Intervalle libre et/ou rémission

L’Encéphale (2009) Supplément 5, S172–S177
Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
journal homepage: www.elsevier.com/locate/encep
Intervalle libre et/ou rémission
B. Bonin*(a), B. Trojak(a)
(a) CHU 3 rue du Faubourg Raines, 21033 DIJON
Historique
Historiquement, le concept d’intervalle libre pour la maladie maniaco-dépressive n’est pas défini par Hippocrate
(460-375 av. JC) : celui-ci, dans le Corpus Hippocraticum
écrit : « la manie serait une affection chronique qui comprendrait un délire sans fièvre, continu, avec une forte agitation » et « quand la crainte et la tristesse persistent
longtemps, c’est un état mélancolique ». Les premiers
auteurs à évoquer l’intervalle libre sont Caelius Aurelianus,
au Ve S., qui écrit, dans le « Caelii aureliani de morbis acutis et chronicis » : « la manie, quand elle s’empare d’un
esprit, se manifeste par la colère, par la gaieté, par la tristesse, par la futilité… la manie est parfois continue, parfois
elle est allégée par des intervalles libres… » ; et Alexandre
de Tralles, au VIe S, évoque des « intermittences » entre les
accès de manie et mélancolie.
Les psychiatres européens des XVIIIe et XIXe siècles développent cette notion d’intervalle libre : Ph Pinel, en l’an IX,
écrit à propos de cas de manie : « sur 25 guérisons… il n’y
a eu que deux rechutes après cinq ans de rétablissement… ». Pour W. Grisienger, en 1845, les accès reviennent
avec des intervalles complètement libres, réguliers ou
irréguliers [20]. En 1851, JP. Falret, dans les « Leçons cliniques de médecine mentale » décrit, à propos de la folie
circulaire, « des intervalles libres et de véritables intermittences qui caractérisent plusieurs espèces de maladies
mentales », et des « états maladifs qui se reproduisent sans
cesse, comme fatalement, et ne sont séparés que par un
intervalle de raison de courte durée » [19]. En 1854,
* Auteur correspondant.
E-mail : [email protected]
Les auteurs n’ont pas signalé de conflits d’intérêts.
© L’Encéphale, Paris, 2009. Tous droits réservés.
J. Baillarger parle de folie à double forme, et à partir de
1899, E. Kraepelin décrit la folie maniaque dépressive, qui
présente une évolution par accès [5, 32].
Le concept de rémission apparaît en médecine au
XIXe siècle, comme l’atténuation, la disparition provisoire
ou l’affaiblissement temporaire des symptômes d’une
maladie, par exemple dans les fièvres intermittentes.
La notion de rémission sera rapidement appliquée à la
schizophrénie : pour Bleuler, la schizophrénie « peut évoluer temporellement et qualitativement sans guère de
règles : progression continue, stabilisation, poussées,
rémissions sont possibles à tout moment » (1911).
Pour Henri Ey, « la rémission est une guérison plus ou
moins longue, plus ou moins complète, et fait partie des
évolutions spontanées d’une schizophrénie guérie » [17].
De même P. Berner écrit, « la schizophrénie évolue par
phases ou par poussées entrecoupées de rémissions » [8].
Pour A. Porot, « des rémissions surprenantes, par leur degré
ou leur durée, peuvent se voir dans l’évolution de la maladie » [46]. Et on lit dans le manuel de HI. Kaplan et
BJ. Sadock [29] que la schizophrénie peut présenter une
rémission stable avec symptômes résiduels ou une rémission totale avec rechutes.
En 1965, L. Michaux écrit : « Si tout redevient absolument normal, la règle, née de l’expérience, veut que l’on
se demande si l’on n’a pas fait une erreur de diagnostic »
[41].
La rémission dans les troubles bipolaires est évoquée
par Henri Ey, qui constate la « longueur très variable des
rémissions des malades atteints d’accès maniaco-dépres-
Intervalle libre et/ou rémission
S173
sifs » et qui souligne la controverse établie dans toutes les
sociétés psychiatriques, où l’on s’interroge sur le sort et la
fin des malades atteints d’accès maniaco-dépressifs [18].
fonctionnement prémorbide dans le mois qui suit l’installation de la perturbation ; et le trouble schizophréniforme,
où l’épisode pathologique dure au moins un mois mais
moins de six mois.
