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Le scanner cardiaque pour le chirurgien : revue iconographique J. Goupil (1), A. Fohlen (1), M. Linard (1), C. Boutet (1) O. Lepage (2), M. Hamon (1) (1) (2) Pôle d’imagerie, service de radiologie, CHU Caen Pôle cardio-thoracique, service de chirurgie cardiaque, CHU Caen Le radiologue et le chirurgien cardiaque Le scanner cardiaque apporte au chirurgien des informations capitales dans le bilan d’opérabilité de diverses pathologies. Nous présenterons à partir de notre expérience une revue iconographique illustrant cet apport. Grâce aux différents modes de reconstruction (rendu de volume, MIP ou curviligne) l’information présentée au chirurgien sera la plus précise possible afin de guider sa décision thérapeutique et ses choix techniques. PONTAGES CORONAIRES Pontages Le coroscanner a prouvé son intérêt en terme de sensibilité et de spécificité dans la détection des complications des pontages coronaires. L’angiographie conventionnelle, dans cette indication, est source de difficultés techniques et d’un surcroît d’irradiation et d’injection iodée. Du fait du diamètre important des vaisseaux explorés le coroscanner permet le plus souvent de répondre au problème posé. Pontages coronaires Différents types de montages chirurgicaux PONTAGES ARTERIELS Pontages mammaires internes Pontage MID-IVA et MIG-marginale G Pontage MID – CD et MIG - IVA Cx CD Cx IVA CD IVA Pontages coronaires PONTAGES ARTERIELS Pontages mammaires internes Pontage en Y Pontage séquentiel Cx CD IVA La mammaire interne est suturée à plusieurs coronaires Pontages coronaires Utilisation des reconstructions Volume rendering : Information anatomique sur la position des pontages Information majeure en cas de réintervention Pontages coronaires Reconstructions curvilignes : Analyse de la perméabilité des pontages, principalement de l’anastomose distale (analyse pouvant être artéfactée par la présence des clips chirurgicaux) MI MI IVA MI IVA IVA Pontages coronaires Recherche de complications post-opératoires : péricardite Anastomose Epanchement Pontages coronaires Autres pontages artériels Artère radiale : moins utilisée car de petit calibre, spastique et également atteinte par l’athérome Pontage radial CD en Y sur MI occlus 2D Curviligne Pontages coronaires PONTAGES VEINEUX Pontage MID CD, MIG IVA et saphène aorto-marginal gauche • Moins utilisés car durée de vie moindre ( 10-15 ans ) • Taux d’occlusion des greffons veineux : 7 % première semaine post-opératoire 15-20 % la première année 1-2 % par an les 5 premières années 3-5 % par an entre 6 et 10 ans À 10 ans plus de la moitié des greffons sont occlus Cx CD IVA Pontages coronaires VR Pont Pontage veineux aorto-IVA perméable IVA 2D Curved Pont MIP IVA Calcifications du pontage Pontages coronaires Pontages veineux occlus Le moignon du pontage est visible sous la forme d’un « téton » aortique plus facile à retrouver qu’en angiographie conventionnelle Pontages coronaires Association de pontages : • Mammaire Interne - IVA • Saphène aorto - CD • Saphène aorto - Dg Ao Dg MI IVA Ao CD Pontages coronaires Pontages aorto-latéraux veineux occlus Pontage aorto-IVP veineux perméable Pontage mammaire interne G-IVA perméable Images d’addition liées à la canulation aortique lors de la CEC Pontages coronaires Pontage veineux aorto-marginal Pontage artériel MIG-IVA perméables Anastomose MIG Pontage veineux croisé IVA Marginale gauche Pontages coronaires DANS TOUS LES CAS NÉCESSITÉ DE CONNAÎTRE LE MONTAGE OPÉRATOIRE REPRISE CHIRURGICALE Reprise chirurgicale après pontage coronaire Reprise chirurgicale Le coroscanner a également un grand intérêt avant une nouvelle chirurgie après pontage car le risque de léser les pontages au moment d’une nouvelle thoracotomie est important. Il est nécessaire de préciser au chirurgien la position des pontages par rapport aux fils de sternotomie ou aux côtes qui lui serviront de repère lors de la chirurgie. Il est également important de préciser l’espace entre le sternum et la mammaire interne parfois accolée à sa face postérieure. Par exemple lors d’une reprise pour un remplacement valvulaire ou un nouveau pontage (chirurgie redux). Reprise chirurgicale après pontage coronaire Multiples chirurgies de revascularisation pontages veineux aorto-latéraux : thrombosés puis pontage mammaire interne aortocoronaire droit libre : perméable Pontage aortocoronaire droit Fils de sternotomie Localisation du pontage avant chirurgie d’un RAC serré (4ème sternotomie) Reprise chirurgicale après pontage coronaire Position pontage mammaire interne avant reprise pour RAC Difficultés techniques car pontage mammaire interne droit – IVA croisé (croisement rétrosternal) Reprise chirurgicale après pontage