Le dossier médical. L`information du malade. Le secret médical.

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Item n°6: Le dossier médical. L’information du malade. Le secret médical
Module 1 : Apprentissage de l’exercice médical
Sous Module :Médecine légale et droit de la santé
Objectifs:
- Créer un dossier médical répondant aux recommandations des bonnes pratiques et savoir transmettre à un
confrère une information adéquate.
- Expliquer les droits à l’information et au secret médical du patient.
- Délivrer aux patients une information claire et compréhensible.
- Préciser la norion de consentement éclairé et sa formalisation.
Auteur(s) :
Anne Marie Duguet , , Agnès Thomas (Secret Professionnel)
Rémi Costagliola , Agnès Thomas (Dossier médical)
Dernière mise à jour 1 juin 2005
LE DOSSIER MEDICAL
Depuis la loi du 4 mars 2002, le patient peut avoir accès directement à son dossier médical : « toute
personne a accès à l'ensemble des informations concernant sa santé détenues par des professionnels et
établissements de santé en tenant compte de la volonté d'une personne d'être tenue dans l'ignorance
d'un diagnostic ou pronostic grave ».
1 - Le dossier médical
Tous les médecins ont l’obligation quelque soit leur mode d'exercice de détenir des informations
médicales sur leurs patients. Dans ce sens le code de déontologie précise : « Indépendamment du
dossier de suivi médical prévu par la loi, le médecin doit tenir pour chaque patient une fiche d'observation
qui lui est personnelle; cette fiche est confidentielle et comporte les éléments actualisés, nécessaires aux
décisions diagnostiques et thérapeutiques. Dans tous les cas, ces documents sont conservés sous la
responsabilité du médecin. Tout médecin doit, à la demande du patient ou avec son consentement,
transmettre aux médecins qui participent à sa prise en charge ou à ceux qu'il entend consulter, les
informations et documents utiles à la continuité des soins. Il en va de même lorsque le patient porte son
choix sur un autre médecin traitant ».
Il n’y a pas de définition légale du dossier médical mais on peut considérer qu’il s’agit des
documents gardés par le médecin ou l’établissement dans le but de faciliter la qualité, la
coordination et la continuité des soins. Ces documents sont conservés dans un dossier unique
appelé dossier médical. Les informations qui y sont consignées sont couvertes par le secret
professionnel.
L’article R.1112-2 du CSP prévoit une liste non exhaustive des éléments constituant un dossier médical.
Il s’agit de l’ensemble des informations formalisées contribuant au diagnostic et au traitement ou à une
action de prévention, qui ont fait l’objet d’échanges écrits entre professionnels de santé. On entend par
informations formalisées, les informations consignées sur un support quel qu’il soit.
Il existe trois types de pièces constituant le dossier médical sont relatives à des informations formalisées :
- recueillies au cours de la prise en charge,
- établies à la fin du séjour,
- recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels
tiers.

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Les pièces du dossier médical
Les informations recueillies au cours de la prise en charge – Elles sont recueillies lors des
consultations externes dispensées dans l’établissement, lors de l’accueil au service des urgences ou au
moment de l’admission et au cours du séjour hospitalier. Elles sont formalisées sur (ou au travers de) :
- La lettre du médecin qui est à l’origine de la consultation ou de l’admission,
- Les motifs d’hospitalisation,
- La recherche d’antécédents et de facteurs de risques,
- Les conclusions de l’évaluation clinique initiale,
- Le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l’entrée,
- La nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du
passage aux urgences,
- Les informations relatives à la prise en charge en cours d’hospitalisation : état clinique, soins reçus,
examens paracliniques, notamment d’imagerie,
- Les informations sur la démarche médicale,
- Le dossier d’anesthésie,
- Le compte rendu opératoire ou d’accouchement,
- Le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme par
voie légale ou réglementaire,
- La mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie de la fiche
d’incident transfusionnel,
- Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires,
- Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers,
- Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé,
- Les correspondances échangées entre professionnels de santé.
