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> Compte-rendu
de symposium
> De la continuité des soins à la rémission
dans les psychoses :
intérêt des neuroleptiques
injectables à action prolongée
L’
intérêt des traitements antipsychotiques dans les psychoses
schizophréniques a été largement
démontré au cours des 30 dernières
années. Aujourd’hui, une des questions
qui se pose concernant la prise en
charge au long cours de ces patients
est l’augmentation du risque de rechute
au cours du temps, liée en partie à la
diminution de l’observance aux traitements (1) : de 80 % après 7 à 10 jours
de traitement, elle n’est plus que de
20 % à 2 ans (2). Un autre point important à souligner, c’est l’intérêt démontré des traitements continus par rapport
aux traitements intermittents avec un
taux de rechutes moins élevé (3). Pour
améliorer la tolérance au traitement et
optimiser la compliance, les neuroleptiques à action prolongée (NAP) ont été
développés. Les NAP représentent une
alternative thérapeutique intéressante
aux traitements oraux traditionnels,
avec des bénéfices démontrés en termes
d’efficacité, de tolérance mais aussi
d’alliance thérapeutique. Plusieurs études
ont démontré la supériorité des NAP
versus les antipsychotiques oraux avec
une diminution de la durée des hospitalisations et une réduction de l’incidence des rechutes (4). Les patients ayant
été traités par un NAP expriment volontiers leur préférence pour la forme
injectable à action prolongée (5). Malheureusement, l’utilisation et l’intérêt
des NAP sont encore trop peu abordés
dans les différents consensus et recommandations, les réservant à des indica-
tions très restreintes (risque de nonobservance, risque de comportements
violents en particulier).
RisperdalCONSTA LP® constitue une
innovation thérapeutique importante
pour le traitement au long cours des
psychoses, en particulier les psychoses
schizophréniques ; véritable innovation
technologique sur le plan galénique,
c’est le premier antipsychotique atypique à libération prolongée. Après
injection intramusculaire, les microsphères de copolymère contenant la
rispéridone sont peu à peu dégradées
libérant ainsi de façon régulière la rispéridone dans l’organisme (6) ; les
données de cinétique relatives à des
injections intramusculaires de Risperdal
CONSTA® LP toutes les deux semaines
indiquent que les concentrations plasmatiques de rispéridone sont stables au
cours du temps et les fluctuations plasmatiques sont réduites. Les résultats
d’une des grandes études cliniques réalisées avec cette nouvelle forme galénique de la rispéridone, l’étude de Fleischhacker (7) ayant inclus plus de
600 patients schizophrènes, montrent
qu’après 1 an de traitement, 65 % des
patients traités par rispéridone injectable LP continuent à prendre leur traitement. Les données de cette étude
démontrent l’efficacité de RisperdalCONSTA® LP sur le long cours : diminution significative du score total PANSS par
rapport à l’état initial (- 8 et - 8,3 points
avec respectivement les doses 25 et
50 mg), taux cumulé de réhospitalisa-
tion de 18 % au cours des 12 mois de
suivi (avec les doses 25 et 50 mg). Ce
résultat doit être en regard du taux
de rechute plus élevé observé avec les
traitements neuroleptiques classiques.
La tolérance de RisperdalCONSTA® LP
est bonne en comparaison avec les traitements utilisés jusque-là, avec une
réduction de la symptomatologie extrapyramidale, une bonne tolérance cardiaque avec des variations minimes du
QT et une faible prise de poids (1,72,6 kg). Le solvant pour la préparation
de l’injection étant aqueux et de faible
volume (2 ml quel que soit le dosage),
l’injection est vécue par les patients
comme peu ou pas douloureuse. En pratique, il apparaît que RisperdalCONSTA®
LP, avec une seule injection toutes
les deux semaines, permet un contrôle
efficace des symptômes, une bonne
tolérance et une amélioration de
la qualité de vie des patients, autant
d’atouts pour une meilleure observance,
des capacités fonctionnelles plus performantes et une meilleure réinsertion
professionnelle.
■
Références bibliographiques
1. Gitlin M et al. Am J Psychiatry 2001;158:1835-42.
2. Lam, Weiden et al. In Keith SJ et al. J Clin Psychiatry
2003;64:1308-15.
