suite - CHUM

Les chirurgies aux soins intensifs
Les chirurgies aux soins intensifs
 La chirurgie cardiaque
 Pontage aorto-coronarien
 Les chirurgies valvulaires
 Remplacement de valve
 Annuloplastie
 Commissurotomie
Centre hospitalier de l’Université de Montréal
Version Mars 06
Les chirurgies aux soins intensifs
(suite)
 Exentération pelvienne
 Les chirurgies vasculaires
 Anévrismes
 Endartériectomies
 Pontage aorto-bifémoral
Situation clinique
(suite)
Situation clinique
Mme Elsa Bloqué, 60 ans
La coronarographie nous démontre une
sténose de 80% de l’IVA et de 75% au
niveau de la coronaire droite
Situation clinique
(suite)
 Admise pour subir un pontage aortocoronarien
 Le chirurgien procède à la chirurgie
sous CEC
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Chirurgie cardiaque
 QU’EST-CE QUE LA CEC ?
 QUELS SONT LES RISQUES ASSOCIÉS À
CETTE PRATIQUE ?










1- canule aortique
2- canule VCS
3- canule VCI
4- pompe à galet
5- échangeur
thermique
6- échangeur gazeux
7- canule fémorale
8- oreillette droite
9- valve aortique
10- canule aortique
Définition de la CEC
 C’est une technique qui assure la
circulation et l’oxygénation du sang
dans l’organisme, sans qu’il ne passe
par le cœur et les poumons. Elle se fait
au moyen d’un appareil appelé cœurpoumons artificiel.
 11- clamp aortique
Définition de la CEC
(suite)
 Le sang est intercepté aux niveaux des
veines caves et réinjecté au niveau de
l’aorte
 Le cœur est arrêté durant l’opération et
refroidi (de 28 à 32 degrés)
Définition de la CEC
(suite)
Durant l’intervention, la cliente est :
 Héparinée pour empêcher la
formation de caillots
 Peut être réchauffée par le biais de la
CEC avant l’arrêt complet de la CEC
 On surveille l’état général, le débit
urinaire, les électrolytes, les épreuves
de coagulations et l’ECG
2
Définition de la CEC
(suite)
 Après le débranchement de la CEC on
administrera du sulfate de protamine
pour neutraliser les effets de l’héparine
Avantages de la CEC
 À long terme, il y a moins de
sténose au niveau des greffons
 La cliente reçoit plus de volume
Chirurgie cardiaque à cœur
battant
 La technique du pontage à cœur
battant est différente du pontage
classique car le cœur continue à
battre durant l’opération
 La difficulté technique principale
réside dans le fait de réussir à
immobiliser la partie du cœur à
opérer
Complications de la CEC
à court terme








Perturbation de la coagulation
Hypothermie -> arythmies ->coagulation
Hémolyse
Hypoxie et anoxie
Formation de caillots et d’embolies
Dissection cardiaque et vasculaire
Anémie
Complications neurologiques reliées à la
mobilisation de petites plaques de calcaire
Les chirurgies sous CEC
 Pontage coronarien
 Résection d’anévrysme
 Valvuloplastie :
 plastie des cordages tendineux
 réparation des valves
 Remplacement valvulaire
 Réparation septale
 Correction des myocardiopathies
 Greffe cardiaque et pulmonaire
Chirurgie cardiaque à cœur
battant (suite)
 L’immobilisation des sites de pontages
fait appel à un stabilisateur (octopus)
qui, une fois fixé sur la partie du cœur
choisie, l’immobilise totalement et
permet au chirurgien de réaliser le
pontage en toute sécurité et visibilité
3
Désavantages de la chirurgie à
cœur battant