Les informations formalisées établies à la fin du séjour – Elles comportent :
- Le compte rendu d’hospitalisation et la lettre rédigée à l’occasion de la sortie ;
- La prescription de sortie et les doubles d’ordonnance de sortie ;
- Les modalités de sortie (domicile, autres structures) ;
- La fiche de liaison infirmière.
Les informations recueillies auprès de tiers – Des informations peuvent être issues de tiers
n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concerner de tels tiers. Ces dernières ne sont
pas communicables au patient et doivent être donc formalisées à part pour ne pas faire l’objet d’une
communication accidentelle.
2. La conservation des dossiers médicaux
Il existe des délais de conservation des dossiers médicaux : 20 ans minimum pour les dossiers et livres
de laboratoire. Il existe des durées de conservation spécifique de 30 ans (dossiers constitués lors des
pratiques d’assistance médicale à la procréation), 40 ans (documents relatifs à la sécurité
transfusionnelle et à la traçabilité des produits sanguins labiles), 70 ans (dossiers de pédiatrie, de
neurologie, de stomatologie et de maladies chroniques), indéfiniment (dossiers d’affection de nature
héréditaire susceptibles d’avoir des répercutions pathologiques ou traumatisantes sur la descendance).
3. Les informations du dossier médical communicables
Les informations formalisées recueillies (tableau ci-dessus) sont communicables au patient et aux ayant
droits à l’exception des informations recueillies auprès de tiers ou les concernant (art. R. 1112-2 du CSP).
Ceci implique d’analyser la pertinence de la consignation de ces données dans le dossier médical et de
les formaliser à part pour ne pas en risquer la communication accidentelle.
De même, le patient peut souhaiter limiter ou interdire la communication à certains tiers.
Ces dispositions doivent être strictement respectées car le secret professionnel s’applique dans ces cas
et lors de prise en charge où des tiers auraient un intérêt personnel à être informés (consultations
génétiques, infectiologie, informations concernant le couple, la descendance, etc.).
Il est à noter que les notes personnelles qui participent à l’élaboration du diagnostic et qui sont conservés
dans le dossier médical sont communicables (arrêt de la cour d’appel de Paris du 16 septembre 2004). Il
convient donc de ne laisser que des notes de synthèse bien pensées par le soignant.

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3 - Les modalités d’accès au dossier médical et cas particuliers
Chaque établissement de santé établit sa procédure de communication du dossier médical.
Toute personne peut accéder à l’ensemble des informations concernant sa santé directement ou par
l’intermédiaire d’un professionnel compétent désigné et en obtenir communication au plus tard dans les 8
jours suivant sa demande et au plus tôt après un délai de réflexion de 48 heures. Le délai maximum est
de 2 mois lorsque les informations médicales datent de plus de 5 ans ou lorsque la Commission
Départementale des Hospitalisations Psychiatriques est saisie (art. L.1111-7 du CSP).
Le demandeur peut avoir accès aux documents par consultation gratuite sur place avec remise
éventuelle de copies ou par l’envoi de copies (dans les deux cas à ses frais). Le demandeur peut refuser
l'accompagnement médical prévu par la réglementation (article L. 1112-1 CSP).
La communication est possible pendant l’hospitalisation.
Précaution vis-à-vis des hospitalisations sous contrainte
Cette dernière est saisie dans le cadre d’une hospitalisation en psychiatrie sous contrainte (HO, HDT),
l’accès direct reste le principe sauf à titre exceptionnel et en cas d’une gravité particulière. La consultation
des informations peut alors être subordonnée par le médecin détenteur à la présence d’un médecin
désigné. Si le patient s’oppose à cette désignation, la Commission Départementale des Hospitalisations
Psychiatriques est saisie par le patient ou le médecin hospitalier, pour donner un avis qui s’impose.
