PBLD Janvier 2003 1 année UROLOGIE Patient 84 ans

PBLD
Janvier 2003
1e année
UROLOGIE
Patient 84 ans.
Antécédents :
- infarctus en 1996 angor résiduel R/ - ISORDIL
- TENORMIN
- CARDIO ASPIRINE
- tabagisme
- Echo cœur : akinésie post-latérale
Fej 40 %
-
Pose d’un cystocath car dysurie et globe vésical la semaine passée.
Prévu pour TURP.
1. Examens complémentaires ?
2. Risques AG versus LR ?
3. Quels types d’anesthésie choisissez-vous ?
La TURP dure 3 h car volume prostatique important.
Au réveil patient confus et agité.
Biologie au réveil
- Hct 25 Hb 8,1
- Na 120 K 3,4 Cl 90.
Votre attitude ?
Superviseur : L. VAN OBBERGH.

REPONSES
Candidat 1
1. Examens complémentaires
Pour le bilan préopératoire, il faut faire une bonne évaluation cardiaque, pulmonaire et
rénale.
Tout d’abord, on commencera par une anamnèse et un examen clinique complet (TA,
auscultation cardiopulmonaire et des carotides).
Examens complémentaires :
- Biologie (cofo, urée créat, iono, coagulation).
- Temps de saignement si aspirine arrêtée il y a moins d’une semaine.
- RX Thorax et EFR, étant donné le tabagisme et l’âge.
- Vu les antécédents d’angor de ce patient, il faudra voir s’il a un suivi régulier chez un
cardiologue. On demandera un ECG et une scintigraphie MIBI persantine s’il n’y en a
pas de récents dans son dossier.
- Compatibilité et commande de 2 unités de sang en réserve si anémie préopératoire ou si la
prostate est très volumineuse.
2. AG contre ALR ? Quel type d’anesthésie choisir ?
La rachianesthésie présente beaucoup d’avantages :
- Evaluation neurologique du patient durant toute l’intervention. Ce qui permet de voir si
on a un « TURP syndrome » (résorption du liquide d’irrigation).
- Une autre complication de la TURP est la perforation vésicale. Avec une rachianesthésie
dont le bloc sensitif ne monte pas trop haut, le patient pourra ressentir une douleur lors de
la perforation vésicale.
- Lors d’une TURP, le patient résorbe beaucoup de liquide d’irrigation, il est donc presque
toujours en plus ou moins grande surcharge volémique. La rachianesthésie augmente la
capacité veineuse et donc diminue cette surcharge volémique.
- L’ALR diminue le risque de thrombose veineuse profonde postopératoire.
Néanmoins, il faudra être prudent avec la rachianesthésie car étant donné la vasoplégie qu’elle
provoque, on a tendance à remplir le patient, ce qui, dans le cas d’une TURP, pourrait
aggraver la surcharge volémique due à la résorption. L’hypotension due à la rachianesthésie
devra plutôt être traitée par des drogues comme l’Ephédrine.
L’anesthésie générale dans ce type d’intervention ne présente pas d’avantage. Si néanmoins
elle devait être utilisée, il faudra être prudent à la cardiodépression qu’elle peut engendrer.
Je pense donc qu’ici une rachianesthésie est le meilleur choix, et celle-ci est d’ailleurs
préférée par tous les auteurs.
Vu l’état cardiaque du patient, il faudra associer à la rachianesthésie des nitrés peropératoires.
3. Attitude postopératoire
Le patient fait un TURP syndrome. En effet, comme la TURP a duré longtemps, le patient a
résorbé beaucoup de liquide d’irrigation.

L’hyponatrémie et la surcharge volémique induite vont donner :
- complications neurologiques
- complications cardiovasculaires : troubles du rythme, hypo ou hypertension, cardiopathie
congestive et arrêt cardiorespiratoire
- complication pulmonaire : OAP (surtout chez notre patient qui a déjà une réserve
cardiaque diminuée).
Le traitement sera donc :
- restriction hydrique
- Lasix
- solution hypertonique saline qu’il faut donner lentement pour éviter une myélinolyse
pontine
- si la confusion est importante et que le patient risque de faire une fausse déglutition, il
faudra l’intuber
- l’anémie est une anémie de dilution, on ne transfusera donc pas tout de suite mais il faudra
suivre de près son évolution.
La TURP peut donner d’autres complications qui peuvent aussi donner des symptômes
neurologiques :
- Les solutions d’irrigation peuvent avoir une toxicité propre : la glycine donne de
l’hyperglycinémie et hyperamoniémie.
- Septicémie (surtout si le patient a un cystocath).
- Infarctus du myocarde.
- Hypoxémie, hypercapnie.
- Hypothermie (solution d’irrigations froides).
4. Références
- Clinical anesthesiology. Morgan, Mikhail & Murray.
- Essence of anesthesia practice, Roizer & Fleisher.
- Anesthesia, Miller.
- Basic of anesthesia, Miller.

