Imagerie des tumeurs rectocoliques

Imagerie des tumeurs colorectales
Dr Eunice Batcho
DES Radiologie
Pr Aissata Ly
OBJECTIFS
 Décrire les modalités d’exploration des tumeurs CR
 Connaitre les signes en imagerie des polypes
 Décrire les signes en TDM et IRM des CCR
 Décrire le bilan d’extension d un CCR
PLAN
INTRODUCTION
 TM CR : fréquentes
 Etiologie inconnue
 Facteurs génétiques décrits
 CCR: 1er cancer digestif ( OMS 2012)
 Rôle central de l’ Imagerie: Dc positif et bilan lésionnel
précis
RAPPELS ANATOMIQUES
 Cadre colique
 Rectum
 Parois
 Fascia et ligaments
 Vascularisation
 Relais ganglionnaires
Le colon
Relais ganglionnaires
 Ganglions du mésocolon : suivent les vaisseaux
 4groupes:
- épicoliques: sur la paroi colique,sous péritonéal
- paracoliques: dans le mésocolon,en dedans paroi,le long des vx
marginaux
- mésocoliques intermédiaires : accompagnent les vaisseaux
- principaux
Le rectum et le canal anal
Artère rectale
supérieure : +++
branche de l’artère
mésentérique inférieure
Artères rectales
moyenne et inférieure;
Artère sacrée médiane
- Drainage veineux :
schéma artériel
Le rectum et le canal anal
Le rectum et le canal anal
Relais ganglionnaires du rectum
 Le drainage lymphatique du rectum est satellite des artères
 essentiellement vers le pédicule rectal supérieur ( artère
rectale sup; art mésenterique inf) à travers le mésorectum, et
accessoirement vers les ganglions iliaques internes ou
externes et les ganglions inguinaux.
Fascia recti et mésorectum
Appareil sphinctérien
 S. externe: muscle strié
3 couches concentriques : 7 à 10 mm d’épaisseur sur 25 à 30
mm de hauteur
3 portions: profonde, superficielle et sous cutanée
 Muscles élévateurs de l’anus
 S. interne: anneau musculaire en contraction tonique
permanente et involontaire
Appareil sphinctérien
Muscles élévateurs de l’anus
La paroi colique et rectale
1. la muqueuse : épithélium,
chorion et musculaire muqueuse
2. la sous-muqueuse: tissu
conjonctif contenant des vaisseaux
sanguins et lymphatiques;
3. la musculeuse: 2 couches
épaisses avec une orientation
différente des cellules musculaires
lisses (couche circulaire interne et
couche longitudinale externe).
4 : l’adventice ou séreuse : tissu
conjonctif riche en adipocytes
(aspect graisseux).
MOYENS D’ EXPLORATION
 Lavement baryté
 Echographie/ échoendoscopie rectale
 TDM / Coloscanner
 Coloscopie virtuelle
 Coloscopie optique: Gold standard
• Colo IRM
 TEP Scann au 18 FDG
Lavement baryté
 Plus d'indication dans le bilan des CCR
 Recherche de lésions synchrones
 en cas d’échec de l’endoscopie
 Technique :
 Simple contraste
 Double contraste
Lavement baryté
Echographie
 Examen de débrouillage
 Non invasif - non irradiant
 Opérateur et patient dépendant ( gaz digestif)
 Sondes: convexe; linéaire; endocavitaire
 Etude de la paroi
 Bilan d’extension : foie ++++
Echoendoscopie rectale
 Visualise la paroi rectale avec ses couches et les sphincters




interne et externe
Distinguer T1/ T2
bilan des tumeurs superficielles de l’anus et du rectum
Champ de vue limité
Fascia recti non vu
Echo endoscopie rectale
TDM
 Acquisitions:
- spontannée
-artérielle
-portale++++
-tardif
Réhaussement de la paroi
Bilan d’extension à distance
Parfois opacification retrograde
Coloscanner à l’eau
 Principe :Balisage à l'eau +injection IV de PDC
 Rehaussement paroi
 Etude tout le colon
 Anomalies coliques et péricoliques
 Conditions : Distension complète + colon propre
Coloscanner à l' eau
 Préparation du malade:+++
 2l de poly éthylène glucol : la veille et le jour
 Diète hydrique + régime pauvre en fibre
 Canule à lavement reliée à une poche 2l eau tiède
 Infusion gravité en 2 à 3minutes
Coloscanner à l’eau
 Radioanatomie normale
 Diamètre colon augmente graduellement du sigmoide au




coecum
Epaisseur pariétale : 3 à 4mm
Réhaussement homogène de la paroi
Matière fécale:simule lesion
