Traitement par anti thyroïdiens de synthèse(ATS) en première

Traitement par anti thyroïdiens
de synthèse(ATS) en première
intention au cours de la maladie
de Basedow : quels résultats ?
A.Khellaf – L.Biri – N.Adjrid – N.Kaci - D.Foudil – M.Semrouni
Service d’endocrinologie, centre Pierre et Marie Curie. Alger
Introduction :
• La maladie de Basedow (MB) représente la cause la
plus fréquente d’hyperthyroïdie, de diagnostic le
plus souvent facile, mais dont la prise en charge
n’est pas univoque.
• L’efficacité des trois armes thérapeutiques
(traitement médical, Irathérapie et chirurgie) n’est
pas similaire, le taux de rechute est connu pour être
plus élevé après arrêt du traitement médical que
pour les autres thérapeutiques.
Objectifs du travail :
• Connaitre le taux d’arrêt des ATS en cours de
traitement, les causes de cet arrêt et le
traitement alternatif proposé dans ce cas.
• Connaitre le taux de récidive après une première
cure d’ATS pour une maladie de Basedow chez
nos patients.
• Essayer d’identifier les éléments prédictifs de
récidive.
Patients et méthode :
• Etude rétrospective portant sur des dossiers de
consultation entre 2003 et 2008.
• Critères d’inclusion:
- première poussée d’une maladie de Basedow
- l’indication d’un traitement par antithyroïdiens
de synthèse (ATS) en première intention a été
posée.
• Critères d’exclusion :
- ATS en préparation a la chirurgie ou en
attendant l’irathérapie.
- Traitement par ATS en cours .
- Recul de moins d’un an après l’arrêt des ATS .
Patients sélectionnés
Changement thérapeutique au cours
Du trt par ATS: - causes.
- Trt alternatif
Cure totale d’ATS
rechute 
rémission
Age
Sexe féminin
Volume du goitre
Tabagisme
Taux de TSI (TSAb)
Existence d’une ophtalmopathie
La durée du traitement
Le schéma thérapeutique
Résultats :
• 63 patients sélectionnés.
• Prédominance féminine: sex-ratio = 2,15.
• Age moyen de nos patients était de 34,22 ±
14,17 ans
• extrêmes = 11 à 71ans
33%
n=21
67%
n=42
arrêt avant la fin
de la cure
cure totale d'ATS
causes d'arrêt du traitement par le médecin
traitant
Mauvaise observance au
traitement(n=10)
1
1
1
Effets secondaires (n=4)
10;
4
Agranulocytose n=1
Fièvre, arthralgies n=1
Perturbation du bilan hépatique n=1
Thrombopénie n=1
Persistance d’une hyperthyroïdie (n=4)
4
Demande du patient pour un traitement
radical (n=1)
Cout élevé du traitement (n=1)
Nodularisation du goitre (n=1)
• Le moment de l’arrêt par rapport à
l’introduction du traitement était de 12 ± 9
mois.
• extrêmes de 1 à 32 mois.
Traitement alternatif
Chirurgie
(n=4) ; 19%
Irathérapie
(n=17); 81%
42 patients ont reçu une cure totale d’ATS.
12 n’ont pas récidivé (29%).
30 ont récidivé au cours du suivi (71%).
recul de 12 à 24 mois (moyenne : 19 mois
médiane : 21,5 mois)
La récidive est survenue entre 3 et 52
mois (soit 4ans et 4 mois) après l’arrêt
des ATS.
une moyenne de 10 mois et une
médiane de 6 mois.
