Item n° 105 : Surveillance des porteurs de valve et de prothèse
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Item n° 105 : Surveillance des porteurs de valve et de prothèse vasculaire OBJECTIFS TERMINAUX I. Expliquer les risques inhérents aux valves artificielles et aux prothèses vasculaires et les mesures préventives correspondantes II. Diagnostiquer une complication liée au matériel prothétique ou au traitement I Expliquer les risques inhérents aux valves artificielles et aux prothèses vasculaires et les mesures préventives correspondantes 1. Nature des risques 1-1. Trois types de risque Les risques des prothèses valvulaires et vasculaires et par extension des autres dispositifs cardiovasculaires (pace-maker [PM], défibrillateur…) sont triples : Risque de la pathologie sous-jacente traitée et du dispositif, avec des situations très diverses selon le degré de récupération apporté par le geste et la nature du matériel. Se référer aux ouvrages de cardiologie. Risque lié à l'éventuel traitement anti-coagulant, avec là encore des situations très diverses entre l'abstention thérapeutique, le recours aux antiagrégants plaquettaires, ou la nécessité d'un traitement anti-coagulant. Se référer aux ouvrages de cardiologie. Risques infectieux. Seul ces risques sont détaillés ci-après. 1-2. Risque infectieux Au contraire des tissus natifs, les corps étrangers ne disposent d'aucun moyen de défense contre l'infection, et y sont au contraire très sensibles. Chez les sujets porteurs de prothèse cardiovasculaire, les infections sont à la fois : plus fréquentes, les matériaux favorisant l'adhésion des micro-organismes plus sévères : exemple de l'endocardite infectieuse sur valve artificielle au pronostic aggravé (sur-incidence de germes virulents comme Staphylococcus aureus ; surmortalité à germe identique) d'expression clinique parfois différente, les micro-organismes pouvant rester quiescents au contact de la prothèse (protégés par le biofilm) des semaines ou des mois après la contamination et s'exprimer secondairement plus difficile à éradiquer : sur-incidence des BMR d'acquisition nosocomiale ; difficultés thérapeutiques y compris pour les germes très sensibles, le biofilm protégeant les micro-organismes de la phagocytose et de l'activité des anti-microbiens. Aussi, quelle que soit la pathologie sous-jacente traitée, tout patient porteur d'une valve cardiaque devient un sujet à haut risque d'endocardite infectieuse. Cette recommandation vaut qu'elle que soit la nature de la prothèse valvulaire (mécanique, bioprothèse ou homogreffe), même si les homogreffes sont réputées un peu moins sensibles à l'infection. En général, l'infection se développe au contact de la prothèse (ou de la sonde endocavitaire de PM, de défibrillateur…) puis s'étend par contiguïté. De même tout sujet porteur d'une prothèse vasculaire est à risque de «greffe infectieuse» à ce niveau, avec une évolution vers un anévrisme infectieux, toujours à haut risque de fistule/rupture. 2. Mesures préventives correspondantes La prévention doit s'envisager à la fois en amont de l'intervention, pendant la période péri-opératoire, et pour la vie restante. 2-1. Prévention en amont de l'intervention Chaque fois que possible (c'est-à-dire pour tout geste réalisé «à froid»), il convient de : Dépister et éradiquer tout foyer infectieux dentaire : -- Rationnel = les bactéries d'origine dentaire sont à haut risque de greffe -- Dépistage par l'anamnèse (antécédent d'infections bucco-dentaires symptomatiques), l'examen (dentiste ou stomatologue), et la radiographie panoramique dentaire ici très systématique -- Traitement non conservateur (avulsion) si risque de non-éradication de l'infection -- Sans omettre l'antibioprophylaxie (Cf. Item 80) si le patient est déjà à risque d'endocardite. Dépister et éradiquer un foyer infectieux d'un autre site : -- Rationnel = le réveil d'un foyer infectieux même ancien est à risque de «greffe» sur un matériel prothétique -- Anamnèse pour rechercher les situations nécessitant d'éventuelles explorations complémentaires : • ostéite chronique (antécédents traumatiques, fistule à la peau) • fièvres «canalaires» (accès de fièvre + frissons marqués) urinaire ou biliaire -- Traitement éradicateur des éventuels foyers chaque fois que possible. Dépister et traiter un portage de Staphylococcus aureus méticilline résistant (SAMR) : -- Écouvillonnage nasal -- Traitement des porteurs (mupirocine en application nasale + bain cutané de chlorhexidine) -- Dans le but de diminuer le risque d'infection péri-opératoire (médiastinale…). Pilly - Préparation ECN - Item 105 - ©CMIT 170 Item 105 Dépister et traiter une bactériurie : -- ECBU -- Ici traitement d'une simple colonisation -- Dans le but de limiter les infections hématogènes à porte d'entrée urinaire en péri-opératoire. 