Intervalle libre et/ou rémission

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L’Encéphale (2009) Supplément 5, S172–S177
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J. Baillarger parle de folie à double forme, et à partir de
1899, E. Kraepelin décrit la folie maniaque dépressive, qui
présente une évolution par accès [5, 32].
Le concept de rémission apparaît en médecine au
XIXe siècle, comme l’atténuation, la disparition provisoire
ou l’affaiblissement temporaire des symptômes d’une
maladie, par exemple dans les fi èvres intermittentes.
La notion de rémission sera rapidement appliquée à la
schizophrénie : pour Bleuler, la schizophrénie « peut évo-
luer temporellement et qualitativement sans guère de
règles : progression continue, stabilisation, poussées,
rémissions sont possibles à tout moment » (1911).
Pour Henri Ey, « la rémission est une guérison plus ou
moins longue, plus ou moins complète, et fait partie des
évolutions spontanées d’une schizophrénie guérie » [17].
De même P. Berner écrit, « la schizophrénie évolue par
phases ou par poussées entrecoupées de rémissions » [8].
Pour A. Porot, « des rémissions surprenantes, par leur degré
ou leur durée, peuvent se voir dans l’évolution de la mala-
die » [46]. Et on lit dans le manuel de HI. Kaplan et
BJ. Sadock [29] que la schizophrénie peut présenter une
rémission stable avec symptômes résiduels ou une rémis-
sion totale avec rechutes.
En 1965, L. Michaux écrit : « Si tout redevient absolu-
ment normal, la règle, née de l’expérience, veut que l’on
se demande si l’on n’a pas fait une erreur de diagnostic »
[41].
La rémission dans les troubles bipolaires est évoquée
par Henri Ey, qui constate la « longueur très variable des
rémissions des malades atteints d’accès maniaco-dépres-
Intervalle libre et/ou rémission
B. Bonin*(a), B. Trojak(a)
(a) CHU 3 rue du Faubourg Raines, 21033 DIJON
Historique
Historiquement, le concept d’intervalle libre pour la mala-
die maniaco-dépressive n’est pas défi ni par Hippocrate
(460-375 av. JC) : celui-ci, dans le Corpus Hippocraticum
écrit : « la manie serait une affection chronique qui com-
prendrait un délire sans fi èvre, continu, avec une forte agi-
tation » et « quand la crainte et la tristesse persistent
longtemps, c’est un état mélancolique ». Les premiers
auteurs à évoquer l’intervalle libre sont Caelius Aurelianus,
au Ve S., qui écrit, dans le « Caelii aureliani de morbis acu-
tis et chronicis » : « la manie, quand elle s’empare d’un
esprit, se manifeste par la colère, par la gaieté, par la tris-
tesse, par la futilité… la manie est parfois continue, parfois
elle est allégée par des intervalles libres… » ; et Alexandre
de Tralles, au VIe S, évoque des « intermittences » entre les
accès de manie et mélancolie.
Les psychiatres européens des XVIIIe et XIXe siècles déve-
loppent cette notion d’intervalle libre : Ph Pinel, en l’an IX,
écrit à propos de cas de manie : « sur 25 guérisons… il n’y
a eu que deux rechutes après cinq ans de rétablisse-
ment… ». Pour W. Grisienger, en 1845, les accès reviennent
avec des intervalles complètement libres, réguliers ou
irréguliers [20]. En 1851, JP. Falret, dans les « Leçons clini-
ques de médecine mentale » décrit, à propos de la folie
circulaire, « des intervalles libres et de véritables inter-
mittences qui caractérisent plusieurs espèces de maladies
mentales », et des « états maladifs qui se reproduisent sans
cesse, comme fatalement, et ne sont séparés que par un
intervalle de raison de courte durée » [19]. En 1854,
* Auteur correspondant.
E-mail : [email protected]
Les auteurs n’ont pas signalé de confl its d’intérêts.