Recommandations de bonnes pratiques
1. la place d’une tierce personne dans la communication
Lors de la consultation de certaines informations la présence d'une tierce personne peut être
recommandée par le médecin les ayant établies ou en étant dépositaire en raison de risques que leur
connaissance sans accompagnement ferait courir à la personne (art. L. 1111-7 du C.S.P.). Le législateur
a donc prévu la possibilité pour le malade d’être accompagné afin de le protéger et d’apporter un soutien
moral lors de la consultation de certaine information. Le patient a un droit d’opposition à cette présence.
2. La communication d’un dossier de mineur
Le droit d’accès au dossier médical d’un mineur est exercé par les titulaires de l’autorité parentale sauf si
ces derniers sont tenus dans le secret de l’état de santé du mineur. Le consentement du mineur est donc
nécessaire et il peut s’opposer à la consultation direct du dossier (cela nécessite la mention écrite de
cette opposition dans le dossier médical). Le mineur peut demander que la transmission de son dossier
soit effectuée par l’intermédiaire d’un médecin désigné ou limiter la communication à certaines données.
3. La communication aux ayant droits
S’agissant des ayants droit, la communication n’est possible que :
- si le patient concerné est décédé (art. L. 1111-7 du C.S.P),
- et qu’ils puissent justifier de leur qualité d’ayants droit et leurs motivations limitées à trois cas :
o leur permettre de connaître les causes de la mort,
o défendre la mémoire du défunt,
o faire valoir leurs droits.
La seule limite à l’accès pour l’un de ces trois motifs est l’opposition du patient de son vivant qui doit être
consignée dans le dossier médical.
Conduites à tenir pour les consultations abusives
L’hôpital peut s’opposer aux demandes abusives.
D’ailleurs, il est possible de refuser de répondre à une demande en motivant le refus. Par ailleurs, ce refus ne fait pas
obstacle à la délivrance d’un certificat médical dans le respect du secret médical.
L’obtention de données médicales est sanctionnée pénalement (tiers n’ayant pas accès au dossier,
professionnel ayant communiqué à tord).
Pour en savoir plus :
- Articles L. 1110-4, L 1111-7 à 9, L. 1112-1 – R. 1111-1 à 8 code de la santé publique
- Décret n°2002-637 du 29 mars 2002 relatif à l’accès aux informations personnelles détenues par les professionnels ou
les établissements de santé
- Arrêté du 5 mars 2004 portant homologation des recommandations de bonnes pratiques relatives à l’accès aux
informations concernant la santé d’une personne, et notamment l’accompagnement de cet accès
- Recommandations de la Haute Autorité de Santé: Accès aux informations concernant la santé d’une personne, modalités
pratiques et accompagnement, février 2004, 26p. – dossier du patient : amélioration de la qualité et de la tenue et du
contenu, juin 2003, 201p.

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SECRET PROFESSIONNEL ET CONFIDENTIALITE
Le secret professionnel concerne de nombreuses professions (médecins, juristes, magistrats, etc.). S’il
fait partie des plus anciennes traditions de la médecine (serment d'Hippocrate), c'est à la création du
Code Pénal (CP) en 1810 que la violation du secret a été introduite dans la loi en constituant une atteinte
à l'ordre public qui doit être sanctionnée. L’obligation, initialement stricte (les seules révélations
autorisées concernaient la sûreté de l’État), voit par la suite l’introduction de différentes dérogations
permettant révélation dans certaines circonstances.
1. LES BASES LEGALES DU SECRET PROFESSIONNEL
Le secret professionnel est définit, sur le plan légal par le Code Pénal (articles 226-13 et 226-14) et par le
Code de Déontologie Médicale [CDM] (articles 4, 72 et 73). Ces textes prévoient, le contenu du secret,
les sanctions pour sa révélation, mais aussi les dérogations qui permettent de révéler certains faits dans
certaines circonstances.
