Vulnérabilité suicidaire: intérêt des neurosciences

Vulnérabilité suicidaire:
intérêt des neurosciences
Philippe Courtet
[email protected]
•  2000: 1 million de suicides par an dans le Monde
•  Pour 2020: 1, 5 million de suicides annuels
(Organisation Mondiale de la Santé)
Les représentations sociales du
suicide: ignorance & idées fausses en
2009 !
•  Les sujets ignorent l’étendue du problème du suicide
qu’il existe des signes qui permettent de suspecter le
risque de suicide chez un individu
–  vers quelle ressource professionnelle on peut orienter
un patient en danger de suicide.
•  Malaise pour parler du suicide
•  Malaise pour intervenir auprès d’une personne en
détresse
•  considère le suicide comme un acte courageux
•  considère le suicide comme une solution acceptable
•  considère qu’il faut respecter le choix d’un individu
•  Et envisagent cette solution dans une situation très difficile
JF Courtet Le regard du marketeur sur la prévention du suicide
In « Suicides & Tentatives de suicide », Flammarion Médecines Sciences. 2010
Les pratiques médicales sont
perfectibles
•  La majorité des patients qui passent à l’acte
–  Avaient fait part de leur intention
–  Avaient vu un médecin peu de temps avant
•  La majorité des médecins n’évaluent pas les
idées de suicide
–  Chez ces sujets
–  Chez les patients déprimés qui vont recevoir
un antidépresseur
Les enjeux
•  Représentations sociales
–  “le suicide serait un problème social“
•  Les médecins n’évaluent pas de risque suicidaire
–  Y compris en prescrivant un antidépresseur
•  Les médecins ne traitent pas le potentiel suicidaire
–  Ils traitent les troubles psychiatriques
•  Le suicide est une entité autonome de la nosologie
psychiatrique
•  Le suicide est une maladie & non un problème social
•  Les neurosciences ouvrent des perspectives
d’innovations diagnostiques & thérapeutiques
Stress associés aux Conduites Suicidaires
Raisons de Conduites
Suicidaires (selon les
patients)
Troubles Psychiatriques
•  Dépression
•  Schizophrénie
•  Séparation
•  Alcoolisme
•  Conflit avec conjoint
•  Personnalité
•  Autres problèmes relationnels
•  …
•  Problèmes sociaux
•  Maladies (physiques ou
mentales)
(Heikkinen et al. 1994)
(90-97% dans les études par
autopsie psychologiques)
Santé
4.1. MODELISATION DE LA CRISE
mentale
44
?
?
?
solution
suicide
solution
solution
solution
solution
solution
suicide
solution
suicide
Recherche
active de
solutions
Flash
Messages
indirects
Idées
fréquentes,
baisse
d’estime
de soi
Passag
eà
l’acte
suicide
Rumination
Message
verbaux
Cristallisation
Plan suicidaire
Recherche de moyens
Stratégie nationale d’action face au suicide - Formation à l’intervention de crise suicidaire - Octobre 2004
La progression dans le processus
suicidaire
85 000 sujets dans 17 pays
Idéation (9,2 % sur la vie)
60% de transitions dans l’année
Plan (3,1 % sur la vie)
60% de transitions dans l’année
Tentative (2,7 % sur la vie)
Nock et al BJP 2008
Facteurs de progression à travers
le processus suicidaire
Femme, jeune,
Stress psychosociaux
Idéation
Troubles de l’humeur
(dépression)
Troubles anxieux
Troubles impulsifs
(tr. Bipolaire)
Substances
Tentative
Comorbidités
Nock et al BJP 2008, Nock et al Mol Psy 2009
Risque de suicide après TS: majeur dans
schizophrénie, bipolaire & unipolaire
Risque majeur durant la 1ère année après TS
Registre suédois
39 685 sujets hospitalisés après TS
de 1973 à 1982. Suivis 31 ans
Tidelman et al BMJ 2008
x 21
x4
Dépression
HR=7.74
Rémission partielle
HR=4.20
Histoire de TS
HR=4.39
Age
HR=0.94
Absence de partenaire
HR=2.33
de soutien social
Risque attribuable du temps passéManque
déprimé:
HR=3.57 Holma et al AJP 2010
78%
Risque suicidaire au cours de l’évolution
de la maladie dépressive
•  Le risque de suicide est maximal lors du 1er épisode
–  Décès par suicide : premier épisode, 74.7% ;
second épisode, 18.8% ; plus de deux épisodes,
6.5%.