Définitions
Intervalle libre et diagnostic
L’étymologie latine permet de définir les notions de rémission et d’intervalle libre. Pour l’intervalle libre : inter vallum (espace entre deux palissades) ; pour la folie
intermittente : intermittere (ménager des intervalles) ;
pour la rémission : remissus/remittere (remettre). Dans le
Littré, la rémission désigne à la fois le processus (la diminution temporaire des symptômes d’une maladie), et le résultat (la cessation plus ou moins complète des symptômes
entre les accès).
La notion d’intervalle libre dans les troubles bipolaires
est liée à celle de récurrence, et à celle d’épisodes. Dans
la CIM-10, l’intervalle libre est une période sans symptômes, avec guérison habituelle entre les épisodes. La cotation « en rémission » correspond à un patient qui ne
présente actuellement aucune perturbation significative de
l’humeur et n’en a pas présenté au cours des derniers mois
(« trouble affectif bipolaire, actuellement en rémission »).
Dans le DSM III-R, l’intervalle libre est caractérisé par une
humeur normale entre les épisodes, et dans le DSM IV-TR,
l’évolution de la maladie peut être décrite avec ou sans
guérison complète entre les épisodes.
La rémission a une définition médicale stable dans le
temps mais peu précise et peu spécifique. Cette notion
renvoie à un degré d’amélioration symptomatique d’une
pathologie, partielle ou complète, à une qualité d’amélioration clinique, fonctionnelle, et enfin à la durée de cette
amélioration. Elle peut concerner une affection aiguë ou
chronique, un accès d’une pathologie récidivante, ou un
accès unique.
Pour les troubles de l’humeur, le DSM IV-TR définit la
rémission partielle lorsque les symptômes sont présents
mais que les critères complets ne sont pas remplis, ou s’il
existe une période d’une durée inférieure à deux mois suivant la fin d’un épisode sans aucun symptôme significatif de
cet épisode. Dans la rémission complète, il n’existe aucun
signe ou symptôme significatif de l’affection depuis au
moins deux mois.
Pour la schizophrénie, la rémission apparaît, dans le
DSM IV-TR, au niveau des différentes spécifications de
l’évolution observée après un délai d’un an : évolution
continue ; évolution épisodique avec symptômes résiduels
entre les épisodes ; évolution épisodique sans symptômes
résiduels entre les épisodes ; épisode isolé en rémission
partielle, avec symptômes résiduels significatifs ; ou épisode isolé en rémission complète.
Les définitions sont similaires dans la CIM-10 : évolution
continue, évolution épisodique avec déficit progressif, évolution épisodique avec déficit stable, évolution épisodique
rémittente, rémission incomplète, rémission complète.
Enfin, le DSM IV-TR définit les « autres troubles psychotiques » : le trouble psychotique bref, avec rémission complète de tous les symptômes et retour au niveau de
Dans les troubles de l’humeur, c’est la présence de l’intervalle libre qui permet de définir les différentes formes des
troubles thymiques, mais « le critère entre les deux maladies (hyperthymie, schizophrénies) ne doit pas être recherché uniquement dans la périodicité » [15].
Dans un ancien Manuel de Psychiatrie, J. Rogues de Fursac
décrit les différentes formes évolutives des troubles de l’humeur : folies périodiques, folie à formes alternes, folie à double forme, et folie circulaire (figures 1, 2) [47].
On retrouve les mêmes types évolutifs dans les spécifications du DSM IV-TR pour l’évolution, applicables aux troubles
de l’humeur : trouble récurrent, avec guérison complète
entre les épisodes, sans trouble dysthymique ; trouble récurrent, sans guérison complète entre les épisodes, sans trouble
Folies périodiques
Excitation
État
normal
Excitation
normal
État
Excitation
Manie périodique
normal
Dépression
État
Dépression
Dépression
État
normal
Mélancolie périodique
Folie à formes alternes
normal
Dépression
État
normal
État
Excitation
normal
Dépression
État
normal
État
Excitation
Folie alterne
Figure 1 Formes évolutives des troubles de l’humeur [47].
S174
B. Bonin
1
État terminal
10 %
2
15 %
3
24 %
4
12 %
5
10 %
6
10 %
Dépression
Folie à double forme
Début
Type d’évolution
7
6%
8
5%
Folie circulaire
9
5%
Excitation
Excitation
Excitation
Dépression
État
normal
Excitation
Excitation
Folie à double forme
Figure 3 Types évolutifs de la schizophrénie selon Ciompi
[12].