Polype#haustration
Coloscanner à l'eau
Coloscopie virtuelle
 Coloscanner à l’air
 Conditions:
-TDM multidétecteur
- Insufflateur de CO2
-Préparation digestive
 Indication actuelle
-Si coloscopie optique impossible ou incomplète
Coloscopie virtuelle
• Acquisitions :
Décubitus et procubitus
• Low dose 30 à 75mAs
• Examen rapide
• Lecture en reformatage en 3D
• Etude lumière et paroi colique
Coloscopie optique
 Gold standard
 Difficultés analyse du colon
droit
 Risque de perforation
 Anesthésie
 Sténose infranchissable
Colo IRM
 Caractérisation lésionnelle précise
 Bilan d’extension loco régionale
 Détection marge de résection
 Conditions : Évacuation rectale
 Distention avec gel écho 150 à 200ml
 Antipéristaltiques
-
Colo IRM
 Protocole d’examen
 Coupes perpendiculaires à la lésion
 T2 sans saturation graisse
 T1 avec gado et saturation de la graisse
Colo IRM
Canal anal en coupe
axiale T2 :
Colo IRM
Pet scann
 Pas d’indications dans le bilan d’extension loco régional
 Doute sur une récicidive devant une modification biologique
avec imagerie normale
MOYENS D’EXPLORATION
COLON
 Coloscanner à l’eau
 Coloscopie virtuelle
 Coloscopie optique
 LB
RECTUM
 Echoendoscopie rectale
 Colo IRM
 Coloscanner à l’eau
Sémiologie élémentaire
 Image d’addition: diverticule, ulcération
 Image de soustraction: lacune
sténose(centrage,régularité)
Sémiologie élémentaire
 Images d’addition :Opacification
digestive+++
- Ulcération : perte de substance de la
muqueuse
- Diverticule : dilatation sacculaire
appendue à la paroi , sans collet
Sémiologie élémentaire
 Images de soustraction
 Lacune : défaut d’opacification
 Sténose : anomalie de calibre à type de rétrécissement
- Centrée ou excentrée
- Régulière ou non
- Courte ou longue
- Rehaussée ou non
Sémiologie élémentaire
Sémiologie élémentaire
 Sténose type tumorale : épaississement pariétal
important, sténose courte, irrégulière excentrée à
raccordement abrupt et à rehaussement hétérogène
 Image d’arrêt brusque du produit de contraste
Sémiologie élémentaire
 Sténose type inflammatoire : ( exclue de ce cours)
 épaississement pariétal important, régulier, à raccordement
progressif ; se rehaussant après injection de produit de
contraste
 infiltration majeure de la graisse péri lésionnelle
 +/- un abcès
LB : sténose longue régulière
avec un raccordement
progressif
TDM : avec injection :
épaississement pariétal
réhaussé
Sémiologie élémentaire
Caractéristiques
Longueur de la
sténose
Masse
intraluminale
Adénopathies
Infiltration de la
graisse
Epanchement
péritonéal
Air ou liquide
extraluminal
Sténose
inflammatoire
Sténose tumorale
>10cm
<5cm
non
oui
non
présente
oui
absente ou
modérée
possible
non
possible
non
IV. Les tumeurs coliques
 IV.1.les tumeurs bénignes
- le polype colique
- la polypose colique
- Autres tumeurs bénignes : le lipome colique – le
lymphangiome colique
 IV.2. les tumeurs malignes
- Le cancer colique : l’adénocarcinome liberkhunien;
- - le cancer colique héréditaire non polyposique
- - le lymphome colique
- -les tumeurs coliques secondaires
IV.1.Tumeurs coliques bénignes
 .Le Polype
 La polypose
 Autres tumeurs: lipome, lymphangiome
IV.1.Tumeurs coliques bénignes
. Polype
Tumeur épithéliale bénigne: excroissance muqueuse
Unique ou multiple, taille variable
Sigmoïde +++
aspect macroscopique : Sessile :large base
Pédiculé : à base courte
Plan : épaisseur inf celle muqueuse
Polype
 Risque de dégénérèscense maligne d’un polype augmente




avec:
Nombre > 5
Taille > 1cm
Lésion de grade 4 dans la classification de Viennes
Type histologique : tubuleux (80%) > tubulo-villeux >
villeux
Le polype
Polypose
 Nb polype > 20
 Polypose adénomateuse recto colique
familiale:P.adénomateux
 Syndrome de Gardner:P.adénomateux
 Polypose de Peutz Jeghers:P.hamartomateux
Polypose adénomateuse rectocolique
familiale
 Découverte plusieurs polypes
 Sujet à risque :parent au 1er degré
