Transplantations pulmonaires

6-000-P-40
Transplantations pulmonaires
G. Thabut, P. Mordant, Y. Castier, H. Mal
Depuis la première transplantation monopulmonaire avec survie prolongée réussie par Cooper en 1983, la
transplantation
pulmonaire s’est progressivement imposée comme le traitement de référence des formes
terminales
de maladies respiratoires chroniques. Les transplantations monopulmonaires et bipulmonaires
représentent
la très grande majorité des transplantations réalisées dans le monde, les indications des
transplantations
cardiopulmonaires étant devenues marginales. Les indications de transplantation pul-
monaire
ont été progressivement élargies jusqu’à concerner des receveurs hospitalisés en réanimation,
sous
assistance ventilatoire ou cardioventilatoire (extracorporeal membrane oxygenation [ECMO]).
Parallèlement,
la pénurie de greffons a conduit à élargir leurs critères d’acceptation, puis à les évaluer ex
vivo
avant de prendre la décision de les greffer ou non. Les résultats de la transplantation pulmonaire
se
sont améliorés avec le temps et la survie médiane après transplantation atteint maintenant cinq ans.
Chez
les patients survivants, le résultat fonctionnel après greffe est satisfaisant, permettant aux patients
de
réaliser les principales activités de la vie quotidienne.
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Mots-clés : Transplantation pulmonaire ; Survie ; Infection ; Ischémie/reperfusion ; Rejet
Plan
■Introduction
1
■Historique
2
Transplantation
cœur–poumon 2
Transplantation
monopulmonaire 2
Transplantation
bipulmonaire 2
■Sélection
des candidats 2
Indications
2
Contre-indications
2
Date
d’inscription en liste d’attente 3
Choix
de la procédure 3
■Sélection
du donneur 4
Donneurs
en état de mort encéphalique 4
Solutions
alternatives 5
■Règles
de répartition des greffons 6
Règles
standard en vigueur en France 6
Procédure
de « super-urgence » 6
■Déroulement
des interventions 6
Prélèvement
6
Préservation
du greffon 7
Transplantation
pulmonaire 7
■Immunosuppression
8
Induction
8
Entretien
8
■Complications
8
Dysfonction
primaire du greffon 8
Rejet
aigu 9
Dysfonction
chronique du greffon 9
Complications
infectieuses 10
Complications
bronchiques 11
Néoplasies
11
Récurrence
de la maladie initiale 12
■Résultats
12
Survie
12
Fonction
respiratoire 12
Qualité
de vie 12
■Conclusion
12
Introduction
Si les premiers essais expérimentaux de transplantation
cœur–poumon
(TCP) remontent aux années 1940, il a fallu
attendre
le début des années 1980 pour assister aux premières sur-
vies
cliniques après transplantation pulmonaire (TP). Ces survies
ont
été rendues possibles par l’introduction de la ciclosporine, par
les
progrès techniques de la chirurgie, de la réanimation, et par
l’expérience
tirée des autres transplantations d’organes solides.
L’élargissement
des indications de la TP a conduit au déve-
loppement
de nouvelles techniques visant à réduire la pénurie
de
greffons, telle l’utilisation de greffons marginaux et le
développement
des techniques de perfusion ex vivo. Parallèle-
ment,
les modifications des règles d’attribution des greffons et
l’amélioration
des résultats de la TP ont abouti à transplanter des
patients
de plus en plus graves, compliquant ainsi considérable-
ment
la gestion périopératoire.
L’accroissement
du nombre de patients survivant longtemps
après
la transplantation a démasqué d’autres pathologies aux-
quelles
le transplanteur doit faire face : à côté de la dysfonction
chronique
du greffon qui touche 30 à 50 % des patients à
cinq
ans, les néoplasies et les conséquences rénales des immu-
nosuppresseurs
grèvent la qualité de vie et la survie à long
terme
des transplantés pulmonaires. Malgré ces difficultés, la
transplantation
reste un traitement efficace et en pleine expan-
sion
des pathologies pulmonaires chroniques arrivées au stade
d’insuffisance
respiratoire terminale.
EMC - Pneumologie 1
Volume 12 > n◦4
> octobre 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S1155-195X(15)54359-4

6-000-P-40 Transplantations pulmonaires
Historique
Transplantation cœur–poumon
La TCP est la première TP à avoir été réalisée avec succès en
1981
par l’équipe de Stanford [1]. Cette technique est actuellement
réservée
aux patients atteints d’hypertension artérielle pulmo-
naire
(HTAP) du groupe 1 associée à une dysfonction droite sévère,
d’HTAP
associée à une cardiopathie non corrigeable médicale-
ment
dans le cadre d’un syndrome d’Eisenmenger, ou à de rares
cas
de pathologies pulmonaires associées à une défaillance car-
diaque.
