Embolie pulmonaire

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Q 135 : Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire
Cours lié
Q 175 : Prescrire et surveiller un traitement anti-thrombotique à titre préventif et curatif, à
court et long terme
Objectifs pédagogiques terminaux (Q135)
1 Diagnostiquer une thrombose veineuse profonde et/ou une embolie pulmonaire
2 Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge
3 Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
Objectifs pédagogiques
Objectifs (2010) (Collège des Enseignants de Pneumologie)
1 Connaître les facteurs de risque de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV).
2 Connaître les principales présentations cliniques de l'EP.
3 Savoir déterminer la probabilité clinique d'une embolie pulmonaire (EP).
4 Savoir reconnaître une EP grave.
5 Savoir prescrire et hiérarchiser le bilan diagnostique d'une MTE en fonction du terrain et des signes de
gravité (algorithmes décisionnels)
6 Connaître les complications de la MTEV à court, moyen et long terme.
7 Connaître les éléments du bilan étiologique d'une MTEV.
8 Connaître les traitements anticoagulants disponibles selon le tableau clinique, EP ou thrombose
veineuse profonde (TVP), la gravité (EP grave ou non) et le contexte (insuffisance rénale, âge,
antécédent de thrombopénie induite par l'héparine) et savoir prescrire le traitement de la MTE (choix
des molécules, voies d'administration, durée du traitement).
9 Connaître les principes de la prise en charge d'une EP grave.
10 Connaître les facteurs de risque de récidive de la MTEV et les hiérarchiser en fonction de leur caractère
transitoire ou persistent.
Les points clés • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
A.1. Suspicion
- douleur thoracique brutale, majorée par l'inspiration, accompagnée d'une dyspnée, d'une
tachycardie, d'une sensation d'angoisse
-
suspecter en fait systématiquement devant toute douleur thoracique
-
la douleur manque souvent dans les formes les plus graves (caillots proximaux)
-
radiographie : surélévation de coupole, petit épanchement pleural, zone d'hyperclarté, atélectasie
en bande
Embolie pulmonaire
Créé le 05/01/2000 A. Taytard, C. Raherison (Mis à jour le 08/10/2010)

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- gazométrie : hypoxémie avec hypocapnie
Toute suspicion demande confirmation selon une stratégie diagnostique validée.
A.2. Confirmation
- déterminer la probabilité clinique
-
dosage sanguin des D-dimères (valeur prédictive négative : 98 %)
-
recherche d'une thrombose veineuse des membres inférieurs (examen clinique confirmé par
écho-doppler)
- imagerie thoracique : l'angioscanner est l'examen de choix
savoir que la scintigraphie a une valeur prédictive négative (VPN) forte et une valeur prédictive
positive (VPP) faible.
A.3. Prise en charge
-
repos strict limité aux 24 premières heures d'anticoagulation efficace
-
appel du 15 pour hospitaliser via transport médicalisé
-
rechercher les signes de gravité, essentiellement hémodynamiques (troubles du rythme,
hypotension artérielle, cœur pulmonaire aigu) ; si présents : remplissage vasculaire, discussion
thrombolyse
-
sinon : oxygène, anticoagulants (héparine (HBPM / anti facteur Xa), relais antivitamine K rapide,
traitement 6 mois)
-
interruption cave seulement si contre-indication formelle aux anticoagulants

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L’embolie pulmonaire est fréquente, potentiellement mortelle, de diagnostic difficile car les signes et
symptômes sont aspécifiques.
Histoire naturelle
Origine habituelle des thrombi : veines profondes des membres inférieurs
- gros thrombus Î blocage dans les branches proximales des artères pulmonaires Î complications
hémodynamiques
- thrombi plus petits Î blocage dans les branches périphériques Î douleurs pleurales
C’est une complication de la maladie thrombo-embolique veineuse (MTE) qui peut s’analyser selon 2
critères :
z étiologie
- facteur de risque transitoire/réversible (environ 40 %)
- facteur de risque permanent (environ 20 % surtout des cancers)
- idiopathique (30-40 %) lorsqu’il n’y a pas de facteur de risque identifié
z extension
- thrombose veineuse profonde distale : sous-poplitée
- thrombose veineuse profonde proximale : sus-poplitée
- embolie pulmonaire dont 70 à 90 % sont secondaires à une thrombose veineuse profonde des
membres inférieurs
La MTE fait courir 3 risques
z vital immédiat
z maladie thrombo-embolique
z pathologie pulmonaire chronique avec coeur pulmonaire chronique post-embolique (rare)
L'incidence annuelle des MTE suspectées cliniquement (2-3/1000 dans le monde occidental) augmente
avec l'âge (de 0,01 % chez l'adulte jeune à > 1 % au-delà de 60 ans)
1/3 a réellement une embolie pulmonaire
25 % des embolies pulmonaires non traitées décèdent Î traitement obligatoire (< 5 % de décès)
On distingue 2 groupes d'embolie pulmonaire
z EP massives : choc cardiogénique et/ou hypotension (PA systolique < 90mmHg ; chute de PA
40mmHg pendant plus de 15 min sans épisode arythmique, hypovolémie ou septicémie ; oligurie ;
confusion mentale ; syncope inaugurale)
z EP non massive avec
- EP sub-massive (signe échocardiographique d'hypokinésie ventriculaire droite)
- EP avec infarctus pulmonaire Î douleur thoracique à distinguer d’une douleur coronarienne (ECG
normal ; pas de réponse à la TNT)
- EP sans infarctus pulmonaire Î dyspnée ± sensation de gêne thoracique
- EP multiples avec 2 situations
 récidives d’embolies documentées
 pas d’embolies connues dans les antécédents Î dyspnée progressive puis HTAP et cœur
pulmonaire

