DOPPLER CARDIAQUE NORMAL R. ROUDAUT Hôpital Cardiologique Haut-Lévêque CHU de Bordeaux DU ECHO Doppler cardiaque normal Etude des vélocités des structures mobiles : Sang +++ Tissus : « DTI » : Doppler Tissue Imaging Doppler tissulaire DU ECHO DOPPLER CARDIAQUE NORMAL Plan Généralités Exploration du cœur gauche : DP / DC / D couleur Exploration du cœur droit : DP / DC / D couleur Intérêt du DC à l'aveugle Limites du Doppler/causes d’erreurs Reproductibilité des mesures Compte-rendu d'examen DU ECHO Equation Doppler ∆F = 2 V F cos θ C DU ECHO Doppler continu DU ECHO Doppler pulsé DU ECHO DU ECHO EXAMEN DOPPLER NORMAL Complémentarité des techniques : Doppler couleur : cartographie de flux non quantitatif Doppler pulsé quantitatif Doppler continu DU ECHO Doppler en pratique Alignement avec flux Incidence apicale +++ Flux mitral aortique tricuspide DU ECHO DOPPLER CARDIAQUE NORMAL Réglages du Doppler Communs à toutes techniques puissance émission : valeur moyenne 70% rapport signal/bruit satisfaisant gain à réception : valeur moyenne 40 à 60% pas de "cross talk" filtres des parois : élimine signaux de basse fréquence, à haute énergie valeur moyenne 200 Hz décalage ligne de zéro (zéro - shift) échelle vitesse défilement DU ECHO Doppler couleur Incidence parasternale grand axe A priori n’est pas l’incidence appropriée 1ère approche des flux DU ECHO DOPPLER COULEUR cavités gauches - sujet normal Incidence parasternale grand axe : 2 couloirs de circulation : flux mitral diastolique : chambre de remplissage flux aortique systolique :chambre de chasse classiquement pas aliasing sauf à extrémité feuillets mitraux intérêt TM couleur recherche petites fuites IM, IA "physiologiques" DU ECHO DOPPLER COULEUR Cavités gauches - sujet normal Incidence apicale +++ Incidence de choix car alignement avec les flux mitral et aortique gradient de vitesse entre la base du cœur et l'apex : V de OG extrémité mitrale V de pointe région sous Ao DU ECHO Doppler pulsé Flux transmitral DU ECHO DOPPLER PULSÉ NORMAL Flux mitral technique : DP +++, DC incidence : apicale 4 cavités échantillon Doppler à l'extrémité de l'entonnoir mitral (vitesses les plus élevées) flux antérograde biphasique, positif, ondes E et A Valeurs normales de onde E chez adulte (Hatle) : Adulte 0,9 m/s (0,6 à 1,3) Enfant 1 m/s (0,8 à 1,3) classiquement pas de flux rétrograde dans OG DU ECHO DU ECHO DOPPLER PULSÉ NORMAL Flux mitral : variations physiologiques position volume mesure/entonnoir mitral E à extrémité/anneau respiration : E à inspiration âge : le rapport E/A se modifie avec âge sujet jeune 1,5 , à 50 ans : 1, sujet âgé 0,6 DU ECHO Doppler pulsé Flux aortique DU ECHO DOPPLER PULSÉ NORMAL Flux aortique DP : technique : DP +++, DC incidence : apicale 5 cavités ou 2 cavités échantillon Doppler au niveau de l'anneau (click de fermeture de valve audible) flux monophasique antérograde en "doigt de gant", négatif valeurs normales : adulte 1,35 m/s (1 à 1,7) Enfant 1,50 m/s (1,2 à 1,8) peu ou pas de flux rétrograde, diastolique DU ECHO DU ECHO DOPPLER CARDIAQUE NORMAL Temps de relaxation isovolumique (TRIV) incidence : apicale 5 cavités technique : DP : fenêtre échantillonage à cheval sur flux Ao et M DC : faisceau US orienté entre Ao et M temps de relaxation isovolumique (TRIV) : entre click fermeture Ao et click ouverture mitral valeurs normales : 70 ms doit être enregistré en routine DU ECHO DU ECHO DOPPLER PULSÉ NORMAL Flux de veines pulmonaires : incidence apicale 4 cavités technique : DP, guidé par couleur volume échantillonnage situé à abouchement VP/OG flux systolo-diastolique basses vitesses faisabilité fonction fenêtre écho, âge patient intérêt : étude fonction diastolique VG DU ECHO DU ECHO DU ECHO DOPPLER CARDIAQUE NORMAL Flux intra VG apanage des VG hypertrophiés +++ flux de relaxation isovolumique : aspect de flux mitral en trident flux de contraction isovolumique : flux de basse vitesse précédent flux aortique redistribution du sang en phase isométrique ces flux ne sont pas physiologiques DU ECHO DOPPLER CARDIAQUE NORMAL Flux de crosse aortique technique : complémentarité D couleur, DP, D continu incidence : sus sternale, coupe longitudinale En Doppler pulsé fenêtre d'échantillonnage : aorte thoracique descendante juste après origine sous clavière gauche flux : systolique négatif environ 1 m/s, en doigt de gant protodiastolique positif faible vélocité DU ECHO DU ECHO DOPPLER COULEUR Cavités droites Etude des flux : tricuspidien, pulmonaire, VCI Incidences privilégiées : parasternale petit axe (tricuspide, pulmonaire) apicale sous costale DU ECHO Doppler