Métastases gastriques et duodénales de cancer du rein à cellules

Le carcinome à cellules rénales a un potentiel métastatique élevé
[1-3]. Certains sites métastatiques comme le poumon (le plus fré-
quent), le foie, le tissu osseux, le cerveau et les surrénales [4, 5]
sont fréquemment retrouvés. Plus rarement le sein, le rachis [6],
la loge rénale et l'arbre trachéobronchique [7] sont atteints. Les
métastases digestives, gastriques ou duodénales d'un cancer du
rein sont exceptionnelles [1-4, 6, 8, 9] ; 17 cas dont 2 cas obser-
vés dans notre institution ont été publiés à ce jour. Ces métastases
et leur prise en charge ne sont pas citées dans le rapport sur les
cancers du rein du congrès de l'AFU [10]. Il est cependant impor-
tant de connaître les localisations atypiques de métastases de can-
cer du rein pour permettre un diagnostic et un traitement plus
adapté [11].
Dans les études autopsiques, l'incidence des métastases digestives
de cancer du rein est estimée entre 0,2 et 0,7% [2, 3, 6]. Une série
post-mortem et endoscopique relate que seules 0,06 à 4% des mala-
dies malignes provoquent des métastases gastro-intestinales [4].
Les cancers primitifs des métastases digestives les plus fréquem-
ment rapportés dans la littérature sont le poumon, le mélanome et
le sein [1-3, 6, 8]. D'autres études citent le poumon, le pancréas, le
colon, le mélanome [12] et le sein [2].
Cet article a pour objectif de réaliser une revue de la littérature des
cas de métastases gastriques ou duodénales d'un cancer primitif
rénal (incluant 2 cas pris en charge dans notre institution et publiés
[13]) et de faire une analyse de l'incidence, du délai d'apparition,
des circonstances de découverte, des modalités diagnostiques, des
thérapeutiques et du pronostic.
◆ MISE AU POINT Progrès en Urologie (2007), 17, 1305-1309
Métastases gastriques et duodénales de cancer du rein à cellules
conventionnelles
Jérémie HAFFNER (1),Jean-François MOREL (2),Vincent MAUNOURY (3), Armelle CATY (2),Jacques BISERTE (1),
Arnauld VILLERS (1)
(1) Service d'Urologie, (2) Service de cancérologie uro-digestive, Centre Oscar Lambret, Lille, (3) Service de gastro-entérologie C.H.R.U. de Lille
RESUME
Introduction : Les métastases digestives gastriques ou duodénales d'un cancer du rein à cellules conventionnel-
les sont exceptionnelles. D'après les études autopsiques, l'incidence des métastases digestives est de 0,06 à 4%
pour tous les cancers et de 0,2 et 0,7% pour les cancers du rein.
Objectif : Le but de cette revue a été de préciser la prise en charge diagnostique et thérapeutique de ces locali-
sations rares à partir d'une revue de la littérature.
Résultats : Quinze cas de patients avec métastases gastriques ou duodénales de cancer du rein ont été
retrouvés dans la littérature et sont ajoutés aux 2 cas que nous avons observés. Ces 17 cas consistaient en 5
métastases duodénales et 12 métastases gastriques et ont été décrits dans 14 articles (2 articles comportaient
2et 3 cas). Les métastases étaient révélatrices du cancer dans 3 cas ou apparaissaient dans le suivi d'une
néphrectomie dans 14 cas après un délai moyen de 6,6 ans (2 ans - 14 ans). Le nombre de sites métastatiques
était en moyenne de 2,5 (1 - 5). Les symptômes révélateurs étaient dominés par les hémorragies digestives hau-
tes ou basses (14 cas sur 17) ou une anémie (2 cas). Une fibroscopie gastrique était réalisée et permettait le dia-
gnostic, le prélèvement pour l'anatomopathologiste et le contrôle de l'hémorragie à la phase aiguë. Pour les
patients ayant une métastase unique et en bon état général, une gastrectomie était pratiquée en traitement
complémentaire. Pour les patients avec des métastases multiples ou non opérables, le traitement consistait en
soit une exérèse endoscopique, soit une embolisation de la métastase, soit une immunothérapie. Le délai de
suivi court de 8,6 mois en moyenne (extrêmes 1 à 36 mois) ne permettait pas de conclure à un bénéfice du trai-
tement chirurgical en termes de survie. La médiane de survie globale de ce groupe n'a pas été atteinte, mais
elle est supérieure à 6 mois.