Dépression
Dépression
Dépression
Évaluation de la rémission
Figure 2 Formes évolutives des troubles de l’humeur [47].
dysthymique ; trouble récurrent, avec guérison complète
entre les épisodes, surajouté à un trouble dysthymique ; et
trouble récurrent, sans guérison complète entre les épisodes, surajouté à un trouble dysthymique.
On retrouve également la définition des intervalles
libres dans les définitions de la bipolarité du DSM IV-TR :
dans le Trouble bipolaire I, la récurrence est définie soit par
une inversion de la polarité de l’épisode, soit par un intervalle d’au moins deux mois sans symptômes maniaques
entre les épisodes, et l’intervalle entre deux épisodes tend
à diminuer avec l’âge du sujet. Dans le Trouble bipolaire II,
60 à 70 % des épisodes hypomaniaques surviennent immédiatement avant ou après un épisode dépressif majeur,
avec des modalités évolutives propres à chaque sujet, et
l’intervalle entre deux épisodes tend également à diminuer
avec l’âge du sujet.
Dans le domaine de la schizophrénie, les auteurs soulignent la grande variabilité interindividuelle : « la notion du
caractère inéluctable de l’évolution vers la détérioration
paraît très discutable. Déjà au début du XXe siècle, 10 à
20 % des schizophrénies évoluaient soit vers la guérison,
soit vers une stabilisation sans grande altération de la personnalité » [31].
Ces différents types évolutifs de la schizophrénie décrits
par Ciompi ont été repris en 2005 par JM. Azorin (figure 3)
[4, 12].
La description clinique de la rémission porte en premier
lieu sur la rémission symptomatique, qui peut être partielle
(réduction de la sévérité des symptômes) ou complète (sans
symptômes résiduels).
Les échelles d’évaluation les plus utilisées dans ce
domaine sont la Brief Psychiatric Rating Scale, la Positive
And Negative Syndrome Scale, et la Clinical Global
Impression.
La rémission fonctionnelle peut être importante, avec
le retour d’une autonomie, d’une insertion familiale, relationnelle, professionnelle, d’une adaptation sociale ; elle
peut être évaluée par la SKILLS (Independant Living Skills
Survey), la Global Assessment of Functionning, ou la
Personal and Social Performance.
On peut aussi évoquer une rémission cognitive [34].
L’appréciation de la rémission a pris en compte, à partir
des travaux de Strauss et Carpenter en 1973 [50], et de
Berner en 1982 [8], des éléments d’intégration sociale du
patient, comme la durée de non-hospitalisation, les
contacts sociaux autres que professionnels, l’existence
d’un emploi ou d’une occupation régulière, l’absence
d’hospitalisation, l’absence de signes positifs, et le niveau
global d’adaptation sociale et familiale.
Le Consensus d’experts dirigé par J. Kane en 2003 a
défini des indicateurs symptomatiques (symptômes positifs,
négatifs, cognitifs…) et des indicateurs fonctionnels (autonomie de vie, métier, relations sociales). Il précise également que le meilleur indicateur est le changement relatif
du patient par rapport à son état antérieur, plutôt que le
changement vers un chiffre absolu fourni par une échelle.
La rémission symptomatique a ainsi été définie par l’absence ou la faible intensité des troubles pendant 3 mois, et
une amélioration syndromique (« recovery », dans le sens
de rétablissement) pendant au moins un an et fonctionnelle (emploi, relations sociales…) [28].
Intervalle libre et/ou rémission
En 2005, N. Andreasen a défini le niveau nécessaire de
symptômes pour parler de rémission : note de sévérité à la
PANSS ≤ 3 pour 8 items durant au moins 6 mois (idées délirantes, contenu inhabituel de la pensée, activité hallucinatoire, désorganisation conceptuelle, maniérisme et troubles
de la posture, émoussement affectif, repli social, absence
de fluidité et de spontanéité dans la conversation) [2].
Plus récemment, en 2007 et 2008, S. Leucht et J. Kane
ont repris ces critères en définissant des critères de réponse
comme une amélioration clinique de la psychopathologie
(indépendamment de la persistance ou non de symptômes)
avec une réduction des scores de 50 % à la BPRS et à la
PANSS, et des critères de rémission, où le patient ne présente plus de symptômes significatifs, avec 8 items de la
PANSS d’intensité faible ou moyenne depuis au moins
6 mois.
