042 Hémodialyse sans cathéters Gérard Pons, Luc Frantzen
publicité
Dr Gérard PONS Dr Luc FRANTZEN CHP Résidence du Parc CHP Résidence du Parc Nous avons toujours privilégié l'hémodialyse sans cathéter 3 cathéters de longue durée pour 335 patients en 2012, 0 à 2 % des patients depuis 20 ans Cela implique un taux relativement élevé de pontages prothétiques La ponction précoce des prothèses évite en outre le recours aux voies veineuses centrales temporaires. Le but de cette présentation, d'après notre expérience : n’est pas d’encourager le recours aux pontages prothétiques mais de tenter de définir leur place par rapport aux cathéters centraux lorsque les fistules natives sont impossibles ou inutilisables L'accès vasculaire pierre angulaire et pierre d'achoppement de l'hémodialyse Mais La population des insuffisants rénaux a changé • • • • • • • • • • de plus en plus âgés co-morbidités souvent multiples diabète obésité de plus en plus morbide cardiopathies artériopathies multiopérés multiperfusés avec fibrose de tout le réseau veineux superficiel pace maker, portacath néoplasies, radiothérapie mammaire • Donc une "bonne" fistule est de plus en plus difficile à obtenir Les pratiques PRATIQUE SUR VINGT ANS UN AN TOTAL INTERVENTIONS 9234 674 FISTULES NATIVES 2804 226 TOTAL PONTAGES 1133 55 PONTAGES HORS REPRISES 950 38 TOTAL CATHETERS 376 34 TOTAL PREMIER ABORD 3754 264 POURCENTAGE DE FISTULES 75% 86% PONTAGES HORS REPRISES 25% 14% % DE CATHETERS/TOTAL GENERAL 4% 5% Caractéristiques de nos patients Centre lourd 335 patients en 2010 Moyenne d’âge : 71 ans 25% de diabétiques Comorbidités +++ Caractéristiques de nos patients Patients ≥ 80 ans Patients ≥ 90 ans n = 102 n = 11 DOPPS 3 STATISTIQUES MONDIALES 2010 DOPPS dernières statistiques mondiales §Pour les 20 à 30 % restant la seule alternative est : §la prothèse §ou le catheter central définitif §Il n'en existe pas d'autre PARADOXE Bernard CANAUD qLes guides de bonnes pratiques recommandent de réduire l'utilisation des cathéters pour diminuer la morbidité des patients qToutes les études montrent une progression constante de leur utilisation Mais la réalité est incontournable : Il n'existe pas de "bon cathéter" Le cathéter permanent... ...tue ...s’infecte ...mutile ...nuit à la qualité de vie ...complique la dialyse Bactériémies Le cathéter permanent... ...tue ...s’infecte ...mutile pansement permanent, ...nuit à la qualité de vie hygiène, ...complique la dialyse limitation des activités. Le cathéter permanent... ...tue ...s’infecte ...mutile ...nuit à la qualité de vie ...complique la dialyse dysfonctionnements charge de travail IDE augmentation des coûts. L’exemple des E-U L'évolution des pratiques aux Etats Unis est instructive Evolution en trois phases : d’un extrême à l’autre le tout pontage le tout fistule le début du doute La chasse aux sorcières les GUIDELINES DOQI DOPPS FISTULA FIRST INITIATIVE LA REDEMPTION: passage de 25 % de fistules à 56 % en dix ans, 60,3% fin 2011 diminution de moitié du nombre de pontages objectif de 70 % de fistules utilisables mais augmentation du nombre de cathéters définitifs de 17 à 26 % selon ALLON mais apparition d’un PHENOMENE EMERGENT La fistule immature 20 à 60 % des fistules selon les études ne se développent pas et sont inutilisables. situation partiellement réversible : évaluation systématique à un mois chirurgie de rattrapage radiologie interventionnelle mais taux irréductible de fistules inutilisables de 20 à 30 % LE DOUTE ALLON, SCHILD 2010 Trop de fistules ?: maintenance difficile coûts induits importants rejoignant ou dépassant ceux des pontages mauvaises dialyses ou impossibilité de dialyse cathéters centraux transitoires de longue durée ou définitifs Les pontages ne marchent peut être pas si mal et en tous cas mieux qu’une mauvaise fistule. Le "jusqu’au boutisme