2-2. Prévention péri-opératoire Antibioprophylaxie du geste (céphalosporine ou vancomycine en cas d'allergie ou d'antécédents de portage ou d'infection à SAMR) Hygiène rigoureuse Ablation la plus précoce possible de tous les dispositifs invasifs (sonde urinaire, cathéter vasculaire, drain…). 3. Prévention postopératoire Éducation des patients afin qu'ils intègrent les mesures préventives dans leur quotidien, sans dramatiser ni sous-estimer les risques infectieux. Prévention des plaies : -- Prévention primaire = gants, manches longues, chaussons adaptés pour tous gestes à risque (jardinage, bricolage…) ; si nécessaire, aménagement du poste professionnel en lien avec le médecin du travail -- Prévention secondaire = désinfection immédiate de toute plaie. Informations sur le statut de sujets porteurs prothèses de tous soignants tout geste invasif. Chez les sujets porteurs de prothèse valvulaire : antibioprophylaxie de l'endocardite infectieuse selon les règles communes au groupe à haut risque (cf. item 80). Chez les porteurs de prothèse vasculaire : absence de référentiels officiels ; certains experts recommandent une antibioprophylaxie des gestes invasifs (artériographie, coloscopie…). Traitement précoce de toute infection bactérienne potentiellement sévère, afin de limiter de bactériémie et par là celui de greffe infectieuse sur la prothèse. II diagnostiquer une complication liée au matériel prothétique ou au traitement Seuls sont abordés ici les complications infectieuses. Se rapporter aux ouvrages de cardiologie pour les complications : de la prothèse de la pathologie sous-jacente du traitement anti-coagulant. 1. Diagnostiquer une infection du site opératoire (ISO) 1-1. Diagnostic clinique Évident devant la suppuration au site de l'infection Avec tous les degrés de gravité : -- de l'ISO manifestement superficielle, limitée -- à l'ISO profonde, incluant la prothèse. 1-2. Diagnostic d'imagerie À juger au cas par cas Pour préciser l'étendue de l'infection (TDM avec injection devant une suspicion de médiastinite…). 1-3. Diagnostic microbiologique Prélèvement au site opératoire pour examen direct, culture, antibiogramme, PCR dans certaines circonstances (cultures négativées par une antibiothérapie préalable). Hémocultures systématiques, même en l'absence de fièvre. 2. Diagnostiquer une infection de la prothèse 2-1. Endocardite infectieuse sur prothèse Procédure diagnostique habituelle (Cf. Item 80). Quelques particularités cliniques liées à la sur-incidence : -- de germes virulents (S. aureus, BGN) responsables de tableaux aigus -- de complications hémodynamiques et emboliques parfois révélatrices -- de rechute à l'arrêt des traitements. 2-2. Infection de prothèse vasculaire 2-2-1. Diagnostic clinique Tableaux aigus avec signes locaux (inflammation, ectasie) et généraux (fièvre, frissons, sepsis grave) marqués. Tableaux sub-aigus / chroniques, fréquents, de diagnostic moins aisé : -- fièvre ou fébricule au long cours -- tuméfaction d'un site d'implantation Pilly - Préparation ECN - Item 105 - ©CMIT 171 Item 105 -- thrombose, par ailleurs non expliquée -- infection cutanée disséminée en aval de la prothèse -- fistule révélatrice (hémorragie digestive par rupture au niveau duodénal d'un anévrisme aortique…). 2-2-2. Diagnostic d'imagerie Échographie pour les membres. TDM avec injection pour le tronc. Infection parfois évidente (abcès, fistule). Parfois collection péri-prothétique faisant discuter une infection vraie ou de simples remaniements péri-opératoires : intérêt d'une scintigraphie aux polynucléaires marqués (fixation franche si infection). 2-2-3. Diagnostic biologique Hémocultures répétées. Biopsie d'éventuelles lésions hématogènes cutanées. En cas de négativité, discuter une ponction péri-prothétique (en étant prêt à intervenir en cas de complication), voire une chirurgie exploratrice d’emblée. Pilly - Préparation ECN - Item 105 - ©CMIT 172