S. Leucht et J. Kane soulignent l’intérêt de l’échelle
CGI à 7 stades, et insistent surtout sur l’importance de définir des critères de rémission et de guérison qui soient unanimement acceptés [35, 36].
Clinique de l’évolution
Les troubles bipolaires sont considérés, de façon globale,
comme des troubles de bon pronostic, en particulier du fait
des intervalles libres. Néanmoins, la période inter-critique
est évoquée par certains comme une phase pathologique à
part entière, du fait du handicap fonctionnel associé [23].
La maladie maniaco-dépressive est en effet réputée
évoluer vers des guérisons symptomatiques et des retours
à l’adaptation sociale antérieure, mais on constate fréquemment une chronicisation des troubles, avec la persistance d’une symptomatologie discrète et de difficultés
d’adaptation chez au moins un tiers des patients bipolaires, la survenue d’abus ou de dépendance à l’alcool chez
8 à 10 % des patients, et une surmortalité, en particulier
par suicide [43].
Le DSM IV-TR décrit les modalités évolutives habituelles
des troubles bipolaires. Dans le trouble bipolaire de type I,
la majorité des sujets présente une réduction symptomatique significative entre les épisodes, mais on constate chez
20 à 30 % une labilité de l’humeur et d’autres symptômes
résiduels, et chez 60 % des difficultés chroniques interpersonnelles ou professionnelles entre les épisodes aigus.
Une guérison incomplète entre les épisodes apparaît
par ailleurs plus fréquente lorsque l’épisode en cours s’accompagne de caractéristiques psychotiques non congruentes à l’humeur.
Dans le trouble bipolaire de type II, la majorité des
sujets récupère un niveau de fonctionnement complètement normal entre les épisodes, mais 15 % des sujets présentent une labilité de l’humeur, et des difficultés
relationnelles ou professionnelles.
Les symptômes intercritiques sont de différents types.
On observe des symptômes résiduels (troubles thymiques
dépressifs, hypomaniaques ou mixtes ; troubles cognitifs),
un risque suicidaire accru, des comorbidités psychiatriques
ou somatiques fréquentes, une évolution vers la cyclothymie, et une altération du fonctionnement social.
S175
Les symptômes résiduels peuvent être liés à la chronicisation, à la résistance au traitement, aux effets indésirables des psychotropes, mais aussi aux retentissements des
accès sur les conduites sociales et sur la personnalité.
Le caractère toujours actif de la maladie est évoqué, compte
tenu du fait que ces symptômes résiduels sont un facteur de risque de récidive [25]. Et jusqu’à 70 % des patients présenteraient
des manifestations sub-syndromiques inter-critiques.
L. Judd et al. ont étudié les symptômes résiduels thymiques chez des patients bipolaires I (146 patients) et bipolaires II (86 patients) suivis durant environ 13 ans. Dans les
deux cas, ils montrent que les troubles thymiques sont présents environ la moitié du temps (47,3 % du temps chez les
types I : dépression = 31,9 % ; manie ou hypomanie = 8,9 % ;
mixte = 5,9 %. Et 53,9 % du temps chez les types II : dépression = 50,3 % ; hypomanie = 1,3 % ; mixte = 2,3 %). Ils montrent également que les symptômes sub-syndromiques
hypomaniaques ou dépressifs mineurs sont trois fois plus
fréquents que les symptômes dépressifs et maniaques caractérisés. Ils soulignent donc l’évolution souvent chronique
des troubles bipolaires de type I comme de type II [23, 24].
Le déficit neuropsychologique intercritique apparaît également plus fréquent et plus constant que ce que l’on pensait
initialement, avec des altérations des capacités d’attention,
de la mémoire et des fonctions exécutives, le déficit cognitif
étant associé à une qualité de vie médiocre [7, 11, 39].
Un important travail de S. McElroy et al. a évalué la
fréquence des troubles psychiatriques associés aux troubles
bipolaires, soulignant l’importance des troubles anxieux et
des abus de substance (figure 4) [40].
Une autre étude, l’étude de Zurich, a étudié le devenir
de 219 patients souffrant de troubles bipolaires [3] ; elle
montrait qu’environ 40 % des patients seulement étaient en
rémission fonctionnelle.