 Perte de chaleur, compensée après le
prélèvement de la saphène par un
matelas stérile réchauffant au niveau des
jambes
 Reçoit moins de volume
 À plus long terme, nous observons plus de
sténose au niveau des pontages donc une
anticoagulation plus agressive post PAC
(antiplaquettaire)
Avantages de la chirurgie à cœur
battant
 Moins d’anticoagulant
 Récupération plus rapide
(extubation précoce)
 Pas les risques associés à la CEC
Histoire de cas
 Les pontages sont effectués sous
anesthésie générale
 L’artère mammaire ainsi que la saphène
sont utilisées pour pratiquer les
pontages
 Les drains médiastinaux et pleuraux
sont installés
 La chirurgie a durée 4 heures
4
Histoire de cas
(suite)
 La cliente est hémodynamiquement
instable à sa sortie de pompe
 Un BIA est installé via l’artère fémorale
gauche
Histoire de cas
(suite)
À son arrivée à l’unité des S.I. :
 Intubée par voie endotrachéale, A/C 600
X 20, FiO 100%, peep 5 cm H O, se
laisse ventiler
 Drains médiastinaux et pleuraux : Les
drains sont reliés à un système de
succion. 30 minutes après son arrivée,
ils ont drainé 200 ml
 Sonde urinaire : débit horaire de 10 ml,
urine foncée
2
Histoire de cas
(suite)
 Pacemaker temporaire relié aux
électrodes épicardiques, mis en mode
VVI
 Sonde naso-gastrique : retour de 50
ml jaunâtre
 Pansement au thorax propre
2
Histoire de cas
:
Données observées
 TA 80/60, via courbe artérielle de la canule
 T* : 35.1ºC Une couverture chauffante est
installée jusqu’à ce que la température
atteigne 37ºC
 saturation : 93%
 Moniteur cardiaque : tachycardie sinusale
à 145/min
 PAP : 11/4, Wedge : 4, TVC : 3
 DC : 3 l/min , DC indexé 2 l/min (N:2.8 +)
 État d’éveil : RASS -4
5
Histoire de cas
(suite)
QUE SE PASSE-T-IL ?
Histoire de cas
(suite)
 Résultats de prélèvements faits par la
canule artérielle :
 Hb : 75g/l
 gaz artériels :
• pH : 7.32
• PaO2 : 60 mmHg
• PaCO2 : 33 mmHg
• HCO3 : 17 mEq/L
Histoire de cas
(suite)
 Le drainage des drains médiastinaux
indique qu’il dépasse 300 ml pour la
première heure. Suite aux résultats
cliniques, le chirurgien cardiaque est
avisé.
 Il constate que Mme Bloqué est en choc
hypovolémique.
Histoire de cas
Perfusions intraveineuses
 Soluté de base selon RX ou protocole
pour le premier 24 heures par le
cathéter central
 Levophed 8 mg / D5% 250 ml
 NTG 50 mg / D5% 250 ml sac Excel
(rare)
 Propofol 10 mg/ml en perfusion pour
obtenir un RASS -1,-2
 Analgésie selon l ’échelle visuelle
analogue < 4 ou selon les signes
vitaux (morphine fentanyl, dilaudid)
Histoire de cas
(suite)
Quel est votre
interprétation du gaz
artériel?
Histoire de cas
(suite)
 Il prescrit un LR 250 ml flush (parfois
voluven **)
 Il prescrit de donner le sang de
pompe et de donner 50 mg de
Protamine
 Les résultats de laboratoire nous
indiquent:
 PTT 80
 INR 1 7
6
Histoire de cas
(suite)
 Le chirurgien prescrit de donner un
culot globulaire, deux plasmas et 5
unités de plaquettes
Histoire de cas
(suite)
Histoire de cas
(suite)
 L’époux de Mme Bloqué désire voir
son épouse, il est inquiet car il
observe qu’il y a beaucoup
d’infirmières et de médecins auprès
d’elle.
Histoire de cas
(suite)
 Après avoir reçu tous ceci :
Approche de la famille
Histoire de cas
(suite)
Quel est votre
interprétation et votre
intervention ?