3. Kane JM. N Engl J Med 1996;334:34-41.
4. Davis JM et al. Drugs 1994;47(5):741-73.
5. Walburn J et al. Br J Psychiatry 2001;179:300-7.
6. Altamura AC et al. Drugs 2003;63(5):493-512.
7. Fleischhacker WW et al. J Clin Psychiatry 2003;
64(10):1250-7.
La Lettre du Psychiatre - Suppl. Les Actualités au vol. I - n° 1 - mars 2005
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> Compte-rendu
de Symposium
> Entretien avec le Dr Pascal*
À propos du concept
de rémission
* Centre J. Wier-Suresnes.
Comment définir la rémission
chez des patients psychotiques
traités ?
Dr Pascal : Il n’y a pas, actuellement,
une seule définition de la rémission ;
la rémission se définit par une phase
au cours de laquelle un patient traité
peut reprendre une vie correcte : les
symptômes positifs et négatifs sont
atténués, les manifestations délirantes sont moins présentes, les hallucinations ont disparu, les contacts
avec les autres sont devenus satisfaisants, autant de critères qui permettent au patient de reprendre une
place dans la société et de vivre avec
plaisir un certain nombre de situations. Mais il faudrait que nous arrivions à mieux définir ce concept de
rémission, en particulier pour l’évaluation des traitements.
Une question difficile consiste aussi
à situer la rémission. On sait qu’il
peut exister une discordance entre un
psychiatre et son patient : le psychiatre peut considérer son patient
comme stabilisé et donc en rémission ; si la question est posée au
patient, le réponse est parfois différente. Ainsi, des patients avec une
symptomatologie non négligeable se
positionnent comme étant en rémission tandis que d’autres, avec très
peu de symptômes résiduels, peuvent
se sentir encore très handicapés avec
des difficultés à se positionner dans
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la société. La définition de la rémission est donc variable suivant les
patients et suivant le moment auquel
on se réfère.
En quoi la rémission peut-elle
devenir un objectif thérapeutique important dans le suivi
des patients psychotiques ?
Dr Pascal : L’objectif des traitements
antipsychotiques aujourd’hui est d’apporter au patient des chances de
rémission de plus en plus élevées et
des durées de rémission de plus en
plus longues. Malheureusement, le
concept de la rémission étant assez
récent, nous ne disposons pas de
nombreuses données.
Si l’on réinterroge le sens des
grandes cohortes, notamment celle
de Ciampi, on s’aperçoit qu’un tiers
des patients sont définis comme
“stabilisés”, un tiers comme “améliorés” et un tiers comme “aggravés”.
Les patients en rémission sont vraisemblablement des patients appartenant aux deux premiers groupes,
patients stabilisés et patients améliorés ; mais avec quelle incidence ?
Nous ne le savons pas. Nous avons
peu de données en particulier sur
l’évolution de la symptomatologie
positive ; les évolutions négatives
sont mieux documentées.
La Lettre du Psychiatre - Suppl. Les Actualités au vol. I - n° 1 - mars 2005
Quel est l’apport d’un
traitement antipsychotique
atypique à libération prolongée
chez ces patients psychotiques ?
Dr Pascal : La libération prolongée d’un
antipsychotique de seconde génération
comme la rispéridone semble apporter
une meilleure efficacité du produit, probablement liée à la cinétique garantissant des concentrations plus stables
qu’avec les traitements per os et au
schéma de traitement, avec une injection intramusculaire toutes les deux
semaines, intéressant pour faciliter
l’observance de nos patients. Mais il
nous faut toujours l’adhésion du patient
même si la prise de conscience de la
maladie peut être variable et fluctuante
au cours du temps. Il est vraisemblable
que le schéma, une injection toutes les
deux semaines, diminue le risque d’erreurs et de non-observance. Certains
patients ne sont pas observants, non
pas par opposition, mais par difficulté à
se situer vis-à-vis de leur traitement,
par difficulté d’organisation. Faire venir
le patient régulièrement au centre, c’est
s’assurer qu’il va bien prendre son traitement et permettre un échange pour
savoir comment il va.
■
Pour en savoir plus
■ Adams CE et al. Br J Psychiatry 2001;
179:290-9.
■ Walburn J et al. Br J Psychiatry 2001;179:
300-7.
■ Muller C, Ciompi L. The relationship between
anamnestic factors and the course of schizophrenia. Compr Psychiatry. 1976,17(3):387-93.