TROUBLES NEVROTIQUES. TROUBLES anxieux.

TROUBLES NEVROTIQUES.
TROUBLES anxieux.
Dr Fanny Levy
La Pitié Salpétrière
S509PSYCHOPATH03FL





Introduction
Les troubles anxieux
Les troubles somatoformes
QCM
Conclusion
Cours IFSI
Introduction/ définitions
Névrose et anxiété

Organisation particulière de la
personnalité pouvant s’exprimer par des
symptômes ou des troubles anxieux


= symptômes anxieux + traits de
personnalité
A l’origine de toutes les névroses maladies, se trouve un
phénomène psychologique fondamental: l’anxiété.
Cours IFSI
Névrose et Psychanalyse

Les conflits intra-psychiques sont à l'origine de l'angoisse.

Symptômes ont un sens et expriment un mode de
résolution pathologique de ces conflits.

Cette angoisse peut, chez certains patients, être
pathologique et être à l'origine d'une névrose:




névrose d'angoisse si l'angoisse est libre et flottante,
névrose phobique si l'angoisse est déplacée sur des objets ou
des situations,
névrose hystérique si l'angoisse est déplacée sur le corps
névrose obsessionnelle si l'angoisse est déplacée sur des
contenus psychiques.
Cours IFSI
Nouveaux
modèles/étiologies

Modèles psychologiques:



cognitivo-comportementaux: vulnérabilité, renforcement, exposition
événements traumatisants précoces
théorie de l’attachement




Modèles neuro-anatomiques: hypersensibilité système limbique
(amygdale et hippocampe) et cortex cérébral.
Modèles biologiques: système nerveux autonome ou
neurotransmetteurs (noradrénaline, sérotonine, GABA notamment)
Modèles génétiques.



Insécurisant pendant l’enfance
Antécédents familiaux fréquents
Etiologie le plus souvent inconnue
Classification:DSM 3 puis 4 puis 5, CIM 10
Cours IFSI
Anxiété normale, anxiété
pathologique

L’anxiété est une émotion ressentie par tous les individus.

L’anxiété normale est une réponse adaptée à une situation menaçante.

Elle a une fonction d’adaptation.

Anxiété pathologique: Réponse inappropriée à un stimulus donné par son
intensité ou sa durée ainsi que par la souffrance et le dysfonctionnement qu’elle
entraîne.

L'anxiété peut être le symptôme central d'un authentique trouble anxieux, les
troubles anxieux étant nombreux et qualitativement différents

L'anxiété peut aussi être l'un des symptômes de nombreuses pathologies
mentales ou médicales

L'anxiété est aussi un élément du fonctionnement psychique normal.
Cours IFSI
Anxiété ou peur?
•
Peur: associée à un objet particulier, signal d'alerte
physiologique, informant d'un danger imminent et préparant
l'individu concerné à répondre à une menace extérieure
objective.
•
Anxiété: réponse à une menace vague, imprécise et mal définie.
•
« l'anxiété est une peur sans objet » (Janet)
Cours IFSI
Anxiété chronique

Manifestations psychiques: hypervigilance, attente anxieuse, ruminations
pessimistes, distractibilité…

Manifestations somatiques: hyperexcitabilité, hyperesthésie, tension
motrice, troubles neurovégétatifs…

Durée > 6 mois
Cours IFSI
Symptômes de base de
l’anxiété





Plusieurs dimensions:
Les émotions: sentiment pénible d’attente ou appréhension d’un
danger imminent
Les pensées: cognitions prenant la forme d’images, anticipations
de scénarios à venir, obsessions, doutes, souvenirs (flash back)
Le comportement: le plus souvent évitement d’une situation,
fuite, agitation, compulsions, conduites contra-phobiques
Signes d’accompagnement: physiologiques (trouble du sommeil,
appétit), relationnels (irritabilité)
Cours IFSI
Les troubles anxieux
Classification des
troubles anxieux
•
•
•
•
•
•
Les attaques de panique
Trouble panique: peur de la survenue d’une attaque de
panique
Trouble phobique: agoraphobie, sociale, spécifique
Trouble obsessionnel compulsif: peur de ses pensées
et de son propre comportement qui seraient dangereux
Trouble anxieux généralisé: appréhension excessive
des évènements négatifs risquant de survenir
Etat de stress post-traumatique: angoisse liée à des
souvenirs envahissants de traumatismes
Cours IFSI
Correspondance Clinique/DSM 4