L’intervention
consiste en une explantation du cœur et
des
poumons du receveur, suivie d’une implantation du
bloc
cœur–poumons, nécessairement réalisées sous circulation
extracorporelle
(CEC). L’adéquation entre la taille du greffon et le
thorax
du receveur est ici primordiale. L’anesthésie des patients
atteints
d’HTAP sévère et la réanimation des patients greffés
cœur–poumons
sont particulièrement délicates, et la mortalité
hospitalière
reste proche de 20 % dans l’équipe franc¸aise de réfé-
rence [2].
À
plus long terme, les patients bénéficiant d’une TCP présentent
moins
de complications bronchiques que les transplantés bipou-
mons,
car les artères bronchiques sont revascularisées par des
anastomoses
avec les artères coronariennes ; et moins de mala-
dies
coronaires du greffon que les transplantés cardiaques, pour
des
raisons encore mal connues [3]. Au total, la médiane de survie
de
ces patients est de cinq ans, comparable à celle observée après
transplantations
mono- ou bipulmonaire auxquelles est consacrée
la
suite de cet article.
Transplantation monopulmonaire
La transplantation monopulmonaire (TMP) consiste à réaliser
une
pneumonectomie suivie par l’implantation d’un greffon pul-
monaire,
le plus souvent par thoracotomie postérolatérale. Les
premières
réussites cliniques de cette technique remontent à 1983
et
sont à mettre au crédit de l’équipe de Toronto [4]. Les premiers
patients
transplantés par cette équipe étaient atteints de fibrose
pulmonaire.
Transplantation bipulmonaire
La transplantation bipulmonaire (TBP) a été réalisée avec suc-
cès
en 1986, également par l’équipe de Toronto [5]. La technique
initiale
consistait en une implantation du bloc bipoumon du
donneur
dans le thorax du receveur sous CEC, avec suture de
l’oreillette
gauche, du tronc de l’artère pulmonaire et de la trachée.
En
l’absence de revascularisation trachéale par les anastomoses
coronarobronchiques
retrouvées dans la TCP, les complications
trachéales
étaient fréquentes [6], et ont progressivement conduit à
abandonner
cette technique. La technique actuelle de TBP a été
décrite
par Bonnette et Bisson en 1992, et consiste à réaliser suc-
cessivement
deux TMP, d’un côté puis de l’autre, chez le même
patient [7,
8].
Sélection des candidats
Indications
Toutes les maladies pulmonaires se compliquant d’insuffisance
respiratoire
grave sont des indications potentielles de TP [9]. À ce
jour,
les trois principales indications de TP sont la bronchopneu-
mopathie
chronique obstructive (BPCO), la fibrose pulmonaire et
la
mucoviscidose. La part respective de ces trois pathologies a varié
au
cours du temps et d’un pays à l’autre [10]. D’après les données du
registre
de l’International Society for Heart and Lung Transplant
(ISHLT),
les indications des TP réalisées au cours des 15 dernières
années
étaient les suivantes : BPCO (35 %), fibrose (23 %), muco-
viscidose
(17 %), emphysème par déficit en alpha-1-antitrypsine
(6
%), bronchectasies (3 %), sarcoïdose (3 %), maladies kystiques
(3
%) et HTAP du groupe 1 (3 %) [11].
Tableau 1.
Critères
généraux de sélection des patients.
Critères généraux Maladie pulmonaire à un stade évolué
non
accessible à un autre traitement
Survie
spontanée inférieure à 2–3 ans
Absence
de dysfonction significative
d’autres
organes vitaux tels que foie,
rein,
système nerveux central
Critères
psychosociaux
Absence
de pathologie psychiatrique
sévère
Absence
de toxicomanie
Haut
degré de motivation pour la
transplantation
Environnement
social et familial adéquat
Tabagisme
arrêté de fac¸on stable
État
nutritionnel adéquat (ni dénutri, ni
obèse)
Absence
d’infection extrapulmonaire
active
Absence
de néoplasie non considérée
comme
définitivement guérie
Selon
le type de
transplantation
réalisée
Âge
inférieur à 65 ans pour les
transplantations
monopulmonaires
Âge
inférieur à 60 ans pour les
transplantations
bipulmonaires
Âge
inférieur à 55 ans pour les
transplantations
cardiopulmonaires
Pour
les transplantations mono- et
bipulmonaires,
absence de dysfonction
ventricule
gauche ou d’atteinte
coronarienne
significative
Si la BPCO a été pendant longtemps la première indication
de
TP, la mise en place de politiques d’attribution des greffons
favorisant
les receveurs les plus graves a abouti à une augmen-
tation
considérable de la place de la fibrose pulmonaire et de
la
mucoviscidose, tant aux États-Unis qu’en Europe. En France,
l’emphysème-BPCO
et la mucoviscidose représentaient chacun
29
% des inscriptions sur la liste en 2012, contre 20 % pour la
fibrose [12].