1.1. Le Code Pénal (CP)
Le CP est l'ensemble des textes répressifs, rédigés sous forme d'articles, qui sont appliqués dans les
infractions à la loi. Chaque article définit un type d'infraction, les conditions de sa réalisation et la sanction
qui est appliquée. Le respect du secret professionnel n’est plus limité à certains professionnels et on
parle désormais d’information à caractère secret et non plus de « secrets qu'on leur confie » : « La
révélation d'une information à caractère secret par une personne qui en est dépositaire soit par état ou
par profession, soit en raison d'une fonction ou d'une mission temporaire, est punie d'un an
d'emprisonnement et de 15000 euros d'amende ».
L’article 226.14 prévoit aussi des dérogations c'est-à-dire la permission de révéler, dans certaines
circonstances, certains faits connus dans l'exercice de la profession.
Pour les professionnels de santé (et non plus seulement les médecins), seules deux dérogations légales
persistent :
- la dénonciation de privations ou de sévices, y compris lorsqu'il s'agit d'atteintes sexuelles, dont il
a eu connaissance et qui ont été infligées à un mineur ou à une personne qui n'est pas en mesure de
se protéger en raison de son âge ou de son incapacité physique ou psychique ; Citées en justice, ces
personnes sont libres de fournir leur témoignage. Il est important de savoir que cela constitue une
autorisation de signaler et non une obligation (s'il existait une obligation stricte, la relation médecin-
patient pourrait être modifiée par crainte de dénonciation automatique),
- le signalement, avec l'accord de la victime, de sévices ou privations, sur le plan physique ou
psychique qui permettent de présumer que des violences physiques, sexuelles ou psychiques de
toute nature ont été commises. Lorsque la victime est mineure, son accord n'est pas nécessaire.
Dans tous les cas, le signalement portera sur des faits portés à la connaissance du médecin («Je vous
informe ou je porte à votre connaissance la notion de sévices concernant l’enfant X»). En aucun cas, il ne
doit être révéler un diagnostic ou des constatations médicales pour lesquels nous restons astreints au
secret. La rédaction des attestations et des certificats doit respecter cette obligation. Il existe maintenant
un modèle de signalement en cas de maltraitance d’un mineur élaboré par la chancellerie, le ministère de
la santé en collaboration avec le conseil national de l’ordre des médecins téléchargeable sur le site de
l’ordre : www.conseil-national.medecin.fr.
Le délit de violation du secret professionnel est constitué quand le médecin ou la personne astreinte
au secret, révèle à un tiers des informations d'ordre médical, à l'exclusion bien sûr des dérogations
légales. Cette révélation est constituée même si elle est faite à une seule personne et si elle est orale. On
constate que les poursuites en justice pour la violation du secret professionnel, sont peu fréquentes.
Dans la jurisprudence publiée dans les revues juridiques, il y a une quinzaine d'affaires par an. On peut
penser que les patients ne savent pas qu'ils peuvent porter plainte mais aussi qu'ils ne voient pas la
nécessité de garder la confidentialité des informations d'ordre médical. La majorité des affaires
concernent :
- des documents obtenus ou fournis en violation du secret professionnel qui ont été transmis à la
justice (cas de divorce ou de garde de l'enfant méconnus du médecin) ;
- la transmission à des tiers de renseignements médicaux sans autorisation du patient ou obtention
d’informations à l'insu du patient ;

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- l’absence de protection des documents médicaux que détient le médecin concernant ses patients
favorisant la violation du secret.
On voit de plus en plus fréquemment des déclarations de médecins, en violation du secret, qui sont aussi
divulguées dans les médias. Or, le médecin ne doit pas confirmer la rumeur publique même si les faits
sont connus de tous. Il ne leur appartient pas directement de répondre aux questions des journalistes, sur
des faits qu'ils ont connu dans l'exercice de leur proposition.