Névrose d’angoisse/TAG, TP
Névrose phobique/Trouble phobique,
agoraphobie

Névrose obsessionnelle/TOC

Névrose dépressive/Dysthymie
Cours IFSI
Epidémiologie

Troubles psychiatriques les plus fréquents dans la population
générale


15 à 20% (prévalence vie entière)
Phobies (+++)

spécifiques (+++)


Terrain



Jeunes adultes (+++)
Femme >homme
Anamnèse



Animaux, vide, sang, orages
Début des troubles le plus souvent pendant l’enfance ou au début
de l’âge adulte
Possibilité de début tardif (>50 ou 60 ans)
Gravité variable
Cours IFSI
Les attaques de panique

Anamnèse



Début brutal
Durée de 15 à 30’
Facteur déclenchant: déclenchée ou spontanée



Clinique

Symptômes psychiques



Perte de perdre le contrôle, de devenir fou, de mourir
Déréalisation, dépersonnalisation
Symptômes physiques




Stress brutal, situation phobogène, prise de toxique
aucun
Cardiaques (ex palpitations)
Respiratoires (impression d’étouffer)
Sensoriels (vertiges, céphalées)
Parfois présentes dans des troubles anxieux chroniques mais parfois
uniques et isolées
Cours IFSI
Symptômes des attaques
de
panique
Physiologiques
Craintes
Comportement
-Cardio-vasculaires:
tachycardie, vasodilatation
-Sensoriels: étourdissement,
tbles de l’équilibre,
paresthésie,
dépersonnalisation,
déréalisation
Perte de contrôle
Devenir fou
Mourir
-Respiratoires: blocage,
hyperventilation, gêne
thoracique, étranglement
-Neuro-végétatifs: sueurs,
nausées, bouffées de
chaleur, gêne gastrique,
douleur abdo, tremblement,
fébrilité
Cours IFSI
Sidération
Agitation
Fuite
Demande d’aide
Prise de produits
Trouble panique
Terrain



Femme (4%) >homme (2%)
20-30 ans (âge de début)
Clinique



Répétition des attaques de panique récurrentes et inattendues
Au moins l’une des attaques de panique s’est accompagnée pendant un mois


Peur intense des conséquences physiques voire vitales de l’attaque de panique (crise
cardiaque, devenir fou)
Anxiété anticipatoire






Peur d’avoir peur
Changement de comportement important en relation avec les attaques de panique
Pas de facteur déclenchant
Absence d’angoisse inter-critique
Développement ds 2ème temps de peur dans les situations où risquent de survenir
des crises
+/- agoraphobie

Evolution: périodes de rémission/exacerbation
Cours IFSI
L’agoraphobie

Peur d’être dans un lieu ou situation d’où il serait difficile
de s’échapper ou dans lesquels on pourrait ne pas trouver
de secours en cas d’attaque de panique



Évitement des lieux redoutés



Réduction des sorties
Conduites contraphobiques


Lieux clos (métro, magasins, voiture, avions, foule,
ascenseurs,…)
Lieux ouverts (hauteur, place, pont, ..)
Accompagnant, anxiolytique, alcool, objet symbolique
Anxiété anticipatoire
Aménagement du quotidien
Cours IFSI
Phobies







Craintes angoissantes spécifiques déclenchées par un
objet ou une situation n'ayant pas en eux-mêmes un
caractère dangereux,
Conduites d'évitement caractéristiques,
Au-delà du contrôle volontaire.
En font partie: l’agoraphobie, la phobie spécifique, la
phobie sociale
Angoisse disparaît l’éviction de l’objet
Epidémiologie: 5 à 11% pop, plus fréquent chez les
femmes
Forme la plus fréquente: l’agoraphobie
Cours IFSI
Phobie sociale

Fréquence


3 à 5% dans la population générale
Clinique


Honte, peur du jugement/regard d’autrui, sentiment
d’humiliation, d’agir de façon embarrassante
Situations








Établir un contact avec un tiers (gens non familiers)
Etre soumis au regard d’autrui
Anxiété de performance
Affirmation
Exposition provoque une anxiété, possible AP
Conduite d’évitement →retrait social, isolement
Sentiment de culpabilité, dévalorisation
Forme clinique particulière

