L`écart thérapeutique dans la prise en charge de l`asthme au Canada

L’écart thérapeutique dans la
prise en charge de l’asthme au
Canada
Par Pierre-Alain Houle
Pierre-Alain Houle, M.D.
Consultant en allergies respiratoires, Polyclinique Du Cap, Trois-Rivières, Québec
Réseau de référence pour l'asthme professionnel, Département de santé publique,
Centre hospitalier régional de Trois-Rivières, Québec
’asthme est l’une des maladies chroniques les plus
fréquentes soignées en médecine de premier recours
et sa prévalence ne cesse de croître au Canada1. Le
but du traitement pour tous les patients asthmatiques est
d’obtenir la maîtrise totale de la maladie1-3. La maîtrise de
l’asthme réduit le risque de morbidité et de mortalité liées
à l’asthme, elle améliore la qualité de vie des patients et réduit de beaucoup le fardeau de cette maladie pour le système de soins santé1,4-7. Il existe des lignes directrices pour
la pratique clinique qui guident les cliniciens et leurs patients dans leur démarche pour maîtriser l’asthme, mais
des données probantes montrent qu’une très forte proportion de personnes asthmatiques n’atteint pas ce but et continue de souffrir d’asthme non maîtrisé (même s’ils le
perçoivent mal).
Dans cet article, nous résumons les plus récentes recommandations canadiennes pour la prise en charge de
l’asthme2 et nous commentons certaines données probantes
qui démontrent l’existence d’un écart thérapeutique entre
ces recommandations et les pratiques cliniques réelles.
L
Recommandations canadiennes les plus
récentes pour la prise en charge de l’asthme
Les plus récentes recommandations canadiennes pour la
prise en charge de l’asthme de l’enfant et de l’adulte proviennent du document intitulé Continuum de prise en charge
de l’asthme de la Société canadienne de thoracologie (SCT) –
Résumé du consensus de 20102. Ce groupe d’experts définit la
maîtrise de l’asthme à l’aide de huit critères décrits au
Tableau 1. Le patient doit répondre aux huit critères pour
que son asthme soit considéré comme maîtrisé. Les recommandations canadiennes sont semblables à celles qui sont
appliquées dans d’autres régions du monde, quoique les
critères établis par Global Initiative for Asthma (GINA) soient
légèrement différents et vont parfois plus loin3. Les critères
de GINA, par exemple, exigent que la fréquence des symptômes diurnes de l’asthme ne dépasse pas deux fois par
TABLEAU 1. Critères de maîtrise de l’asthme :
Continuum de prise en charge de l’asthme de
la SCT – 20102
Caractéristique
Fréquence ou valeur
Symptômes diurnes
< 4 jours/semaine
Symptômes nocturnes
< 1 nuit/semaine
Activité physique
Normale
Exacerbations
Légères, peu
fréquentes
Absence du travail ou de
l’école due à l’asthme
Aucune
Besoin d’un β2-agoniste
à action rapide
< 4 doses/semaine
VEMS ou DEP
≥ 90 % du meilleur
résultat personnel
Variation diurne du DEP*
< 10 % à 15 %
*La variation diurne correspond au débit expiratoire de pointe
(DEP) le plus élevé moins le plus faible, divisé par le DEP le
plus élevé, multiplié par 100 pour le matin et le soir (déterminé
sur une période de deux semaines).
VEMS : volume expiratoire maximal par seconde
semaine, tandis que selon les critères canadiens, la fréquence maximale est de trois fois par semaine.
De même, les critères de GINA limitent à deux prises ou
moins d’un médicament de soulagement ou de secours par
semaine, alors que les critères canadiens tolèrent trois
prises ou moins par semaine. Des critères de maîtrise de
l’asthme plus stricts devraient aider à améliorer les résultats
du traitement de l’asthme, et cette question sera examinée
par les experts canadiens.
L’approche du traitement recommandé par les experts de
la SCT (Consensus 2010) compte plusieurs volets (Figure 1).
Tel qu’illustré, tous les plans d’intervention devraient
d'abord et surtout comprendre l’assainissement de l’envi-
le clinicien décembre 2010
9
FIGURE 1. Continuum de la prise en charge de l’asthme 20102
Pédiatrique (6 ans et plus) et adultes
Réévaluer régulièrement :
• La maîtrise
• La spirométrie ou le DEP
• La technique d’inhalation
• L’observance au traitement
• Les facteurs déclenchants
• Les comorbidités
le
ter
s
u
Aj
e
thm
s
a
l’
er
ilis
b
sta
Pred.