Les
pathologies respiratoires survenant dans un contexte de
pathologies
systémiques (sclérodermie, lupus érythémateux dis-
séminé)
doivent faire l’objet d’une évaluation au cas par cas
mais
ne constituent pas une contre-indication formelle à la trans-
plantation.
De même, la TP pour adénocarcinome à extension
lépidique
(anciennement bronchioloalvéolaire) arrivé au stade
d’insuffisance
respiratoire conduit à des résultats similaires aux
autres
indications, alors que les traitements alternatifs ne pré-
sentent
qu’une efficacité limitée : une éventuelle indication de TP
peut
donc être discutée au cas par cas [13].
Contre-indications
La sélection des candidats à la TP est un processus complexe
qui
doit idéalement se dérouler sur une période prolongée per-
mettant
à l’équipe soignante de cerner le profil psychologique et
les
attentes du patient, et au patient de comprendre les risques et
les
contraintes liés à cette procédure. Cette période d’évaluation
permet
de rechercher des comorbidités nécessitant un traitement
préalable,
voire contre-indiquant la TP [14].
Si les critères de sélec-
tion
peuvent varier d’un centre à l’autre, il existe un accord sur
les
principes généraux [15] (Tableau 1).
Contre-indications formelles
Les pathologies suivantes sont des contre-indications absolues
à
la TP :
•
pathologie maligne de moins de cinq ans en dehors des carci-
nomes
cutanés ;
•
hépatite B ou C active ;
•
tabagisme actif ou alcoolisme chronique ;
•
pathologie psychiatrique décompensée.
2EMC
- Pneumologie

Transplantations pulmonaires 6-000-P-40
Contre-indications relatives
Générales
L’attitude
vis-à-vis de l’infection par le virus de l’immuno-
déficience
humaine (VIH) est en train de changer suite à
la
publication de résultats encourageants en transplantations
rénale,
hépatique et cardiaque [16]. L’existence de comorbidités car-
diaques,
hépatiques ou rénales n’est pas une contre-indication
formelle
à la TP, des transplantations combinées pouvant être
envisagées.
La présence de lésions coronaires ne constitue pas une
contre-indication
à la TBP si les lésions sont limitées et peuvent
être
traitées par voie endovasculaire. L’existence d’un diabète,
d’une
ostéoporose majeure, d’un reflux gastro-œsophagien sévère,
d’une
obésité ou la présence d’une dénutrition font partie des
éléments
pris en compte dans la sélection des patients mais ne
peuvent
à eux seuls être considérés comme des contre-indications
formelles.
Ainsi, l’indice de masse corporelle (IMC) est pris en
compte
dans l’évaluation des candidats, l’obésité et la dénutri-
tion
étant associées à une augmentation du risque de décès après
transplantation [17].
Il n’y a cependant pas de limites strictement
définies
et les pratiques varient largement d’un centre de TP à
l’autre.
Chirurgicales
Initialement,
les antécédents de chirurgie pulmonaire ou pleu-
rale
étaient considérés comme une contre-indication formelle à la
TP
à cause des difficultés techniques et des risques hémorragiques
peropératoires [18].
Actuellement, les antécédents de chirurgie
thoracique
ne constituent plus une contre-indication à la trans-
plantation,
bien que les risques de saignement postopératoire et
de
reprise chirurgicale soient effectivement augmentés, surtout en
cas
de recours à une assistance peropératoire.
Médicamenteuses
Une
corticothérapie au long cours était initialement une contre-
indication
à la TP à cause d’une influence supposée sur la
cicatrisation
bronchique, ce qui conduisait à récuser de nombreux
receveurs
potentiels, notamment atteints de BPCO ou de fibrose. Il
a
depuis été montré qu’une cicatrisation bronchique satisfaisante
était
possible même en cas de corticothérapie préalable. Néan-
moins,
il est toujours préférable de réduire la dose de corticoïdes
sous
15 mg/j de prednisone.