autogène" peut en définitive être préjudiciable au patient. Il reste une place pour les pontages Il n'est pas possible de se passer des prothèses Mais pour des indications de nécessité et jamais d'indication de facilité Qu’est ce qu’un bon pontage ? Le PTFE reste indétronable depuis 35 ans. renforcement de la partie destinée aux ponctions ? un revêtement interne de carbone ? imprégnation d’héparine ? Gore PROPATEN Système slider (ATRIUM) Notre préférence prothèses de calibre progressif coniques 4-7mm Venaflo systèmes de fixation sur le tunnélisateur (SLIDER) Aides opératoires Qu’est ce qu’un bon pontage ? Qualité de réalisation = essentielle +++ Il faut que le pontage soit fonctionnel...et accessible, pas trop profond, ni trop court, ni trop interne Eviter « ...mais où est le pontage? » les grands décollements, les hématomes, les oedèmes, les lymphocèles Pas de pontages distaux à l’avant-bras car : vaisseaux de petite taille, de débit insuffisant, sténoses veineuses et thromboses rapides sauf la boucle au dessous du pli du coude (E.U. +++) si le M veineux est correct préférer une fistule proximale avec superficialisation de la basilique si la céphalique est absente ou de mauvaise qualité. la technique standard = pontage huméro-axillaire au bras Les points essentiels Abord artériel au dessus du pli du coude éviter le pli du coude Abord veineux axillaire antérieur éviter la région pileuse Dissection bipolaire à minima Trajet le plus harmonieux et le plus externe possible ni trop superficiel ni trop profond Jamais d’incision intermédiaire inutile Pas de drainage Anastomose artérielle Passage du greffon Passage du tunnelisateur (d’après Davidson) Passage du greffon Anastomose veineuse PONTAGE TERMINE Pontage chez l’obèse Obésité morbide et diabète pas de veine utilisable - cathéters non fonctionnels... Anastomose artérielle Tunnelisation Anastomose veineuse Aspect en fin d’intervention Ancien pontage détruit, nouveau pontage in situ Tunnelisation externe Tunnelisation externe Passage du greffon Passage du greffon Anastomose veineuse Aspect final Aspect en fin d’intervention Aspect en fin d’intervention Jamais de drainage pas d’œdème ponction immédiate possible sans risque rédhibitoire sans compromettre la durée de vie du pontage Notre stratégie quelle que soit la taille des artères et des veines Avantages des prothèses Inconvénients des prothèses trois à cinq fois plus de complications que les fistules natives risque infectieux plus important fréquence des sténoses par prolifération intimale ou fibrose veineuse thromboses d’où la nécessité d’une surveillance rigoureuse maintenance difficile de la pérennité de la voie d’abord ? mais perméabilité secondaire assistée sensiblement comparable à celle des fistules ? Perméabilité secondaire assistée sensiblement proche de celle de la fistule ? Oui c’est possible ? 3 conditions qualité de la Réalisation initiale du pontage +++ (chirurgien) Surveillance (équipe néphro) Disponibilité du chirurgien et ou radiologue +++ pour le traitement des sténoses et thromboses (chirurgical ou radiologique) Conclusion Conclusion Pontage > mauvaise fistule !(?) Pontage >> cathéter mais ... Augmentation des cathéters population devenue plus fragile ?? manque de chirurgiens/radiologues expérimentés ! attitude dogmatique: surtout pas de pontage ! Même si 20-30% des patients ne peuvent avoir une fistule il est tout à fait possible de rester < 10% de cathéter à condition de recourir de façon judicieuse au pontage centre RDP exemple unique ? d'hémodialyse "sans" cathéter Conclusion Le pontage prothétique n’est ni le premier ni le troisième choix ! Pas de fistule à n’importe quel prix ! Pas de cathéter en 2ème intention ! Il est impossible d’obtenir 100% de fistules... mais...il «n’est pas bon» d’avoir 0% de pontages Quelle solution ? Réparable Irrémédiable