Candidat 2
1. Mise au point préopératoire
è Anamnèse : en plus de l’anamnèse préopératoire «classique », il faudra investiguer la
condition physique du patient : s’il sait monter 2 ou 3 volées d’escalier sans signe d’angor,
de dyspnée ou de syncope, c’est signe d’une bonne fonction cardiaque globale (mais cela
est limité par un handicap moteur ou autre).
L’angor est-il stable ? C’est le cas s’il n’y a pas de changement dans les conditions
d’apparition, la durée et l’intensité depuis 60 jours. Un patient présentant un angor
instable est à haut risque de faire un infarctus myocardique.
Combien de cigarettes fume-t-il par jour et depuis quand ?
è Examen clinique : à la recherche de signes de décompensation cardiaque (dyspnée,
orthopnée, œdèmes périphériques, jugulaires saillantes, râles pulmonaires,
hépatomégalie).
Etat de conscience du patient, est-il bien orienté ?
è Examens complémentaires : se procurer avant tout les examens réalisés en 1996 (écho,
scinti, coro) afin de pouvoir comparer avec ceux d’aujourd’hui.
Biologie : cofo (Hb ? faut-il commander du sang ?), iono, urée et créat.
Rx thorax : ICT, signes de décompensation cardiaque ?
ECG repos : à la recherche de signes d’ischémie, d’infarctus ancien, HVG, troubles du
rythme, troubles électrolytiques.
ECG d’effort : donne le seuil de FC et de TA tolérés avant l’épisode ischémique
Echo : akinésie post latérale, Féj → à comparer aux résultats antérieurs.
Scintigraphie d’effort (ou dipyridamole) : à réaliser si le patient présente une pauvre
tolérance à l’effort, détecte les régions moins bien (voire pas du tout) perfusées du
myocarde.
Coronarographie : gold standard dans l’évaluation des pathologies coronaires mais reste
un examen très invasif et réservé aux patients susceptibles de bénéficier d’une
angioplastie ou d’un pontage coronaire avant toute autre chirurgie.
è Prémédication : il est recommandé de continuer la médication actuellement en cours,
sauf bien sûr en ce qui concerne l’aspirine puisque celle-ci augmente les risques de
saignements per- et postopératoires. Ne pas oublier un bon traitement anxiolytique
(benzodiazépine par exemple).
2. AG vs ALR
AG : beaucoup de patients sont impressionnés par la technique et préfèrent dormir pendant
l’intervention. Par ailleurs, une AG titrée permet de maintenir une bonne tension plus

facilement qu’une rachis mais elle masquera les signes de TURP syndrome (confusion,
céphalées,…) ou de perforation vésicale (douleur abdominale, nausée).
Un ECG 5 dérivations sera utilisé pour détecter les signes d’ischémie et la mise en place
d’une ligne artérielle sera envisagée.
Il faudra maintenir la balance entre la demande et l’apport en O2 du myocarde, éviter les trop
grandes variations de TA et de FC.
La xylocaïne locale ou IV sera utilisée avant l’intubation, qui sera si possible de durée limitée,
pour minimiser la réponse sympathique.
Le propofol entraîne une dépression cardiovasculaire dose dépendante. Les barbituriques et
les benzodiazépines sont également susceptibles de provoquer une hypotension. La kétamine
sera évitée car ses effets sympathicomimétiques pourraient provoquer tachycardie et
hypertension. L’hypnomidate semble induire moins d’hypotension et être le plus stable au
point de vue cardiodynamique.
Rachis : un niveau de bloc sensitif à T10 procure une bonne anesthésie pour une cystoscopie
mais la chute de tension induite par la rachis associée à une position de lithotomie peut être
difficile à gérer et aggraver les troubles hémodynamiques liés à un éventuel TURP syndrome.
Il faut par ailleurs être bien certain que le patient ait arrêté tout anticoagulant.
Le mieux est certainement d’en discuter avec le patient et de prendre cette décision au cas par
cas.
3. Le réveil
Tenter d’évaluer les pertes sanguines : le patient étant coronarien, un taux d’Hb si bas peut
induire une ischémie (faire un ECG). Est-il hémodilué ? Y a-t-il une hémolyse ? Envisager
une transfusion.
HypoNa, hypoK et hypoCl associés à une confusion dans ce contexte sont fortement
suggestifs d’un TURP syndrome :
une TURP est réalisée en passant une anse de résection par un cystoscope, toute l’intervention
se déroule sous contrôle visuel avec une irrigation continue par une solution légèrement
hypotonique non électrolytique comme la glycine ou le sorbitol. Cela implique qu’il peut y
avoir une résorption d’eau intravasculaire, surtout lors d’interventions longues (comme celle
qui nous concerne) ou lorsque la glycine est sous pression (perf haut placée).
Il peut en résulter un œdème pulmonaire, une IRA ou une CIVD, l’hypotonicité des liquides
peut induire une hypoosmolalité et une hypoNa, à l’origine de graves manifestations
neurologiques.
La glycine est elle-même toxique et peut être à l’origine de cécité transitoire.
Traitement :
§ restriction hydrique,
§ diurétique de l’anse (Lasix),
§ solution saline hypertonique en cas de manifestation neurologique grave de l’hypoNa,
§ traitement symptomatique des convulsions.
Autres complications associées au TURP :
§ hémorragie
§ perforation de la vessie