى العسكري ابه سينا‬
‫بصدد ‪ 75‬حالة‬
‫أطروحة‬
‫قذيج وَىقشج عالٍَت ٌىو ‪..............................:‬‬
‫من طرف‬
‫السيد ‪:‬‬
‫هشام رافيق‬
‫المزداد في‪ 31 :‬دجنبر ‪ 3196‬بتزنيت‬
‫يٍ انًذرست انًهكٍت نًصهحت انصحت انعسكزٌت – انزباط‬
‫لـنـيـل شـهـادة الـدكـتـوراه فــً الطب‬
‫انكهًاث األساسٍت‪ :‬انٍزقاٌ – انسزطاٌ – انبُكزٌاس – انقُاة انصفزاوٌت‪.‬‬
‫ححج إشزاف انهجُت انًكىَت يٍ األساحذة‬
‫انسٍذ‪ :‬يحًذ عًزاوي‬
‫أستار فً انجشاحت انعايت‬
‫انسٍذ‪ :‬عبذ انصًذ عاشىر‬
‫أستار يبشص فً انجشاحت انعايت‬
‫انسٍذ‪ :‬أحًذ بىَعٍى‬
‫أستار يبشص فً انجشاحت انعايت‬
‫انسٍذ‪ :‬عبذ انًُعى أٌج عهً‬
‫أستار يبشص فً انجشاحت انعايت‬
‫انسٍذ‪ :‬أحًذ فكزي‬
‫أستار يبشص فً األصعت‬
‫رئٍس‬
‫يشزف‬
‫أعضاء‬