Sémiologie des troubles psychotiques

UE 10 – Système Neurosensoriel
Dr. Carlier
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Date : 25/03/16 Plage horaire : 10h45-12h45
Promo : DFGSM3 Enseignant : Dr Carlier P.
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Ronéistes :
ALBY Camille
BARANES Charlotte
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Sémiologie des troubles psychotiques!
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I. Introduction
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II.Sémiologie psychiatrique
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III.Symptômes positifs
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1. Les idées délirantes
a. Thématique
b. Organisation
c. Mécanisme
d. L'adhésion
e. La thymie
f. Extension!
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2. Hallucinations
a. Hallucinations
psychosensorielles
b. Hallucinations
intrapsychiques!
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IV.Les symptômes négatifs
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1. Apragmatisme!
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2. Emoussement affectif!
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3. Fonctionnement cognitif
déficitaire
a. Attention/
concentration
b. Mnésique
c. Langage!
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4. Pauvreté du discours
a. Stéréotypie
verbales
b. Persévération
c. Fading
d. Barrages
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V. Désorganisation (ou
dissociation)
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1. Langage
2. Emotions
3. Comportement
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VI.Autres symptômes
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VII.Du symptôme au diagnostic
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VIII.Conclusion
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IX.Autre organisation
sémiologique"
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I.Introduction
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La psychose est une façon d'être à un monde en rupture avec la réalité. La réalité est une
construction colorée de notre propre histoire, de notre rapport au corps, au monde etc... On
parle donc de réalité commune, partageable, à savoir l'expérience.
La psychose serait une perte de contact avec ces expériences et la réalité partageable et
commune dans une culture donnée. Cette notion de culture donnée est quand même
importante car les croyances culturelles sont différentes selon la région géographique
(ethnopsychiatrie).
Le psychotique pense que 2 et 2 font 5, tandis que le névrotique sait que 2 et 2 font 4 mais le
tolère mal (angoisse). Le névrotique se situe donc dans le monde communément admis mais
sera dans un état de mal-être face à celui-ci. Le psychotique est dans une vision singulière de
la réalité, différente de celle commune. Il ne souffre cependant pas forcément de cette coupure
avec réalité : c'est sa réalité à lui.
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Le terme « sémiologie » date du XVIIIe siècle et Littré le définira 100 ans plus tard comme la
« partie de la médecine qui traite des signes des maladies ». On l'appelle aussi « sciences des
signes ». Elle est issue de la psychiatrie. Littré distinguait aussi signe et symptôme : « Le
signe est une conclusion que l'esprit tire des symptômes observés : le signe appartient plus au
jugement, et le symptôme aux sens. » Les signes et les symptômes sont regroupés en
syndromes (ensemble de signes) et permettent de poser un diagnostic en vue d’envisager un
traitement.!
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La psychose ne se diagnostique pas à l'EEG. Ce dernier permet d'éliminer d'autres causes,
comme l'épilepsie etc, mais le diagnostique de psychose se fait grâce à la sémiologie.
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Le terme trouble psychotique est synonyme de maladie psychotique : c’est un sous-type de
maladie psychiatrique. Exemple : troubles anxieux, épisodes dépressifs,...
Un syndrome psychotique est un ensemble de symptômes qui traduit une perte de contact
avec la réalité : les personnes qui présentent ce type de symptôme vivent en quelque sorte
dans un monde différent du notre, leur réalité est différente de la notre. On parle de perte de
limite du moi, ce qui revient à dire que les personnes présentant ce type de symptômes ont
des difficultés avec leur propre identité.
Les personnes présentant des symptômes psychotiques n'ont pas toujours conscience d'être
malades, n'ont pas conscience du trouble dont le synonyme est l'insight (difficulté
d’introspection) ou anosognosie. De ce fait, il n’y a pas de la part du patient une critique de sa
pathologie et des signes cliniques qu’il présente. L’anosognosie n’est pas observable dans
toutes les pathologies psychiatriques, par exemple dans les obsessions/anxiétés, les patients
ont totalement conscience de leur maladie.
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Ronéo 2015
Les gens qui présentent les symptômes psychotiques de troubles psychotiques peuvent avoir
une maladie psychotique (trouble psychotique). Un trouble psychotique est un sous-type de
trouble psychiatrique, c'est une maladie dans laquelle les symptômes psychotiques sont au
premier plan. L'exemple typique et le plus fréquent étant la schizophrénie.
