Le test

2010
TESTER L’EFFICACITE DE
L’ANTI-AGREGATION PLAQUETTAIRE
AU CATH LAB
Gilles Wilhelm
Manipulateur radio
Hôpital Albert Schweitzer - Colmar
Un peu de physiologie
Hémostase primaire
1) ADHESION
2) ACTIVATION
3) AGREGATION
IIbIIIa
plaquettes
F
IIbIIIa
COX1
endothélium
collagène
sous endothélium
AAP: mode d’action!
1. THIENOPYRIDINE
2. ASPIRINE
3. ANTI GPIIbIIIa
F
COX1
endothélium
collagène
aspirine
Pas d’ACT sans AAP
Lésions endothéliales
Stent  corps étranger
aspirine + clopidogrel = prévention des thromboses de stents
incontournable dans la phase d’endothélisation
Pourquoi tester cette efficacité ?
La réponse aux AAP est variable
d’un individu à l’autre
Différents niveaux de réponse
Différents niveaux de réponse
clopidogrel
QUICK AJ American journal of medical science 1966
SEREBRUANY et al JACC 2005
Quels sont ces individus ?
Quelle est la dose efficace ?
Le vrai problème
Cette variabilité de réponse induit des
devenirs cliniques différents!
CURE trial NEJM 2001
La solution
Optimiser la couverture antiagrégante
au cas par cas
Comment ?
En évaluant l’efficacité de l’antiagrégation directement
au cath lab par des tests simples et rapides
L’interprétation des résultats se fera avec l’éclairage
- de la clinique
- des antécédents
- des autres analyses biologiques
Le PFA 100
Platelet function analyzer
Le PFA permet l’analyse
in vitro de l’hémostase
primaire en condition de
flux avec la particularité
d’évaluer l'activité antiagrégante de l'aspirine
L’automate
Edition du résultat
Clavier de commande
+ écran
Cartouche
Solution déclenchante
Carrousel
La cartouche
Cartouche d’analyse EPI (collagène épinephrine)
Evaluation de la réponse à l’aspirine
 conservée au réfrigérateur
 laissée 30 minutes à température ambiante
avant le test (stable 4 heures)
Le principe
SOLUTION DECLENCHANTE
La membrane
Le systèmetest
La cartouche
Le principe
TEST EN COURS
INCUBATION
Le principe
Simulation des conditions physiologiques rencontrées
après une brèche vasculaire
AGENTS PRO AGREGANTS
+
FORCES DE CISAILLEMENT
ACTIVATION
AGREGATION PLAQUETTAIRE
Le principe
Détermination d’un temps d’occlusion (T.O.)
En pratique
Le prélèvement:
Desserrer rapidement
le garrot
Avant la prise quotidienne de l’aspirine
(assurance de l’efficacité nycthémérale)
Aiguille de 19 G à 21 G
Tube citrate 3,8%
Ecarter les premiers ml (prélever un tube « purge »)
Remplissage correct du tube (dilution)
Après prélèvement mélanger délicatement
Stocker à température ambiante
Le dosage doit être réalisé entre 30 minutes
et 4 heures après le prélèvement
En pratique
5x
800 µl sang
Les étapes de
manipulation
2
3
4
1
7
Placer l’échantillon
sur le carrousel
6
5
Lancement du test
7 minutes plus tard
Le résultat
Le temps d'occlusion normal avec la cartouche EPI
est compris entre 85 et 165 secondes.
Les patients traités avec de l'aspirine depuis au moins 5 jours sont
considérés comme bons répondeurs au-delà de 165 secondes.
