Financement hospitalier avec forfaits par cas: Le système DRG et

Hinweise / Informations
Vol. 17 No. 3 2006
Financement hospitalier avec forfaits
par cas: Le système DRG et son impact
sur les installations pédiatriques
Première partie:
Bases du système de rémunération forfaitaire par le DRG
M. Losa, St. Gallen
Traduction: Rudolf Schlaepfer, La Chaux-de-Fonds
Die deutsche Fassung dieses Artikels ist in der Paediatrica 2006, 17(2): 34–36 erschienen
1. Remarques
Dans cet article, nous expliquons, en résu­
mant, les caractéristiques principales de
la rémunération des séjours hospitaliers
en fonction d’un système de classification
des patients: une description complète des
forfaits par cas est présentée dans le livre de
P. Indra ainsi que sur le site internet du
Centre pour informatique et médecine éco­
nomique (ZIM)1), 2).
2. Qu’est-ce qu’un système
de classification des patients?
Les systèmes de classification des pati­
ents (PCS, patient classification systems)
séparent les patients respectivement leur
traitement en:
● groupes définis cliniquement
● avec coûts de traitement compara­
bles3).
téristiques cliniques du patient hospitalisé,
c’est à dire sur des diagnostics et des trai­
tements faits durant une hospitalisation. Le
but principal est de regrouper les patients
en groupes homogènes sur le plan médical,
avec des frais de traitement comparables.
Chaque cas est attribué à un groupe DRG au
moyen d’un algoritme. Chaque DRG est éva­
lué (cost weight) proportionnellement aux
autres DRG. Outre l’utilisation des données
à des fins statistiques, le système peut être
utilisé pour la facturation. Dans ce cas, le
«cost weight» est multiplié par la valeur de
base calculée (coût par cas moyen divisé
par tous les cas hospitalisés): le produit de
cette multiplication donne la rémunération
de l’hôpital pour un cas particulier.
L’attribution à un groupe DRG exige des
données: ces données sont regroupées,
3.2 le développement des DRG
Les Diagnosis Related Groups (DRG) ont été
développés et introduits dans les années
60 aux Etats Unis, dans un premier temps
dans l’Etat de New York (Yale University):
les responsables cherchaient un instrument
d’évaluation des prestations et de régulation
des coûts. A partir de ces premières expéri­
ences naquit l’idée de regrouper les cas médi­
caux avec coûts de traitement comparables.
La Health Care Financing Administration
(HCFA, institution étatique pour l’assurance
maladie des rentiers) reprit l’idée et la dé­
veloppa. A partir de 1983 les prestations
hospitalières pour les patients Medicare
furent remboursées sur la base de forfaits
par cas (HCFA-DRG). La voie était libre pour
l’introduction de ce système par d’autres as­
sureurs (p.ex. Medicaid, assurance étatique
pour les démunis aux USA) et pour des dé­
veloppements ultérieurs. Il faut mentionner
Approche clinique
Problèmes et buts du patient particulier
Avec les PCS, on essaye de trouver un déno­
minateur commun entre approche clinique
et approche économique.
Le PCS le plus connu est certainement le
système DRG, d’autres PCS ayant été cons­
truits ces dernières années, par exemple les
Patient Management Categories (PMC) et le
System Disease Staging.
Les PCS peuvent servir de base pour la
rémunération de prestations médicales; ils
sont déjà utilisés dans ce sens.
Groupe de patients
Position tarifaire
3. Le Système DRG
3.1 Qu’est qu’un DRG?
Diagnosis Related Groups (DRG) sont utili­
sés pour la classification des patients traités
en hospitalier: les DRG représentent donc
une application des PCS. La définition d’un
groupe dans les DRG se base sur les carac­
selon les pays, dans des recueils de base
de données (également nommés données
de base on enregistrements de cas).
Lors du développement de PCS, la repro­
duction de la gravité du cas représente un
défi particulier: lors de l’attribution à un
groupe DRG, il faut tenir compte des comorbidités et des complications (CC:comor­
bidities/complications). Il faut également
considérer l’âge des patients (surtout l’âge
très avancé ou alors très jeune) et, pour les
nouveau-nés, le poids de naissance.
