Carnet de stage théorique 2016 2017

Module cardio-vasculaire
Bordeaux – Limoges - Toulouse
Mémento
Année universitaire 2016 – 2017
DIPLÔME INTER
-
UNIVERSITAIRE
TECHNIQUES ULTRASONIQUES
EN ANESTHESIE ET REANIMATION

ÉCHOCARDIOGRAPHIE TRANSTHORACIQUE
1 - Quelques conseils :
 Avant de débuter tout examen, ne pas négliger l’interrogatoire, l’examen clinique
(ausculter le patient +++), l’ECG, la radio.
 Installer le patient confortablement, ligne ECG indispensable.
 Vérifier les réglages de l’appareil, choisir la(les) sonde(s) adaptée(s au patient.
Examen : être systématique et méthodique.
 Les 4 incidences de base : parasternale gauche, apicale, sous-costale,
suprasternale.
 Echocardiographie 2D puis TM (guidée par le 2D)
- Doppler couleur, pulsé, continu
- Ne pas négliger la sonde Pedoff (en particulier si RAo, prothèse
valvulaire Ao)
Renseignements fournis par une échocardiographie
• Anatomie des différentes cavités et des gros vaisseaux
• Dimensions de ces différentes structures
• Anatomie et fonctionnement des valves natives ou prothétiques
• Fonction ventriculaire gauche et droite
• Conséquences mécaniques ou hémodynamiques de certaines pathologies comme l’ischémie
myocardique, l’insuffisance cardiaque, l’HTA et les interactions cardio-pulmonaires
Anatomie
Recherche de CIA, CIV, cardiopathies congénitale, ectasie ventriculaire ou aortique
Dimensions des différentes structures
• Diamètres systoliques (Ds) et diastolique (Dd) du VG. Un diamètre diastolique du VG > 55 mm
traduit une dilatation du VG
• Le rapport Ds-Dd / Ds = fraction de raccourcissement du VG. Une fraction de
raccourcissement inférieure à 28 % est pathologique
• Epaisseur des parois du VG. Epaisseur systolique et diastolique de la paroi postérieure du VG
et du septum inter-ventriculaire
• Les valeurs normales des épaisseurs diastoliques des parois septale et postérieure sont < 11 mm
• A partir des rapports des dimensions diastolique et systolique :
o Hypokinésie quand valeur systolique < 130 % de valeur diastolique
o Akinésie quand ces 2 dimensions sont égales
o Dyskinésie quand épaisseur systolique < à épaisseur diastolique. La dyskinésie
s’accompagne d’un mouvement paradoxal de la paroi concernée.
• Diamètre de l’OG > 50 mm : pathologique dans l’incidence PS transverse
• Diamètre de l’aorte : dimensions de l’orifice valvulaire, de la racine de l’aorte et l’écartement
des sigmoïdes en systole.
• Dimensions du VD : Dd > 25 mm est pathologique. Dd VD : Dd VG < 1 N2
16 - Coronaropathie : segmentation VG
Cerqueira, Circulation 2002
Antéro
-
septal
médian
Antéro
-
septal
basal
Inféro
-
latéral
basal
Inféro
-
latéral
médian