• Hb: 100 g/L
• Urine : 50 ml/ heure
• Gaz artériels :
 pH : 7.39
 PaO2 : 159 mmHg
 PaCO2 : 38 mmHg
 HCO3 : 23 mEq/ l
 saturation : 98%
Histoire de cas
(suite)
 PAP : 25/12
 Wedge : 11
 TVC : 10
 DC 4,5 L/min, indexé 3 L/min
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Histoire de cas
(suite)
 Quelques heures plus tard, vous
apercevez au moniteur cardiaque que le
rythme de Mme Bloqué est devenu de
la fibrillation auriculaire variant de 70 à
120/min
 Suite à l’appel du chirurgien, vous lui
donnez un bolus d’amiodarone 150 mg/
Ns 100 ml
Complications post-opératoires
d’une chirurgie cardiaque
 Syndrome de bas débit causé par
Hypovolémie, acidose, ICC, RX
 Infarctus du myocarde
 Arythmies cardiaques
 Embolie pulmonaire
 Fièvre
 Dépression
 Infection de plaie
 Tamponade médistinale
Histoire de cas
(suite)
 Les drains thoraciques sont retirés au
deuxième jour post-op puisqu’ils ont
drainé moins de 100 ml pour le dernier
8 heures et que l’aspect est sérosanguin
Complications post-opératoires
d’une chirurgie cardiaque
(suite)
 Déséquilibres électrolytiques
 Hypertension artérielle systémique
 Infarctus cérébral causé par une embolie
gazeuse ou thrombotique
 Confusion, agitation et désorientation
 Coagulation intravasculaire disséminée
 Syndrome de détresse respiratoire aiguë
 Insuffisance rénale
Les chirurgies valvulaires
 Trois types de chirurgies sont possibles
selon la pathologie et la valve
impliquée:
 Commissurotomie (valvulotomie)
 Annuloplastie
 Remplacement valvulaire
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Deux types de valves
 Valves mécaniques
 Valves biologiques
Valves mécaniques
Valves biologiques
 Durée de vie plus longue avec une
excellente durabilité qui excède
souvent la durée de vie du client
requérant un remplacement valvulaire
 Se caractérisent par une faible incidence de
thromboembolie et de thrombose valvulaire et ne
requièrent pas d’anticoagulothérapie prolongée
 Ex: valves à monodisque basculant les
valves bicuspides, comme la St. Jude,
la Onix et l’Advantage ou les
bioprothèses
 La principale préoccupation est leur courte
durabilité et les risques potentiels, notamment la
réopération, associés à la dégénérescence et à
l’insuffisance tissulaire
 Ex: valve aortique humaine (allogreffe ou
homogreffe) et la valve péricardique bovine
(xénogreffes) et porcine
Le choix du type de valve
 Le type de valve utilisé dépend des
caractéristiques du client, telles que la
structure anatomique, l’âge, les
antécédents de santé, les contreindications à l’anticoagulothérapie et le
mode de vie
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Remplacement de valve
 La sténose mitrale, ou rétrécissement de l’orifice
valvulaire, survient à la suite d’un épaississement ou
d’une perte de souplesse des valves cardiaques
(cuspides) et des cordons tendineux. Une
cicatrisation progressive, accompagnée d’une
déformation et d’une calcification, entraîne la
soudure des commissures de la valvule et la
contraction des cordons tendineux. Le
rétrécissement de l’orifice qui en résulte gêne le
passage du sang. L’oreillette gauche se dilate et
s’hypertrophie et la pression pulmonaire augmente
dans la plupart des cas, ce qui occasionne une forte
résistance vasculaire pulmonaire et, à des degrés
divers, une insuffisance du cœur droit.
Remplacement de valve
(suite)
 N.B. :
Il est fréquent de voir un œdème périphérique
et un engorgement hépatique. Le patient
peut également présenter de la fibrillation
auriculaire causée par la dilatation de
l’oreillette gauche. La fibrillation auriculaire et
la dilatation de l’oreillette forcent le sang à
stagner dans l’oreillette favorisant la formation
de thrombi qui, en se décrochant, entraînent
l’embolie systémique ou pulmonaire.