Bailleur de fonds
Coûts du cas particulier
Point de vue économique
Figure 1:
Dénominateur commun PCS3)
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1ère génération
2ème génération
3ème génération
4ème génération
Figure 2:
Schéma simplifié de la famille des DRG4)
ici la commande passée par l’Etat de New
York à la firme 3M en 1987 pour le dévelop­
pement d’une nouvelle variante du DRG, car
il en découla le All Patient Diagnosis Related
Groups (AP-DRG). Par la suite furent déve­
loppés d’autres systèmes, appelés «refined».
La figure 2 illustre de façon schématique
l’évolution de la «famille» des DRG.
3.3 AP-DRG
L’AP-DRG est une extension du HCFA-DRG
et a été développé pour rembourser la tota­
lité de la population de l’Etat de New York à
partir de groupes diagnostiques. Pour faire
cela, il a fallu créer différents nouveaux
groupes DRG qui n’étaient pas représentés
dans les HCFA-DRG développés en première
ligne pour des personnes âgées. En font par­
tie les traitements du SIDA, les nouveauxnés et les patients pédiatriques ainsi que
transplantations et trachéotomies. Une au­
tre extension de l’AP-DRG est l’introduction
d’une pondération en fonction de la gravité
du cas, la «major CC» (MCC: major compli­
cations and comorbidities). Dans l’AP-DRG,
la gravité du cas n’est définie que par les
coûts générés, la gravité médicale du cas
n’entrant pas en considération4).
L’attribution à un groupe DRG se fait d’après
la saisie des données dans le recueil de
base de données. Cet ensemble de données
diffère d’un pays à l’autre: en Suisse, il con­
tient des données administratives liées au
patient (numéro de patient, identification de
l’hôpital etc.), des données médicales et de
soins (diagnostic, diagnostics secondaires,
traitement, traitements accessoires) ainsi
que des données socio-démographiques
(sexe, âge, domicile, durée du séjour, type
de sortie). Ces données sont relevées et
fournies selon la Loi sur la statistique fédé­
rale, le règlement relatif et les directives
de l’OFAS.
Figure 3: Procédé de regroupement (repré­
sentation personnelle à partir de données
du Dr Lenz).
Données
médicales
et de soins
Données
administratives
groupes
de cas
DRG
Grouper
Données sociodémographiques
Procédé de regroupement (représentation personnelle à partir
de données du Dr Lenz)
Figure 3:
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L’attribution d’un cas à un groupe de cas se
fait en première ligne par le diagnostic prin­
cipal et est subordonnée à un algoritme de
groupement. Le diagnostic principal définit
l’appartenance à une MDC (Major Diagno­
stic Category). Les autres critères servent
à mieux préciser l’attribution à un groupe
DRG (figure 4). Actuellement les APC-DRG
contiennent 25 MDC et 641 groupes DRG.
La version suisse contient en plus 3 MDC
avec 27 groups DRG, nommés aussi SPS,
Swiss Payment Groups (version cw 5.1).
3.4 Lexique
● Cas: En principe on entend par cas
hospitalisé la durée entre l’entrée et la
sortie de l’hôpital. Le cas hospitalisé
est donc une unité purement adminis­
trative est ne doit pas être confondu
avec le cas médical. Le cas médical peut
comprendre plusieurs cas hospitalisés
administratifs ou peut s’étendre au-delà
de l’hospitalisation (suivi ambulatoire
avant ou après hospitalisation). «Est
considéré un cas de traitement un sé­
jour d’un patient/d’une patiente dans un
hôpital, indépendamment de la cause de
l’hospitalisation»5).
● Poids relatif (cost weight): par poids re­
latif nous entendons la pondération éco­
nomique d’un groupe DRG spécifique
en comparaison avec la pondéra­tion
moyenne de tous les groupes de cas.
Les poids relatifs doivent idéalement
découler du calcul relatif au patient par
le bailleur de fonds.
● Case Mix: se calcule à partir de la for­
mule: Case Mix (CM) = ∑(cost weight
* nombre de cas)
● Case Mix Index (CMI): est le poids par
cas moyen d’une unité d’organisation
et reproduit la gravité moyenne des cas
de cette unité. CMI = CM / nombre de
cas
● Quote-part de base (base rate): la
quote-part de base indique le montant
en francs pour le groupe avec le poids
relatif de 1. La quote-part de base peut
se calculer soit sur la base des frais
globaux d’un hôpital ou suite à des négo­
ciations entre fournisseur de prestations
et bailleur de fonds.