VTD
VS
ITVD
ITVS
ITVD
ITVS
VTD
VS
D
C
D
C
• Doppler pulsé :
o Flux isthmique aortique
 Mesure de la vitesse télédiastolique (VTD) et systolique (VS)
 Débit aortique (Qc)
En cas d’IAo sévère (grade III/IV) :
o VTD > 0,2 m/s
o > 0,25
o > 0,5
o Qc > 10 l/mn
• Doppler continu :
o PTH
o Masuyama = temps de demi-décroissance en vitesse
o Vitesse de la pente (VP)
En cas d’IAo sévère (grade III/IV) :
o PTH < 350 ms
o Masuyama < 600 ms
o VP > 3 m/s
2
• Doppler couleur :
o Diamètre (D) IAo à son origine en TM couleur obtenu
en coupe parasternale gauche grand axe
o Diamètre (C) de la chambre de chasse VG
o Rapport
En cas d’IAo sévère (grade III/IV) :
o D > 12 mm
o Rapport > 0,4
Fonction ventriculaire gauche
Elle s’apprécie de façon qualitative et quantitative.
• Une fraction de raccourcissement du VG en diamètre, en l’absence de septum paradoxal, de
troubles de la cinétique segmentaire et de BBG :
o Inférieure à 28 % est pathologique
o Inférieure à 20 % traduit une IVG sévère
o Fraction de raccourcissement en surface (coupe B) (STD VG – ST VG/STD VG) > 50% est
pathologique. Inférieure à 30% traduit une IVG sévère.
o Fraction d’éjection (FE) par méthode de Simpson : mesure en 4C (coupe E) de la surface
et du grand axe du VG en systole et en diastole = volume TD VG, volume TS VG, VES =
volume TD VG-volume TS VG-volume TS VG, FE = [volume TD VG-volume TS VG]/volume
TD VG
o Cette méthode est utilisable en cas de BBG, septum paradoxal, troubles de la cinétique
segmentaire
• Cinétique des parois du VG
o Appréciation qualitative globale en 2D
o Appréciation de la cinétique segmentaire. Les parois du VG sont divisées en plusieurs
segments dont on apprécie la contractilité. En cas d’anomalie, on parle d’hypokinésie,
d’akinésie ou de dyskinésie segmentaire. Il s’agit le plu souvent d’atteintes ischémiques.
• Analyse des flux Doppler : morphologie et vitesses maximales donnant une évaluation
qualitative de la fonction VG (anomalies de morphologie du débit transmitral évocatrices de
trouble de la relaxation ventriculaire, pic systolique aortique retardé et de faible vitesse dans
les atteintes systoliques).
• Mesure du débit sous-aortique (DSSA) par la mesure du diamètre de la chambre de chasse du
VG (coupe A) (technique de Simpson) en télésystolie (TS) et de l’intégrale temps vitesse (ITV)
sous-aortique par doppler pulsé (coupe D). DSSA = VES x FC = πD
2
/4 x ITV
AO
x FCSSA. Dssa =
VES x FC.
Fonction ventriculaire droite
Appréciée sur plusieurs paramètres
• Diamètre du ventricule droit en diastole
• Vitesse maximale de la fuite tricuspidienne permet de calculer la PAP systolique [(Vmax2 x 4) +
POD] ≈ PAPs
• Vitesse maximale de la fuite pulmonaire permet d’évaluer la PAP diastolique et moyenne.
• Morphologie du flux systolique pulmonaire modifiée en cas d’HTAP
• Débit pulmonaire : Q = Sp x ITV x FC
S = Orifice pulmonaire para-sternal petit axe

