Dossier doc-Nodule Thyroïdien - DPC2016

Docteur Yves Lequeux, médecin coordonnateur des Groupes Qualité® Pays de la Loire
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Le nodule thyroïdien

Docteur Yves Lequeux, médecin coordonnateur des Groupes Qualité® Pays de la Loire
Préambule :
La prévalence des nodules thyroïdiens est très variable selon le mode de découverte. On
l’estime :
- 4 à 5% cliniquement, mais 10 fois plus à l’échographie
Elle est 4 fois plus élevée chez la femme. Elle augmente avec l’âge et chez les sujets vivant
en zone de carence iodée, antécédents familiaux de maladie thyroïdienne ou ayant subi une
irradiation cervicale dans l’enfance
Le cancer thyroïdien a un très bon pronostic, d’autant plus favorable que le diagnostic est
porté à un stade de nodule de 1 à 3 cm (guérison dans plus de 98% des cas).
Les risques évolutifs :
• L’augmentation de volume est souvent inexorable mais ne constitue pas un critère de
gravité.
• Le passage à la toxicité s’observe sur les nodules chauds, le risque est estimé à 4%
par an.
• Le risque de cancer, mais la prévalence reste faible. Seul 5% des nodules sont des
cancers (8.500 cas en 2009, 1% des cancers) :
- cancers différenciés
o cancer papillaire (70 %), type histologique le plus fréquent, de très bon
pronostic
o cancer vésiculaire (20 %)
- cancers indifférenciés ou anaplasiques (< 10 %)
- cancers médullaires (5 à 10 %)
15% sont des adénomes toxiques ou pré-toxiques ;
80% sont des kystes ou adénome banal.

Docteur Yves Lequeux, médecin coordonnateur des Groupes Qualité® Pays de la Loire
Ressources documentaire :
1. Recommandations de la Société Française d’Endocrinologie, en accord avec
l’Association Francophone de Chirurgie Endocrinienne, pour la prise en charge des
nodules thyroïdiens, juin 2011
2. 2012 Nodule thyroïdien des recommandations à la pratique, Gilles Russ
3. Score Ti rads, Gilles Russ Pitié Salpétrière
4. Séméiologie et examen de la glande thyroïde, Faculté de Médecine et de Maïeutique
Lyon-Sud-Charles Mérieux : Professeur Christiane Broussolle
5. HAS.Guide ALD 30 – Cancer de la thyroïde. Mai 2010
6. Bibliomed.Dosage de la TSH_simple et fiable. N°681,novembre 2012
7. CNAMTS, après avis de la Haute Autorité de Santé : «Traitement et suivi d’un nodule
thyroïdien suspecté de malignité», 2014
8. CNAMTS, après avis de la Haute Autorité de Santé : «Exploration et surveillance
biologique thyroïdienne», 2014
9. « Référentiel de bonnes pratiques sur le bon usage des examens d’imagerie
médicale », janvier 2013 (http://gbu.radiologie.fr)
10. Information du patient avant chirurgie de la thyroïde,SFORL 2013
(www.orlfrance.org/download.php?id=190)
11. Institut National du Cancer, Les traitements des cancers de la thyroïde. Collection
Guides patients / Les cancers (www.e-cancer.fr/cancerinfo/les-cancers/cancers-de-la-
thyroide/la-thyroide)
12. Consensus français sur la prise en charge du nodule thyroïdien : ce que le radiologue
doit connaître, 2012 (http://endocrino-sud.com/files/Consensus.pdf)
13. Recommandations de bonne pratique : Diagnostic et prise en charge de
l’hypothyroïdie frustre chez l’adulte, HAS, avril 2007
Site internet consulté :
Thyroclic http://aporose.fr/thyroclic/Article-QuEstCeQuUnNoduleThyroidien.html

Docteur Yves Lequeux, médecin coordonnateur des Groupes Qualité® Pays de la Loire
Les messages importants
LE DIAGNOSTIC :
L’interrogatoire :
• Recherche des antécédents familiaux de dysthyroïdie.
• Recherche des antécédents personnels d’irradiation cervicale dans l’enfance, de
radiothérapie.
Les signes cliniques :
• L’ancienneté et évolutivité du nodule (augmentation rapide de taille),
• La douleur cervicale, fièvre,
• Les signes de compression : dyspnée, dysphonie, toux, troubles de la déglutition,
fausses routes, dysphagie,
• Les signes d’hyper ou d’hypothyroïdie,
• La diarrhée et flush (carcinome médullaire).
• la présence d’adénopathies cervicales.
Les signes cliniques d’accompagnement :
• Apparition brutale d’un nodule douloureux oriente vers un hématocèle.
• Nodule douloureux avec fièvre oriente vers une thyroïdite subaigüe.
• Nodule compressif et adénopathies oriente vers un cancer.
• Nodule et hyperthyroïdie oriente vers un nodule toxique.
• Nodule et hypothyroïdie oriente vers une thyroïdite lymphocytaire.
Les facteurs de risque de malignité d’un nodule thyroïdien :
• Antécédent d’irradiation de la tête et du cou,
• Antécédents familiaux de carcinome médullaire de la thyroïde, poly-endocrinopathie
de type 2 ou carcinome papillaire de la thyroïde,
• Age <14 ans ou >70 ans,
• Homme,
• Nodule augmentant rapidement de volume,
STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE

Docteur Yves Lequeux, médecin coordonnateur des Groupes Qualité® Pays de la Loire
Les examens de première intention :
• TSH (suffit en première intention)
• et échographie. C’est l’imagerie de référence du nodule (opérateur-dépendant), pour
la détection, la recherche des signes de malignité et la surveillance. Aucune contre-
indication.
TSH normale
Nodule < 1 cm  Surveillance clinique et échographique 12 à 18 mois plus tard pour
confirmer l'absence d'évolution.
Nodule > 3 cm  Ablation chirurgicale d'emblée.
Nodule enre1 et 3 cm :
- Nodule liquidien 
• Simple ponction évacuatrice en cas de nodule volumineux et gênant (intérêt
diagnostique pour confirmer la nature bénigne).
• Surveillance clinique, échographique et biologique (TSH) à 6, 12, 18 mois puis 2, 5 et
10 ans avec réévaluation du risque de malignité.
- Nodule solide ou mixte  Quel est le niveau de risque de malignité du nodule ?
Les critères de malignité sont définit par l’échographie : évaluation du score TI-RADS
(Thyroid Imaging-Reporting And Database Système). Elle fait partie du compte rendu
standardisé :
o Examen normal ou type de pathologie
o Comparaison aux documents antérieurs
o Catégorie d'évaluation : TI-RADS 1 à 5 (au moins du nodule le plus péjoratif)
o Recommandations
Signification du score Ti-Rads :
Score Ti-Rads
Signification Risque de malignité en %
1 Examen normal = 0
2 Bénin # 0
3 Très probablement bénin 0,25
4A Faible suspicion de malignité 6
4B Forte suspicion de malignité 69
5 Pratiquement certain de malignité #100
o Le risque de malignité est faible (1 à 3)  Surveillance clinique, échographique et
biologique (TSH) à 6, 12, 18 mois puis à 2 ans, 5 ans et 10 ans avec réévaluation du
risque de malignité.
o Le risque de malignité est élevé (4A, 4B, 5)  Cytoponction (après s’être assuré
d’une TSH normale)
Elle est indiquée pour tout nodule > 1 cm (la ponction systématique de tout nodule supra-
centimétrique s’avère peu rentable) :
Elle est recommandée quelle que soit la taille du nodule en cas :