Remplacement de valve
(suite)
 Signes et symptômes :
 Dyspnée
(associée à une augmentation des
pressions artérielles pulmonaires)
 Hémoptysie
 Oedème pulmonaire
À un stade plus avancé :
 Augmentation de la résistance
vasculaire pulmonaire
 Insuffisance du cœur droit
 Baisse du débit cardiaque
Remplacement de valve
(suite)
 L’insuffisance mitrale (régurgitation
mitrale) produit une fibrose et une
calcification qui épaississent,
raccourcissent et déforment les valves
les empêchant de se fermer
complètement
10
Remplacement de valve
(suite)
Remplacement de valve
(suite)
 Signes et symptômes :






Congestion pulmonaire chronique
Fatigue
Orthopnée
Dyspnée à l’effort
Palpitations
Extrasystoles auriculaires ou fibrillation
auriculaire (dilatation de l’O.G.)
N.B.: on effectue le remplacement lorsque
les valves sont calcifiées et fixes, sinon on
procède à l’annuloplastie
Remplacement de valve
(suite)
 L’insuffisance valvulaire aortique est
caractérisée par une pression artérielle
systolique élevée, une pression
artérielle diastolique basse. Les
symptômes associés à la puissance accrue de
la systole ventriculaire sont le pouls
bondissant, les palpitations et la conscience
des pulsations dans le cou. On peut
également observer de la dyspnée à l’effort
et des étourdissements lors d’un changement
brusque de position.
L’annuloplastie
 Intervention chirurgicale utilisée pour
réparer ou reconstruire une valve dans
le cas de régurgitation mitrale ou
tricuspidienne. L’intervention consiste à
reconstruire l’anneau cardiaque ou à le
remplacer par une prothèse (p. ex. un
anneau de Carpentier).
 La sténose aortique amène une
hypertrophie du ventricule gauche entraînant
ainsi une diminution de son efficacité. La
forte pression systolique du ventricule inhibe
le réflexe de vaso-constriction associé à
l’effort.
Donc: réduction du débit cardiaque,
diminution de l’irrigation du cœur et de
l’encéphale entraînant des syncopes, de
l’angine et des bradycardies.
Remplacement de valve
(suite)
N.B.:
Lorsque les anticoagulants sont contreindiqués on installe une valvule
porcine. Cette hétérogreffe n’entraîne
pas la formation de thrombi et n’exige
pas de traitement anticoagulant, mais
le greffon peut dégénérer et nécessiter
un nouveau remplacement.
La commissurotomie
 La commissurotomie (valvulotomie) mitrale
est l’intervention de choix pour les clients
atteints de rétrécissement mitrale pur.
 La technique ouverte (sous CEC) consiste à
inciser les commissures et, s’il y a lieu, à
séparer les cordons soudés et les muscles
papillaires sous-jacents et à débrider la valve
de la calcification
 La technique fermée est pratiquée à l’aide
d’un dilatateur (sans CEC)
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Les chirurgies vasculaires
 Endartérectomie
 Anévrisme:
de l’aorte abdominale
de l’aorte thoracique
disséquent de l ’aorte
 Pontage aorto-fémoral
Anévrisme
 Dilatation anormale et localisée dans la
paroi artérielle. C’est une zone affaiblie
par l’arthérosclérose, par certaines
infections, par un défaut congénital ou
par de l’hypertension avec maladie
artérielle obstructive. La distribution des
fibres élastiques de la média permet au
tissu de s’étirer et amène une rupture si
la pression est assez élevée. La tendance
naturelle de l’anévrisme est toujours de
s’étendre et il est toujours sérieux car il y
a risque qu’il se rompe.