Infectieuses
La
colonisation aspergillaire des voies aériennes sans asper-
gillome
n’est pas une contre-indication à la TP. La présence
d’un
aspergillome, fréquent dans la sarcoïdose par exemple, n’est
pas
une contre-indication absolue, mais les indications doivent
être
soigneusement discutées. Les patients atteints de mucovis-
cidose
posent des problèmes d’infections chroniques des voies
aériennes
autrement plus difficiles. La colonisation des voies
aériennes
à Pseudomonas aeruginosa panrésistant n’est pas consi-
dérée
comme une contre-indication à la TP, bien que la survie
post-transplantation
soit significativement affectée. Le cas de
Burkholderia
cepacia est encore très discuté, le cenocepacia de
genomovar
III étant associé à une très nette augmentation de la
mortalité
après TP tandis que d’autres sous-types ne semblent pas
affecter
la survie après transplantation [19,
20].
Âge
Les
habitudes varient beaucoup d’un centre à l’autre. De nom-
breux
centres considèrent comme des limites raisonnables 60 ans
pour
une TBP et 65 ans pour une TMP. Néanmoins, le nombre de
patients
de plus de 60 ans bénéficiant d’une TBP augmente régu-
lièrement,
tout comme le nombre de patients de plus de 65 ans
bénéficiant
d’une transplantation quelle qu’elle soit. D’après une
étude
américaine, les patients de plus de 65 ans représentaient
moins
de 5 % des transplantés pulmonaires avant 2002, contre
19
% après 2008 [11]. Deux études récentes incluant respectivement
50
et 78 patients âgés de plus de 65 ans retrouvaient des survies à
un
et trois ans similaires à celles des patients âgés de moins de
65
ans. En France, la transplantation de patients de plus de 65 ans
reste
exceptionnelle. La plupart des centres évaluent l’âge phy-
siologique
des patients, et ne récusent pas systématiquement les
patients
âgés de 66 ou 67 ans s’ils n’ont pas de comorbidités.
Tableau 2.
Recommandations
pour l’inscription sur la liste.
BPCO BODE > 7 ou au moins un des éléments
suivants
:
– antécédents
d’hospitalisation pour
exacerbation
avec PaCO2> 50 mmHg
–
HTAP ou cœur pulmonaire chronique en
dépit
de l’oxygénothérapie
–
VEMS < 20 % et DLCO < 20 % ou
distribution
homogène de l’emphysème
Fibrose pulmonaire Diminution de 10 % ou plus de la CVF en six
mois
Désaturation
à moins de 88 % lors du test de
marche
de six minutes
Rayon
de miel sur la TDM (score de
fibrose
> 2)
Mucoviscidose VEMS < 30 %, ou déclin rapide du VEMS
et/ou
un des éléments suivants :
–
besoins accrus en oxygène
–
hypercapnie
–HTAP
HTAP
du groupe 1 NYHA III ou IV sous traitement médical
maximal
Distance
parcourue en six minutes < 350 m
ou
en diminution
Échec
d’un traitement par époprosténol ou
équivalent
IC
< 2 l/min/m2
POD > 15 mmHg
BPCO : bronchopneumopathie chronique obstructive ; BODE : body mass index,
airflow
obstruction, dyspnoea and exercise capacity ; PaCO2: pression artérielle en
dioxyde
de carbone ; HTAP : hypertension artérielle pulmonaire ; VEMS : volume
expiratoire
maximum seconde ; DLCO : diffusing capacity of the lung for carbon
monoxide
; CVF : capacité vitale forcée ; TDM : tomodensitométrie ; IC : intracoro-
nary
; POD : pression dans l’oreillette droite ; NYHA : New York Heart Association.
Patients en soins intensifs
La
mise en place de nouvelles procédures d’attribution des gref-
fons
en Europe et aux États-Unis permettant un accès rapide à la
greffe
pour les patients les plus graves a considérablement modi-
fié
l’attitude vis-à-vis des patients en unité de soins intensifs, sous
ventilation
mécanique ou sous extracorporeal membrane oxygena-
tion
(ECMO) [21].
Des études récentes ont montré que les patients
transplantés
alors qu’ils étaient sous ventilation mécanique ou
ECMO
avaient une augmentation du risque de décès postopéra-
toire,
mais avec une survie au long cours acceptable [22].
