Coronaire droite
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Introduction ⦿ Coronaropathie: 1ère cause de morbidité et de mortalité dans les pays occidentaux ⦿ Examen de référence: coronarographie ● Avantages: ○ Haute résolution spatiale et temporelle ○ Exploration arbre coronaire ● Inconvénients: ○ Invasif ○ Coût ○ Imagerie bi-dimensionnelle Introduction Préparation du patient Préparation du patient ⦿ ⦿ Identito-vigilance Interrogatoire: ● CI PdC iodé ● Indication de l’examen ● Symptômes (douleur thoracique, repos, effort, irradiation) ● Facteurs de risque: ○ Tabac, diabète, dyslipidémie, HTA ○ ATCD personnel et familiaux: AVC, IDM, anévrysme, AOMI ● Stent coronaire, pontage ● Poids et taille (BMI) ● Prise β bloquants / CI ● Pacemaker Préparation du patient ⦿ Retrait des objets métalliques ⦿ Mesure de la fréquence cardiaque ⦿ Perfusion du patient: ● 18 G (vert) – 20 G (rose) ● Pli du coude ⦿ Explication claire et détaillée de l’examen: ● Acquisition ● Injection ● Apnée ● Indispensable pour coopération du patient et limiter le stress qui augmente la fréquence cardiaque. Préparation du patient ⦿ Position du patient: ● Confortable ● Décubitus dorsal ● Bras relevés et tendus ● Cœur au centre de l’anneau (décalage patient vers la droite) Préparation du patient ⦿ Pose des électrodes ● Enregistrement du cycle cardiaque au cours de l’acquisition ● Rasage ● Nettoyage peau à l’alcool ● Séchage avec compresses Préparation du patient ⦿ Pose des électrodes ● 4 électrodes ● Placée sous chaque clavicule et dernier espace inter costal D et G ● Rouge: haut à droite ● Noir: Bas à droite ● Vert: Bas à gauche ● Jaune: Haut à gauche Si patient avec PACEMAKER, les placer dans le dos +++ Préparation du patient ⦿ Connexion au cardioscope: ● Vérifier la bonne détection des ondes R ● Détermine Fc ● Régulier ou non Préparation du patient ⦿ Protocole d’injection: ● Tri-phasique +++ ● Bi-phasique Seringue double corps Raccord en T ● Mono-phasique ⦿ Iode: ● Concentration 350 à 400 mg/ml ⦿ Rinçage avec sérum physiologique Injection tri-phasique ⦿ Protocole de référence: ● Iode: 95 cc à 5 cc/s ● Mélange Iode/sérum: 45 cc à 5 cc/s ● Sérum: 30 cc à 5 cc/s Injection bi-phasique ⦿ Injecteur double corps: ● Iode : 120 cc à 5 cc/s Puis rinçage ● Sérum physiologique: 40 cc à 3 cc/s Préparation du patient ⦿ Épreuves d’apnée: ● Une apnée est demandée au patient, qui doit tenir 30s ● Le manipulateur vérifie la variation de la Fc ● Opération à renouveler 2 à 3 fois ● But: ○ Comprendre les variations du rythme cardiaque du patient avec l’apnée ● Déterminer à quel moment le rythme du patient est stable ● Quel est le rythme du patient en apnée ○ Entrainer le patient Préparation du patient Injecteur Cardioscope Acquisition ⦿ 2 scouts views (face et profil) ⦿ Acquisition thoracique sans injection en protocole basse dose: ● Bilan pulmonaire (52% d’anomalie extra thoracique dont 26% majeures) ● Aide pour placer le boite d’acquisition cardiaque ● Supprimer si enfant ou adulte jeune (< 25 ans) Acquisition ⦿ Boite d’acquisition (placée sur scout): ● Bord inférieur carène ● Bord inférieur cœur ● Centrée sur cœur ● Largeur adaptée au cœur Acquisition Mode prospectif ⦿ ⦿ ⦿ Mode séquentiel Déclenchement des rayons X en fonction de l’onde R Régler le padding (délai déclenchement Rx) : 65 – 85 % Mode prospectif ⦿ Régler le padding ● Délai de déclenchement des Rx Mode rétrospectif ⦿ ⦿ ⦿ Mode hélicoïdal Déclenchement continu des Rx indépendant de l’onde R Rétroreconstruction Prospectif VS rétrospectif Prospectif VS rétrospectif ⦿ Avantages: ⦿ ● Etude de l’ensemble des ● Irradiation moindre (5,6 phases (0 – 100%) ● Utile si arythmie mSv) ⦿ Inconvénients: ● Nombre de phase limité ● Impossible si arythmie ● Aucune recoupe des Avantages: ⦿ Inconvénients: ● Irradiation élevée (18,4 mSv) informations Prospectif Rétrospectif Modulation des mAs ⦿ Activée uniquement en mode rétrospectif ● Diminue l’irradiation Systole Diastole Modulation des mAs ⦿ Uniquement pour le mode rétrospectif Modulation des mAs ⦿ Mode prospectif: ● Mode on / off Smart prep ⦿ Placé sur l’aorte ascendante ⦿ ROI dans Ao ascendante et AP Smart prep ⦿ 2 façons de partir: ● Dés que densité Ao ascendante > 200 UH ● Dés que densité AP baisse Visualisation des images ⦿ Analyse systématiquement de la phase 75% ⦿ Critères de qualité: ● Bon rehaussement coronaire (différencier iode et calcification) ● Contraste intermédiaire dans cavités droites ● Pas d’artéfact cinétique (pas de saut ou de flou au niveau des coronaires) ● Pas d’artéfact respiratoire ● Ne pas avoir coupé le cœur et les coronaires Artéfact respiratoire Aspect de marche d’escalier Rétro-reconstruction ⦿ Reconstruction des différentes phases du cycle cardiaque: ● Mode rétrospectif: ○ 30 – 90% tous les 10% (5%) ● Mode prospectif: ○ Le plus de phases possibles tous les 10% ○ Dépend du padding ⦿ Ne faire la reconstruction que pour les images utiles: ● Définir début et fin de la reconstruction ● Adapter FOV à la taille du cœur Acquisition tardive ⦿ ⦿ ⦿ ⦿ ⦿ Acquisition à 5 minutes Faible kv (80) 200 – 400 mAs Synchronisation cardiaque (prospectif ou rétrospectif) Analyser en coupes épaisses (5 mm) en mode MIP ⦿ Objectif: ● Visualiser des rehaussements pariétaux Traitement des données ⦿ 2 étapes: ● Analyse des cavités cardiaques et gros vaisseaux ● Analyse coronaire Analyse du cœur: plans Analyse cardiaque Analyse coronaire ⦿ 1) Sélection de la phase adéquate ● Revue multi-phasique ⦿ 2) Identification des coronaires: ● 3D VRT ● 3D MIP ⦿ 3) Etude de chaque artère ● 2D curviligne (grand et petit axe) Sélection de la phase adéquate 45% 65% 55% 75% Sélection de la phase adéquate ⦿ Diastole: ● Phase d’immobilité complète ● Remplissage maximum des coronaires ⦿ 70 – 80% : meilleure analyse des 2 coronaires ⦿ Si Fc élevée: ● 70 – 80 %: coronaire gauche ● 30 – 40 %: coronaire droite Anatomie des coronaires ⦿ Reconstruction 3D IVA 2 IVA 2 IVA 3 Diag 1 Diag 2 Cx Diag 1 Marg G Anatomie des coronaires ⦿ Reconstruction 3D Cdte Cdte Marg dte IVP Anatomie des coronaires ⦿ Reconstruction 3D VRT Anatomie des coronaires Cdte Diag 2 Diag 1 Marg dte Cx IVP IVA Etude des coronaires ⦿ Reconstruction 3D MIP