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La complexité avec ces symptômes psychotiques est qu'ils peuvent être présents chez des
patients qui ne présentent pas de trouble psychotique comme diagnostic principal. Ce sont
donc des symptômes aspécifiques dans de nombreuses pathologies psychiatriques. Par
exemple dans les troubles de l'humeur, les gens atteints de maladie maniaque peuvent
présenter des symptômes psychotiques, on parle alors de manie avec des caractéristiques
psychotiques ou encore de manie délirante. Dans le cadre des troubles psychotiques seront
retrouvés des symptômes aspécifiques, ce qui rend difficile le diagnostic. Exemple : épisode
dépressive majeur (EDM) avec symptômes psychotiques.
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Il existe trois grands groupes de symptômes dans les troubles psychotiques :
• Les symptômes positifs, en plus de la normale, qui se surajoutent.
• Les symptômes négatifs, en moins de la normale.
•La désorganisation, c'est-à-dire une distorsion de la normale.
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II.Sémiologie psychiatrique
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La sémiologie psychiatrique, branche de la sémiologie médicale, est l'étude des signes,
symptômes et syndromes que l'on peut observer au cours des troubles psychiques.
La sémiologie est l’étude, au sens le plus général, des systèmes de communication et plus
précisément, l’étude des signes en usage dans une société donnée. Ici, c’est l’étude des signes
qui ont un sens dans le champ de la pathologie mentale. On distingue traditionnellement
les signes des symptômes, le signe étant observé et le symptôme décrit par le patient. Les
signes n’apparaissent ni ne se groupent de manière aléatoire et certaines associations
signifiantes de signes sont décrites : de telles associations sont appelées syndromes.
La connaissance de la sémiologie est nécessaire à l'élaboration du diagnostic. Ce diagnostic
est souvent seulement synchronique, fondé sur la sémiologie présentée hic et nunc (« ici et
maintenant »). L'examen psychiatrique est alors proche de l'examen physique dans d'autres
branches de la médecine. Le psychiatre cherche des signes les moins subjectifs possibles
décrivant au mieux l'état mental actuel du patient. La prise en compte des antécédents d'une
part, de l'évolution d'autre part permet de poser dans un second temps un diagnostic
diachronique (dans le temps). Assez important car en psychiatrie comme dans d’autres
disciplines de la médecine, le diagnostic/les hypothèses diagnostiques vont souvent être
modifiées dans le temps, évoluer.
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En psychiatrique, on ne dispose principalement que de la sémiologie pour le diagnostic, on a
peu d'examens complémentaires (CT-Scan, bilan, toxicologie,…) contrairement aux autres
spécialités. C'est pour cela que l'on doit bien maitriser cette sémiologie ainsi que le
vocabulaire technique qui va avec.
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Les buts de la sémiologie sont de :
• Repérer les symptômes ou signes,
• Les regrouper en syndrome,
• Poser une hypothèse diagnostique.
o Diagnostic synchronique : fondé sur la sémiologie à un temps donné. La psy-
chiatrie se rapproche de la médecine somatique.
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o Diagnostic diachronique : repose sur les antécédents et les connaissances du
psychiatre sur le patient.
• Proposer une thérapeutique.
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La sémiologie psychiatrique possède des spécificités, qui sont :
•Le caractère subjectif de la sémiologie : difficilement vérifiable cliniquement.
•Le caractère relationnel (la communication = le discours mais aussi le comportement).
•Le consentement du patient et du patricien. Car a priori il faut former un lien.
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III.Symptômes positifs (se surajoutent, présents en plus de la normale)
Les symptômes positifs que l'on trouve dans les troubles psychotiques sont divisés en deux
grands groupes :
• Les idées délirantes.
• Les hallucinations.
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1.Les idées délirantes!
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L’idée délirante est par définition une idée en dehors de la réalité. Il ne faut pas que cette
idée soit une croyance culturelle (même si ce n'est pas facilement vérifiable). Une idée en
dehors de la réalité est pathologique à partir du moment où la personne qui a cette idée n'est
pas capable de changer d'avis quand on lui démontre que son idée est aberrante/fausse. C'est
vraiment ce qui fait le caractère pathologique de l'idée, on ne peut pas rectifier son erreur.