Etude des valves et des flux
• En 2D et TM
o Morphologie de l’appareil valvulaire (calcifications, dilatation de l’anneau, végétations
endocarditique,…)
o Cinétique des valves
• En Doppler (pulsé et continu) :
o Vitesse des flux transvalvulaires et dans les gros vaisseaux
• Morphologie des flux et des vitesses maximales :
o Sténose valvulaire et/ou régurgitation que l’on peut quantifier (intérêt du Doppler
couleur)
o Renseignements indirects sur la fonction ventriculaire gauche (et accessoirement droite)
• Enfin, évaluation d’une valve prothétique
Evaluation dynamique
Dans certaines situations, quand le diagnostic d’altération de la fonction VG est incertain ou quand le
patient est proposé pour une chirurgie longue, à risque hémorragique ou en cas de clampage des gros
vaisseaux, on peut demander une échographie de stress à la Dobutamine et au remplissage, pour
apprécier les capacités d’adaptation myocardique.
2 - Documents souhaités pour accompagner le compte-rendu :
Tracés ou vues systématiques
Selon la pathologie
2D
Parasternale grand axe
: cavités cardiaques +
aorte ascendante
Parasternale petit axe : ventricules, mitrale,
racine de l’aorte, continuum (OD, VD, valve
pulmonaire)
Apicale 4 cavités – 2 cavités (Simpson)
Sous
-
costale
: 4 cavités, VCI, aorte abdominale
TM
Ventricules
Valve mitrale
Aorte
-
oreillette gauche
Va
lve tricuspide
Valve pulmonaire
Doppler couleur
Jets de régurgitation
Jets de shunt
Doppler pulsé
Mitral
Aortique
Tricuspide : PAPS
Pulmonaire
Veine sus
-
hépatique
Crosse aortique
Veines pulmonaires
Doppler continu
Mitral
Aortique
Tricuspide si régurgitation
Pulmonaire si régurgitation
Tricuspide
Pulmonaire
Doppler tissulaire
(DTI)
Anneau mitral (fonction systolique VG et fonction
diastolique)
Anneau tricuspide (fonction systolique VD)
Rétrécissement aortique (RAo)
• Aorte :
o Gradient moyen
o ITV
o Surface (par équation de continuité)
o Surface par planimétrie
o Indice de perméabilité
o Diamètre aorte ascendante
• VG :
o HVG
o Fonction systolique
o Fonction diastolique
• Pressions droites
• ETO : planimétrie ±
En cas de sténose serrée :
o Ouverture diminuée ou non visible
o HVG
o Gradient moyen > 50 mmHg (en cas de fonction systolique VG conservée)
o S
AO
< 0,75 cm
2
Insuffisance Aortique (IAo)
• Quantification :
o Cartographie
o Débimétrie
o Diamètre jet origine (couleur)
o T1/2 (continu)
o Débit aortique (pulsé)
o PISA
o Vélocité télédiastolique isthme Ao
• Retentissement sur VG :
o Diamètre TD – DTS
o Fonction systolique : FE
o Pressions droites
• ETO ±
En cas d’IAo sévère (grade III/IV) :
o VG dilaté (IAo chronique)

ITV
M
ITV
AO
Surface IM
Surface OG
Grand axe
• Doppler pulsé :
o Flux mitral : ITV
M
o Flux aortique : ITV
AO
En cas d’IM sévère :
o Accélération du flux mitral
o Rapport > 1,3
• Doppler continu :
o Caractéristiques du flux IM en intensité et en durée
o IP et IT en doppler continu
En cas d’IM sévère :
o Flux IM intense et holosystolique
o HTAP (tardif)
• Doppler couleur :
o Extension
o Surface de l’IM
o Surface de l’OG
En cas d’IM sévère :
o Extension au toit de l’OG
o Surface importante (> 8 cm
2
)
o Rapport > 40 %
• Echographie transoesophagienne (ETO)
o Précise sévérité, mécanisme
o Flux veineux pulmonaire en doppler pulsé
o IM en doppler couleur :
 Surface Vena Contracta (V.C.)
 Surface IM
 Diamètre D de l’IM à son origine
En cas d’IM sévère :
o Inversion du flux systolique
o Surface VC importante
o Diamètre D > 5,5 mm
3 - Logiques évaluatives en échocardiographie :
Une échocardiographie pré-opératoire doit toujours comporter un examen standard (2D+TM) et un
examen Doppler.
Les incidences et les coupes en transthoracique
 Incidence para-sternale : 3 coupes
Grand axe (A), petit axe (B), petit axe haute (C)
Incidence para-sternale grand axe
• Diamètre sous aortique valvulaire
o 2D - Freeze – Mesure – Dimension
o DS Ao (Curseur validé information)
• Calcul automatique fraction éjection (Méthode de Teicholtz)
o 2D – Mesure – Dimension - Etude VG
o TM sous aortique & sous mitrale
• Volume télédiastolique (4 points)
o 1 point : Septum Inter Ventriculaire
o 2 points : Diamètre Ventricule Gauche
o 1 point : Paroi inférieure Ventricule Gauche (le plus extrême)
• Volume télésystolique (4 points) : Idem
Enregistrement : les calculs sont automatiques
Incidence para-sternale petit axe
Même examen sur le VG qu’en grand axe parasternal
• Flux tricuspidien et gradient ODVD : Doppler pulsé – ITV – Mesure - Calcul –Pression artère
pulmonaire – Gradient pression (ODVD) + 5 à 10 mmHg
2 m/s
1 m/s
Petit axe
V
V
B
Mitrale
A
+ HT
C
Petit axe rotation 90° haute
+ inclinaison 20 à 30°