Étude de chaque coronaire ⦿ Mise en place de points successifs Ostium Trajet Distalité Étude de chaque artère ⦿ Reconstructions curvilignes Coronaire droite IVA Étude de chaque artère ⦿ Reconstructions curvilignes Coronaire droite Résultats ⦿ ⦿ ⦿ ⦿ Naissance des coronaires Trajets Perméable ou non Quantification des sténoses Naissance coronaire Ostium droit Ostium gauche Variation de naissance coronaire Variation de naissance coronaire TRAJET INTER ARTERIEL = Risque de compression à l’effort = TRAJET DANGEREUX!! Cx naissant du sinus coronaire droit, trajet rétroaortique interatériel Variation de naissance coronaire Coronaire gauche naissant du sinus coronaire droit Anatomie coronaire gauche Trajet des coronaires ⦿ Détermination de l’artère vascularisant la paroi inférieure du VG Dominance droite (75%) Codominance (15%) Dominance gauche (9%) Trajet des coronaires ⦿ Artère vascularisant la paroi inférieure du VG Absence de l’artère circonflexe Trajet des coronaires ⦿ Pont intra myocardique ● Passage intra musculaire de la coronaire ● IVA 2 +++ Quantification des sténoses ⦿ Physiopathologie: Quantification des sténoses ⦿ Physiopathologie: Quantification des sténoses ⦿ Plusieurs méthodes: ● Visuelle ● Manuelle ou automatique: ○ Diamètre ○ Surface ○ Densité 4,1mm 2,5 mm 4,3mm 3,6mm Quantification des sténoses ⦿ Problématique: ● Taille des coronaires ● Résolution scanner ● Sténose ⦿ Quantification semi-quantitative: ● < 50% Non significative ● 50 - 70% Intermédiaire ● > 70% serrée Coroscanner VS Coronarographie ⦿ Résolution spatiale Coroscanner Coronarographie Coroscanner VS Coronarographie ⦿ Résolution spatiale ● Artère > 1,5 mm Coroscanner Coronarographie Conséquences cliniques? ⦿ 16 segments coronaires ⦿ > 95% des symptômes coronariens sont liés à une atteinte d’un ou de plusieurs de ces segments Quantification des sténoses ⦿ Problématique: ● Taille des coronaires ● Résolution scanner ● Sténose ⦿ Quantification semi-quantitative: ● < 50% Non significative ● 50 - 70% Intermédiaire ● > 70% serrée Conséquences cliniques ⦿ Manifestations cliniques: ↓ flux ● < 50%: ○ pas de réduction flux ○ Pas de symptomatologie ● 50-70%: ○ Habituellement significative ○ Symptomatologie d’effort ● > 70% ○ Invariablement significative Quantification des sténoses ⦿ Influence de la population d’étude: Risque cardio-vasculaire[1] Faible (< 10%) Modéré (10 - 90%) Élevé (> 90%) VPN 99,2% VPN 95% VPN 92% 1: Cohorte Framingham Fréquence cardiaque ⦿ Analyse idéale coronaire: ● Télédiastole ⦿ ↑ Fc: ● Systole constante ● Diastole diminue ⦿ Durée TD < Durée TDM Fc= 90/min Fréquence cardiaque ● Fc < 65/min ● Fc 65 – 80/min ● Fc > 80/min Arythmie cardiaque ⦿ Espace R – R irrégulier (FA permanente) Calcifications ⦿ Atténuation du faisceau de rayon X Obésité ⦿ ♀ > ♂ (seins) ⦿ IMC > 35 1- Douleurs thoraciques aigües ⦿ Plusieurs problématiques: ● Fréquence ○ 7% admissions aux urgences (US 1995) ● Gravité ○ Risque vital ● Problème ○ Diagnostic clinique difficile ○ Algorythmie décisionnel complexe 1- Douleurs thoraciques aigües ⦿ Intérêt du coroscanner: ● Ne pas méconnaitre