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La Lettre du Psychiatre - Suppl. Les Actualités au vol. I - n° 1 - mars 2005
>Compte-rendu
de symposium
L’
intérêt des traitements antipsy-
chotiques dans les psychoses
schizophréniques a été largement
démontré au cours des 30 dernières
années. Aujourd’hui, une des questions
qui se pose concernant la prise en
charge au long cours de ces patients
est l’augmentation du risque de rechute
au cours du temps, liée en partie à la
diminution de l’observance aux traite-
ments
(1) : de 80 % après 7 à 10 jours
de traitement, elle n’est plus que de
20 % à 2 ans (2) . Un autre point impor-
tantà souligner, c’est l’intérêt démon-
tré des traitements continus par rapport
aux traitements intermittents avec un
taux de rechutes moins élevé
(3) . Pour
améliorer la tolérance au traitement et
optimiser la compliance, les neurolep-
tiques à action prolongée (NAP) ont été
développés. Les NAP représentent une
alternative thérapeutique intéressante
aux traitements oraux traditionnels,
avec des bénéfices démontrés en termes
d’efficacité, de tolérance mais aussi
d’alliance thérapeutique. Plusieurs études
ont démontré la supériorité des NAP
versus les antipsychotiques oraux avec
une diminution de la durée des hospi-
talisations et une réduction de l’inci-
dence des rechutes (4). Les patients ayant
été traités par un NAP expriment volon-
tiers leur préférence pour la forme
injectable à action prolongée (5). Mal-
heureusement, l’utilisation et l’intérêt
des NAP sont encore trop peu abordés
dans les différents consensus et recom-
mandations, les réservant à des indica-
tions très restreintes (risque de non-
observance, risque de comportements
violents en particulier).
RisperdalCONSTA LP® constitue une
innovation thérapeutique importante
pour le traitement au long cours des
psychoses, en particulier les psychoses
schizophréniques ; véritable innovation
technologique sur le plan galénique,
c’est le premier antipsychotique aty-
pique à libération prolongée. Après
injection intramusculaire, les micro-
sphères de copolymère contenant la
rispéridone sont peu à peu dégradées
libérant ainsi de façon régulière la ris-
péridone dans l’organisme (6) ; les
données de cinétique relatives à des
injections intramusculaires de Risperdal
CONSTA® LP toutes les deux semaines
indiquent que les concentrations plas-
matiques de rispéridone sont stables au
cours du temps et les fluctuations plas-
matiques sont réduites. Les résultats
d’une des grandes études cliniques réa-
lisées avec cette nouvelle forme galé-
nique de la rispéridone, l’étude de Flei-
schhacker (7) ayant inclus plus de
600 patients schizophrènes, montrent
qu’après 1 an de traitement, 65 % des
patients traités par rispéridone injec-
table LP continuent à prendre leur trai-
tement. Les données de cette étude
démontrent l’efficacité de Risperdal-
CONSTA® LP sur le long cours : diminu-
tion significative du score total PANSS par
rapport à l’état initial (- 8 et - 8,3 points
avec respectivement les doses 25 et
50 mg), taux cumulé de réhospitalisa-
tion de 18 % au cours des 12 mois de
suivi (avec les doses 25 et 50 mg). Ce
résultat doit être en regard du taux
de rechute plus élevé observé avec les
traitements neuroleptiques classiques.
La tolérance de RisperdalCONSTA® LP
est bonne en comparaison avec les trai-
tements utilisés jusque-là, avec une
réduction de la symptomatologie extra-
pyramidale, une bonne tolérance car-
diaque avec des variations minimes du
QT et une faible prise de poids (1,7-
2,6 kg). Le solvant pour la préparation
de l’injection étant aqueux et de faible
volume (2 ml quel que soit le dosage),
l’injection est vécue par les patients
comme peu ou pas douloureuse. En pra-
tique, il apparaît que RisperdalCONSTA®
LP, avec une seule injection toutes
les deux semaines, permet un contrôle
efficace des symptômes, une bonne
tolérance et une amélioration de
la qualité de vie des patients, autant
d’atouts pour une meilleure observance,
des capacités fonctionnelles plus per-
formantes et une meilleure réinsertion
professionnelle.
■
Références bibliographiques
1. Gitlin M et al. Am J Psychiatry 2001;158:1835-42.
2. Lam, Weiden et al. In Keith SJ et al. J Clin Psychiatry
2003;64:1308-15.