Anti-IgE**
≥ 12 ans : ajout d’un ARLT
6-11 ans : ajout d’un BALA ou d’un ARLT
et
er
s
i
r
t
î
a
rm
≥ 12 ans : ajout d’un BALA*
ou
p
t
n
6-11
ans
: augmentation des CSI
me
e
t
i
tra
Corticostéroïdes inhalés (CSI)*
*Deuxième ligne : antagoniste des
récepteurs des leucotriènes (ARLT)
Faible dose
Dose moyenne
Dose élevée
≥ 12 ans : ≤ 250 mcg/jour† ≥ 12 ans : 251-500 mcg/jour† ≥ 12 ans : > 500 mcg/jour†
6-11 ans : ≤ 200 mcg/jour† 6-11 ans : 201-400 mcg/jour† 6-11 ans : > 400 mcg/jour†
Bronchodilatateur à action rapide au besoin
Assainissement de l’environnement, éducation, plan d’action écrit
Confirmation du diagnostic
Maîtrisé
Non maîtrisé
†Béclométhasone
HFA ou l’équivalent; **Approuvé pour les 12 ans et plus.
BALA = ß2-agoniste à longue durée d’action; Pred. = prednisone.
ronnement, l’éducation du patient et un plan d’action écrit8.
Pour la pharmacothérapie, tous les patients atteints d’asthme
devraient se voir prescrire un bronchodilatateur à début d’action rapide, à prendre au besoin. Quant aux médicaments
employés pour maîtriser les symptômes, le traitement de
choix initial devrait être un corticostéroïde inhalé (CSI) à
dose faible (≤ 250 mcg/jour). Le plan d’action à suivre afin
d’aider le patient à contrôler son asthme est présenté au
Tableau 2 (les étapes du plan d’action sont classées en fonction de la médication actuelle/statut du patient)2. Chez les
patients âgés de 12 ans et plus, si l’asthme n’est pas maîtrisé
par ce traitement initial, l’étape suivante recommandée est
l’adjonction d’un ß2-agoniste à longue durée d’action
(BALA) au CSI. Cette combinaison peut être prescrite sous
forme d’un inhalateur combinant les deux agents à dose fixe
(p.ex., budésonide/formotérol; fluticasone/salmétérol) et en
l’associant à un médicament de soulagement (le salbutamol
ou la terbutaline); on peut également prescrire à cette fin la
10
le clinicien décembre 2010
technique SMART (Single-inhaler Maintenance and Reliever
Therapy) (offert seulement avec la combinaison budésonide/formotérol) qui évite d’avoir à prescrire un deuxième inhalateur renfermant un médicament de soulagement grâce au début d’action rapide du formotérol. Il
importe de souligner toutefois que l’ajout d’un BALA à un
CSI doit être fait uniquement après avoir confirmé une
réelle réponse insatisfaisante au traitement, c’est-à-dire
après avoir écarté les autres causes fréquentes de la nonmaîtrise de l’asthme (diagnostic erroné de l’asthme, mauvaise technique d’utilisation de l’inhalateur, inobservance
du traitement, exposition persistante aux facteurs déclenchants dans l’environnement, maladies concomitantes)2.
Aucune évidence ne supporte l’utilisation de thérapies
de combinaison (CSI + BALA) comme traitement de
première ligne chez les patients avec un asthme léger
n’ayant pas reçu antérieurement de corticostéroïdes inhalés
(Niveau 1)9.