Sur
l’expérience franc¸aise
de 30 patients ayant bénéficié d’une
TP
alors qu’ils étaient sous ECMO et avaient été inscrits sur la liste
en
« super-urgence », la survie était de 60 % à deux ans, certes infé-
rieure
à celle observée après transplantation en dehors du contexte
de
l’ECMO ou de l’urgence, mais probablement supérieure à la
survie
sans greffe d’un patient sous ECMO pour insuffisance res-
piratoire
terminale décompensée [23].
Date d’inscription en liste d’attente
Des recommandations consensuelles ont été établies pour déter-
miner
le moment idéal d’inscription sur la liste (Tableau 2). La
plupart
des pays ne prenant pas en compte le temps d’attente sur
la
liste pour l’attribution des greffons, l’inscription sur la liste en
elle-même
n’est pas critique. En revanche, une évaluation précoce
dans
un centre de TP est toujours souhaitable, tout d’abord parce
que
certains examens invasifs ne peuvent être pratiqués chez un
patient
insuffisant respiratoire sévère, mais également parce que
les
pathologies pulmonaires exposent à un risque d’aggravation
brutale
qu’il convient d’anticiper, notamment en cas de fibrose.
Choix de la procédure
Tendances générales
La TCP qui fut historiquement la première procédure à être réa-
lisée
représente maintenant moins de 3 % des procédures dans
EMC - Pneumologie 3

6-000-P-40 Transplantations pulmonaires
Tableau 3.
Choix
du type de transplantation selon la pathologie, l’âge et le contexte.
Âge < 60 ans et en dehors de l’urgence Âge > 60 ans ou en urgence
BPCO-emphysème Bipulmonaire
Monopulmonaire
Mucoviscidose-DDB Bipulmonaire Bipulmonaire
Fibrose pulmonaire Bipulmonaire Monopulmonaire
HTAP Bipulmonaire (ou cardiopulmonaire si insuffisance
droite
majeure)
Bipulmonaire
(ou cardiopulmonaire si insuffisance
droite
majeure)
BPCO : bronchopneumopathie chronique obstructive ; DDB : dilatation des bronches ; HTAP : hypertension artérielle pulmonaire.
le monde. Les seules indications qui perdurent sont le syndrome
d’Eisenmenger
avec des anomalies cardiaques non curables chi-
rurgicalement,
les HTAP du groupe 1 associées à une insuffisance
ventriculaire
droite sévère, ou les pathologies pulmonaires asso-
ciées
à une cardiopathie évoluée [2,
11].
La
transplantation bilobaire à partir de donneurs vivants a
connu
un certain essor dans les années 1990 pour les patients
souffrant
de mucoviscidose, cette technique ayant comme prin-
cipal
avantage d’éviter l’attente sur la liste. Les complications
potentiellement
graves du prélèvement pour le donneur, l’absence
d’avantage
en termes de survie pour les receveurs, les dif-
ficultés
logistiques de cette intervention, et l’apparition de
systèmes
d’allocations des greffons qui améliorent considérable-
ment
l’accès à la transplantation pour les patients les plus sévères
expliquent
la quasi-disparition de cette technique (neuf trans-
plantations
bilobaires à partir de donneurs vivants entre 2005 et
2010
aux États-Unis).
TMP
et TBP représentent 97 % des TP selon le registre de
l’ISHLT [10].
L’avantage théorique de la TMP est une utilisation
plus
efficiente du pool de donneur et la plus grande simplicité de
cette
intervention qui la rend réalisable chez des patients fragiles.
En
revanche, cette technique chirurgicale, irréalisable dans un
contexte
de suppuration pulmonaire chronique (mucoviscidose
par
exemple), expose au risque de complications sur le poumon
natif,
et apporte une réserve fonctionnelle inférieure en cas de
complications.
Influence de la pathologie sous-jacente
La pathologie sous-jacente est un critère de choix majeur de
la
technique de TP [9].
Le Tableau 3 résume les indications en
fonction
de la pathologie sous-jacente. La TBP est incontournable
chez
les patients souffrant de mucoviscidose ou de suppurations
chroniques
diffuses, le risque posé par la présence d’un poumon
natif
infecté étant trop important en cas de TMP. La grande majo-
rité
des patients présentant une HTAP, qu’elle soit primitive ou
secondaire,
rec¸oivent une TBP, le risque d’œdème postopératoire
associé
à l’hyperdébit du greffon étant trop important en cas de
TMP.
Les patients souffrant de BPCO et de fibrose pulmonaire sont
éligibles
à une TMP ou à une TBP. Le choix entre les deux procé-
dures
est controversé et dépend des habitudes de chaque équipe.