éreutophobie
Cours IFSI
Phobie spécifique

Peur intense et excessive d’un objet ou d’une situation n’ayant aucun
caractère menaçant





Objet, lieu, situation ≠ agoraphobie et phobie sociale
Anxiété anticipatoire
Comportements d’évitement et de réassurance efficaces
Perturbe activités sociales et professionnelles
≠ types


Animal
Environnement naturel



Sang, injection, accident
Situationnel


Orages, hauteurs, eau
Transports publics, tunnels, ponts, ascenseur, avion, conduire une voiture
Autres

Peur de vomir
Cours IFSI
Trouble obsessionnel
compulsif

Terrain



1 à 2% de la population
Début dans l’enfance ou tôt à l’âge adulte
Obsessions et/ou compulsions récurrentes,
quasi quotidiennes pendant au moins 2
semaines, reconnues comme déraisonnables
par le sujet, suffisamment sévères pour
entraîner une perte de temps (> 1h/j) , un
sentiment marqué de souffrance ou un
dysfonctionnement significatif.
Cours IFSI
Obsessions


Caractéristiques





Irruption récurrente d'un sentiment, d'une idée, d'une tendance, apparaissant au
sujet comme un phénomène morbide, et absurde,persistant malgré ses efforts
pour s'en débarrasser (lutte anxieuse)
Pensées obsédantes,
intrusives,
non contrôlables,
source d’angoisse
Types



Contamination
De malheur
D’impulsion


crainte d’un passage à l’acte absurde ou criminel.
Erreurs/perfection, « folie du doute »
Cours IFSI
Compulsions





Actes auxquels le sujet se sent contraint,
dont il reconnaît le caractère absurde, ridicule et gênant
mais qu'il ne peut s'empêcher d'accomplir de façon
répétitive.
Diminuant l’angoisse liée aux obsessions
Types

Comportementale




Vérification
Lavage
Rituels conjuratoires
Mentales


Arythmomanie
listes
Cours IFSI
Trouble anxieux
généralise

Epidémiologie:



Anamnèse


1 à 3% de la population,
âge d’apparition entre 25 et 30 ans
Durée d’évolution>6 mois
Clinique

Inquiétude et soucis



Excessifs
Non contrôlables
Thèmes







Famille
Santé
Travail
argent
Perturbant le patient au moins la moitié du temps
Indépendante d’une crainte obsédante, une situation phobogène, une pathologie
psychiatrique sous-jacente
Signes de tension associés

Hypervigilance, sursaut, irritabilité, nervosité, douleurs, troubles du sommeil, difficultés de concentration
Cours IFSI
Etat de stress post
traumatique

Anamnèse

Facteur déclenchant

Événement traumatique






Clinique




Délai/événement traumatique>1 mois
Syndrome de répétition


Grave, brutal
Danger vital ou menace dans l’intégrité physique : mort
Sentiment d’impuissance et d’horreur
Ex: catastrophe naturelle, viol, agression, attentat, accident de voiture
Reviviscences diurnes et/ou nocturnes
Évitement
Hyperactivité neurovégétative
Symptômes anxieux
2 formes cliniques

Aigu/chronique

3 mois
Cours IFSI
Etat de stress aigu

Chronologie



Durée minimale 2 jours, max 4 semaines
dans les 4 semaines/ événement traumatique
Clinique

Dissociation





Dépersonnalisation
Déréalisation
Amnésie dissociative
Évitement
Syndrome de reviviscences
Cours IFSI
Complications des
troubles anxieux

Autres troubles psychiatriques


Dépression et addiction
Troubles somatiques

Pathologie cardio vasculaire
Cours IFSI
Traitement des troubles
anxieux

Antidépresseurs



anxiolytique
Psychothérapie





Inhibiteurs sélectifs de la recapture de sérotonine
De soutien
TCC (+++)
Relaxation
RHD
Stimulation cérébrale profonde
Cours IFSI
Les troubles somatoformes
Définition des troubles somatoformes





Symptômes physiques
Souffrance cliniquement significative ou
altération du fonctionnement social,
professionnel ou dans d’autres domaines
importants
Non expliqué par une affection médicale
générale
Non expliqué par les effets directs d’une
substance
Non produit intentionnellement ou ni feint
Cours IFSI
Différents types de troubles
somatoformes