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Physiopathologie
La stase veineuse et les lésions endothéliales prédisposent à la thrombose.
La symptomatologie est liée à l'obstruction brutale d'une partie du réseau artériel pulmonaire par l'embol
fibrino-cruorique qui résulte de la mobilisation du thrombus.
Le retentissement n'est patent chez le sujet sain que pour une obstruction de 50 % du lit vasculaire ou
lorsque surviennent des embols répétés.
Une petite embolie est plus grave lorsqu'elle survient sur un terrain cardio-respiratoire préalablement altéré.
z Conséquences respiratoires de l'embolie pulmonaire
 zones ventilées non perfusées (effet espace mort)
 troubles de la ventilation avec effet shunt
 troubles du rapport ventilation/perfusion
z Conséquences hémodynamiques de l'embolie pulmonaire
 augmentation de la pression artérielle pulmonaire Î coeur pulmonaire aigu
 la réponse hémodynamique dépend de l'importance de l'embolie, de l'état cardio-vasculaire pré-
existant et de l'activation neuro-humorale.
Facteurs de risque
z Facteurs de risque majeurs (risque relatif : 5 - 20)
- Chirurgie (chirurgie abdominale ou pelvienne majeure, prothèse de hanche ou du genou, soins
intensifs post-opératoires)
- Obstétrique (grossesse tardive, césarienne, post-partum)
- Membres inférieurs (fractures, varices)
- Cancer (abdominal ou pelvien, avancé/métastatique)
- Mobilité réduite (hospitalisation, institution)
- Divers (antécédents de thrombo-embolie)
z Facteurs de risque mineurs (risque relatif : 2 - 4)
- Cardio-vasculaire (maladie cardiaque congénitale, insuffisance cardiaque congestive, hypertension,
thromboses veineuses superficielles, cathéter veineux central)
- Oestrogènes (contraception orale, traitement hormonal substitutif)
- Divers (BPCO, incapacités neurologiques, cancer occulte, troubles de la coagulation, voyages au long
cours assis, obésité...)
z Ces facteurs de risque sont synergiques
Clinique

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Fréquence des symptômes et signes cliniques dans l'embolie pulmonaire (données de l'étude
PIOPED)
Patients* Patients sans ATCD cardio-pulmonaires
EP confirmée
(n = 260)
(%)
EP confirmée
(n = 117)
(%)
EP non confirmée
(n = 248)
(%)
Symptômes
Dyspnée 79 73 72
Douleur pleurale 58 66 59
Toux 40 37 36
Œdème des MI 30 28 22
Douleur des MI 27 26 24
Hémoptysie 16 13 8
Signes
Râles 59 51 40**
Tachycardie 28 30 24
Galop 27 24 14**
Éclat de B2 21 23 13
TVP 15 11 11
EP : embolie pulmonaire ; ATCD : antécédents ; MI : membres inférieurs ; TVP : thrombose veineuse
profonde
* Patients avec ou sans antécédents cardio-pulmonaires
** p < 0.05
95 % des patients atteints d'EP se présentent selon l'un des 3 tableaux suivants
z infarctus pulmonaire : 65 % des patients sans antécédents cardio-pulmonaires (douleur pleurale,
hémoptysie, fièvre) (HBPM / anti facteur Xa)
z dyspnée isolée : 22 %
z cœur pulmonaire aigu : 8 %
Fréquence des symptômes et signes cliniques suivant la présentation clinique dans l'embolie
pulmonaire