Pontage coronaire

Pontage coronaire
Les artères coronaires sont les artères nourricières du muscle cardiaque. Tout
comme tous les autres organes de votre corps, votre cœur a besoin de sang et
d'oxygène pour faire son travail.
Schéma des artères coronaires
Section d'une artère coronaire saine et
athéromateuse
Lors de la maladie coronarienne, le patient présente des dépôts d'athérosclérose
dans la paroi et la lumière des artères coronaires. La progression de la maladie
provoque une diminution du calibre des vaisseaux sanguins qui va avoir, comme
conséquence, une diminution du débit sanguin, avec risque d'ischémie et au stade
ultime, mort du muscle cardiaque.
Qu'est-ce que le pontage coronarien ?
C'est une procédure chirurgicale par laquelle une ou plusieurs artères coronaires
bloquées sont court-circuitées par une greffe de vaisseaux sanguins afin de rétablir
le flux sanguin normal vers le cœur.
Le pontage aorto-coronarien peut être combiné avec d'autres chirurgies cardiaques,
tels que la chirurgie valvulaire, la chirurgie de l'anévrisme aortique ou une chirurgie
pour traiter la fibrillation auriculaire.

Au Brussels Heart Center, la décision est prise
de façon collégiale entre cardiologues et
chirurgiens au cours d'une réunion
hebdomadaire. La meilleure solution vous est
proposée entre le traitement médicamenteux,
la dilatation à ballonnet et la chirurgie. Sont
pris en compte, l'état de votre cœur, votre âge,
la gravité de vos symptômes, la présence
d'autres troubles médicaux et votre style de
vie.
Classiquement ces indications sont bien codifiées,
le pontage est réalisé pour soulager le malade de
l'angine de poitrine qui n'a pas été contrôlée par
des médicaments, et chez les patients qui ne sont
pas de bons candidats pour une angioplastie
ballon.
Le pontage est également recommandé si la preuve
est faite que l'espérance de vie sera améliorée, indépendamment des symptômes.
Les greffons utilisés pour réaliser ces pontages proviennent d'artères et des
veines du patient.
Les artères mammaires internes sont les greffons idéaux.
Chaque patient a deux artères
mammaires, une gauche et une
droite. Elles donnent les meilleurs
résultats à long-terme. Elles sont
généralement indemnes de maladie
athéromateuse et en sont
structurellement protégées. Elles
sont situées dans le thorax, naissent
de l'artère sous-clavière où on les
laisse fixées. Elles sont libérées de
la paroi thoracique et implantées sur
l'artère coronaire malade juste en
aval du rétrécissement.
Sites de prélèvement de greffons
Les artères mammaires naissent des
artères sous-clavières

Elles peuvent également être libérées de leur origine; elle est alors appelée
"mammaire libre". C'est habituellement la mammaire droite que l'on libère, et on
l'anastomose à la mammaire gauche pour en faire un montage
en Y.
De nombreuses études ont montré le bon fonctionnement des
artères mammaires jusqu'à plus de 20 ans après l'opération. La
seule artère mammaire gauche implantée sur l'IVA, l'artère
principale du cœur, améliore la survie à long terme et diminue
le risque de réopération. Aucune preuve n'est apportée sur
l'amélioration de la survie chez les patients bénéficiant d'une
chirurgie avec deux artères mammaires. Toutefois, vu les
qualités de ce greffon, il est reconnu qu'il faut les utiliser toutes
les deux (gauche et droite) si c'est stratégiquement utile et
prudent.
L'artère radiale (située dans le bras) est un autre
pontage artériel.
Cette artère sert à amener, avec l'artère cubitale, du sang au bras et à la main. Des
tests préopératoires sont réalisés afin de déterminer si cette artère peut être utilisée.
Si elle est utilisée comme greffon, on va conseiller au patient de prendre une
médication anticalcique pendant plusieurs mois après la chirurgie. Ce médicament
contribue à maintenir le pontage ouvert.
Greffons : artère mammaire, artère radiale, veine saphène
Montage en Y avec
artères
mammairesauche et
droite

L'artère gastro-épiploïque (GEA) est moins
couramment utilisée.
Cette artère est une branche de l'approvisionnement en
sang à l'estomac. Elle peut être utilisée pour revasculariser
une artère coronaire droite. Elle a une forte probabilité de
bon fonctionnement à long terme lorsqu'elle est utilisée
dans une situation adéquate.
Les veines saphènes prélevées aux jambes peuvent être
utilisés comme pontages.
L'équipe chirurgicale décide des greffons et de la
stratégie en fonction de l'endroit de l'obstruction, de
l'âge et des conditions générales du patient.
L'opération prend généralement entre trois et six heures
selon le nombre d'artères coronaires à ponter et nécessite
une anesthésie générale.
La plupart des opérations de pontage coronarien sont toujours réalisées
classiquement : une incision verticale de la poitrine est faite et le sternum est divisée
de telle sorte que le thorax puisse être ouvert pour exposer le cœur. En effet, le
nombre de pontages habituellement nécessaire pour aider le patient implique que
l'équipe chirurgicale doit avoir une vue sur la totalité du cœuret des greffons pour
travailler en toute sécurité. Bien que la procédure est appelée chirurgie à
cœurouvert, les chirurgiens n'ouvrent pas réellement le cœur. Ils travaillent à
l'extérieur du cœur.
Types d'incision : sternotomie, mini-sternotomie, incision intercostale
GEA détournée de la
grande courbure
gastrique vers la
coronaire droite

Lorsqu'une seule artère coronaire doit être pontée, il est parfois possible de réaliser
celle-ci par une mini-incision à la face antérieure du thorax.
Pendant la chirurgie, une machine cœur-
poumon est utilisée pour réaliser une
circulation extracorporelle (CEC). Elle
prend le relais du cœur et des poumons
tout en permettant la circulation du sang
dans le reste de l'organisme. Les
battements du cœur sont arrêtés et le
chirurgien peut effectuer les pontages.
Le désir d'améliorer les résultats après la
chirurgie et les progrès technologiques ont
permis de réaliser les pontages coronariens sans circulation extracorporelle, appelé
chirurgie à " cœur battant". Un matériel sophistiqué stabilise la zone des
anastomoses alors que le cœur continue à battre.
Avec cette technologie, toutes les artères coronaires du
cœur peuvent être pontées. Elle peut être idéale pour
certains types de patients qui courent un risque accru de
complications avec la circulation extracorporelle, tels que
ceux qui ont des calcifications aortiques, une fonction
pulmonaire ou rénale diminuée. Aucune étude sérieuse
n'a toutefois montré une survie supérieure avec la
chirurgie à "cœur battant" même si la récupération est
plus rapide.
Par principe, tous les patients sont candidats. La
sélection, avec ou sans CEC, se fait au moment de la
chirurgie, quand le cœur du patient et les artères sont
évalués. Au Brussels Heart Center, on réalise près de
60% de notre chirurgie de pontage à "cœur battant", ce
qui est plus du double par rapport à la moyenne
nationale.