rémission
29%
récidive
71%
Moment de la récidive
n=10
10
n=9
9
8
7
6
5
n=4
n=4
[12-24[ mois
au dela de 24
mois
n=3
4
3
2
1
0
[0-3[ mois
[3-6[ mois
[6-12[ mois
Récidive
N = 30
Pas de récidive
N = 12
P
Age au moment du diagnostic
34,5±13 ans
11 à 63 ans
27±7,5 ans
18 à 41 ans
0,03
Sexe
Sex-ratio
Volume moyen du goitre
Tabagisme
TSI (TSAb)
Ophtalmopathie cliniquement
patente
21 F/ 9H
2,33
52,45 cc
Non précisé
Non faits
12/30
40%
10 F/2H
5
54,6 cc
Non précisé
Non faits
7/12
58%
0.37 (NS)
0.37 (NS)
0,3 (NS)
traitement
NMZ=29 patients
Basedène=1patient
NMZ=11 patients
Basedène=1 patient
NS
Schéma thérapeutique
ATS seuls=25/30 (83%)
ATS seuls=10/12 (83%)
Bloc and replace=5/30 (17%) Bloc and replace=2/12
(17%)
NS
26,9±11,9 mois
12 à 60 mois
24 mois
0,49 (NS)
Durée du traitement :
- Moyenne
- Extrêmes
- médiane
21±9,8 mois
12 à 48 mois
18 mois
Tableau comparatif entre le groupe ayant récidivé et la groupe n’ayant pas récidivé après la fin de la cure par ATS.
NMZ = Néomercazol.
Discussion:
• Le taux « d’abandon » du traitement médical avant la fin
d’une cure d’ATS est peu documenté.
• Population de patients atteints de maladie de Basedow,
traitée médicalement et suivis par un même
endocrinologue*:
- mauvaises conditions socioéconomiques, adolescence,
récidive (/1ere poussée) = mauvais suivi et mauvaise
observance.
- existence d’une maladie chronique préexistante =
facteur important d’observance.
*MV.UZON.Facteurs prédictifs de mauvaise observance et/ou de mauvais suivi chez des patients traités médicalement pour
maladie de Basedow. Annales d’Endocrinologie 69 (2008) 276–413
• Les causes « d’abandon » du traitement médical avant
la fin de la cure sont variés, certains sont imprévisibles
(effets secondaires )
• Cout élevé du traitement doit aussi être pris en
considération, Le coût moyen d’une cure par les ATS
par patient a été évalué à 30.000 DA (7.000 84.000)*
1 capsule d’I131 = 7000 à 9000 DA.
*M.BOUDISSA traitement médical de la maladie de Basedow 2006
• Le taux de rechute après traitement médical
est variable selon les études: 40 à 80%
71% dans notre série.
87,7% série de 57 patients CPMC*
• les rechutes surviennent souvent dans les 6
premiers mois après l’arrêt de l’ATS**
• 3/4 des cas dans les 2 ans après l’arrêt du
traitement
*M.BOUDISSA traitement médical de la maladie de Basedow 2006
** Cooper,1998,Endocrinol Metab Clin N Am
• Facteurs augmentant le risque de rechutes:
- âge jeune
- sexe masculin
- Tabagisme
- goitre volumineux
- ophtalmopathie importante
- taux élevé de TSI (TRAb)
• Facteurs qui n’influences pas le réponse au trt:
- durée du trt au delà de 18 mois.
- schéma thérapeutique (ATS+LT4 vs ATS seuls).
• Pas de différence significative dans notre étude =
faiblesse de l’échantillon.
• Collectivement, l'existence de certains signes
cliniques et biologiques annonce plutôt un risque
de rechute, mais aucun de ces éléments n'a de
réelle valeur à l'échelon individuel et rien ne
permet de prédire avec certitude l'effet à long
terme du traitement médical *
*Vitti.P Clinical features of patients with Graves' disease undergoing remission after antithyroid drug treatment.
• lors du dgc MB : les 3 armes thérapeutiques peuvent être
proposées
le choix est influencé par le terrain et les préférences du
patient « le médecin traitant et le patient devraient discuter
de chacune des options de traitement :les avantages, les
inconvénients, les effets secondaires potentiels, le coût ».
• Rechute après cure d’ATS => chirurgie ou Irathérapie (y
compris chez l’enfant > 5 ans).
Conclusion:
• le traitement de la maladie de Basedow par ATS est
long, couteux et non dénué d’effets secondaires qui
peuvent être sévères (agranulocytose aigue).
• En plus du taux d’échec élevé après une première
cure (40 et 80%), il faudra aussi prendre en
considération avant ce choix thérapeutique le taux
d’arrêt avant la fin de la cure (1/3 de nos patients) et
qu’on peut considéré aussi comme un échec .
• Il n’existe pas de critères fiables pouvant prédire la
réponse ou non a ce traitement rendant plus
difficile la sélection de patients devant bénéficier
d’un traitement médical conservateur.
Merci pour votre attention