Intervalle libre et/ou rémission S173
sifs » et qui souligne la controverse établie dans toutes les
sociétés psychiatriques, où l’on s’interroge sur le sort et la
fi n des malades atteints d’accès maniaco-dépressifs [18].
Défi nitions
L’étymologie latine permet de défi nir les notions de rémis-
sion et d’intervalle libre. Pour l’intervalle libre : inter val-
lum (espace entre deux palissades) ; pour la folie
intermittente : intermittere (ménager des intervalles) ;
pour la rémission : remissus/remittere (remettre). Dans le
Littré, la rémission désigne à la fois le processus (la diminu-
tion temporaire des symptômes d’une maladie), et le résul-
tat (la cessation plus ou moins complète des symptômes
entre les accès).
La notion d’intervalle libre dans les troubles bipolaires
est liée à celle de récurrence, et à celle d’épisodes. Dans
la CIM-10, l’intervalle libre est une période sans symptô-
mes, avec guérison habituelle entre les épisodes. La cota-
tion « en rémission » correspond à un patient qui ne
présente actuellement aucune perturbation signifi cative de
l’humeur et n’en a pas présenté au cours des derniers mois
(« trouble affectif bipolaire, actuellement en rémission »).
Dans le DSM III-R, l’intervalle libre est caractérisé par une
humeur normale entre les épisodes, et dans le DSM IV-TR,
l’évolution de la maladie peut être décrite avec ou sans
guérison complète entre les épisodes.
La rémission a une défi nition médicale stable dans le
temps mais peu précise et peu spécifi que. Cette notion
renvoie à un degré d’amélioration symptomatique d’une
pathologie, partielle ou complète, à une qualité d’amélio-
ration clinique, fonctionnelle, et enfi n à la durée de cette
amélioration. Elle peut concerner une affection aiguë ou
chronique, un accès d’une pathologie récidivante, ou un
accès unique.
Pour les troubles de l’humeur, le DSM IV-TR défi nit la
rémission partielle lorsque les symptômes sont présents
mais que les critères complets ne sont pas remplis, ou s’il
existe une période d’une durée inférieure à deux mois sui-
vant la fi n d’un épisode sans aucun symptôme signifi catif de
cet épisode. Dans la rémission complète, il n’existe aucun
signe ou symptôme signifi catif de l’affection depuis au
moins deux mois.
Pour la schizophrénie, la rémission apparaît, dans le
DSM IV-TR, au niveau des différentes spécifi cations de
l’évolution observée après un délai d’un an : évolution
continue ; évolution épisodique avec symptômes résiduels
entre les épisodes ; évolution épisodique sans symptômes
résiduels entre les épisodes ; épisode isolé en rémission
partielle, avec symptômes résiduels signifi catifs ; ou épi-
sode isolé en rémission complète.
Les défi nitions sont similaires dans la CIM-10 : évolution
continue, évolution épisodique avec défi cit progressif, évo-
lution épisodique avec défi cit stable, évolution épisodique
rémittente, rémission incomplète, rémission complète.
Enfi n, le DSM IV-TR défi nit les « autres troubles psycho-
tiques » : le trouble psychotique bref, avec rémission com-
plète de tous les symptômes et retour au niveau de
fonctionnement prémorbide dans le mois qui suit l’installa-
tion de la perturbation ; et le trouble schizophréniforme,
où l’épisode pathologique dure au moins un mois mais
moins de six mois.
Intervalle libre et diagnostic
Dans les troubles de l’humeur, c’est la présence de l’inter-
valle libre qui permet de défi nir les différentes formes des
troubles thymiques, mais « le critère entre les deux mala-
dies (hyperthymie, schizophrénies) ne doit pas être recher-
ché uniquement dans la périodicité » [15].
Dans un ancien Manuel de Psychiatrie, J. Rogues de Fursac
décrit les différentes formes évolutives des troubles de l’hu-
meur : folies périodiques, folie à formes alternes, folie à dou-
ble forme, et folie circulaire (fi gures 1, 2) [47].