 Héréditaire autosomique dominant
 Anomalie génétique: mutation gène APC sur le bras long
chromosome 5
 1% des kc colorectaux
 10% mutation de novo
 Dlr abd, tb du transit
Parc
Syndrome de Gardner
 Autosomique dominante
 Proche de la PARC : même anomalie génétique
 Manifestation extra intestinale : ostéome mandibulaire,
fibrome, kystes cutanés
Syndrome de Gardner
Polypose de Peutz Jeghers
 Autosomique dominante
 P.hamartomateux
 Partout sur le tube digestif :grêle et estomac +++
 Extra intestinaux:vessie ,bronche, VB
Polyposede peutz jeghers
IV.1.Tumeurs coliques bénignes
 Autres
 Lipome: asymptomatiques ++
- Taille variable
- Masse endoluminale bien limitée hyperéchogène à l’écho
- De densité graisseuse non modifiée par le contraste
 Lymphangiome colique :parois régulières,contenu
liquidien
 Image lipome
 Lymphangiome
IV.2.Tumeurs coliques malignes
 L’adénocarcinome colique: liberkhunien
 Le cancer colique héréditaire non plyposique
 Autres tumeurs malignes primitives : le lymphome colique
 Tumeurs secondaires
IV.2. Tumeurs coliques malignes
 Adénocarcinome liberkhunien
 âge découverte: 70 ans ( Institut National du Cancer 2012)
 Sexe ratio H/F= 1,5
 Dlr abd,Sd occlusif,
 Alternance diarrhée constipation
 Asymptomatique
 Complications: sd occlusif++
 Facteurs de risques décrits : obésité alcool,charcuterie
Adénocarcinome colique
 TDM / Coloscanner :
 Epaississement pariétal,asymétrique
 Rehaussement hétérogène
 Infiltration de la graisse
 Taille >1cm
 Contours irréguliers
 IRM: hyposignal T2
Adénocarcinome colique
 LB
 Début : adénome en plateau avec indentation pariétal
 Sténose colique en “trognon de pomme “
Adénocarcinome du colon
 Aspect endoscopique d’
un adénocarcinome du
côlon : tumeur
bourgeonnante, friable,
 hémorragique et dure
sous la pince.
Adénocarcinome du colon
 Formes compliquées
 Occlusives : 15 à 20% de découverte de CCR
 Valeur Pc péjorative
 Tm obstructives : colectasie d’amont
 Coecum > 10cm
 Perforation diastatique
 TDM : Pneumatose pariétale
Adénocarcinome colique
 Perforées :
-Pneumopéritoine
Infectées :
Abcès péritumoral
Pb Dc : diverticulite sigmoide
Arguments : Gg péri lésionel
Occlusion susjacente
Controle Rx après ttt médical
Tumeur
sigmoidienne
responsable d’une
sténose colique
Adénocarcinome du colon
• BILAN D’EXTENSION
• Loco régional: TDM
• À distance: TDM TAP
•
•



Loco régionale : Paroi, ADP
A distance: hépatiques ++++
- Adénopathies à distance : mésentériques et
lomboaortiques
- Carcinose péritonéale
- Métastases pulmonaires
Classification TNM de AJCC 2009 ( 6)
Stade
Tx
T0
Tis
T1
T2
T3
T4 a
T4 b
Définition
Renseignements insuffisants pour classer la tumeur
primitive
Pas de tumeur
Tumeur in situ (intra-épithélial ou envahissant la lamina
propria
Tumeur envahissant la sous muqueuse
Tumeur envahissant la musculeuse
Tumeur envahissant la sous-séreuse ou les tissus
péricoliques et périrectaux non péritonéalisés
: Tumeur perforant le péritoine viscéral
Tumeur envahissant directement les autres organes ou
structures
Classification TNM AJCC 2009 (6)
Stades
Définitions
Nx
Renseignements insuffisants pour classer les adénopathies régionales
No
Pas de métastase ganglionnaire régionale
N1 a
Métastase dans 1 ganglion lymphatique régional
N1 b
Métastase dans 2 à 3 ganglions lymphatiques régionaux
N1C
Nodule(s) tumoraux satellite(s) dans la sous-séreuse, ou dans les
tissus non péritonéalisés péricoliques ou périrectaux sans métastase
ganglionnaire régionale
N2 a
Métastase dans 4-6 ganglions lymphatiques régionaux
N2 b
Métastase dans 7 ou plus ganglions lymphatiques régionaux
M0
pas de métastase à distance
M1 a
Métastase localisée à un seul organe (foie, poumon, ovaire, ganglion(s
M1 b
Métastases dans plusieurs organes ou M. péritonéales
Suivi post thérapeutique
 Après traitement curatif
 Objectifs :
- Déceler les récidives locales ou à distance.