Historiquement,
la TMP était préférée à la TBP. Cette tendance
s’est
inversée au début des années 2000. Ainsi en 2012, plus de
deux
tiers des patients transplantés pour une BPCO et plus de
50
% des patients transplantés pour une fibrose recevaient une
TBP [10].
Dans
le cas de la BPCO, ces changements peuvent s’expliquer
par
le nombre croissant d’études suggérant que la TBP permettait
une
survie plus longue que la TMP. Des études monocentriques et
issues
de registres ont ainsi montré que la survie à cinq ans obser-
vée
après TBP était de 5 à 10 % supérieure à celle observée après
TMP [24,
25].
Ces études n’ont pas la rigueur méthodologique d’un
essai
randomisé, mais la réplication d’études toujours en faveur de
la
TBP renforce la robustesse de ces résultats. Ainsi dans l’étude la
plus
récente, réalisée sur un total de 9883 patients ayant bénéficié
d’une
TMP (64 %) ou d’une TBP (36 %) entre 1987 et 2006, la sur-
vie
à cinq ans observée après TBP était en moyenne supérieure de
4
à 6,3 % à celle observée après TMP. Cet avantage n’apparaissait
clairement
que chez les receveurs âgés de moins de 60 ans [26]. Ces
études
justifient l’attitude pratiquée dans la plupart des centres
consistant
à proposer systématiquement une TBP aux patients
BPCO
âgés de moins de 60 ans.
Les
études concernant la fibrose sont beaucoup moins for-
melles.
Deux études monocentriques ont rapporté des résultats
discordants
; cependant, le faible effectif de patients ne permet
pas
de conclusions définitives [27,
28].
Trois études ont été menées
respectivement
à partir du registre de l’ISHLT et du registre améri-
cain
United Network for Organ Sharing (UNOS). Sur une première
étude
incluant 821 patients, la survie après TMP était supérieure
à
la survie après TBP avant 60 ans, mais pas au-delà [29]. Sur une
seconde
étude incluant 830 patients, la mortalité à trois mois
observée
après TBP était supérieure à celle observée après TMP [30].
Dans
une troisième étude incluant 3327 patients, aucune diffé-
rence
n’était observée entre les patients recevant une TMP ou
une
TBP concernant la survie à long terme. Une analyse plus fine
montrait
une mortalité précoce plus élevée chez les patients rece-
vant
une TBP, compensée par une mortalité tardive moindre [31].
La
survie n’est naturellement pas le seul critère pris en compte.
D’autres
paramètres sont aussi importants : la fonction respira-
toire,
la capacité à l’effort et la qualité de vie. Étonnamment, peu
d’études
récentes ont été menées sur ce sujet, et aucune ne permet
de
tirer des conclusions spécifiques à chaque pathologie [32].
Influence de la liste d’attente
Le choix de la procédure chirurgicale est actuellement uni-
quement
centré sur le receveur, son état avant la greffe et son
pronostic
après la greffe. Il pourrait cependant paraître plus juste
sur
le plan sociétal de prendre en compte le devenir de l’ensemble
des
patients mis sur liste. Une étude fondée sur des simulations
numériques
a ainsi démontré que le choix de TMP systématiques
pour
des patients souffrant de BPCO apportait plus qu’une TBP
en
termes de quantité de vie, si l’on considère l’ensemble des
patients
mis sur liste [33]. En d’autres termes, le léger déficit de
survie
post-transplantation observé à l’échelon individuel avec la
TMP
est compensé par le plus grand nombre de patients trans-
plantés.
Cependant, ce type d’étude prend en compte un contexte
de
pénurie de greffon, qui semble pourtant aller en diminuant
grâce
aux progrès récemment constatés dans le recensement, le
traitement,
et la sélection des donneurs potentiels.
Sélection du donneur
Donneurs en état de mort encéphalique
La grande majorité des organes provient de donneurs en état
de
mort encéphalique, à cœur battant. La fonction pulmonaire
de
base du donneur est souvent inconnue. De plus, les causes du
décès,
les conséquences de la mort encéphalique et les mesures de
réanimation
sont autant d’agressions pour le poumon. Des critères
ont
été définis dès les origines de la TP, afin de guider les transplan-
teurs
au moment d’accepter un organe (Tableau 4). Ces critères
ont
été définis de fac¸on empirique, et de nombreuses études sug-
gèrent
qu’ils sont beaucoup trop restrictifs [34]. L’amélioration des
techniques
de réanimation et l’assouplissement progressif de ces
critères
ont progressivement permis d’augmenter la proportion
de
donneurs d’organes dont les poumons sont prélevés : cette
proportion
est ainsi passée de 7 % en 2002 à 20 % en 2012 [12].