1.2. Le Code de Déontologie Médicale (CDM)
Le CDM est l'ensemble des règles professionnelles qui régissent la profession médicale. Il a un caractère
réglementaire (promulgué par décret du 6 septembre 1995) et définit le secret professionnel dans ses
articles 4, 72 et 73
1
. Cette obligation s'impose à tout médecin installé ou exerçant en France y compris
pour l’utilisation de données à des fins de publication scientifique ou d'enseignement. Ne pas s'y
conformer constitue une faute déontologique sanctionnée par l'Ordre des médecins.
1.3. Le Code de la Santé Publique (CSP)
Le secret concerne aussi le maintien de la confidentialité des informations détenues dans l’établissement
de soins est prévu par l’article 1112-1 du CSP : « Les établissements sont tenus de protéger la
confidentialité des informations qu'ils détiennent sur les personnes qu'ils accueillent ».
2. LE RESPECT DU SECRET PROFESSIONNEL DANS LA PRATIQUE MEDICALE
Il s'établit entre le médecin et le patient une relation privilégiée, que l'on appelle le colloque singulier.
Dans ce colloque singulier, le patient révèle un certain nombre d'éléments à son médecin. Ces éléments
doivent être gardés absolument secrets puisqu'il s'agit d'une confidence. Le médecin est le dépositaire du
secret du patient. Le secret appartient au patient. A l'égard de qui existe le secret professionnel ?
2.1. Vis-à-vis du patient
Le secret professionnel couvre non seulement la confidence du patient mais aussi tous les faits qu'on a
« vu, entendu ou compris », de ce fait, le médecin connaît sur son patient des éléments que le patient lui-
même ignore. Le médecin est tenu de donner une information à son patient sur les faits médicaux, sur
son diagnostic et sur son pronostic. Il est tenu, d'après la jurisprudence, de donner une information
« simple, claire, approximative, intelligible et loyale ». Le CDM prévoit que la volonté du patient doit être
respectée, ce qui implique que le patient doit être informé de ce qu'il a et de ce qu'on va lui faire,
notamment les actes chirurgicaux et les explorations diagnostiques.
Cependant, le patient peut être laissé dans l'ignorance d'un pronostic grave et un pronostic fatal ne peut
être révélé qu'avec la plus grande circonspection, sauf quand il s'agit d'une maladie contagieuse. Le
médecin est libre, en conscience, d'évaluer dans quelles circonstances il peut révéler ce diagnostic à ce
patient ou ce pronostic. Il est même prévu que si le patient n'est pas informé, un tiers peut être informé à
sa place (loi du 4 mars 2002 et article 35 du CDM).
Le patient est libre, connaissant son diagnostic et son pronostic de le révéler à qui que ce soit.
Cependant, le médecin doit l’informer, dans son intérêt, des conséquences de la révélation à autrui
(assureur, employeur, etc.). Il convient par la même occasion d’être particulièrement prudent dans la
rédaction de ces documents car le patient peut obtenir de la part du médecin des documents attestant sa
pathologie.
Enfin, la mort du patient, ne délie pas le médecin du secret. En principe, il n'est pas possible au médecin
de révéler la cause de la mort. Cependant, la loi du 4 mars 2002, introduit une possibilité d’accéder aux
informations contenues dans le dossier médical aux ayants droits (« Le secret médical ne fait pas
1
« Le secret professionnel, institué dans l'intérêt des patients, s'impose à tout médecin dans les conditions établies
par la loi. Le secret couvre tout ce qui est venu à la connaissance du médecin dans l'exercice de la profession, c'est-
à-dire non seulement ce qui lui a été confié, mais aussi ce qu'il a vu, entendu ou compris » (art. 4) ; « Le médecin
doit veiller à ce que les personnes qui l'assistent dans son travail soient instruites de leurs obligations en matière de
secret professionnel et s'y conforment. Il doit veiller à ce qu'aucune atteinte ne soit portée par son entourage au
secret qui s'attache à sa correspondance personnelle » (art. 72) ; « Le médecin doit protéger contre toute
indiscrétion les documents médicaux concernant les personnes qu'il a soignées ou examinées, quels que soient le
contenu et le support de ces documents » (art. 73).