3. Kane JM. N Engl J Med 1996;334:34-41.
4. Davis JM et al. Drugs 1994;47(5):741-73.
5. Walburn J et al. Br J Psychiatry 2001;179:300-7.
6. Altamura AC et al. Drugs 2003;63(5):493-512.
7. Fleischhacker WW et al. J Clin Psychiatry 2003;
64(10):1250-7.
> De la continuité des soins à la rémission
dans les psychoses :
intérêt des neuroleptiques
injectables à action prolongée

26 La Lettre du Psychiatre - Suppl. Les Actualités au vol. I - n° 1 - mars 2005
>Compte-rendu
de Symposium
Comment définir la rémission
chez des patients psychotiques
traités ?
Dr Pascal : Il n’y a pas, actuellement,
une seule définition de la rémission ;
la rémission se définit par une phase
au cours de laquelle un patient traité
peut reprendre une vie correcte : les
symptômes positifs et négatifs sont
atténués, les manifestations déli-
rantes sont moins présentes, les hal-
lucinations ont disparu, les contacts
avec les autres sont devenus satisfai-
sants, autant de critères qui permet-
tent au patient de reprendre une
place dans la société et de vivre avec
plaisir un certain nombre de situa-
tions. Mais il faudrait que nous arri-
vions à mieux définir ce concept de
rémission, en particulier pour l’éva-
luation des traitements.
Une question difficile consiste aussi
à situer la rémission. On sait qu’il
peut exister une discordance entre un
psychiatre et son patient : le psy-
chiatre peut considérer son patient
comme stabilisé et donc en rémis-
sion ; si la question est posée au
patient, le réponse est parfois diffé-
rente. Ainsi, des patients avec une
symptomatologie non négligeable se
positionnent comme étant en rémis-
sion tandis que d’autres, avec très
peu de symptômes résiduels, peuvent
se sentir encore très handicapés avec
des difficultés à se positionner dans
la société. La définition de la rémis-
sion est donc variable suivant les
patients et suivant le moment auquel
on se réfère.
En quoi la rémission peut-elle
devenir un objectif thérapeu-
tique important dans le suivi
des patients psychotiques ?
Dr Pascal : L’objectif des traitements
antipsychotiques aujourd’hui est d’ap-
porter au patient des chances de
rémission de plus en plus élevées et
des durées de rémission de plus en
plus longues. Malheureusement, le
concept de la rémission étant assez
récent, nous ne disposons pas de
nombreuses données.
Si l’on réinterroge le sens des
grandes cohortes, notamment celle
de Ciampi, on s’aperçoit qu’un tiers
des patients sont définis comme
“stabilisés”, un tiers comme “amé-
liorés” et un tiers comme “aggravés”.
Les patients en rémission sont vrai-
semblablement des patients appar-
tenant aux deux premiers groupes,
patients stabilisés et patients amé-
liorés ; mais avec quelle incidence ?
Nous ne le savons pas. Nous avons
peu de données en particulier sur
l’évolution de la symptomatologie
positive ; les évolutions négatives
sont mieux documentées.
Quel est l’apport d’un
traitement antipsychotique
atypique à libération prolongée
chez ces patients psychotiques ?
Dr Pascal : La libération prolongée d’un
antipsychotique de seconde génération
comme la rispéridone semble apporter
une meilleure efficacité du produit, pro-
bablement liée à la cinétique garantis-
sant des concentrations plus stables
qu’avec les traitements per os et au
schéma de traitement, avec une injec-
tion intramusculaire toutes les deux
semaines, intéressant pour faciliter
l’observance de nos patients. Mais il
nous faut toujours l’adhésion du patient
même si la prise de conscience de la
maladie peut être variable et fluctuante
au cours du temps. Il est vraisemblable
que le schéma, une injection toutes les
deux semaines, diminue le risque d’er-
reurs et de non-observance. Certains
patients ne sont pas observants, non
pas par opposition, mais par difficulté à
se situer vis-à-vis de leur traitement,
par difficulté d’organisation. Faire venir
le patient régulièrement au centre, c’est
s’assurer qu’il va bien prendre son trai-
tement et permettre un échange pour
savoir comment il va.
■
Pour en savoir plus
■Adams CE et al. Br J Psychiatry 2001;
179:290-9.
■Walburn J et al. Br J Psychiatry 2001;179:
300-7.
■Muller C, Ciompi L. The relationship between
anamnestic factors and the course of schizophre-
nia. Compr Psychiatry. 1976,17(3):387-93.
> Entretien avec le Dr Pascal*
À propos du concept
de rémission
* Centre J. Wier-Suresnes.