Maintenance qualité
Quotidienne
 Autocontrôle: test de bon fonctionnement
 Temps machine: 7minutes
 Temps opérateur: 40 secondes
Hebdomadaire
Nettoyage complet du joint:
Temps opérateur: 2 Minutes
Annuelle
 Changement
 Temps
de joint:
opérateur: 2 minutes
Amorçage
 Au
remplacement de la solution déclenchante
Temps opérateur: 40 secondes
La nouveauté
CARTOUCHE P2Y
Evaluation de l’efficacité du clopidogrel
Disponible en décembre 2010
Le VerifyNow
Le VerifyNow évalue
sélectivement
l'efficacité de l'antiagrégation plaquettaire
induite par l'aspirine,
les thienopyridines et
les anti GP IIb IIIa
L’automate
Couvercle
Ecran
Loge du kit de dosage
Commandes
Kit de contrôle qualité
(EQC)
Les kits de dosage
VerifyNow P2Y12:
Les thiénopyridines
VerifyNow
Chaque
aspirin:
famille
d’AAP a son kit dédié
 L’aspirine
VerifyNow IIbIIIa:
Les anti-GPIIbIIIa
Les kits de dosage
 Conservés dans leur emballage
à température ambiante jusqu’au moment du dosage
Les kits de dosage
Tous les tests Verify Now
sont conçus sur le même
modèle
Info kit dosage
Puits de mesure
aiguille
Indicateur
d'humidité
Le principe
CELLULE PHOTOELECTRIQUE
I
I0
SOURCE LUMINEUSE
PUITS DE MESURE
La transmittance : T = I/I0
FIBRINOGENE
ACTIVATION
AGREGATION
L’automate mesure la variation d’un signal optique
causée par l’agrégation
PLAQUETTES EN SUSPENSION
T
Le principe
Dans le kit de dosage un
agoniste spécifique tente
d'activer la voie d'agrégation
bloquée par le médicament
que l'on désire évaluer
VerifyNow aspirin  acide arachidonique
VerifyNow P2Y12  ADP
VerifyNow IIbIIIa  iso-TRAP
Le principe
Phase d’activation
PLAQUETTES
MICROBILLES COATEES
AU FIBRINOGENE
BILLE D’AGITATION
PUITS DE MESURE
Le principe
Phase d’activation
PLAQUETTES
ACTIVEES
MICROBILLES COATEES
AU FIBRINOGENE
BILLE D’AGITATION
PUITS DE MESURE
Le principe
Phase d’agrégation
Option 1
TRANSMITTANCE
> VALEUR SEUIL
AGREGATION MASSIVE
PUITS DE MESURE
Le principe
Phase d’agrégation
Option 2
TRANSMITTANCE
< VALEUR SEUIL
AGREGATION MINIME
PUITS DE MESURE
En pratique
Le prélèvement:
Desserrer rapidement
le garrot
Avant la prise quotidienne des AAP oraux
(assurance de l’efficacité nycthémérale)
Sur le désilet artériel pour un test
en cours de procédure
Aiguille de 19 G à 21 G
Tube citraté 3,2%
(0,129M)
Ecarter les premiers ml (prélever un tube « purge »)
Remplissage correct du tube (quantité tube = quantité test)
Après prélèvement mélanger délicatement
Stoker à température ambiante
En pratique
Test P2Y12
Dosage possible entre 10 minutes et 4 heures
après le prélèvement
Test aspirin
Dosage possible entre 30 minutes et 4 heures
après le prélèvement
Test IIbIIIa
Pas de temps de repos
Le dosage peut être réalisé 15 minutes après le bolus
d’anti GPIIbIIIa
En pratique
1
2
Les étapes de
manipulation
3
4
5x
6
5
Après quelques minutes: lecture des résultats
Les résultats
Le test
P2Y12
PRU (P2Y12 Reaction Unit)
Evalue la capacité de blocage des récepteurs P2Y12
par les thienopyridines
Réf
Permet d’estimer la fonction plaquettaire basale
 % d’inhibition
Est le pourcentage de variation par rapport
à l’agrégation basale
Le patient est bon répondeur si
PRU < 235
et si % >15%
Les résultats
 Le
test aspirin:
 ARU (Aspirin Reaction Unit)
Evalue la capacité de l’aspirine à inhiber
la cyclo-oxygénase COX-1
Le patient est bon répondeur si
l’ARU< 550
Les résultats
 Le
test IIbIIIa
PAU (Platelet aggregation unit)
évalue la capacité de blocage des récepteurs GPIIbIIIA
par les anti GPIIbIIIa
Traitement efficace si
PAU>95%
Remarque
 Les
tests P2Y12 et Aspirin ne sont pas
réalisables si le patient est sous anti GP IIbIIIa.
Il faudra attendre le rétablissement de la fonction
plaquettaire soit 14 jours pour l’abciximab et 48
heures pour l’eptifibatide et le tirofiban.
Maintenance qualité
Quotidienne
EQC: contrôle qualité électronique
Temps opérateur: 10 secondes
Temps machine: 2 minutes
A chaque changement de lot
WQC: contrôle qualité humide
Temps opérateur: 1minute
Temps machine: 4 minutes
A la demande de l’automate
Kit de nettoyage
Le rôle du paramédical

Se charger si possible du prélèvement veineux
Réaliser les tests
Gérer les consommables
Veiller à l’élimination des déchets septiques
Initier les maintenances qualité
Transmettre les résultats
Le coût
Kit dosage VerifyNow
environ 40 Euros
Cartouche PFA100
environ 10 Euros
Pas de prise en charge par l’assurance maladie
Conclusion
Ces tests sont des aides décisionnelles pour l’angioplasticien:
Adapter
les doses AAP avant l’angioplastie (coro/ACT en 2 temps)
Justifier un anti GP IIbIIIa pour sécuriser un geste (coro/ACT en 1 temps)
« Tester l’aspirine » avant l’arrêt de la thienopyridine (stent actif++)
Motiver un changement de thienopyridine (clopidogrel
Choisir
prasugrel)
le mode de revascularisation (chirurgie versus angioplastie)
Eviter un surdosage (hyper-répondeurs
risque hémorragique)
Ces tests permettent de rassurer autant le patient que le cardiologue
Conclusion
Utiliser aujourd’hui dans certaines études ou
en « off label » le monitorage plaquettaire
sera peut être demain une routine voire une
recommandation.
Merci de votre attention