C'est une conviction qui résiste à une argumentation logique.
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L’idée délirante est donc une idée en opposition avec la réalité commune entraînant l'adhésion
du sujet, ou une croyance irréductible et inébranlable à une conception fausse de la réalité. On
est bien dans le cadre de conviction absolue inaccessible au raisonnement et à la critique.
Les idées délirantes sont des idées manifestement en désaccord avec les faits observés et les
croyances habituellement partagées dans un contexte culturel donné. Ces idées emportent
l'adhésion du patient.
De façon plus simple, l’idée délirante est une idée fausse, sans fondement, à laquelle le sujet
attache une foi absolue, non soumise à la preuve et à la démonstration, non rectifiable par le
raisonnement. Le délire est un trouble du contenu de la pensée.
Même si le raisonnement du patient est logique, c’est l’idée initiale qui est située en dehors de
la réalité. L’idée est plausible mais c’est son intégration par le patient qui est erronée et non
rectifiable.
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Le psychiatre et philosophe Karl Jaspers a été le premier à définir trois principaux critères de
délires de son ouvrage de 1913, intitulé General Psychopathology1. Ces critères sont :
• Croyance avec une conviction absolue.
• Le fait que la croyance ne puisse pas être changée par des contre-arguments
convaincants ou par la preuve du contraire.
•La fausseté ou l'impossibilité de la croyance.
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Le diagnostic est donc délicat à établir du fait que chacun de ces critères puisse être plus ou
moins ambigu, il est bien sûr important de considérer d'autres critères (tels que le contexte, les
ATCD du patient, l’hétéroanamnèse de l’entourage ou les témoignages de proches… ) avant
d'établir le diagnostic de maladie mentale.
Les idées délirantes sont caractérisées selon certains points (moyen mnémotechnique :
T.O.M.A.T.E = Thématique, Organisation, Mécanisme, Adhésion, Thymie, Extension).
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a. Thématique
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Tout d'abord, on a le thème de l'idée délirante. Elle peut porter sur tous les thèmes du
psychisme humain, les plus fréquentes restent les idées de persécution, fréquentes chez les
paranoïaques ou les schizophrènes (on me veut du mal, on m’espionne, on m’empoisonne, en
parlant au présent/passé ou futur). La thématique est importante car elle peut donner une
orientation diagnostique.
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Les principales thématiques des idées délirantes sont :
•La persécution. Type de délire le plus répandu dans lequel le patient se sent suivi,
humilié, embarrassé, empoisonné ou drogué, espionné, volé ou attaqué. L'individu
croit à tort qu'il est persécuté. Deux éléments centraux sont définis :
o L'individu pense que quelqu'un lui fait ou lui a fait préjudice.
o Il pense que son persécuteur va lui porter préjudice : persécuteur désigné.
•La mégalomanie ou les idées de grandeur. Exemples : « je suis célèbre dans le
monde, je suis la fille de la Reine d'Angleterre, je suis le major de ma promo… »
•Les idées de référence (3e + fréquent). Ce sont des croyances erronées selon les-
quelles les évènements ont une signification particulière et inhabituelle, perte de la
conviction du hasard. D’après les patients, tout ce qui leur arrive a forcément un sens
ou un message qui leur est lié. Exemple : « j’entre dans une salle et on rit, on se
moque forcément de moi, ce n'est pas possible que quelqu'un vienne de faire une bou-
tade » ou encore « j'ai trois feux rouges d'affilée sur les boulevards c'est forcément que
l'on m'espionne et que quelqu'un cherche à m'arrêter ». Ce n'est pas l'idée qui est pa-
thologique mais l'incapacité à rectifier cette idée en tenant compte de ce qui est
plausible ou pas.
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Les délires de persécution, de mégalomanie et les idées de référence sont les trois thèmes
d’idée délirante les plus fréquents.
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•Des idées hypocondriaques. Patients qui ont la conviction d'être atteints de maladie
grave. Ceci reste différent de l'hypocondrie des étudiants en médecine qui est d'un de-
gré bien moindre. Encore une fois, ces patients sont incapables de changer d'avis
même après la preuve qu'ils sont en bonne santé, avec par exemple des examens
complémentaires ou autres bilans : le médecin s'est forcément trompé ou les dossiers
ont été échangés etc..
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