Trouble somatisation
Trouble somatoforme indifférencié
Trouble de conversion
Trouble douloureux
Hypochondrie
Peur d’une dysmorphie corporelle
Cours IFSI
DIFFERENTS TYPES DE TROUBLES
SOMATOFORMES: trouble
somatisation

Plaintes somatiques multiples

Symptômes douloureux (4)


Symptômes gastro-intestinaux autre que la douleur (2)






Ex: désintérêt sexuel, anomalie de l’érection
Symptôme pseudoneurologique autre que la douleur (1)


Ex: nausées, ballonnements, vomissements, diarrhée
Symptôme sexuel autre que la douleur (1)


Ex: tête, dos, articulations, extrémités
Ex : trouble de la coordination ou de l’équilibre, paralyse, faiblesse musculaire localisée, « boule dans la
gorge »
Après des examens médicaux appropriés aucun des symptômes ne peut s’expliquer par une
affection médicale connue ni par les effets d’une substance ou s’il existe une relation avec une
affection médicale générale les symptômes physiques ou l’altération du fonctionnement social ou
professionnel qui en résultent est nettement disproportionnés
Début avant l’âge de 30 ans
Se manifestant pendant plusieurs années
Demande de traitement ou altération significative du fonctionnement social, professionnel
Les symptômes ne sont pas produits intentionnellement ou feints
Cours IFSI
Différents types de troubles
somatoformes: trouble somatoforme
indifférencié

1 ou plusieurs plaintes somatiques






Fatigue, perte de l’appétit, symptômes gastro-intestinaux
Après des examens médicaux appropriés aucun des symptômes
ne peut s’expliquer par une affection médicale connue ni par les
effets d’une substance ou s’il existe une relation avec une affection
médicale générale les symptômes physiques ou l’altération du
fonctionnement social ou professionnel qui en résultent est nettement
disproportionnés
Souffrance ou altération du fonctionnement
Durée de la perturbation d’au moins 6 mois
La perturbation n’est pas mieux expliquée par un autre trouble mental
Le symptôme n’est pas produit intentionnellement Équivalent au trouble
somatisation mais pas
assez de symptômes
physiques pour poser le
diagnostic
Cours IFSI
Différents types de troubles
somatoformes: trouble de conversion



1 ou plusieurs symptômes ou déficits touchant la motricité ou les fonctions sensitives ou
sensorielles suggérant une affection neurologique ou générale
Après des examens médicaux appropriés aucun des symptômes ne peut s’expliquer par
une affection médicale connue ni par les effets d’une substance
Facteurs psychologiques




Survenue ou aggravation du symptôme précédée par des conflits ou facteur de stress
Le symptôme ou le déficit n’est pas produit intentionnellement ou feint
Souffrance ou altération significative du fonctionnement
Type

Avec symptôme ou déficit moteur


Avec symptôme ou déficit sensitif ou sensoriel



Ex: trouble de la coordination ou de l’équilibre, paralysie ou faiblesse musculaire localisée,
difficultés de déglutition
Ex: perte de la sensibilité tactile ou douloureuse, diplopie, cécité, surdité et hallucinations
Avec crises épileptiques ou convulsions
Avec présentation mixte
Cours IFSI
Conversion hysterique

Reproduction involontaire d’une pathologie
d’allure organique






Inhibition fonctionnelle évoquant le plus souvent
un tableau neurologique,
Sans étiologie organique
Bénéfices secondaires
Affecte la vie de relation (parole, motricité...),
Non consciente +++,
Evolution fluctuante selon le contexte affectif.
Cours IFSI
Symptômatologie
d’expression somatique


Manifestations paroxystiques: crises
convulsives, syncopales; pseudo-coma…
Manifestations durables: paralysies
(astasie-abasie) généralisées ou
segmentaires, trouble de la sensibilité,
algies…
Cours IFSI
Symptômatologie
d’expression psychique





Amnésie +++
Inhibition intellectuelle
Dissociation, confusion
Pathologie psychiatriques
Personnalité multiples (rares)
Cours IFSI
Les conversions somatiques


La conversion n’est pas une
simulation ++++
Son déclenchement étant involontaire et
inconscient
Cours IFSI
Différents types de troubles
somatoformes: trouble douloureux





