12/03/2013 1 Les obstacles à un traitement efficace : défaut

12/03/2013
Les obstacles à un traitement
efficace : défaut d’observance
et inertie médicale
Docteur Pierre Durieux
Santé Publique et Informatique Médicale, HEGP et
Faculté de médecine Paris Descartes
DIU Hypertension artérielle, risque cardiovasculaire et rénal
8 mars 2013
L’HYPERTENSION ARTERIELLE
• les progrès considérables des technologies
– de dépistage,
– de mesure,
– d’imagerie,
• l’intégration du concept de risque cardio-vasculaire global
• l’apparition
– de nouvelles classes d’antihypertenseurs
– d’hypolipémiants
– d’antidiabétiques,
– d’antiagrégants,
• l’abondance
– d’études épidémiologiques,
– d’essais contrôlés randomisés,
– de méta-analyses
– de recommandations…
ont en permanence modifié la définition de l’HTA et sa prise en
charge.
L’HYPERTENSION ARTERIELLE
De très nombreuses recommandations ont été régulièrement
publiées sur ce thème, par :
• des organismes internationaux (Organisation Mondiale de la
Santé)
• des organismes d’état
– en France la Haute autorité de santé (HAS),
– au Royaume Uni the National Institute for Health and
Clinical Excellence (NICE),
– aux Etats-Unis the Joint National Committee on
prevention, detection, evaluation and treatment of high
blodd pressure (JNC).
• des sociétés savantes internationales
– International Society of Hypertension,
– European Society of Hypertension,
– des sociétés savantes nationales (British Hypertension
Society)
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Postulat de départ
 Les patients ne font pas ce qu’on leur dit de
faire
 Les médecins ne font, ni ce qu’on leur dit de
faire, ni ce qu’ils croient faire
 Il faut mettre en œuvre des stratégies de
changement / d’amélioration des pratiques
 Il faut prendre en compte les freins au
changement (« on ne change pas la société par
décret »)
 Améliorer l’utilisation des traitements
actuellement validés peut être plus pertinent
que chercher de nouvelles thérapeutiques
Woolf S, An Fam Med 2005;3:545
Falcoff H. pratiques et organisation des soins 2009, 40;3:177
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N
avant après
Falcoff H. pratiques et organisation des soins 2009, 40;3:177
La demande des patients
influence la décision médicale
Préférence des patients concernant
le traitement de la fibrillation auriculaire (n = 97)
Analyse de décision
Recommandation
Traitement
Pas de
Traitement
Traitement
56
33
Pas de
traitement
3
5
Protheroe et al, BMJ 2001; 320: 1380-4
1. Améliorer l’observance thérapeutique
2. Améliorer le suivi des
recommandations par les médecins
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Observance
 Degré d’acceptation entre une prescription médicale
et sa réalisation par le patient (Haynes 1979)
 Concordance entre le comportement d’une personne
…et les recommandations d’un soignant (OMS 2003)
 Comportement selon lequel la personne prend son
traitement médicamenteux avec l’assiduité et la
régularité optimales, selon les conditions prescrites
par le médecin : suivi exact des modalités de prises
médicamenteuses en terme de dosage, de forme,
de voie d’administration, de la quantité par prise et
par jour, respect des intervalles entres les prises et
des conditions spécifiques d’alimentation, de jeune,
de boissons ou de substances pouvant modifier la
cinétique du traitement (Yéni 2006)
Pharmacoadherence
 Degré d’adéquation entre le
traitement médicamenteux suivi par
le patient et convenu en partenariat
avec un professionnel de santé
(Chisholm-Burns 2008)
Observance : méthodes de mesure
 Dosage biologique de médicament
 Observation directe du patient (DOT
ou Direcly Observed Therapy)
 Décompte des unités thérapeutiques
 Enregistrement des dispensations à la
pharmacie (pharmacy refill record)
 Methodes électroniques (piluliers ou
blisters electroniques..)
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Exemple de questionnaire –
Questionnaire de Morisky
Korb-Savoldelli V et al. J Clin Hypertension, 2012
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Vous arrive-t-il quelquefois d’oublier de prendre vos
médicaments ?
Il arrive que des personnes ne prennent pas leurs
médicaments pour des raisons autres que l’oubli. Pensez aux
deux dernières semaines, vous est-il arrivé au moins un jour
de ne pas prendre vos médicaments ?
Vous est-il déjà arrivé de diminuer ou d’arrêter de prendre
votre traitement sans le dire à votre médecin, parce que vous
vous sentiez plus mal lorsque vous le preniez ?
Lorsque vous voyagez ou quittez votre domicile, vous arrive-til d’oublier d’emporter avec vous vos médicaments ?
Avez-vous pris vos médicaments hier ?
Lorsque vous sentez que votre problème de santé est maîtrisé,
vous arrive-t-il de stopper votre traitement ?
Prendre son traitement tous les jours constitue une vraie gêne
pour certains patients. Vous arrive – t – il de ne pas supporter
de prendre votre traitement médical ?
Combien de fois avez-vous eu des difficultés à vous rappeler
de prendre votre traitement ?
Facteurs prédictifs de l’observance
 Liés au patient et à son environnement :
age, vie sociale, troubles cognitifs,
depression, comportement d’addiction,
connaissance de sa maladie
 Liés au traitement: ancienneté du
diagnostic et du traitement
(transplantation), complexité, effets
indésirables, absence de symptomes
 Liés au système de soins
 Liés aux professionnels de santé et à la
relation médecin /patient.