De nombreuses études s’intéressent au handicap social de
la maladie bipolaire. Elles retrouvent une incapacité de travail pour environ 30 % du temps chez les bipolaires I et pour
environ 20 % du temps pour les troubles bipolaires II et les
troubles dépressifs récurrents. L’altération du fonctionnement psychosocial (Longitudinal Interval Follow-up
Evaluation) concernerait plus de 50 % du temps de ces
patients, avec une capacité satisfaisante de travail chez
environ un quart seulement des patients. Il en résulte bien
sûr une altération de la qualité de vie [14, 21, 26, 51].
On retrouve également pour les schizophrénies des comorbidités psychiatriques, somatiques et addictives [6, 16, 38]. De
nombreuses études de suivi ont été menées [1, 13, 33, 42]. D’une
façon générale, elles mettent en évidence des altérations de la
qualité de vie très comparables chez les patients souffrant de
troubles bipolaires et chez ceux souffrant de schizophrénie [53].
Les grandes études européennes de suivi des patients
schizophrènes, déjà anciennes, montraient des taux d’évolutions favorables et défavorables similaires, d’environ
50 % [10, 12, 22].
Une étude plus récente [48] retrouve, parmi
1 010 patients souffrant de schizophrénie, 10 % de patients
en rémission complète, symptomatique et fonctionnelle, et
34 % de patients en rémission symptomatique complète
mais sans amélioration fonctionnelle satisfaisante.
S176
B. Bonin
Anorexie nerveuse
Boulimie nerveuse
Troubles alimentaires
Troubles anxieux généralisés
Stress post-traumatique
Troubles obsessionnels-compulsifs
Phobie simple
Phobie sociale
Trouble panique/Agoraphobie
Troubles de l’anxiété
Toxicomanie aux opiacés
Toxicomanie aux tranquillisants
Toxicomanie à la cocaïne
Toxicomanie aux stimulants
Toxicomanie au cannabis
Alcoolisme
Dépendances
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Pourcentage de comorbidité :
Comorbidités psychiatriques de l'axe I. Pourcentage de comorbidités
chez les patients bipolaires recrutés
pour le réseau collaboratif de la Stanley Foundation [40]
Figure 4 Fréquence des troubles psychiatriques associés aux troubles bipolaires.
Enfin, les premiers résultats d’une étude encore en
cours ont été publiés très récemment [9], portant sur
265 patients suivis pendant 5 ans après un premier épisode
psychotique ; ils montrent que la proportion de patients en
rémission fonctionnelle s’accroît au fil du temps.
Pronostic
La qualité de l’intervalle libre et la qualité de la rémission
conditionnent le pronostic. Ainsi, en ce qui concerne les
troubles bipolaires, l’existence de symptômes inter-critiques
augmente le risque de récidive. Dans la schizophrénie, la
notion de période critique est importante, la qualité d’évolution du trouble schizophrénique au cours des 5 premières
années semblant conditionner l’évolution ultérieure [30].
Pour améliorer la qualité de l’intervalle libre ou de la
rémission, il faut favoriser l’alliance thérapeutique et la
continuité du traitement pharmacologique et psychothérapique, permettre un repérage précoce des symptômes de
récidive, soigner les comorbidités, mettre en place une
éducation thérapeutique du patient et de sa famille, favoriser le maintien des liens avec l’entourage et le renforcement des liens sociaux, favoriser la qualité de vie, et
engager une remédiation cognitive [44, 49].
Conclusion
La notion d’intervalle libre renvoie à l’évolution spontanée, qui est sensible à l’environnement et à la thérapeutique ; cette notion représente d’une certaine manière la
signature de la chronicité.
La notion de rémission est associée à celle de réponse à
une thérapeutique, en fonction de l’évolution spontanée.
Elle constitue un message d’espoir pour le rétablissement
et la guérison de l’accès [52].
On peut rappeler, pour terminer, les définitions du
Manuel d’A. Porot, en 1952, soulignant les aspects évolutifs
et médicolégaux [45].
La rémission y est définie comme l’atténuation plus ou
moins marquée des symptômes pouvant annoncer une guérison, et l’intervalle libre comme une période de rémission,
plus ou moins complète, et plus ou moins longue, au cours
d’un état d’aliénation mentale. Porot définit également le
« moment lucide », court éclair de lucidité dans une maladie dont l’évolution n’est pas interrompue, et « l’intermission », retour complet à l’état normal entre deux accès,
dans les psychoses maniaques et mélancoliques intermittentes ou à double forme.
Dans tous les cas, il ne faut cependant pas perdre de
vue que, même durant les intervalles libres ou les périodes
de rémission, la stigmatisation de la maladie mentale
demeure…
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