● Outlier: on fait la distinction entre day
outlier (temps d’hospitalisation plus ou
moins longue) et cost outlier (coûts plus
ou moins élevés). Les valeurs limites
pour les outlier sont définies par les trim
points. En Suisse, les trim points pour
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les day outliers sont fixés par le groupe
APDRG Suisse (APDRG Suisse, 2005a,
sans indication de page).
3.5 Codage
On ne peut souligner suffisamment l’im­
portance d’un codage correct et exhaustif
des diagnostics et des traitements lorsque
le financement se fait par DRG: cette tâche
qui ne servait jusqu’ici «que» à des fins stati­
stiques et à la quelle les hôpitaux consacrai­
ent des efforts et une qualité très variables,
sera dans les années à venir absolument
vitale. En Suisse, le codage est réglementé
par différentes lois:
● Loi sur la statistique fédérale (LSF, SR
431.01)
● Loi fédérale sur la protection des don­
nées (LPD, SR 235.1)
● Lois spécifiques
– Loi sur les épidémies (LEp, SR 818.
101)
– Loi sur l’assurance maladie (LAMal,
SR 832.10)
– Loi sur l’assurance accidents (LAA, SR
832.20 )
– Loi sur l’AVS et l’AI (LAVS/LAI, SR
831.10 / SR 831.20)
(Toutes ces lois peuvent être téléchar­
gées sous www.admin.ch).
Depuis le 1.1.1998, la saisie des données
du codage dans le domaine hospitalier
est garantie par l’Office fédéral de la sta­
tistique (OFS). Avant cette date, cette
tâche incombait à la VESKA (aujourd’hui
H+ Les Hôpitaux de Suisse) (statistique
VESKA). Dans un premier temps, le codage
des diagnostics et des traitements/soins
a été introduit à des fins statistiques: les
instances politiques comme les hôpitaux
sont très intéressés par le dépouillement
des données statistiques. Le codage doit
être effectué d’après les directives de l’OFS
ainsi que de l’Organisation Mondiale de la
Santé (OMS).
3.5.1 Instruments de codage
En Suisse, le codage de diagnostics se fait
d’après la classification de la Classification
Internationale des Maladies de l‘OMS. La
variante actuelle, valable pour le codage,
est la 10ème (CIM-10). Pour les procédures
et les traitements, a été créé un système
de classification suisse (CHOP): il se base
également sur un système de classification
de l’OMS (CIM-9-CM vol.3). Les deux ouv­
rages sont disponibles sur internet et sont
DRG sans CC
DRG avec CC
Domaine
chirurgie
DRG avec MCC
DRG sans CC
DRG avec CC
Domaine médecine interne
DRG avec MCC
Regroupement medical
Figure 4:
Regroupement
économique
Attribution d’un cas AP-DRG4)
régulièrement mis à jour (CIM 10: www.
icd10.ch; CHOP: www.bfs.admin.ch).
Le codage doit respecter certaines règles:
pour la Suisse ces règles sont réunies dans
le manuel officiel des règles du codage5).
L’OFS édite régulièrement un bulletin (Co­
deInfo) qui oriente sur les adaptations des
directives de codage et contient aussi des
exemples pratiques de codage.
Dans les hôpitaux, le codage se fait généra­
lement au moyen de programmes informati­
sés: ils peuvent être reliés en «stand alone»
ou avec le système d’information interne de
l’hôpital. La saisie se fait généralement par
les médecins, mais les hôpitaux emploient
de plus en plus du personnel spécialisé pour
cette tâche.
4. Futur: SwissDRG
L’Institut de Médecine Sociale et Préventive
de l’Université de Lausanne a effectué, à la
fin des années 80, une étude démontrant
les avantages du financement par DRG des
installations hospitalières: les auteurs y
proposent l’introduction de l’AP-DRG. A la
suite, outre l’obligation pour les hôpitaux de
saisir et de communiquer les données pour
la statistique médicale, des tractations ont
été entreprises avec la firme 3M pour prépa­
rer une version suisse de l’AP-DRG (sur la
base de la version 12.0 de l’AP-DRG new
yorkaise) et le projet «APDRG Suisse» a été
50
lancé (avec le but d’adapter les poids relatifs
de New York aux conditions suisses).