Conclusion : Un traitement chirurgical avec exérèse de la lésion métastatique doit être privilégié en cas de métas-
tase unique et l'absence de contre-indication liée à l'état général. Dans les autres cas la résection endoscopique
ou l'embolisation de la métastase peuvent être proposées, associées ou non à un traitement systémique par immu-
nothérapie. Aucun de ces traitements n'a fait la preuve de sa supériorité dans cette indication en terme de sur-
vie. La place des traitements anti-tumoraux ciblés type anti-angiogénique n'a pas été évaluée.
Mots clés :cancer du rein, métastases gastriques, métastases duodénales.
1305
Manuscrit reçu : février 2007, accepté : août 2007
Adresse pour correspondance : Pr A. Villers, Service d'Urologie, Hôpital Huriez, CHRU,
59037 Lille Cedex, France
e-mail : arnauld.villers@ wanadoo.fr
Ref : HAFFNER J., MOREL J-F., MAUNOURY V., CATY A., BISERTE J., VILLERS A.
Prog. Urol., 2007, 17, 1305-1309

DESCRIPTION DES CAS
Cas observés dans notre institution
Cas 1
Un homme de 80 ans en bon état général était hospitalisé pour bilan
d'une anémie. Une endoscopie digestive révélait 5 lésions évocatri-
ces de cancer gastrique superficiel, sous-cardiales, fundiques et
angulaires. L'examen anatomo-pathologique était en faveur de
métastases d'un carcinome rénal à cellules conventionnelles. Un
scanner confirmait une tumeur du pôle supérieur du rein gauche
sans extension locorégionale, mais avec deux nodules pulmonaires
etdes adénopathies médiastinales. Au cours de 2 séances sous anes-
thésie générale après infiltration de la base d'implantation au sérum
adrénaliné, une exérèse des lésions à l'anse diathermique était pra-
tiquée, suivie de la mise en place de clips d'hémostase. Aucun trai-
tement n’était effectué pour la tumeur rénale car le patient a été
récusé pour la chirurgie. L'évolution était favorable avec correction
complète de l'anémie. À 5 mois, le patient était toujours en vie.
Cas 2
Une femme de 71 ans qui avait bénéficié en 2003 d'une néphrecto-
mie élargie pour carcinome rénal gauche stade pT3a N0 M0 de
grade 2 de Furhman. Une métastase cérébrale unique en 2005 était
traitée par radiothérapie stéréotaxique. La patiente était hospitalisée
en décembre 2005 pour une anémie ferriprive à 5 g/dl d'hémoglo-
bine. Une fibroscopie gastrique trouvait 2 volumineuses formations
polypoïdes fundiques et des biopsies confirmaient l'origine métas-
tatique rénale. Une localisation secondaire hilaire droite était égale-
ment observée sur le scanner thoracique. Une exérèse endoscopique
était réalisée selon le même protocole que ci-dessus, permettant de
traiter l'anémie. L'évolution était favorable avec correction complè-
te de l'anémie. A 7 mois la patiente était toujours en vie et asymp-
tomatique.