L’écart thérapeutique dans la prise en charge de l’asthme
TABLEAU 2. Le plan d’action selon la médication actuelle / statut2
Enfants âgés de 6 à 11 ans
Patients âgés de 12 ans et plus
Médication actuelle /
statut
Action si l’asthme n’est
pas contrôlé de manière
adéquate
Médication actuelle /
statut
Bronchodilatateur à
action rapide au besoin
Ajout d’un CSI à faible dose Bronchodilatateur à
(un ARLT est l’option de 2e action rapide au besoin
ligne pour l’asthme léger)
Ajout d’un CSI à faible dose
(un ARLT est l’option de 2e
ligne pour l’asthme léger)
CSI à faible dose +
bronchodilatateur à
action rapide au besoin
Augmentation du CSI à
une dose modérée
CSI à faible dose +
bronchodilatateur à
action rapide au besoin
Ajout d’un BALA
CSI à dose modérée +
bronchodilatateur à
action rapide au besoin
Ajout d’un BALA ou
d’un ARLT
CSI à faible dose +
Augmentation du CSI à
BALA + bronchodilatateur une dose modérée ou
à action rapide au besoin ajout d’un ARLT
Asthme grave
non contrôlé
Considérer
la prednisone
CSI à faible dose +
BALA + ARLT +
bronchodilatateur à
action rapide au besoin
Action si l’asthme n’est
pas contrôlé de manière
adéquate
Augmentation du CSI à
une dose modérée
CSI à dose modérée +
Ajout d’un ARLT
BALA + bronchodilatateur
à action rapide au besoin
CSI à dose modérée +
BALA + ARLT +
bronchodilatateur à
action rapide au besoin
Considérer l’ajout de
théophylline
Asthme grave non contrôlé Considérer la prednisone
Asthme atopique mal
Considérer un traitement
maîtisé malgré de fortes anti-IgE (omalizumab)
doses de CSI et une
thérapie de combinaison
appropriée, ± prednisone
Lorsque la combinaison CSI + BALA ne maîtrise pas
l’asthme, la SCT recommande d’accroître la dose du CSI à un
niveau modéré (dans la plage de 251 à 500 mcg/jour) ou d’ajouter un antagoniste des récepteurs des leucotriènes (ARLT).
Chez les patients de moins de 12 ans, la première étape d’intensification du traitement consiste à augmenter la dose du
CSI; les étapes subséquentes comprennent l’ajout d’un ARLT
ou d’un BALA (moins de données à l’appui du BALA).
L’écart thérapeutique dans la prise en charge de
l’asthme au Canada
Bien que les critères définissant la maîtrise et les recommandations pour le traitement soient clairs et bien qu’ils
soient disséminés depuis de nombreuses années (les
critères de maîtrise ont été publiés pour la première fois au
Canada dans les lignes directrices 1996 pour le traitement
de l’asthme)10, un nombre important de patients ne
maîtrisent pas leur asthme. Chez certains d’entre eux, il se
peut que l’asthme soit réellement réfractaire et que la
maîtrise soit difficile à obtenir même avec un traitement
Bien que les critères définissant la
maîtrise et les recommandations pour
le traitement soient clairs et bien qu’ils
soient disséminés depuis de
nombreuses années, un nombre
important de patients ne maîtrisent pas
leur asthme.
optimal; ces patients ont besoin des soins d’un spécialiste.
Il est toutefois probable que la plupart des patients dont
l’asthme n’est pas maîtrisé réussiraient à atteindre cet
le clinicien décembre 2010
11
FIGURE 2. Taux de maîtrise de l’asthme, perçus et réels, au Canada : étude TRAC10
3
100
90
53
80
Patients (%)
12
10
88
90
Médecins de famille
Spécialistes
97
70
60
50
40
47
30
20
10
0
Réels
Patients
(basé sur les lignes directrices
canadiennes de 1999)
Perceptions
Maîtrisé
objectif sous les soins d’un médecin de famille, à condition de recevoir – et d’observer – le traitement optimal
recommandé par la SCT.
Étude TRAC. Parmi les meilleures données probantes
qui démontrent la maîtrise sous-optimale de l’asthme au
Canada, il faut souligner celles de l’étude TRAC (The Reality of Asthma Control) publiée en 200611. Cette étude était
fondée sur des entrevues téléphoniques avec 893 adultes
Les résultats de cette enquête montrent
qu’à la lumière des critères de la
maîtrise de l’asthme établis par les
lignes directrices, seulement 47 % des
patients maîtrisaient leur asthme.
porteurs d’un diagnostic d’asthme, âgés de 18 à 54 ans. Les
médecins ont également répondu à des questionnaires par
téléphone et par la poste. Les résultats de cette enquête
montrent qu’à la lumière des critères de la maîtrise de
l’asthme établis par les lignes directrices (lignes directrices
canadiennes de 1999), seulement 47 % des patients maîtrisaient leur asthme. Ce pourcentage contredit de façon flagrante la perception qu’avaient les patients et les médecins
de la maîtrise : 97 % des patients étaient d’avis que leur
asthme était « très bien » ou « assez bien » maîtrisé, tandis
que 88 % des médecins de famille et 90 % des spécialistes
12
le clinicien décembre 2010
Non maîtrisé
avaient répondu qu’ils croyaient réussir à maîtriser l’asthme
chez leurs patients (Figure 2).