On retrouve les mêmes types évolutifs dans les spécifi ca-
tions du DSM IV-TR pour l’évolution, applicables aux troubles
de l’humeur : trouble récurrent, avec guérison complète
entre les épisodes, sans trouble dysthymique ; trouble récur-
rent, sans guérison complète entre les épisodes, sans trouble
Figure 1 Formes évolutives des troubles de l’humeur [47].
Folies périodiques
Folie à formes alternes
Folie alterne
Manie périodique
Excitation Excitation Excitation
État normal État normal
Mélancolie périodique
Dépression Dépression Dépression
État normal État normal
Excitation Excitation
Dépression Dépression
État normal État normal État normal État normal

B. BoninS174
Évaluation de la rémission
La description clinique de la rémission porte en premier
lieu sur la rémission symptomatique, qui peut être partielle
(réduction de la sévérité des symptômes) ou complète (sans
symptômes résiduels).
Les échelles d’évaluation les plus utilisées dans ce
domaine sont la Brief Psychiatric Rating Scale, la Positive
And Negative Syndrome Scale, et la Clinical Global
Impression.
La rémission fonctionnelle peut être importante, avec
le retour d’une autonomie, d’une insertion familiale, rela-
tionnelle, professionnelle, d’une adaptation sociale ; elle
peut être évaluée par la SKILLS (Independant Living Skills
Survey), la Global Assessment of Functionning, ou la
Personal and Social Performance.
On peut aussi évoquer une rémission cognitive [34].
L’appréciation de la rémission a pris en compte, à partir
des travaux de Strauss et Carpenter en 1973 [50], et de
Berner en 1982 [8], des éléments d’intégration sociale du
patient, comme la durée de non-hospitalisation, les
contacts sociaux autres que professionnels, l’existence
d’un emploi ou d’une occupation régulière, l’absence
d’hospitalisation, l’absence de signes positifs, et le niveau
global d’adaptation sociale et familiale.
Le Consensus d’experts dirigé par J. Kane en 2003 a
défi ni des indicateurs symptomatiques (symptômes positifs,
négatifs, cognitifs…) et des indicateurs fonctionnels (auto-
nomie de vie, métier, relations sociales). Il précise égale-
ment que le meilleur indicateur est le changement relatif
du patient par rapport à son état antérieur, plutôt que le
changement vers un chiffre absolu fourni par une échelle.
La rémission symptomatique a ainsi été défi nie par l’ab-
sence ou la faible intensité des troubles pendant 3 mois, et
une amélioration syndromique (« recovery », dans le sens
de rétablissement) pendant au moins un an et fonction-
nelle (emploi, relations sociales…) [28].
dysthymique ; trouble récurrent, avec guérison complète
entre les épisodes, surajouté à un trouble dysthymique ; et
trouble récurrent, sans guérison complète entre les épiso-
des, surajouté à un trouble dysthymique.
On retrouve également la défi nition des intervalles
libres dans les défi nitions de la bipolarité du DSM IV-TR :
dans le Trouble bipolaire I, la récurrence est défi nie soit par
une inversion de la polarité de l’épisode, soit par un inter-
valle d’au moins deux mois sans symptômes maniaques
entre les épisodes, et l’intervalle entre deux épisodes tend
à diminuer avec l’âge du sujet. Dans le Trouble bipolaire II,
60 à 70 % des épisodes hypomaniaques surviennent immé-
diatement avant ou après un épisode dépressif majeur,
avec des modalités évolutives propres à chaque sujet, et
l’intervalle entre deux épisodes tend également à diminuer
avec l’âge du sujet.
Dans le domaine de la schizophrénie, les auteurs souli-
gnent la grande variabilité interindividuelle : « la notion du
caractère inéluctable de l’évolution vers la détérioration
paraît très discutable. Déjà au début du XXe siècle, 10 à
20 % des schizophrénies évoluaient soit vers la guérison,
soit vers une stabilisation sans grande altération de la per-
sonnalité » [31].