REVUE DE LA LITTERATURE
Au total, 17 cas de carcinomes rénaux avec métastases gastriques
ou duodénales (dont les 2 cas de notre institution) ont été décrits
dans 14 articles (2 articles rapportaient 3 et 2 cas). Il s'agit de 5 cas
de métastases duodénales et 12 cas de métastases gastriques. Les
résultats sont résumés dans le Tableau I. Les cancers primitifs du
rein étaient répartis en 5 reins droits, 7 reins gauches et 5 cas
avaient une localisation tumorale non précisée. Toutes les tumeurs
rénales étudiées étaient des carcinomes rénaux à cellules conven-
tionnelles dont 6 étaient d'emblée à un stade métastatique et 11
étaient non métastatiques au moment du diagnostic. Dans 3 cas, la
métastase gastro-duodénale était révélatrice du cancer du rein. Pour
les 14 autres cas, les patients étaient suivis pour un adénocarcino-
me rénal et la métastase etait apparue en moyenne 6,6 ans (2 à 14
ans) après le diagnostic d'adénocarcinome rénal. Le nombre de sites
métastatiques était en moyenne de 2,5 (1 à 5). Neuf articles décri-
vaient la lésion comme pouvant être bourgeonnante et/ou ulcérée
et/ou hémorragique. La symptomatologie révélatrice était dominée
par les hémorragies digestives hautes ou les mélénas (14 cas sur
17). Seuls 2 patients avaient pour seul symptôme une anémie et
dans un article, le mode de révélation n'a pas été décrit.
La prise en charge thérapeutique des différents cas retrouvés est
montrée dans le Tableau II. En ce qui concerne les lésions métasta-
tiques, le traitement doit être chirurgical dès que cela est possible,
par gastrectomie (totale ou partielle) et/ou duodénectomie. Les au-
tres alternatives sont le traitement endoscopique (électrocoagula-
tion laser ou exérèse à l'anse diathermique), l'embolisation de l'ar-
tère splénique ou une immunothérapie (interleukine 2 (IL2) + inter-
féron). La stratégie thérapeutique dépend du mode de révélation de
la métastase, associant ou non la néphrectomie à l'exérèse de la
métastase si elle est unique, chez un patient opérable. Un seul
patient n'avait pu être traité, du fait de son décès survenu 2 semai-
nes après la découverte de sa métastase [14].
Pour la lésion primitive rénale, il faut distinguer deux situations :
soit la découverte d'une métastase gastrique asynchrone se faisait à
distance d'un cancer du rein déjà diagnostiqué et traité. Dans ce cas,
le patient bénéficiait d'un traitement par néphrectomie associé ou
non à une immunothérapie quelques années auparavant. Soit la
métastase gastrique était révélatrice du cancer rénal. Dans ce
deuxième cas, si le patient n'était pas multi métastatique et si son
état général le permettait, il bénéficiait d'une néphrectomie élargie.
Il faut noter un cas un peu particulier [14] où la lésion gastrique n'a-
vait pas été révélatrice de la tumeur rénale, mais elle était proba-
blement synchrone, car un méléna était survenu 15 jours après la
néphrectomie. Sur la série, seuls 2 patients n'avaient pu bénéficier
d'une néphrectomie [15] du fait d'un état général précaire au
moment du diagnostic, conduisant à proposer un traitement pallia-
tif.
La survie n'est pas précisée dans 1 article [7]. De plus, 11 patients
sur 17 n'étaient pas décédés en fin d'étude, avec un temps de suivi
après la découverte de la métastase gastrique parfois très court, 8,6
mois en moyenne (1-36 mois). La médiane de survie globale n'a pas
été atteinte, mais elle est supérieure à 6 mois. En effet, 6 mois après
la découverte de la métastase gastrique, 9 patients sur 17 sont tou-
jours en vie, 3 sur 17 sont décédés et 5 ont un statut inconnu (cas
publié avec un suivi inférieur à 6 mois). Cependant, le traitement
radical de la métastase gastrique a montré plusieurs cas de survie
prolongée, en faveur d'un traitement agressif quand il était possible
[16].
La survenue de métastases gastriques ou duodénales de cancer du
rein est exceptionnelle [1-4, 6]. Des études post-mortem ont permis
d'en évaluer l'incidence comme l'étude de DAVIS et ZOLLINGER (23
019 autopsies, 67 métastases gastriques et aucun cancer primitif
rénal), l'étude HIGGINS (31 541 autopsies, 64 métastases gastriques
et aucun cancer primitif rénal), ou l'étude MING (14 000 autopsies,
26 métastases gastriques et 2 cancers primitifs rénaux) [8]. Le trac-
tus digestif est un site inhabituel pour les carcinomes rénaux [7].