Étude INSPIRE. Les résultats de l’étude TRAC au Canada
étaient semblables à ceux publiés dans d’autres pays. Au
cours de l’étude INSPIRE (International Asthma Patient Insight Research)12, les chercheurs ont réalisé une enquête
auprès de 3 415 adultes atteints d’un asthme diagnostiqué
dans 11 pays (dont le Canada). Parmi ces patients, 51 %
avaient un asthme non maîtrisé, après classification à l’aide
du questionnaire ACQ sur la maîtrise de l’asthme. Au sein
de ce groupe de patients souffrant d’asthme non maîtrisé
(classification ACQ), 87 % ont affirmé que la maîtrise de
leur asthme avait été « relativement bonne » durant la
semaine précédant l’entrevue.
Étude AIRE. Même chez les patients atteints d’asthme grave,
la perception subjective de la maîtrise est loin de concorder
avec la réalité objective. L’étude AIRE (Asthma Insights and Reality in Europe) a montré que parmi les patients qui manifestaient des symptômes persistants graves, 50 % ont affirmé qu’ils
croyaient que leur asthme était totalement ou bien maîtrisé13.
Programme de réflexion sur les pratiques au Canada.
En 2009, un programme de réflexion sur les pratiques a été
déployé dans tout le Canada pour essayer de mesurer
plusieurs aspects du traitement de l’asthme, y compris la
prise des médicaments et les taux de maîtrise de la maladie14. Dans le cadre de ce programme, on a recruté 966
médecins pour participer à une enquête prospective auprès
de patients à l’aide d’un questionnaire qu’ils remplissaient
L’écart thérapeutique dans la prise en charge de l’asthme
FIGURE 3. Proportion de patients ayant signalé des manifestations de l’asthme nuisant à leur
qualité de vie13
50
47
Patients (%)
40
34
30
27
20
14
10
0
Dyspnée
Restrictions des
activités à cause
de l’asthme
après ou pendant les consultations. Chaque médecin
procédait à l’enquête chez au moins 15 de ses patients asthmatiques. Ces médecins ont fourni des données regroupées
portant sur 19 519 patients à travers le Canada.
Plus de la moitié des patients (59 %) étaient âgés de 25 à
64 ans, et un faible pourcentage (9 %) avait 12 ans et moins
et 15 % avaient plus de 64 ans. L’asthme était intermittent
chez 46 % des patients, persistant chez 44 % et déclenché par
l’effort chez 10 %. Les diagnostics d’asthme étaient confirmés
par des épreuves de la fonction pulmonaire dans 59 % des cas.
Dans l’ensemble, les médecins participants ont déclaré
qu’à leur avis, seulement 58 % de leurs patients maîtrisaient
efficacement leur asthme conformément aux critères établis
dans les lignes directrices. D’autres résultats appuyaient la
conclusion selon laquelle l’asthme n’était pas maîtrisé chez
une proportion importante de patients. Par exemple, les
réponses des médecins à la question sur la fréquence des
aggravations ou des exacerbations de l’asthme au cours de la
semaine précédant la visite montrent que seulement 43 %
des patients n’avaient pas signalé d’aggravation durant cette
période. En outre, 35 % des patients ont déclaré avoir pris
des médicaments de soulagement (bronchodilatateur à action rapide, ou BAAR) au moins trois fois par semaine.
La proportion de patients ayant eu besoin de soins aigus urgents ou ayant visité un service des urgences à cause de l’asthme
durant le mois précédent était de 11 %; 26 % des patients avaient
consulté un médecin hors des visites de suivi ou s’étaient rendus dans une clinique sans rendez-vous à cause de leur asthme.
Réveils nocturnes Absence de l’école
causés par
ou du travail à
l’asthme
cause de l’asthme
Le programme avait aussi pour but de mesurer les effets de
l’asthme sur la qualité de vie des patients. Parmi les patients,
47 % souffraient de dyspnée, 34 % se plaignaient que l’asthme
nuisait à leurs activités et 27 % affirmaient se réveiller pendant la nuit à cause de l’asthme; 14 % devaient s’absenter de
l’école ou du travail à cause de l’asthme (Figure 3).
L’étude AIRE a montré que parmi les
patients qui manifestaient des
symptômes persistants graves, 50 % ont
affirmé qu’ils croyaient que leur asthme
était totalement ou bien maîtrisé.
Les données de cette étude montrent par ailleurs que 36 %
des médecins ont décidé de modifier le traitement ou d’en instaurer un nouveau à cause du degré de maîtrise de l’asthme et
que 10 % des médecins ont adressé des patients à un spécialiste.