- Évaluer et prendre en charge les séquelles et les
complications tardives liées aux traitements.
- Organiser les soins de support nécessaires.
Suivi post thérapeutique
 TDM TAP avec injection : détection de récidives ou de
métastases
tous les 3 à 6 mois pendant 2 ans puis
 annuellement pendant 3 ans.
 L’échographie abdominopelvienne : en alternative, si
TDM impossible
 La TEP Scan au 18 FDG : localisation des récidives en cas
d’élévation confirmée de l’ACE et de négativité du bilan par
ailleurs.
 Coloscopie :
: 2 à 3 ans après la chirurgie; puis tous les 5ans
Cancer colique héréditaire non
polyposique
 Syndrome de Lynch
 5 à 6% des CC
 Avant 50ans ; colon ascendant ++++
 2 variantes génétiques
 Lynch 1
 Kc familiale colique spécifique
 Kc endothéliale colique
 Lynch 2: autres localisations: ovaire,intestin…..
Le lymphome colique
 Lymphome colique
 Rares
 Infiltration diffuse pariétale
 Nodules
 Perte des haustrations
 Épaississement circonférentiel pariétal en iso T2
 Rehaussemment +++
Lymphome colique
Tumeurs coliques secondaires
 Il peut s’agir de l’atteinte extrinsèque d’une carcinose
péritonéale
 Ou extension directe du Kc primitif ( ovaires; prostate,
estomac, sein)
V. TUMEURS RECTALES
Le polype rectal
2. Le cancer rectal : adénocarcinome mucineux +++
3. Les tumeurs secondaires
1.
Le polype rectal
Adénocarcinome rectal
 Adénocarcinome mucineux
 Rares
 sujet jeune ++++
 Mauvais Pronostic
 Aspect caractéristique : infiltratif :fuse au canal anal
 TDM: lésion hypodense, calcifications
 IRM: hyper ST2, rehaussement hétérogène périphérique
Adénocarcinome mucineux
Adénocarcinome rectal
 Echoendoscopie:
 Hypoéchogène
- +/-échogene mal limité
Bilan d’extension
 Locorégionale: IRM ,EER
 A distance :TDM TAP
• Loco régionale : Paroi, ADP
• A distance: hépatiques ++++
- Adénopathies à distance : mésentériques et lomboaortiques
- Carcinose péritonéale
- Métastases pulmonaires
Bilan d’extension cancer rectal
Bilan d’extension du cancer rectal
Tumeurs secondaires
 Lésions nodulaires
 Carcinose péritonéale
 Epaississement
circonférenciel en iso T2
 Réhaussement ++
 métastase d’un ADK
gastrique
Conclusion
 Affections fréquentes et variées
 Dépistage CCR: découverte polype, FDR
 Dc +: coloscopie , coloscanner, lavement baryté
 IRM: caractérisation lésionnelle précise et extension locale
 TDM: extension à distance
 Traitement: chirurgie++
DEPISTAGE:
 Hémocult
Test ADN fécal
Coloscopie
optique
Coloscopie
virtuelle
Coloscanner
Echo- endoscopie
Diagnostic positif:
 coloscopie
Lavement baryté
Biopsie lésion
plus 10mm
Coloscanner
Bilan d’ extension:
 Echographie
Echo-endoscopie
IRM
Scanner TAP
TEPscanner
Références bibliographiques
 1.Imagerie du colon: C.RIDEREAU- ZINS et P. J.VALETTE
 2.Imagerie du rectum C. Hoeffel et J.M. TUBIANA
 3.Echoendoscopie du rectum et du canal anal Dr M.J.Y.
MEWLY
 4.Imagerie des tumeurs rectocoliques B.PADOVANI, J.N.
BRUNETON
 5.JFR 2011- 3104: Bilan préopératoire des cancers
colorectaux en imagerie
 6.Sobin L, Gospodarowicz M, Wittekind C (eds.). TNM :
Classification des tumeurs malignes (7° éd.). 2010.