Comme le confirme l'étude GRAHAM'S[8] sur 195 cancers rénaux,
70 étaient métastatiques dont seulement 2 gastriques.
La fibroscopie est l'examen de référence pour le diagnostic des
hémorragies gastro-intestinales hautes [4]. Elle apprécie l'étendue
de la lésion, le nombre de métastases [3] et permet de pratiquer des
biopsies multiples avec parfois même une prise en charge théra-
peutique. Souvent la lésion gastrique métastatique apparaît comme
étant de petite taille, surélevée, ulcérée en son centre, prenant
l'aspect d'un cratère [3]. Dans le cas des métastases hématogènes du
tractus gastro-intestinal, les cellules métastatiques s'implantent au
départ dans la sous-muqueuse, puis infiltrent lentement la muqueu-
se qui devient par la suite ulcéreuse, d'où la période asymptoma-
tique initiale [3, 6, 7]. Au stade initial, des faux négatifs des biop-
sies sont possibles [4, 6]. Du fait de l'hyper-vascularisation des car-
cinomes rénaux, l'artériographie peut conduire au diagnostic [7].
Mais elle est surtout utilisée dans la prise en charge thérapeutique
et peu pour faire le diagnostic.
J. Haffner et coll.., Progrès en Urologie (2007), 17, 1305-1309
1306

En cas de métastases, la place de la néphrectomie a longtemps été
controversée. Pourtant l'étude randomisée du SWOG 8949 (South-
west Oncology Group) [17] confirme l'intérêt de la néphrectomie
en cas de carcinome rénal en termes de survie avec une augmenta-
tion de 50% de la médiane de survie. La deuxième étude prospec-
tive randomisée de l'EORTC (30947) [18] va dans le même sens.
La réalisation de la néphrectomie est d'ailleurs considérée comme
facteur pronostique. L'ablation de la métastase unique est égale-
ment souvent indiquée. Elle offre un taux de survie à cinq ans de
31 à 35% comparée à une survie à 5 ans située entre 13 et 17%
chez les patients uniquement néphrectomisés [4]. L'apparition
d'une métastase n'exclut donc pas la chirurgie [4, 8, 7]. Si l'état
général du patient le permet, la gastrectomie partielle ou totale est
indiquée notamment dans les localisations uniques [3-5]. Dans
cette étude, l'immunothérapie a complété la chirurgie dans 3 cas [5,
6, 16]. Elle a été employée comme traitement exclusif de la métas-
tase pour 1 seul cas [12]. Même si aucun des 17 patients n'en a
bénéficié actuellement en 2007, les traitements anti-angiogéniques
sont indiqués au stade métastatique. L'endoscopie est également un
outil thérapeutique. Si l'infiltration tumorale est limitée aux cou-
ches muqueuse et sous-muqueuse [2], une exérèse endoscopique
est parfois réalisable [13]. L'électrocoagulation endoscopique est
également utilisée pour arrêter les saignements [3, 13]. Du fait de
l’hyper-vascularisation tumorale, l'embolisation est parfois envisa-
gée lorsque l'état général du patient contre-indique un geste chi-
rurgical d'emblée [15]. Elle permet de contrôler les saignements
digestifs et autorise parfois dans un second temps la chirurgie [5]
ou l'immunothérapie.
Selon les conclusions de MALDAZYS et DEKERNION [19], la survie
est d'autant plus longue que l'intervalle de temps entre la découver-
te du carcinome rénal et l'apparition d'une métastase est long, ceci
particulièrement s'il est supérieur à 24 mois. [4]. La localisation
métastatique semble avoir un impact sur le pronostic vital [3]. Sur
les 17 patients recensés, il a été impossible de tirer des conclusions
sur la survie et le bénéfice de tel ou tel traitement. En effet, beau-
coup de patients n'étaient pas décédés lors de la publication de
chaque article, le suivi était souvent très court après la découverte
de la métastase, la médiane de survie n'a pas été atteinte, mais elle
est au moins supérieure à 6 mois.