Ces différents types évolutifs de la schizophrénie décrits
par Ciompi ont été repris en 2005 par JM. Azorin (fi gure 3)
[4, 12].
Figure 2 Formes évolutives des troubles de l’humeur [47].
Folie circulaire
Excitation Excitation Excitation
Dépression Dépression Dépression
Folie à double forme
Folie à double forme
Dépression
Dépression
Excitation
Excitation
État normal
Figure 3 Types évolutifs de la schizophrénie selon Ciompi
[12].
95 %
85 %
76 %
610 %
510 %
412 %
324 %
215 %
110 %
Début Type d’évolution
É
tat terminal

Intervalle libre et/ou rémission S175
Les symptômes résiduels peuvent être liés à la chronici-
sation, à la résistance au traitement, aux effets indésira-
bles des psychotropes, mais aussi aux retentissements des
accès sur les conduites sociales et sur la personnalité.
Le caractère toujours actif de la maladie est évoqué, compte
tenu du fait que ces symptômes résiduels sont un facteur de ris-
que de récidive [25]. Et jusqu’à 70 % des patients présenteraient
des manifestations sub-syndromiques inter-critiques.
L. Judd et al. ont étudié les symptômes résiduels thymi-
ques chez des patients bipolaires I (146 patients) et bipolai-
res II (86 patients) suivis durant environ 13 ans. Dans les
deux cas, ils montrent que les troubles thymiques sont pré-
sents environ la moitié du temps (47,3 % du temps chez les
types I : dépression = 31,9 % ; manie ou hypomanie = 8,9 % ;
mixte = 5,9 %. Et 53,9 % du temps chez les types II : dépres-
sion = 50,3 % ; hypomanie = 1,3 % ; mixte = 2,3 %). Ils mon-
trent également que les symptômes sub-syndromiques
hypomaniaques ou dépressifs mineurs sont trois fois plus
fréquents que les symptômes dépressifs et maniaques carac-
térisés. Ils soulignent donc l’évolution souvent chronique
des troubles bipolaires de type I comme de type II [23, 24].
Le défi cit neuropsychologique intercritique apparaît éga-
lement plus fréquent et plus constant que ce que l’on pensait
initialement, avec des altérations des capacités d’attention,
de la mémoire et des fonctions exécutives, le défi cit cognitif
étant associé à une qualité de vie médiocre [7, 11, 39].
Un important travail de S. McElroy et al. a évalué la
fréquence des troubles psychiatriques associés aux troubles
bipolaires, soulignant l’importance des troubles anxieux et
des abus de substance (fi gure 4) [40].
Une autre étude, l’étude de Zurich, a étudié le devenir
de 219 patients souffrant de troubles bipolaires [3] ; elle
montrait qu’environ 40 % des patients seulement étaient en
rémission fonctionnelle.
De nombreuses études s’intéressent au handicap social de
la maladie bipolaire. Elles retrouvent une incapacité de tra-
vail pour environ 30 % du temps chez les bipolaires I et pour
environ 20 % du temps pour les troubles bipolaires II et les
troubles dépressifs récurrents. L’altération du fonctionne-
ment psychosocial (Longitudinal Interval Follow-up
Evaluation) concernerait plus de 50 % du temps de ces
patients, avec une capacité satisfaisante de travail chez
environ un quart seulement des patients. Il en résulte bien
sûr une altération de la qualité de vie [14, 21, 26, 51].
On retrouve également pour les schizophrénies des comorbi-
dités psychiatriques, somatiques et addictives [6, 16, 38]. De
nombreuses études de suivi ont été menées [1, 13, 33, 42]. D’une
façon générale, elles mettent en évidence des altérations de la
qualité de vie très comparables chez les patients souffrant de
troubles bipolaires et chez ceux souffrant de schizophrénie [53].