Comment améliorer l’observance
thérapeutique ?
 Formation / information
 Education thérapeutique (loi HPST en
France)
 Organisation de la prescription
(simplification, piluliers, plans de prise
adaptés au patient, systèmes de rappels…)
 Intervention de « facilitateurs » :
pharmaciens, suivi téléphonique ou par
télémédecine
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1. Améliorer l’observance thérapeutique
2. Améliorer le suivi des
recommandations par les médecins
Why Don't Physicians Follow Clinical Practice Guidelines?: A Framework for
Improvement
Cabana MD et al. JAMA. 1999; 282:1458-1465
Connaissance
Manque de familiarisation
Volume d’information
Temps nécessaire à se
maintenir informé
Accessibilité aux
recommandations
Attitudes
Désaccord avec
recommandations
spécifiques
Interprétation des
preuves
Applicabilité au patient
Comportement
Sous estimation du
bénéfice
Le médecin ne croit pas
que l’application des
recommandations
améliorera le résultat
Pas de bénéfice (coût)
Manque de confiance
dans l’organisme
émetteur
Désaccord avec les
recommandations en
général
Trop strictes pour être
appliquées
Biais
Atteinte à
l’indépendance
Peu pratiques
Liées au patient
Impossibilité de faire
correspondre les
préférences du patient aux
recommandations
Liées aux recommandations
Manque de confiance en
soi
Le médecin croit qu’il
n’arrivera pas à
appliquer les
recommandations
Caractéristiques des
recommandations
Existence de
recommandations
contradictoires
Facteurs environnementaux
Manque de temps
« Recettes de cuisine »
Manque de prise de
conscience
Volume d’information
Temps nécessaire à se
maintenir informé
Accessibilité aux
recommandations
Barrières externes
Manque de ressources
Manque de motivation /
Contraintes
organisationnelles
Inertie liée aux pratiques
antérieures
Absence de remboursement
Habitude
Perception accrue
d’incompétence
Routine
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Définition
Propositions développées méthodiquement
pour aider le praticien et le patient à rechercher les
soins les plus appropriés dans des circonstances
cliniques données
Institute of Medicine 1990. Clinical Practice Guideline. Directions for a new program. Field MJ, Lohr N, eds.
Washington: Nationl Academy Press, 1990: 160 pages
A comparative analysis of four clinical guidelines for
hypertension management.
Georg G et al. J Hum Hypertens 2008; 1-9
ESH/ESC
HAS
JNC-7
NICE
> 140/90
CV risk
> 140/90
CV risk
> 140/90
> 140/90
CV risk
age
Framingham
Score
Sum of
risk factors
Criteria for initial
treatment
Estimation of
CV risk
Initial treatment
Stratification
Mention of
without
existence of
precisions the Framingham
calculator
Lifestyle
Lifestyle
Lifestyle
Lifestyle
interventions interventions interventions interventions
alone / or with alone / or with
alone
alone / or with
monotherapy monotherapy
monotherapy
or bitherapy
Specific class of
No
antihypertensive drugs
for initial therapy
No
Thiazide-type
diuretics
According to
age
A comparative analysis of four clinical guidelines for
hypertension management.
Georg G et al. J Hum Hypertens 2008; 1-9
•
1.2% of the references are common
to the 4 rationales
•
2.2% of the references are common
to 3 rationales
•
8.8% of the references are common
to 2 rationales
•
87.8% of the references are cited in
only 1 rationale
onales
NICE
JNC-7
HAS
% of references cited in 1
rationale
% of references cited in 2
rationales
SH/ESC
0%
20%
40%
60%
80%
100%
% of references cited in 3
rationales
% of references cited in 4
rationales
7
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Mise en œuvre des pratiques cliniques I
(EPOC : Cochrane Effectice Practice and
Organisation of Care Review group)
1. Interventions professionnelles
- Diffusion simple
- FMC
- Leaders d'opinion
- Visites à domicile ("outreach visits", "academic detailing")
- Action sur les patients
- Audit-retour d'information
- Rappels au moment de la décision
- Mass media
Mise en œuvre des pratiques cliniques II
(EPOC : Cochrane Effectice Practice and
Organisation of Care Review group)
2. Autres interventions
• Interventions financières
- Mode de rétribution des médecins,
- Incitations financières ...sur les professionnels ou les
patients
...
• Interventions organisationnelles
- Systèmes d'aide à la décision
- Réseaux de soins
- Hospitalisation à domicile
- Démarches qualité, Accréditation
Intervention
CME
Opinion
leaders
Audit and
feedback
On screen
reminders
Outreach
visits
Number
Median
of studies effect
size
30
+6 %
18
+12%
72
+5%
38
+4.2%
38
+5.6%
Inter Quartile
Range
+2%, +16%
+3%,+11%
+0.8%, 18.8%
+3%, +9%
Source : EPOC 2011
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Impact d’un système d’aide à la décision sur la pratique
clinique
JAMA 2000;283:2816-2821
Adéquation de la prescription
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
C
I
C
I
C
I
C
Adéquation aux recommandations :
périodes témoins :
82,8% [77,6% - 87,1 %]
périodes interventions : 94,9% [92,5% - 96,6%]
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