J. Haffner et coll.., Progrès en Urologie (2007), 17, 1305-1309
1307
Tableau I. Caractéristiques cliniques et mode de révélation des 17 cas de carcinomes rénaux à cellules claires avec métastases gastrique ou
duodénale.
Référence Age Sexe Stade au moment du Mode de révélation de
diagnostic de cancer du rein la métastase gastrique
ODORI 1998 [6] 55 M T2N0M0 Inconnu
Grade 1
MASCAENHAS 2001 [16] M0 Méléna, hématémèse
A
PICCHIO 2000 [2] 50 F T2N0M0 Méléna, anémie
Grade 2
CHANG 2004 [4] 53 F T2N0M0 Grade 2 Méléna, anémie
SUAREZ FONSECA 2004 [3] 61 F T3bN0M0 Méléna, anémie
Grade 3
MAYEUR 1993 [12] 56 M T3N0M0 Méléna anémie
VESGA MOLINA 1994 [7] 48 M M0 Méléna, anémie
SULLIVAN 1980 [8] 69 M T3N0M0 Méléna, AEG
OHMURA 2000 [5] 62 M T4N0M1 Méléna, hématémèse
B
DUROUS 1992 [1] 66 M T1aN0M0 Anémie
BLAKE 1995 [15] 63 M M1 Hématémèse
BLAKE 1995 [15] 73 M M1 Hématémèse
CHIARA RIVIELLO 2006 [9] 68 M M0 Méléna
MAUNOURY 2007 [13] 71 F T3N0M0 Anémie
Grade 2
CBLAKE 1995 [15] 78 M M1 Méléna, Hématémèse
MAUNOURY 2007 [13] 80 M TxN1M1 Epigastralgies, Anémie
D
MARQUEZ 1992 [14] 77 M M1 Méléna
A : métastase gastrique découverte lors d'un suivi d'un carcinome rénal (métastase unique)
B : métastase gastrique découverte lors d'un suivi d'un carcinome rénal (métastases sites multiples)
C : métastase gastrique révélatrice du cancer du rein (métastase site unique)
D : métastase gastrique révélatrice du cancer du rein (métastases sites multiples)

CONCLUSION
Cette revue de la littérature comprenant 17 cas permet de préciser
la prise en charge diagnostique et thérapeutique de ces localisations
rares. La fibroscopie est l'examen clé car elle permet le diagnostic,
la confirmation anatomopathologique et le traitement de l'hémorra-
gie à la phase aigue révélatrice. Dans un deuxième temps, le traite-
ment est chirurgical pour les cas avec métastase unique chez un
patient en bon état général. Dans les cas contraires, on peut propo-
ser soit un traitement symptomatique local par exérèse endosco-
pique ou embolisation de l'artère splénique, soit un traitement géné-
ral de la maladie métastatique par immunothérapie. Les courtes
durées de suivi des patients dans les différents articles n'ont pas per-
mis d'établir de bénéfice en terme de survie pour tel ou tel traite-
ment.
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J. Haffner et coll.., Progrès en Urologie (2007), 17, 1305-1309
1308
Tableau II. Traitements et survie des 17 cas de carcinomes rénaux à cellules claires avec métastases gastrique ou duodénale.