•  Age de début précoce (18 ans)
•  Risque accru pendant & à la sortie d’une
hospitalisation (x 100 dans le 1er mois)
•  10-20 % des patients hospitalisés en psychiatrie sont
réadmis pour TS dans l’année (d’autant que : histoire de
TS,
hospitalisations brèves, femmes, jeunes, dépression,
Classen et al JAD 2007, McGirr et al J Clin Psychiatry 2008, Gunnel et al BMJ 2008
substances, tb personnalité)
Modèle stress - vulnérabilité
des conduites suicidaires
•  Antécédents de TS
•  Antécédents familiaux de
conduites suicidaires
•  Impulsivité agressive
•  Pessimisme
•  Abus dans l'enfance
Troubles psychiatriques
Evènements de vie
Vulnérabilité
Stress
(traits)
Suicide
Mann et al Am J Psychiatry 1999, Oquendo et al Am J Psychiatry 2004
Les neurosciences:
une fenêtre sur le cerveau ?
Stress
Vulnérabilité
Suicide
Prédicteurs biologiques
des conduites suicidaires
TPH
MAO-A
5-HTT
5-HT
Taux bas de 5-HIAA
OR= 4.48
non supression DST
OR= 4.65
Vulnérabilité
Stress
Suicide
Åsberg et al Science 1976 ,
Coryell & Schlesser Am J Psychiatry 2001,
Courtet et al Mol Psychiatry 2001
Le gène du transporteur de la 5-HT
module la sensibilité aux évènements de
vie
Caspi et al Science 2003, Caspi & Moffitt Nature Reviews Neurosciences 2007
Le rôle des abus dans l’enfance
BDNF Val66Met x sexual abuse
interaction on violent SA
19 yrs
38 yrs
La régulation épigénétique du
récepteur aux glucocorticoïdes
dans le cerveau humain est
associée aux abus dans
l’enfance
Weaver et al 2004, Perroud et al 2008, Sarchiapone et al 2008,
McGowan et al 2009, Slama et al 2009
L’altération de la prise de décision est un trait
de vulnérabilité suicidaire
Mann et al AGP 2000
Effects de la
transmission
serotoninergique
dans le the
cortexorbitofrontal
Jollant et al AJP 2005
Jollant et al AJMG 2007
317 patients psychiatriques, la prise
de décision est altérée chez:
- suicidants
- bipolaires euthymiques
Jollant et al Eur Psychiatry 2007
Bases Neurales des anomalies de prise de
décision
•  Hommes
•  Histoire de dépression &
Euthymiques
–  13 TS+
–  14 TS•  16 témoins sains
Median number of choices from advantageous minus
disadvantageous decks
25
20
15
10
5
0
-5
-10
Jollant et al Neurimage 2010
Neuroanatomie émotionnelle des conduites
suicidaires
(Jollant et al. Am J Psychiatry, 2008)
La douleur psychique
•  « Cotez l’intensité de votre douleur morale »
Absence de
Douleur morale
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Douleur morale
maximale
•  La douleur psychique au cours de la dépression
est augmentée chez les sujets avec histoire de
TS
•  Le niveau de douleur psychique est associé à
l’intensité & fréquence des idées de suicide
E. Olie et al JAD in press
Etude de l’exclusion sociale
“Raisons” de CS
Exclusion sociale
•  Separation
•  Conflit conjugal
•  Autres problèmes relationnels
•  Problèmes sociaux
•  Maladies
Rejet social
Douleur psychologique
Eisenberger et al. Science 2003,
Olié et al. J Affect Disord 2010
Une hypothèse neurodéveloppementale
des conduites suicidaires ?