Discussion : comment expliquer cet écart
thérapeutique?
Plusieurs raisons pourraient expliquer l’écart thérapeutique observé dans la prise en charge de l’asthme au Canada. Au nombre des facteurs qui sont reliés aux patients, soulignons la piètre
adhésion au traitement prescrit (ou l’inobservance franche), la
capacité de payer, la réticence à prendre le médicament recommandé (p. ex., la phobie des stéroïdes), les affections concomi-
le clinicien décembre 2010
13
tantes et la technique d’utilisation incorrecte de l’inhalateur. Il
existe également des facteurs reliés aux médecins, soit un diagnostic erroné15, le choix d’une cible thérapeutique inadéquate
(le traitement doit viser la maîtrise totale), l’absence de vérification de la technique d’utilisation de l’inhalateur et l’absence
d’évaluation et de traitement des affections concomitantes. Il se
peut en outre que les médecins ne posent pas les bonnes questions lorsqu’ils interrogent un patient sur la qualité de la
maîtrise de l’asthme. Au lieu de demander simplement au patient si son asthme est bien maîtrisé, les médecins devraient
poser systématiquement des questions axées sur les critères de
maîtrise de l’asthme de la SCT (Tableau 1). Ils pourraient notamment interroger le patient sur le nombre de fois par semaine où il a besoin d’un médicament de soulagement, sur la
présence possible de symptômes d’asthme nocturnes ou sur
les absences de l’école ou du travail motivées par l’asthme.
L’amélioration de la fonction pulmonaire est un autre marqueur de la maîtrise de l’asthme. Pour évaluer ce paramètre
toutefois, les médecins doivent avoir accès aux épreuves de
spirométrie et ils devraient les effectuer régulièrement (un obstacle pour beaucoup de médecins) lors du suivi afin de s’assurer du maintien de la fonction pulmonaire à plus long terme.
Enfin, d’autres facteurs sont reliés au système de soins de
santé : le coût des médicaments et des inhalateurs, l’accès aux
médecins de premier recours aux épreuves de spirométrie ainsi
qu’aux services d’enseignement des patients sur l’asthme et aux
cliniques d’asthme.
Même si les taux de mortalité de l’asthme ont décliné de
manière constante depuis quelques décennies, la prise en
charge de l’asthme n’est pas encore optimale, ce qui se
traduit par une morbidité persistante. La littérature renferme une abondance de données probantes démontrant
qu’environ la moitié des patients asthmatiques ne réussit
pas à maîtriser l’asthme conformément aux critères établis
dans les lignes directrices pour la pratique clinique. Il nous
faut accorder la priorité à l’élimination de cet écart
thérapeutique.
Les médecins doivent viser la maîtrise totale de l’asthme
(sans symptômes résiduels) chez tous leurs patients et ils
doivent modifier tout traitement qui ne confère que des
résultats favorables modestes. Dans l’asthme, tous les plans
d’intervention devraient comprendre un plan d’action en
cas d’exacerbation. Le traitement énergique de toutes les
exacerbations peut aider à en prévenir d’autres et il peut
offrir l’occasion d’intervenir de manière précoce et efficace
et de réduire le risque d’aggravation de l’asthme. Un panel
d’experts canadiens (Asthma Worsenings Working Group) a
publié récemment une déclaration sur les stratégies de
prévention et de traitement de ces crises16. Ces stratégies
comprennent des mesures éducatives pour apprendre à reconnaître une exacerbation de l’asthme et à la traiter de
façon précoce, avant que les symptômes s’aggravent.
Il existe des interventions efficaces pour aider à prévenir
les exacerbations et à obtenir la maîtrise de l’asthme (interventions liées au mode de vie, l’évitement des facteurs
déclenchants et la prise judicieuse de médicaments de
fond, y compris les médicaments combinés). Il importe en
outre d’expliquer aux patients en quoi consiste la maîtrise
efficace de l’asthme. Pour offrir à leurs patients asthmatiques des soins optimaux, les médecins doivent bien connaître les recommandations récentes fondées sur les
données probantes, qui expliquent clairement comment
utiliser ces modalités de traitement.
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Les médecins doivent viser la maîtrise
totale de l’asthme (sans symptômes
résiduels) chez tous leurs patients et ils
doivent modifier tout traitement qui ne
confère que des résultats favorables
modestes.
14
Conclusions
le clinicien décembre 2010