Cas Traitement de la métastase Survie après découverte Survie après découverte Survie après découverte de
du cancer du rein de la 1ère métastase la métastase gastrique ou
duodénale
MAYEUR 1993 [12] IL2 + INF 3 ans 1 mois 13 mois
DUROUS 1992 [1] Gastrectomie totale Sup. 12 ans 11mois Sup. 4 ans 11 mois Sup. 11 mois
ODORI 1998 [6] Gastrectomie totale + curage Sup. 6 ans 5 mois Sup. 17 mois
MASCAENHAS 2001 [16] Gastrectomie 7 ans 3 ans
SUAREZ FONSECA 2004 [13] Eléctrocoagulation endoscopique Sup. 4 ans 6 mois Sup. 2 ans 6 mois Sup. 6 mois
MARQUEZ 1992 [14] 1 mois 15 jours
VESGA MOLINA 1994 [7] Duodénectomie Sup 9 ans Sup 1 mois Sup 1 mois
SULLIVAN 1980 [8] Gastrectomie partielle + lobectomie hépatique Sup 8 ans Sup 6 mois
OHMURA 2000 [5] Tumorectomie 5 ans 6 mois 5 ans 6 mois 1 mois
PICCHIO 2000 [2] Gastrectomie partielle Sup. 14 ans 6 mois Sup. 6 mois
CHANG 2004 [4] Gastrectomie subtotale + Sup.10 ans Sup. 10 mois
duodénectomie
BLAKE 1995 [15] Embolisation de l'artère splénique Sup 6 ans Sup 6 ans Sup 5 mois
BLAKE 1995 [15] Embolisation Sup 2 ans Sup 2 ans Sup 1 mois
BLAKE 1995 [15] Embolisation 1 mois 1 mois 1 mois
MAUNOURY 2007 [13] Exerèse endoscopique Sup. 5 mois Sup. 5 mois
MAUNOURY 2007 [13] Electrocoagulation par laser (palliatif) Sup. 36 mois Sup. 7 mois
CHIARA RIVIELLO 2006 [9] Gastrectomie totale + IL2 et gemcitabine 12 ans 6 mois 30 mois 20 mois

12. MAYEUR D., DAVID B., BOIDART F., DUBRUJEAUD J. : Métastase
gastrique d'un cancer rénal. Gastroenterol. Clin. Biol., 1993 ; 4 : 309-310.
13. MAUNOURY V., MOREL J.F., WACRENIER A., CATY A. and VILLERS
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14. MARQUEZ J.L., HERRERA J.M., HERRERA J., CABALLERO M.,
NARVAEZ I., PASCASIO J.M., PIMENTEL J.J., PABON M., VEGA P. and
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____________________
SUMMARY
Gastric or duodenal metastases from clear cell renal cell carcino-
ma. Report of two cases and review of the literature
Introduction : Gastric or duodenal metastases from clear cell renal cell
carcinoma are exceptional. According to autopsy series, the incidence
of gastrointestinal metastases is 0.06 to 4% for all cancers and 0.2 and
0.7% for renal cancers.
Objective : To define the diagnostic and therapeutic management of
these rare sites in the light of 2 cases of gastric metastases from renal
cancer seen in our institution and a review of the literature.
Results : These two patients with gastric or duodenal metastases from
renal cancer can be added to the 15 cases found in the literature. These
17 cases consisted of 5 cases of duodenal metastases and 12 cases of
gastric metastases and were described in 14 articles (2 articles com-
prised 2 and 3 cases, respectively). Metastases were the presenting sign
of the cancer in 3 cases or occurred during follow-up after nephrecto-
myin 14 cases after a mean of 6.6 years (range: 2 years-14 years). The
mean number of metastatic sites was 2.5 (range: 1-5). Presenting
symptoms were mainly upper or lower gastrointestinal bleeding (14 out
of 17 cases) or anaemia (2 cases). Gastroscopy established the dia-
gnosis and allowed biopsies and control of acute bleeding. For patients
with a solitary metastasis and in good general condition, gastrectomy
was performed as complementary treatment. For patients with multiple
or inoperable metastases, treatment consisted of either endoscopic
resection, embolization of the metastasis, or immunotherapy. The bene-
fit of surgery in terms of survival could not be demonstrated due to the
short follow-up (mean: 8.6 months; range: 1 to 36 months). The median
overall survival of this group has not been reached, but is greater than
6months.
Conclusion : Surgical resection of the metastasis is the preferred treat-
ment in the case of a solitary metastasis and absence of contraindica-
tion related to the general state. In the other cases, endoscopic resec-
tion or embolization of the metastasis can be proposed, with or without
systemic immunotherapy. None of these treatments has been shown to
be superior in terms of survival in this indication. The place of targe-
ted anti-tumour treatments such as anti-angiogenic drugs has not been
evaluated
Key words : renal carcinoma, gastric metatstases, duodenal metasta-
ses.
J. Haffner et coll.., Progrès en Urologie (2007), 17, 1305-1309
1309
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