En
pratique, il est très difficile d’évaluer sur les seuls critères
disponibles
la qualité et la fonction du poumon. La réalisation de
plus
en plus fréquente de tomodensitométries (TDM) thoraciques
avant
le prélèvement est un élément d’orientation supplémen-
taire,
même s’il peut parfois révéler des anomalies minimes
4EMC
- Pneumologie

Transplantations pulmonaires 6-000-P-40
Tableau 4.
Critères
« historiques » de sélection du donneur.
Critères historiques
actuellement
remis en
cause
Âge
< 55 ans
Tabagisme
inférieur à 20 paquets-année
Absence
de traumatisme thoracique
Ventilation
mécanique de courte durée
PaO2>
350 mmHg en FiO2= 100 %
Radiographie
pulmonaire normale
Critères « historiques »
toujours
pris en compte
Absence
d’antécédent pulmonaire notable
Négativité
VIH, VHB, VHC
Compatibilité
ABO donneur/receveur
Compatibilité
de taille donneur/receveur
Absence
de suppuration bronchique
PaO2: pression artérielle en oxygène ; FiO2: fraction inspirée en oxygène ; VIH :
virus
de l’immunodéficience humaine ; VHB : virus de l’hépatite B ; VHC : virus
de
l’hépatite C.
d’interprétation difficile (micronodules, troubles de ventilation,
etc.).
Il est également important de savoir répéter certains exa-
mens,
comme les gaz du sang, après avoir modifié les paramètres
de
ventilation ou procédé à une bronchoaspiration. La décision
de
prélèvement revient finalement au chirurgien préleveur, qui
peut
voir les différents examens radiologiques, préciser certaines
interprétations
litigieuses, évaluer le greffon à thorax ouvert et
procéder
à une nouvelle évaluation comprenant une gazométrie
du
sang veineux pulmonaire.
La
sélection du greffon se fait à groupe sanguin compatible et
en
prenant en compte le statut du cytomégalovirus (CMV) et la
taille
du donneur. Concernant le CMV, il est préférable de ne
pas
risquer une primo-infection chez un receveur séronégatif et
de
transplanter un organe d’un donneur également séronégatif
(D–/R–).
Compte tenu de l’efficacité des techniques de prévention
de
la primo-infection CMV, certains groupes n’hésitent cepen-
dant
pas à accepter la combinaison D+/R–.
Un receveur séropositif
peut
en revanche recevoir un organe d’un donneur séropositif ou
séronégatif.
Concernant
la taille des poumons, les recommandations
actuelles
sont fondées sur la capacité pulmonaire totale théorique
(CPTth)
du donneur, et prennent en compte les CPT mesurée
(CPTm)
et théorique du receveur. Les recommandations actuelles
précisent
que pour les patients atteints d’emphysème, la CPTth
du
donneur doit être comprise entre 67 et 100 % de la CPTm
du
receveur ; pour les patients atteints d’HTAP du groupe 1 ou
de
mucoviscidose, la CPTth du donneur doit être inférieure à
120
% de la CPTm du receveur ; et pour les patients atteints de
fibrose,
la CPTth du donneur doit être comprise entre 80 et 120 %
de
la médiane entre la CPTth et la CPTm du receveur [35]. Au-
delà
de ces limites, des greffons trop petits ou trop gros posent
des
problèmes différents. La combinaison petit donneur–grand
receveur
pose des problèmes de mécanique ventilatoire, de résul-
tats
fonctionnels, et serait associée à une survenue plus précoce
de
dysfonction chronique du greffon [35]. La combinaison grand
donneur–petit
receveur impose au chirurgien de réduire le volume
du
greffon soit après l’implantation des greffons par des réduc-
tions
de volume à gauche et une lobectomie moyenne à droite,
soit
avant l’implantation des greffons par des lobectomies supé-
rieures
réalisées ex vivo, ce qui augmente la morbi-mortalité
postopératoire [36].
Solutions alternatives
Donneurs vivants
La pénurie de greffons a favorisé le développement de solutions
alternatives
pour accroître le nombre de greffons disponibles. Le
recours
aux donneurs vivants a connu son essor dans les années
1990,
avec la transplantation bilobaire, chez les patients atteints
de
mucoviscidose, chaque parent donnant un lobe pulmonaire.