Les grandes études européennes de suivi des patients
schizophrènes, déjà anciennes, montraient des taux d’évo-
lutions favorables et défavorables similaires, d’environ
50 % [10, 12, 22].
Une étude plus récente [48] retrouve, parmi
1 010 patients souffrant de schizophrénie, 10 % de patients
en rémission complète, symptomatique et fonctionnelle, et
34 % de patients en rémission symptomatique complète
mais sans amélioration fonctionnelle satisfaisante.
En 2005, N. Andreasen a défi ni le niveau nécessaire de
symptômes pour parler de rémission : note de sévérité à la
PANSS ≤ 3 pour 8 items durant au moins 6 mois (idées déli-
rantes, contenu inhabituel de la pensée, activité hallucina-
toire, désorganisation conceptuelle, maniérisme et troubles
de la posture, émoussement affectif, repli social, absence
de fl uidité et de spontanéité dans la conversation) [2].
Plus récemment, en 2007 et 2008, S. Leucht et J. Kane
ont repris ces critères en défi nissant des critères de réponse
comme une amélioration clinique de la psychopathologie
(indépendamment de la persistance ou non de symptômes)
avec une réduction des scores de 50 % à la BPRS et à la
PANSS, et des critères de rémission, où le patient ne pré-
sente plus de symptômes signifi catifs, avec 8 items de la
PANSS d’intensité faible ou moyenne depuis au moins
6 mois.
S. Leucht et J. Kane soulignent l’intérêt de l’échelle
CGI à 7 stades, et insistent surtout sur l’importance de défi -
nir des critères de rémission et de guérison qui soient una-
nimement acceptés [35, 36].
Clinique de l’évolution
Les troubles bipolaires sont considérés, de façon globale,
comme des troubles de bon pronostic, en particulier du fait
des intervalles libres. Néanmoins, la période inter-critique
est évoquée par certains comme une phase pathologique à
part entière, du fait du handicap fonctionnel associé [23].
La maladie maniaco-dépressive est en effet réputée
évoluer vers des guérisons symptomatiques et des retours
à l’adaptation sociale antérieure, mais on constate fré-
quemment une chronicisation des troubles, avec la persis-
tance d’une symptomatologie discrète et de diffi cultés
d’adaptation chez au moins un tiers des patients bipolai-
res, la survenue d’abus ou de dépendance à l’alcool chez
8 à 10 % des patients, et une surmortalité, en particulier
par suicide [43].
Le DSM IV-TR décrit les modalités évolutives habituelles
des troubles bipolaires. Dans le trouble bipolaire de type I,
la majorité des sujets présente une réduction symptomati-
que signifi cative entre les épisodes, mais on constate chez
20 à 30 % une labilité de l’humeur et d’autres symptômes
résiduels, et chez 60 % des diffi cultés chroniques interper-
sonnelles ou professionnelles entre les épisodes aigus.
Une guérison incomplète entre les épisodes apparaît
par ailleurs plus fréquente lorsque l’épisode en cours s’ac-
compagne de caractéristiques psychotiques non congruen-
tes à l’humeur.
Dans le trouble bipolaire de type II, la majorité des
sujets récupère un niveau de fonctionnement complète-
ment normal entre les épisodes, mais 15 % des sujets pré-
sentent une labilité de l’humeur, et des diffi cultés
relationnelles ou professionnelles.
Les symptômes intercritiques sont de différents types.
On observe des symptômes résiduels (troubles thymiques
dépressifs, hypomaniaques ou mixtes ; troubles cognitifs),
un risque suicidaire accru, des comorbidités psychiatriques
ou somatiques fréquentes, une évolution vers la cyclothy-
mie, et une altération du fonctionnement social.

B. BoninS176
Elle constitue un message d’espoir pour le rétablissement
et la guérison de l’accès [52].
On peut rappeler, pour terminer, les défi nitions du
Manuel d’A. Porot, en 1952, soulignant les aspects évolutifs
et médicolégaux [45].