une origine coronarienne ● Examen simple, non invasif et fiable 1- Douleurs thoraciques aiguës ⦿ Avis d’expert[1] : ECG, Troponine Sus décalage ST Troponine + ECG normal ECG ininterprétable ET ECG non diagnostique Troponine - Biomarqueurs équivoques Onde T - Risque cardio- vasculaire Faible ou intermédiaire (< 50%) Coronarographie COROSCANNER Intermédiaire ou élevé (> 50%) Coronarographie COROSCANNER "incertain" 1: ACCF/SCCT/ACR/AHA/ASE/ASNC/NASCI/SCAI/SCMR 2010 Appropriate Use Criteria for Cardiac Computed Tomography. A Report of the American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, the Society of Cardiovascular Co mputed Tomography, the American College of Radiology, the American Heart Association, the American Society of Echocardiography, the Am erican Society of Nuclear Cardiology, the North American Society for Cardiovascular Imaging, the Society for Cardiovascular Angiography an d Interventions, and the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. Cas n°1 ⦿ ♂, 42 ans, sans FR cardio-vasculaire ⦿ Douleur thoracique atypique depuis 7h ⦿ ECG et troponine normaux Cas n°2 ⦿ ♂, 49 ans, hypercholestérolémie contrôlée ⦿ Douleur thoracique atypique depuis 5h ⦿ ECG et troponine normale Cas n°3 ⦿ ⦿ ⦿ ♀, 49 ans, tabagisme actif 20PA Douleur thoracique atypique persistante depuis 8h ECG: ondes T – en V1 et V2 et troponine normale Diagnostics différentiels ⦿ Dissection aortique ⦿ Péricardite ⦿ Embolie pulmonaire ⦿ Pneumopathie Cas particulier: Triple rule out ⦿ Douleur thoracique aiguë: ● Problème diagnostic complexe ● Sur un même examen, éliminer : ○ Embolie pulmonaire ○ Dissection aortique ○ Coronaropathie significative Triple rule out ⦿ ⦿ Préparation identique Protocole injection: ● Mono-phasique: ○ 140 cc à 5 cc/s ○ Iode 350 – 400 mg/ml ⦿ Champ d’acquisition large sur tout le thorax Triple rule out Triple rule out ⦿ Avantages: ⦿ Inconvénients: ● ↑ artéfact de ● Eliminer + EP, + dissection + coronaropathie en 1 seul examen durcissement dans cavités droites et CD ● Moins bonne résolution sur les coronaires (distalité moins bonne) ● ↑ taux d’erreur dans quantification des sténoses (majore la sur estimation) 2- Douleurs thoraciques chroniques ⦿ Prise en charge (2009) 2- Douleurs thoraciques chroniques ⦿ Performances des tests d’imagerie 2- Douleurs thoraciques chroniques ⦿ Comparaison Coro-TDM / Epreuve d’effort en examen de 1ère intention [1]: ● Etude prospective ● 220 patients suspects de coronaropathie (prévalence 62%) ● ECG d’effort: ○ 33,2% non concluant ○ 31,4% positif ○ 35,5% négatif ● Coro-TDM: ○ 2% FN 23,1% FP ○ 17% FP 27,2% FN ● EE: Se 47%, Sp 53%, RV+ 1,0, RV- 1,0 ● CT: Se 96%, Sp 65%, RV+ 2,74, RV- 0,06 1: CT coronary angiography and exercise ECG in a population with chest pain and low -to-intermediate pre-test likelihood of coronary artery disease. Maffei E, Seitun S, Martini C, Palumbo A, Tarantini G, Berti E, Grilli R, Tedeschi C, Messalli G, Guaricci A, Weustink AC, Mollet NR, Cademartiri F Heart. 2010 Dec;96(24):1973-9. Epub 2010 Nov 4. 