Remplacement d’un anévrisme
aorto-iliaque par un greffon
synthétique en Y
Anévrisme de l’aorte abdominale
Opération majeure mais qui donne de très bon
résultat, moins de 5% de mortalité
Symptômes :
 Douleur abdominale intense, persistante ou intermittente au
niveau de l’abdomen ou région inférieure gauche
 Douleur lombaire basse signifie une expansion rapide ou
rupture imminente
 Les signes de rupture de l’anévrisme sont : chute de la TA,
une douleur dorsale et constante, une chute de globules
rouges, une augmentation des globules blancs, et un
abdomen mou
 Lourdeur ou pulsation dans l’abdomen
Traitement :
 L’intervention chirurgicale reste le traitement de choix pour
un anévrisme de plus de 5 cm ou celui qui tend à s’étendre
 On pratique une résection et un pontage par greffe
synthétique
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Par le Dr Elkoury (vasculaire)
Anévrisme de l’aorte thoracique
Symptômes :
 Douleur constante mais augmentée en
position de décubitus dorsal
 Dyspnée (pression exercée sur une
bronche, un poumon)
 Toux paroxystique et rauque
 Dysphagie
C’est à ce niveau que l’anévrisme
disséquant se développe le plus
fréquemment.
Anévrisme disséquant de l’aorte
La déchirure de l’intima permet le passage du sang
dans la substance de la paroi artérielle. Un gros
hématome se forme dans la paroi artérielle,
provoquant une douleur aiguë.
Symptômes :
 Ils débutent soudainement
 Douleur aiguë et persistante ressemblant à un
arrachement ou à un déchirement dans la
poitrine ou sous les omoplates
 Pâleur, sudation, tachycardie, TA élevée
 Aortographie et ultrasons
Soins infirmiers post-opératoires :
Semblables aux soins post pontage aorto-bifémoral
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Endartérectomie
 On incise la carotide et l’on gratte
l’athérome puis on suture l’artère. La
portion malade est clampée et
héparinée. Une couche de l’artère ou
même une portion de l’artère est
enlevée et remplacée par une greffe de
Dacron.
Endartérectomie
(suite)
Soins infirmiers spécifiques:
 Surveiller les paramètres
hémodynamiques (une TA entre 120 et
160mmHg devrait être maintenue pour
assurer une bonne perfusion cérébrale)
 Bradycardie fréquente (stimulation du
nerf vague), avoir atropine au chevet
Endartérectomie
(suite)
 Signes neurologiques chaque heure
 Afin d’éviter la tension sur les sutures,
un oreiller est permis
 Surveiller une bonne oxygénation, le
risque d’œdème et d’hématome peut
compromettre la ventilation
 Mesurer le diamètre du cou
 Vérifier si la voix change et si problème
de déglutition
Pontage aorto-bifémoral
 Opération qui consiste à rétablir la circulation
en enlevant le segment obstrué et en le
remplaçant par une greffe de Téflon ou de
Dacron
 Généralement pratiquée chez les patients qui
souffrent d’artériopathie oblitérante
périphérique (insuffisance artérielle des
extrémités)
 Ces lésions sont généralement confinées à
des portions du système artériel qui vont de
l’aorte, en aval des artères rénales, jusqu’à
l’artère poplitée
Pontage aorto-bifémoral
(suite)
 Soins infirmiers spécifiques:
 Maintenir une circulation adéquate
 Surveiller les pouls tibiaux postérieurs et pédieux chaque 2
heures (l’artère pédieuse est absente chez 7% de la
population)
 Réchauffer les membres inférieurs avec des enveloppements
chauds
 Surveiller la coloration et la température des extrémités en
comparant les deux membres en même temps
 Vérifier la consistance du mollet
 Surveiller tout signe d’hémorragie: peau pâle, froide et
humide, TA chute, pouls qui s’élève, R profonde et rapide,
sons de cloche, diurèse diminuée, patient anxieux
 Éviter de croiser les jambes ou de les laisser pendantes
 Élever les jambes pour réduire l’œdème
 Exercices fréquents des pieds
Doppler: stéthoscope électronique grâce auquel on peut entendre
l’écoulement sanguin
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Exentération pelvienne
Définition
 Antérieure:
 Hystérectomie et vaginectomie
 Possibilité d’une greffe ou création d’un néovagin
 Cystectomie radicale et dérivation urinaire (conduit
iléal ou colique)
 Postérieure:
 Hystérectomie, recto sigmoïdectomie (colostomie)
 Possibilité de vulvectomie
 Totale:
 Exentération antérieure et postérieure
Durée de l’intervention : 6 à 10 heures
Durée de séjour: 15 à 20 jours
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