1 douleur dans une ou plusieurs localisations anatomiques
 d’intensité suffisante pour justifier un examen clinique
Souffrance ou altération du fonctionnement
Rôle des facteurs psychologiques dans le déclenchement,
l’intensité, l’aggravation ou la persistance de la douleur
Le symptôme ou le déficit n’est pas produit intentionnellement ou
feint
Type:
 Aigu/chronique


6 mois
Associé à



Des facteurs psychologiques
Des facteurs psychologiques et une affection médicale générale
une affection médicale générale
Cours IFSI
Différents types de troubles
somatoformes: hypochondrie





Préoccupation centrée sur la crainte ou
l’idée d’être atteint d’une maladie grave
fondée sur l’interprétation erronée par
le sujet des symptômes physiques
Persistance de la préoccupation malgré un
bilan médical approprié rassurant
Souffrance ou altération du
fonctionnement
Au moins 6 mois
+/- avec peu de prise de conscience
Cours IFSI
Différents types de troubles somatoformes:
peur d’une dysmorphie corporelle

Préoccupation concernant un défaut
imaginaire de l’apparence physique.


Si un léger défaut physique est apparent la
préoccupation est manifestement
démesurée
Souffrance ou altération du
fonctionnement
Cours IFSI
Trouble
psychosomatique


Trouble somatique dont la survenue et
l’évolution sont en grande partie
influencée par des facteurs
psychologiques
Ex: eczéma, ulcères gastriques
Cours IFSI
Prise en charge






Ambulatoire le plus souvent
Toujours éliminer une pathologie organique (++++)
Psychothérapie
+/- antidépresseur pour la composante
douloureuse
Ne pas nier la légitimité de la plainte somatique
Autres



Exercices physiques
Biofeedback
relaxation
Cours IFSI
Synthèse

Symptôme douloureux






+facteurs psychologiques= trouble douloureux
Ou symptômes gastro-intestinaux+ évolution > 6mois=
trouble somatoforme indifférencié
+ symptômes gastro-intestinaux+trouble sexuel+
trouble pseudo neurologique= trouble somatisation
Symptôme d’allure neurologique= trouble
conversion
Crainte d’être atteint d’une maladie
grave=hypochondire
Défaut physique imaginaire= peur d’une
dysmorphie corporelle
Cours IFSI
QCM
QCM1
Dans quelle(s) pathologie(s) la prise des
repas en chambre peut être pertinente?:
1. Une phobie sociale
2. Une arachnophobie
3. Un trouble anxieux généralisé
4. Un trouble panique
Cours IFSI
QCM2
Un patient se présente aux urgences pour
palpitations, peur de mourir et vertiges. Il vous
dit que ce n’est pas la première fois qu’il fait ce
genre de « crise ». Quelle est votre attitude?
1. Vous appelez le psychiatre en urgence
2. Vous faîtes en ECG en urgence et vous
prévenez l’urgentiste de garde
3. Vous prenez les constantes
4. Vous informez l’urgentiste de garde sans
urgence
Cours IFSI
QCM3

1.
2.
3.
4.
Un patient présente une paralysie avec
douleur dans le cadre d’une conversion
hystérique. Le patient :
Ne ressent pas la douleur
Peut se déplacer quand il est seul dans sa
chambre
Pourrait bénéficier d’un traitement
psychothérapeutique
Pourrait marcher s’il faisait un effort
Cours IFSI
QCM4
Quelle est votre attitude devant un patient faisant une
attaque de panique?
1.
Rien de particulier, il faut attendre que la crise « passe »
2.
Vous essayez de le rassurer
3.
Vous lui proposez d’aller dans un endroit calme
4.
Vous pouvez être amené à lui donner un traitement
anxiolytique (après prescription)
5.
En cas d’agitation importante, vous pouvez être amené à
sécuriser la pièce
6.
En cas d’agitation importante, vous pouvez être amené à
fermer temporairement la chambre
Cours IFSI
QCM5
Un patient vous pose de multiples
questions sur les effets indésirables du
traitement lors de la délivrance des
traitements. Vous évoquez
1. Un trouble anxieux généralisé
2. Une phobie des médicaments
3. Une phobie sociale
Cours IFSI
Conclusion

Troubles anxieux




ont en commun une peur consciente mais
incontrôlable.
Fréquent
Complications: dépression et addiction
Traitement

Psychothérapie


Médicamenteux


Cognitivo comportementale
Antidépresseur
Troubles somatoformes
Cours IFSI