coronaire MIGIVA Avant reprise pour RAC serré Antécédents de pontage mammaire interne gauche IVA perméable, mammaire interne droite en Y occlus ( ) Reprise chirurgicale après pontage coronaire Côtes MIG Chez le même patient : position par rapport aux côtes et au sternum ENDOCARDITE INFECTIEUSE Endocardite avec faux anévrysmes Mr W. Bilan avant chirurgie de remplacement valvulaire aortique Coroscanner pour préciser la position des faux anévrysmes par rapport aux ostia des artères coronaires et aux sigmoïdes aortiques IVA Cx Endocardite avec faux anévrysmes IVA TC Cx Images d’addition péri-aortiques correspondant à des faux anévrysmes Endocardite avec faux anévrysmes Concordance per-opératoire Orifice d’un faux anévrysme dans lequel viennent se glisser les ciseaux du chirurgien ( ) Paroi aortique disséquée ANÉVRYSME VENTRICULAIRE GAUCHE Anévrysme ventriculaire gauche Coroscanner Permet de préciser : Les lésions coronaires à traiter La topographie de l’anévrysme par rapport aux parois ventriculaires et aux piliers des valves Les troubles de la cinétique Ventriculaire Gauche Un éventuel thrombus Ventriculaire Gauche associé Anévrysme ventriculaire gauche Anévrysme ventriculaire gauche Volumineux anévrysme post-infarctus ( ) PÉRICARDITE CHRONIQUE CALCIFIANTE Péricardite chronique calcifiante Avant une chirurgie lourde de décortication péricardique le coroscanner permet de localiser de façon précise la calcification péricardique et son étendue ventriculaire droite. Ceci permet au chirurgien de programmer la chirurgie selon les conditions anatomiques. Péricardite chronique calcifiante Volume rendering OD Précise l’extension ventriculaire droite : face antérieure du cœur en regard du VD, se poursuivant sur la face diaphragmatique du VD Péricardite chronique calcifiante Péricardite chronique calcifiante OD VD VG L’importance et l’étendue de la calcification chez ce patient a fait récuser la chirurgie MASSES CARDIAQUES Masses cardiaques A la différence de l’IRM, le scanner ne peut apporter d’information sur la caractérisation tissulaire des masses intracardiaques Information anatomique : localisation précise de la masse dans les différentes cavités cardiaques base d’implantation qualité du réseau coronaire avant intervention Masses cardiaques (1) Plan de la valve tricuspide Masse à base d’implantation pédiculée, à point de départ auriculaire droit se prolabant en diastole dans le ventricule droit au travers de la valve tricuspide OG OD VD VG Masses cardiaques (1) Masses cardiaques (1) Myxome de l’oreillette droite Masses cardiaques (1) Myxome de l’oreillette droite Masses cardiaques (2) Thrombus de l’oreillette droite Masses cardiaques (2) Thrombus de l’oreillette droite OCCLUSIONS CORONAIRES CHRONIQUES Occlusions coronaires chroniques Définition d’une occlusion coronaire chronique • Origine : rupture de plaque avec constitution d’un thrombus ou évolution d’une sténose serrée. • Souvent découverte devant des symptômes d’angor d’effort ou de repos ou une dysfonction ventriculaire gauche. • Selon son ancienneté on définit une occlusion Aiguë : < 12 heures Subaiguë : entre 12 h. et 1 mois Chronique récente : entre 1 et 3 mois Chronique ancienne : > 3 mois Occlusions coronaires chroniques Apport avant revascularisation chirurgicale 3 informations sont essentielles au chirurgien avant d’envisager une chirurgie de ces lésions Calcifications de la distalité de l’occlusion : évaluation précise au coroscanner Diamètre du réseau d’aval : souvent surestimé au coroscanner par rapport aux constatations opératoires Evaluation du réseau collatéral Occlusions coronaires chroniques Occlusion courte Occlusion IVA ( ) avec lit d’aval de bonne qualité confirmé lors du pontage ( ) Occlusions coronaires chroniques Occlusion longue Distalité de l’IVA très grêle ( ) ( environ 1 mm ) constatée en per-opératoire, comme objectivé par le coroscanner Occlusions coronaires chroniques vidéo Diamètre artériel très grêle (1 mm) Mammaire interne IVA Testeur de 1 mm vidéo Pontage mammaire interne sur l’IVA Occlusions coronaires chroniques Collatérales Occlusion coronaire droite avec collatéralité provenant de l’IVA Réseau distal de la coronaire droite trop calcifié pour réaliser le pontage (constatations opératoires) IVA IVA CD Conclusion Le scanner cardiaque, grâce à ses différentes modalités de reconstruction tridimensionnelle, fournit des informations majeures pour le chirurgien cardiaque : Position des pontages avant réintervention Position des ostia coronaires dans la chirurgie valvulaire pour endocardite Evaluation avant résection anévrysmale post-infarctus Bilan avant décortication péricardique Evaluation des masses cardiaques Revascularisation chirurgicale des occlusions coronaires chroniques