Les
complications potentielles chez le donneur, la lourdeur d’une
telle
approche, et surtout les nouvelles procédures d’attribution
permettant
d’obtenir un greffon en quelques jours pour les
patients
les plus graves ont abouti à l’abandon de cette technique.
Tableau 5.
Classification
des donneurs d’organe après arrêt cardiaque.
Catégories
I
IA
IB
Arrêt
cardiaque sans témoin (incontrôlé)
Intrahospitalier
Extrahospitalier
II Arrêt cardiaque avec témoin et réanimation inefficace
(incontrôlé)
IIA
Intrahospitalier
IIB
Extrahospitalier
III Arrêt cardiaque attendu après arrêt des soins (contrôlé)
IV Arrêt cardiaque chez un patient en état de mort
cérébral
(contrôlé et incontrôlé)
Donneurs après arrêt circulatoire
De nombreuses équipes de transplantation travaillent actuel-
lement
sur le don d’organe après arrêt circulatoire. Ces donneurs
particuliers
ont été classés il y a près de 20 ans en quatre catégories
au
cours de la conférence de consensus de Maastricht [37]. Ces caté-
gories
ont été précisées en février 2013 à Paris, et sont résumées
dans
le Tableau 5[38].
Dans
certains pays européens et en Amérique du Nord, les
organes
prélevés chez ces patients ont été utilisés pour les trans-
plantations
rénales, hépatiques, puis pulmonaires. Plus de 90 %
des
prélèvements d’organe après arrêt circulatoire concernent des
donneurs
Maastricht III, suite à l’arrêt des soins chez un patient
de
réanimation. La fenêtre de prélèvement est étroite, entre le
délai
nécessaire à la survenue de l’arrêt cardiaque après l’arrêt
des
soins, le délai maximum d’instabilité hémodynamique toléré
par
l’organe prélevé, et le temps nécessaire au prélèvement pro-
prement
dit. Les bons résultats initiaux rapportés par le registre
américain
de l’UNOS [39] ont été confirmés sur le long terme par
des
équipes américaines, canadiennes et australiennes. Dans ces
équipes,
les donneurs après arrêt circulatoire représentent de 5
à
28 % des transplantations [40–42]. Une étude récente a regroupé
les
données de neuf centres de TP en Amérique du Nord, Europe
et
Australie, entre janvier 2003 et août 2012. Cette étude a com-
paré
224 TP réalisées à partir de donneurs en arrêt circulatoire et
2744
TP réalisées à partir de donneurs en mort encéphalique. La
durée
d’hospitalisation initiale était un peu plus longue dans le
groupe
arrêt circulatoire (18 versus 16 jours ; p = 0,002), mais les
survies
à 30 jours et un an étaient identiques (respectivement 97
et
89 %) [43].
En
France, le don d’organe après arrêt circulatoire est possible
depuis
2007 dans le cadre d’études pilotes se concentrant sur le
rein
et le foie, et sur les arrêts circulatoires non contrôlés Maas-
tricht
I et II. Les adaptations législatives et les apports des comités
d’éthiques
de la Société de réanimation de langue franc¸aise et
de
l’Agence de la biomédecine ont récemment ouvert la porte à
l’organisation
du don d’organe pour les donneurs Maaastricht III,
qui
présentent un arrêt circulatoire lié à l’arrêt des soins [44]. Des
prélèvements
pulmonaires pourraient donc prochainement être
réalisés
sur ces donneurs dans le cadre de protocoles stricts en
cours
de discussion. Le principe intangible est qu’aucune action
liée
au don d’organe ne doit être engagée sur le patient donneur
potentiel
tant que le décès n’a pas été constaté suite à cinq minutes
d’arrêt
circulatoire [45] (Fig. 1).
Évaluation des greffons pulmonaires ex vivo
La perfusion ex vivo des greffons (ex vivo lung perfusion
[EVLP])
est une voie de recherche très active. Le terme
«
reconditionnement », dont on ne sait pas très bien s’il recouvre
des
situations d’évaluation du greffon, d’optimisation de sa perfu-
sion
et de sa ventilation, ou de réparation d’organe stricto sensu,
doit
être évité.
Actuellement,
l’EVLP est une technique validée d’évaluation
des
greffons pulmonaires qui ne rempliraient pas les critères histo-
riques
de prélèvement. Au lieu de s’affranchir de ces critères au cas
par
cas, les promoteurs de l’EVLP ont choisi d’évaluer les greffons
EMC - Pneumologie 5