pulsé Flux tricuspidien DU ECHO DOPPLER PULSÉ NORMAL Flux tricuspidien technique : DP - DC incidence : apicale ou "endapicale" échantillon Doppler : à extrémité entonnoir tricuspidien flux biphasique antérograde valeurs normales (HATLE) onde E : Adulte 0,5 m/s (0,3 à 0,7) Enfant 0,6 m/s (0,5 à 0,8) flux rétrograde (IT) très fréquent DU ECHO DOPPLER PULSÉ NORMAL Flux tricuspidien variations physiologiques position volumes de mesure respiration : inspiration âge DU ECHO DOPPLER CARDIAQUE NORMAL Insuffisance tricuspidienne extrêmement fréquente intérêt "hémodynamique non invasive" du cœur droit +++ estimation PAPS en absence d'obstacle à éjection VD DU ECHO DU ECHO Caractères d’une IT physiologique Cavités droites non dilatées Anneau non dilaté < 27 mm en incidence apicale Valves normales Vitesse maximale 1.7 – 2.3 m/s Flux protomésosystolique Extension < 1 cm dans l’OD Jet central fin DU ECHO Doppler pulsé Flux pulmonaire DU ECHO DOPPLER PULSÉ NORMAL Flux pulmonaire technique : DP +++, DC incidence : parasternale coupe petit axe transpulmonaire échantillon mesure situé à l'anneau, juste sous la valve : flux antérograde négatif précédé d'une petite onde A négative valeurs normales : adulte 0,75 m/s (0,6 à 0,9) Enfant 0,9 m/s (0,7 à 1,10) flux rétrograde IP : fréquent DU ECHO DOPPLER PULSÉ NORMAL Insuffisance pulmonaire Doppler couleur : - Flamme rouge orangé (parfois avec aliasing), - Naissant du point de coaptation des valves pulmonaires - S’étendant en diastole dans la chambre de chasse du VD. DU ECHO DOPPLER PULSÉ NORMAL Insuffisance pulmonaire physiologique très fréquente enregistrée en DP ou DC guidé par DC basse vitesse environ 1,2 m/s intérêt : estimation des pressions pulmonaires diastoliques DU ECHO DU ECHO DOPPLER PULSÉ NORMAL Flux veine cave inférieure technique : DP incidence : incidence sous costale orientée vers VCI et veines sus-hépatiques échantillon Doppler : placé à jonction veine sushépatique/VCI flux : systolo-diastolique caractéristique, en toit d'usine DU ECHO DU ECHO Flux antérogrades 4 orifices Valeurs normales chez adulte mitrale aorte triscupide pulmonaire V max (m/s) 0,9 1,35 0,5 0,75 ITV (cm) 15 ± 3 22 ± 3 10 ± 4 18 ± 4 ITVM / ITVAo = 0,7 * l'ITV, pour un Q constant et une S de l'orifice constante varie avec Fc DU ECHO Définition ITV ITV = V moyenne x temps C’est une distance : Distance parcourue par la colonne sanguine pendant le temps de la diastole ou de la systole DU ECHO Intérêt du Doppler continu à l’aveugle (sonde Pedoff) DU ECHO Règles du Doppler continu à l'aveugle technique : incidence apicale alignement avec l'axe des flux balayage des orifices : mitrale aorte tricuspide étude de chronologie, durée des phénomènes DU ECHO Intérêt du Doppler continu à l’aveugle RA : en apicale et parasternale droit Prothèse valvulaire aortique en apicale et parasternale droit DU ECHO DOPPLER CARDIAQUE NORMAL Reproductibilité des mesures nombreux facteurs de variation : alignement +++ respiration fenêtre US machine opérateur idéal angle θ = 0° idéal : apnée coefficient de variation : non négligeable onde E : 10 à 15% flux ao : 10 à 15% DU ECHO Doppler cardiaque normal Reproductibilité des mesures alignement idéal θ = 0* *si θ < 25° le cos θ est proche de 1 DU ECHO Reproductibilité mesures Doppler 10 patients - Doppler Intra observateur Intra patient E mitrale 4,1% 9,3% E tricuspide 12,6% 15,5% Vmax Ao 5,8% 14% Vmax P 4,5% 8,6% DU ECHO Limites du Doppler patient : qualité fenêtre présence de calcifications prothèses effet masque machine : sensibilité opérateur : entraînement alignement avec flux erreur d'interprétation des flux (nécessité de confronter à la clinique, auscultation...) DU ECHO Echo Doppler cardiaque - Causes d’erreurs Dans tous les cas : Réglages filtres, gains Attention cœur tridimensionnel Risque sous-estimation des vitesses Pulsé : 1 site de mesure connu mais Largeur fenêtre échantillonnage variable HPRF : plusieurs sites de mesures Exemple : crosse aorte : pseudo reflux d’IA lié au flux sous-clavière DU ECHO HPRF DU ECHO Echo Doppler cardiaque - Causes d’erreurs Continu : Mauvaise interprétation RA – IM – IT Couleur : Tachycardie Intérêt TM couleur +++ DU ECHO Doppler cardiaque Compte-rendu examen mitrale : E, A E/A ITV gradient présence IM, grade aorte : Vmax ITV présence IA, grade VG : TRIV tricuspide : E ITV gradient présence IT → PAPS pulmonaire : Vmax ITV gradient présence IP → PAPD DU ECHO DOPPLER CARDIAQUE Conclusion étape capitale de l'examen études des flux antérograde et rétrograde très grande sensibilité des techniques "hémodynamique non invasive +++" DU ECHO