La rémission y est défi nie comme l’atténuation plus ou
moins marquée des symptômes pouvant annoncer une gué-
rison, et l’intervalle libre comme une période de rémission,
plus ou moins complète, et plus ou moins longue, au cours
d’un état d’aliénation mentale. Porot défi nit également le
« moment lucide », court éclair de lucidité dans une mala-
die dont l’évolution n’est pas interrompue, et « l’intermis-
sion », retour complet à l’état normal entre deux accès,
dans les psychoses maniaques et mélancoliques intermit-
tentes ou à double forme.
Dans tous les cas, il ne faut cependant pas perdre de
vue que, même durant les intervalles libres ou les périodes
de rémission, la stigmatisation de la maladie mentale
demeure…
Références
[1] Addington J, Addington D. Symptom remission in first episode
patients. Schiz Res 2008 ; 106 : 281-5.
[2] Andreasen NC, Carpente WT, Kane JM et al. Am J Psychiatry
2005 ; 162 (3) : 441-9.
[3] Angst J, Sellaro R. Historical perspectives and natural history
of bipolar disorder. Bipolar Disorder 2000 ; 48 : 445-57.
[4] Azorin JM. Évolution de la notion de rémission dans la schizo-
phrénie. Encéphale 2005 ; 31 : 7-10 (cahier 2).
[5] Baillarger J. De la folie à double forme. Ann Med Psychol
1854 ; 6 : 369-84.
[6] Batki SL, Meszaros ZS, Strutynski K et al. Medical comorbidity
in patients with schizophrenia and alcohol dependence. Schiz
Res 2009 ; 107 : 139-46.
Enfi n, les premiers résultats d’une étude encore en
cours ont été publiés très récemment [9], portant sur
265 patients suivis pendant 5 ans après un premier épisode
psychotique ; ils montrent que la proportion de patients en
rémission fonctionnelle s’accroît au fi l du temps.
Pronostic
La qualité de l’intervalle libre et la qualité de la rémission
conditionnent le pronostic. Ainsi, en ce qui concerne les
troubles bipolaires, l’existence de symptômes inter-critiques
augmente le risque de récidive. Dans la schizophrénie, la
notion de période critique est importante, la qualité d’évo-
lution du trouble schizophrénique au cours des 5 premières
années semblant conditionner l’évolution ultérieure [30].
Pour améliorer la qualité de l’intervalle libre ou de la
rémission, il faut favoriser l’alliance thérapeutique et la
continuité du traitement pharmacologique et psychothéra-
pique, permettre un repérage précoce des symptômes de
récidive, soigner les comorbidités, mettre en place une
éducation thérapeutique du patient et de sa famille, favo-
riser le maintien des liens avec l’entourage et le renforce-
ment des liens sociaux, favoriser la qualité de vie, et
engager une remédiation cognitive [44, 49].
Conclusion
La notion d’intervalle libre renvoie à l’évolution sponta-
née, qui est sensible à l’environnement et à la thérapeuti-
que ; cette notion représente d’une certaine manière la
signature de la chronicité.
La notion de rémission est associée à celle de réponse à
une thérapeutique, en fonction de l’évolution spontanée.
Figure 4 Fréquence des troubles psychiatriques associés aux troubles bipolaires.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
Anorexie nerveuse
Boulimie nerveuse
Troubles alimentaires
Troubles anxieux généralisés
Stress post-traumatique
Troubles obsessionnels-compulsifs
Phobie simple
Phobie sociale
Trouble panique/Agoraphobie
Troubles de l’anxiété
Toxicomanie aux opiacés
Toxicomanie aux tranquillisants
Toxicomanie à la cocaïne
Toxicomanie aux stimulants
Toxicomanie au cannabis
Alcoolisme
Dépendances
Pourcentage de comorbidité :
Comorbidités psychiatriques de l'axe I. Pourcentage de comorbidités
chez les patients bipolaires recrutés
pour le réseau collaboratif de la Stanley Foundation [40]