La 2ème révision de la Loi sur l’assurance
maladie prévoyait l’introduction de forfaits
par cas pour le remboursement des patients
hospitalisés avec assurance de base pour
toute la Suisse. Suite au refus de la 2ème
révision lors de la session d’hiver 2003 (la
question du modèle de financement n’était
en principe pas controversée), pratique­
ment le même projet de loi a été repris par
le Conseil fédéral en procédant à un splitting
avec le paquet 2, message 2A (financement
hospitalier) et sera sous peu à nouveau
soumis aux chambres pour discussion et
approbation. La volonté politique semble
acquise et le projet de loi devrait cette fois
passer sans problèmes.
Dans le cadre de la 2ème révision de la LAMal,
la Conférence des directrices et directeurs
cantonaux de la santé (CDS) s’est engagé
pour un projet ayant pour but le dévelop­
pement d’un PCS pour la Suisse. D’autres
partenaires (FMH, H+ Les Hôpitaux de
Suisse, santésuisse et la CTM) ainsi que
d’autres institutions (OFAS, OFSP, ASI en
tant qu’observateurs) ce sont joints au pro­
jet et celui-ci a pu être lancé après qu’une
direction de projet ait été nommée. Le but,
ambitieux, de ce projet est de disposer
d’un PCS fonctionnel pour la Suisse dès le
1.1.2007. Les travaux ont bien avancé et les
premières décisions fondamentales sont
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tombées (choix du système G-DRG). Le
groupe Swiss-DRG pratique une politique
d’information exhaustive et transparente
et rédige régulièrement une newsletter.
Il n’est par contre pour le moment pas
clair si le délai pourra être respecté (pour
plus d’informations: www.swissdrg.org).
En parallèle, le groupe «APDRG Schweiz»
a été dissout et «APDRG Suisse» a pris
sa succession pour garantir le suivi de
l’AP-DRG suisse (pour plus d’informations:
www.apdrgsuisse.ch).
Actuellement les hôpitaux des cantons
Vaud, Tessin et de la Suisse centrale ainsi
quelques autres hôpitaux sont rémunérés
par des forfaits par cas. Les institutions
hospitalières du canton de Zurich sont fi­
nancées par les collectivités publiques sur la
base d’un forfait par cas selon l’AP-DRG.
Communiqué
de PIA CH
(Groupe des Pédiatres Immunologues / Allergologues Suisses)
La Dresse Jacqueline Wassenberg a
reçu le Prix PIA-CH/GlaxoSmithKline
2006 attribué à un pédiatre en forma­
tion pour lui permettre de participer à
un congrès international d’allergologie/
immunologie et d’approfondir son in­
térêt dans la spécialité.
Frau Dr. med. Jaqueline Wassenberg
hat den diesjährigen PIA-CH/GlaxoS­
mithKline Preis bekommen. Der Preis
besteht aus einer Einladung zu einem
internationalen Immunologie/Allergo­
logie Kongress, um einer/einem jungen
Pädiater ein besonderes Interesse in
diesem Fach auszubauen.
5. Contenu de la 2ème partie:
Répercussions
Dans la 2ème partie de cet article seront
décrites les répercussions possibles de
l’introduction d’un système DRG sur les insti­
tutions pédiatriques, à partir d’expériences
à l’étranger et sur la base de données per­
sonnelles.
Références
1) Indra, P. (2004). Die Einführung der Swiss-DRG’s in
Schweizer Spitäler und ihre Auswirkungen auf das
schweizerische Gesundheitswesen. SGGP-Schriften­
reihe, Band 80.
2) Homepage ZIM: www.fischer-zim.ch.
3) Fischer, W. (2000). DRG’s und verwandten PCS
[Online]: www.fischer-zim.ch/text-pcssa/t-ga-CGrundlagen-PCS-0003.htm.
4) Lüngen, M., Lauterbach, K. (2002). Ergebnisorien­
tierte Vergütung bei DRG. Qualitätssicherung bei
pauschalierender Vergütung stationärer Kranken­
hausleistungen. Heidelberg u. a.: Springer.
5) BfS (2002). Kodierungshandbuch Version 1.0.
Correspondance:
Dr. med. Michele Losa
Leitender Arzt
Ostschweizer Kinderspital
Claudiusstr. 6
9006 St. Gallen
[email protected]
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