2- Douleurs thoraciques chroniques ⦿ Recommandations actuelles: Cas n°4 ⦿ ♀, 51 ans, tabagisme actif 30PA + hypercholestérolémie ⦿ Douleur thoracique atypique récidivante à l’effort ⦿ ECG repos normal Epreuve d’effort sous optimale Cas n°4 ⦿ Scintigraphie myocardique à la persantine Cas n°4 Cas n°5 ⦿ ♀, 40 ans, tabagisme actif 20PA. ⦿ Douleur thoracique à l’effort ⦿ ECG repos normal Cas n°6 ⦿ ♂, 40 ans, tabagisme actif 20PA. ⦿ Dépistage systémique dans son cadre professionnel ⦿ ECG repos décrit normal Cas n°7 ⦿ ♀, 30 ans, pompier, sans facteur de risque ⦿ Douleurs thoraciques atypiques récidivantes à l’effort et calmées ⦿ par le repos ECG repos normal Ao AP Ao AP Cas n°7 ⦿ Risque: ● Thrombose CD à l’effort Stents ⦿ Problématique: ● Objet radio-opaque responsable d’artéfact de durcissement ● Analyser si > 3 mm Stents ⦿ Afin de limiter l’artéfact de durcissement: ● Reconstruction (à la demande du radiologue): ○ Centrée sur le STENT ○ Petit FOV (7 cm) ○ Filtre dur (Bone) ○ Meilleure phase Stents Filtre mou (Soft) FOV 25 cm Filtre dur (Bone) FOV 7 cm Stents Filtre mou Filtre dur FOV 25 cm FOV 7 cm Indication de pontage Le cœur: Lésions du tronc Gauche Lésions tri-tronculaires à VG normal ou non +++( FE < 40% ) Lésions bi-tronculaires ( avec IVA+++ ) à mauvais VG IVA proximale complexe Echecs de l ’angioplastie ( resténose ou en per-procédure ) Le malade: Asymptomatique Angor stable Angor instable ( semi-urgence ) IDM en cours ( Urgence ) Avant la 6 ème Heure Les artères Sténose > 70% Bon lit d ’aval Diamètre >1mm Pas ou peu de calcifications Pontages ⦿ 2 types: ● Pontage artériel: ○ Artères mammaires internes G ou Drte ○ Artères radiales ○ Artère gastro-épiploïque ● Pontage veineux: ○ Veines saphènes internes (jambe ou cuisse) ○ Veines membre supérieur Artères mammaires internes ⦿ Naissance de l’artère sous clavière droite ou G ⦿ Toujours utilisée en cas de pontage ⦿ 1 ou 2 ⦿ Pontage idéal pour IVA avec Mammaire interne G Pontage veineux ⦿ Prélèvement de la veine saphène interne (jambe ou cuisse) ⦿ Pontage aorto-coronaire Acquisition ⦿ ⦿ ⦿ ⦿ Apex pulmonaire Base cœur Si pontage gastro-épiploïque: descendre jusqu’en L1 inclus Largeur adaptée au cœur (prendre au minimum 3 cm par rapport au bord droit du sternum) Acquisition ⦿ Smart prep: ● Départ immédiat dés que le PDC arrive dans l’Ao ascendante Reconstructions ⦿ Identique au coroscanner classique 3D VRT 3D MIP Reconstructions curvilignes Résultats ⦿ ⦿ ⦿ ⦿ Perméable ou non Sténose Anastomose (proximale et distale Lit d’aval Autres indications validées ⦿ ⦿ ⦿ ⦿ ⦿ Exploration cardiopathie dilatée Surveillance transplantation cardiaque Surveillance stent du tronc commun Bilan pré opératoire avant chirurgie cardiaque ou aortique Etude longueur d’une occlusion et analyse du lit d’aval Rôle du radiologue ⦿ Coroscanner: Pas que les coronaires… ● 52% patients présentent des anomalies extra cardiaques ● 26% anomalies « majeures » (modification thérapeutique ou examens complémentaires) ○ 10% ADN médiastinales ○ 5% Nodule pulmonaire ○ 5% lésion hépatique indéterminée ○ 5% anomalie osseuse ○ 2% nodule pleural ○ 2% Condensation pulmonaire Conclusion