Complications intra-utérine & périnatales
•  croissance foetale (Mittendorfer - Rutz et al 2004)
•  hypoxie néonatale, complications obstetricales (Salk et al 1985)
Vulnérabilité Psychobiologique
(Courtet et al 2005)
Taux bas de 5HIAA
(Kruesi et al 1989)
Indices comportementaux
Déficits Cognitifs
à 3 ans
Prise de décision
(Caspi et al 1996)
Age
0
9
12
15
(Jollant et al 2005)
18
Stress
environmentaux
Abus enfance
Substances
Suicide
Une entité autonome dans la
nosologie
• 
• 
• 
• 
Description clinique
Marqueurs post mortem & in vivo
Diagnostic différentiel
Longitudinal: les antécédents sont le meilleur
critère prédictif
•  Histoire familiale
Hypothèse: traiter la dépression
prévient les conduites suicidaires
•  60 à 70 % des sujets suicidés présentent une
dépression
•  La majorité des déprimés ne reçoit pas de
traitement pour la dépression
•  La majorité des suicidés déprimés ne reçoit pas
d’antidépresseurs
Prescrire un antidépresseur à tous les sujets déprimés
diminueraient en France la mortalité suicidaire d’au moins
1/3
Ecological studies
The inverse correlation between suicide rate
and the use of antidepressants
Suicide et vente d'antidépresseurs
(G Isacsson, Acta Psych Scandinavica 102: 113-117; 2000)
40
Suicide , Finlande
AD x 3.4
Suicides – 19%
Suicides / 100 000 hab. & PQDs / 1000 hab. / jour
35
Suicide , Suède
30
Suicide , Danemark
25
20
Suicide , Norvège
Antidépresseurs , Suède
15
Antidépresseurs , Norvège
Alcool, Suède (Litres / Personne / An)
Antidépresseurs , Danemark
Chômage, Suède, (%)
Antidépresseurs , Finlande
10
7,01
7,1
6,72
6,3
2,3
2,1
2
2,5
6,45
6,12
3,2
3,5
5
6,01
6,07
6,34
6,21
6,4
6,54
6,41
3,1
2,8
2,5
2,1
1,7
1,5
1,6
6,28
6,33
5,2
8,2
8
7,7
8,1
6,22
6,31
6,2
6
3
0
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
For each 1% increase in adolescent antidepressant use,
there was a decrease of 0.23 suicides per 100 000 per year
Olfson et al (Arch Gen Psychiatry 2003)
Suicidal
behaviour
and
« Risk of suicidality in clinical trials of
antidepressants
antidepressants
in adults » !?
Meta-analysis of 295 double blind randomised placebo controlled trials (n =
77 207) in psychiatric disorders
Risk of suicidal ideation / behaviour
for active drug relative to placebo
by age in adults
with psychiatric disorders
Stone et al BMJ 2009
The highest risk period for a suicide attempt :
the month prior to initiation of treatment
Simon et al Am J Psychiatry 2006, Simon & Savarino Am J Psychiatry 2007 Nouveau traitement
Nouvelles cibles
Endophénotypes
Conduites Suicidaires
Vers des traitements spécifiques
de prévention du suicide
• 
• 
• 
• 
• 
Antidépresseurs sérotoninergiques
Lithium
Psychothérapies basées sur des endophénotypes
Stimulation magnétique transcranienne
Organisation des soins : “maintenir le contact“
Intérêt des ISRS dans la prévention
de la récidive suicidaire
indépendamment de la dépression
Effet de la fluoxetine sur l’agressivité
Coccaro & Kavoussi, 1997, Verkes et al 1998
Psychothérapies
•  Prometteuses : Th cognitive, th de résolution de problèmes,
th interpersonnelles, th dialectiques comportementales,
hospitalisation partielle d’orientation psychoanalytique
•  Efficaces sur : observance aux soins, désespoir, symptômes
dépressifs, idéation suicidaire »
•  Buts Individualisés : « le but de l’acte suicidaire »
–  « échapper à la douleur », intentionnalité élevée
•  stratégies alternatives de coping
–  « Appel », intentionnalité élevée
•  stratégies de résolution de problèmes interpersonnels
Mann et al JAMA 2005
Remédiation émotionelle ?
•  Apprentissage de prise de décision
•  Attribuer une valeur adéquate aux options de choix
•  Sensitibilité au rejet d’autrui
•  Sensitivité à la douleur psychique
•  Attention aux stimuli positifs
Lithium : « anti-suicide »
Cipriani et al Am J Psychiatry 2005, Kapusta et al Br J Psychiatry 2011
rTMS
slow rTMS targeting left OFC
- reduces SCRs
- improve memory for positive material
low-frequency rTMS targeting right DLPFC: riskier decisionmaking
Van Honk et al AGP 2001, Schutter & Van Honk J Psychiatry Neurosci 2006,
Knoch et al J Neurosci 2006
Garder le contact avec les patients
Téléphone vs soins habituels
Évalue l’évolution du patient
Récidives à un an ?
Le coup de fil à un mois est
associé à une réduction des
récidives
Carter et al BMJ 2005, Vaiva et al BMJ 2006
Les chaines de soins
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Médecins généralistes
Psychiatres
Psychologues
« Accompagnants »
Hopitaux
Urgences
Centres de recours
…
Amener la post-urgence en ambulatoire
Urgences
Unités dédiées
Consultations psychiatriques
Hospitalisations psychiatriques
Soins ambulatoires de Post Urgence
VAD HAD