Hyperactivité vésicale rebelle non neuro-logique - sifud-pp

Hyperactivité vésicale rebelle (non neurologique)
Traitement médical
Dr Marianne de Sèze
Unité d’Evaluation et de Traitement du Handicap Urinaire
Service de Médecine Physique et de Réadaptation, CHU Bordeaux
Première journée de FMC Sifud-PP, Institut Pasteur, Paris 2008

Traitement médical de l’hyperactivité vésicale rebelle
Les enjeux
Préjudices de l’hyperactivité vésicale rebelle
-Fonctionnel: conséquences des troubles mictionnels irritatifs sur la qualité de vie
-Mixte: fonctionnel et organique, si association de l’HAVR à un mode mictionnel à
risque ou de hautes pression du détrusor.
Prise en charge thérapeutique guidée par l’impératif de répondre à l’un et/ou
l’autre de ces enjeux, et harmonisée autour du choix d’un mode mictionnel adapté
et sécurisant.
Traitement médical
- Répond majoritairement au préjudice fonctionnel: arsenal riche de moyens oraux,
endovésicaux, fonctionnels.
-Peu d’arguments pour garantir effet préventif et efficacité à long terme si
pronostic organique mis en jeu: recours aux moyens chirurgicaux

Pharmacologie orale de l’hyperactivité vésicale rebelle
Dépassement des doses maximales autorisées d’anticholinergiques
Intérêt de la titration individuelle de dose suggéré par études multicentriques 1-5
augmentation hebdomadaire posologie jusqu’à meilleur ratio efficacité/tolérance
# 2 à 3 X posologie usuelle: >80 % d’efficacité incluant continence complète
(Oxybutynine IR/ER/TDS, Tolterodine IR,Darifenacine, Solifenacine)
Risque majoration aux effets secondaires 1-5
ES majoré avec oxybutynine IR, mais peu d’arrêt de ttt. Tolérance satisfaisante pour
formulation ER
HAV neurogène: tolérance superposable aux posologies usuelles (Ceris )6
Surveillance ++ rétention urinaire recommandée
Surveillance interaction chez sujets polymédiqués
Adaptation du traitement anticholinergique
1Mc Diarmid 2003, Cur Urol Rep 4:446; 2 Andersson 1999, J Urol 161:1809; 3Gleason 1999, Urology 54:420; 4
Dmochowski 2002, J Urol 168:580. 5Hay-Smith 2007, Cochrane. 6Menarini 2006, Int J Clin Pharmac Ther 44:623.6

Pharmacologie orale de l’hyperactivité vésicale rebelle
Association d’anticholinergiques
Intérêt rapporté chez le neurologique en sondages intermittents 1
Peu de données chez le patient non neuro en miction spontanée: envisageable avec
titration et surveillance résidu chez sujet sans risque interactions
Fenêtres thérapeutiques: intérêt d’une resensibilisation des récépteurs
cholinergiques après sevrage thérapeutique. Travaux en cours (P Raibaut, G Amarenco et al)
Combinaisons thérapeutiques
Agents adrénergiques: Quelques travaux supportant intérêt association
anticholinergiques /alpha-bloquants dans HAVR post-obstructive ou non 3-5
… mais pertinence de l’association non validée par méta-analyses 6
Reprogrammation mictionnelle ou rééducation périnéale: supériorité association aux
anticholinergiques vs monothérapies 7
Adaptation du traitement anticholinergique
1Horstmann 2006, NeuroUrol Urodyn 25:441 ; 3Lee 2004, BJU Int 94:817; 4Abrams 2007, BJU Int 100: 987;
5Serels 1998, NeuroUrolUrodyn 17:31; 6Novara 2006, Eur Urol 50:675); 7Alhasso/Cochrane 2007

Tricycliques/alpha-bloqueurs/ inhibiteurs calciques
Revue Cochrane 2007: Pas d’évidence pour intérêt > anticholinergiques 1 ,
… mais pas d’essai dans population purement HAVIR.
Gabapentine:
Etudes de faible niveau de preuve,
Efficacité clinique rapportée chez près de 50% de patients HAVR et nyctiurie
(moyenne 600 mg, progressivement, 100 à 3000), tolérance acceptable 2
Mécanisme d’action supposé déafférentation fibres C (modèle animaux douloureux) 4
Hormonothérapie:
Pertinence thérapeutique encore controversée
Méta-analyse : bénéfice sur troubles mictionnels irritatifs et CVF versus placebo,
voie locale>systémique3.
Effet thérapie combinée peu documenté.
1 Cochrane Roxburgh 2007; 2Kim 2004 Int Braz J Urol, 30:275; 3Cardozo 2004 Acta Obstet Gynecol Scand 83:892;
4Stanfa 1997, Neuroreport, 8:587.
Alternatives orales aux anticholinergiques dans l’HAVR