ACTH - Dar Hached
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Réactions neuroendocriniennes et métaboliques à la chirurgie Dr. KHOUADJA Hosni Service anesthésie réanimation chirurgicale CHU Farhat Hached SOUSSE Plan • • • • • • Introduction Caractéristiques de la réaction Mécanismes de la réaction Conséquences de la réaction Contrôle de la réaction Conclusion Introduction • La chirurgie = lésions tissulaires + douleurs + réactions inflammatoires STRESS • Stress Réactions non spécifique face à l’agression: – Perturbations hémodynamiques – Perturbations énergétiques – Perturbations métaboliques • Réactions couvrent: • Phase préopératoire (admission patient) • Phase peropératoire (arrivée BO, IOT, incision, extubation…) • Phase postopératoire • Moyens de défense: – – – – Système nerveux Système endocrinien Système métabolique Système immunitaire Caractéristiques de la réaction à l’agression 1. caractéristiques de la réaction à l’agression • Non spécifique: Commune à tous type de stress • Aigue: – Elévation brusque • Séquentielle: – Immédiate: libération catécholamines endogène – Secondaire: activation axe Hypt-Hypp-SR – Différée: rôle des médiateurs cellulaires/ interleukines, cytokines… • Complexe: – Multifactorielle: plusieurs mécanismes mis en jeu – Mécanismes modulateurs • Inadaptée – La réaction dépasse souvent son but Mécanismes de la réaction à l’agression 2. Mécanismes de la réaction à l’agression • Activation du système sympathique – Libération de catécholamines endogènes • Activation de l’axe hypt-hypp-cortico-SR – Libération hormonale • Activation système rénine angiotensine aldostérone (SRAA) • Activation système immunitaire 2.1. Activation système sympathique • Les afférences nociceptives au niveau du système nerveux central sont, pour partie, responsables • Les effecteurs: – les neurones post-gg: libération noradrénaline (NA) – La médullo-SR: libération adrénaline (A)++ et peu NA • La conséquence: – Élévations des catécholamines 2.1. Activation système sympathique • Elévation catécholamines dépend: – Intensité agression – Type de chirurgie: chirurgie thoracique ou abdominale >> chirurgie pelvienne – Temps opératoire: • Avant induction: anxiété, appréhension • Intubation • Incision et stimulus chirurgical 2.2. Activation de l’axe hypt-hypophysaire • Influx nerveux afférents: – Activation système sympathique – Médiateurs de l’inflammation ↗libération hormones hypothalamiques: • CRF: hormone de libération corticotrope • TRH: hormone de libération thyrotrophine • GH-RH 2.2. Activation de l’axe hypt-hypophysaire ↗libération hormones hypophysaires: • Pro-opiomélanocortine • Prolactine • • • • Vasopressine (ADH) Hormone de croissance (GH) Corticotrophine (ACTH) Hormones thyrotropes (TSH) ↗libération des glandes endocrines: 2.3. Activation cortico-surrénalienne Activation hypt: CRH Activation hypp: ACTH Activation cortico-surrénale: cortisol •↗ ACTH et cortisol: • Intense au cours acte chir. et quelques jours après • Gravité acte chir 2.4. Activation médullo-surrénalienne et SRAA Activation hypp: ACTH Activation médullo-surrénale Activation SRAA Libération aldostérone •Activation système rénine angiotensine (SRAA) dépend: • Modifications hémodynamiques • Ventilation artificielle • Agents anesthésiques • douleur 2.5. Activation pancréas endocrine • sécrétion glucagon • sécrétion insuline 2.5. Activation pancréas endocrine • sécrétion glucagon: – – – – Surtout intervention lourde Pic de sécrétion tardif: 12-48h Se normalise en 48h en dehors de toute complication Stimulus: • • • • Catécholamines Cortisol Hormone de croissance (GH) cytokines 2.5. Activation pancréas endocrine • sécrétion insuline: – En dépit d’une hyperglycémie – Mécanismes: • Concentration élevée catécholamines inhibent cellules β • Mais…: – En post opératoire: » L’hyperglycémie provoque une sécrétion élevée d’insuline qui reste inefficace car il existe une INSULINORESISTANCE 2.6. Activation système immunitaire interaction entre système immunitaire et neuro-endocrinien: – Le système neuro-endocrinien module la réaction système immunitaire – Les médiateurs immunitaires de l’inflammation stimulent la libération hormonale 2.6. a/influence du système neuro-endocrinien sur la fonction immunitaire: – Cortisol et catécholamines: • Lymphopénie • Perturbation de l’immunité à médiation cellulaire • chimiotactisme et bactéricidie des macrophages – ACTH: • Prolifération lymphocytes B • inhibe la synthèse AC • Inhibe lymphocytes T et macrophages 2.6. b/ influence médiateurs de l’inflammation sur la libération hormonale – Cytokines • Stimulent hypothalamus – Fièvre, anorexie, libérations releasing factors • Stimulent la sécrétions des hnes cataboliques – ACTH, cortisol, catécholamines, glucagon, GH • Sécrétion est fonction de l’intensité et nature de l’agression 2.6. b/ influence médiateurs de l’inflammation sur la libération hormonale – Prostaglandines: • Action paracrine et endocrine • Majore la réaction inflammatoire – Radicaux libres: • Utile à faible dose: messagers cellulaires, destruction des bactéries ou cellules cancéreuses • Dangereux à forte dose: détruisent les cellules par apoptose Geste chirurgical Stimulation nociceptive Activation sympathique Lésion tissulaire Stimulation de l’hypotalamus Production IL1, IL6, TNF Releasing factors Adrénaline Noradrénaline A.C.T.H Aldostérone FAN ADH GH TSH Prolactine Cortisol SRA Perturbations hémodynamiques Agents anesthésiques Conséquences de la réaction à l’agression 3.1. Conséquences hémodynamiques • Variations hémodynamiques: – Tachycardie – troubles du rythmes – variations TA • Altérations circulations régionales: – Système sympathique: NA – SRAA: angiotensine II – vasopressine vasoconstriction Aggravation de la morbidité et de la mortalité péri-opératoire 3.2.Conséquences métaboliques: a-Métabolisme glucidique: – Hyperglycémie: • En per-op: – sécrétion hormone hypoglycémiante: insuline – sécrétion hormones hyperglycémiantes de contrerégulation: » Glucagon, cortisol, GH, et adrénaline • En post-op: – Résistance à l’action de l’insuline 3.2.Conséquences métaboliques: a-Métabolisme glucidique: 3.2. Conséquences métaboliques: b- Métabolisme lipidique: – Lipolyse triglycérides: • Acides gras libres substrats énergétiques (90%) • Glycérol néoglycogénèse – Glucagon, adrénaline et cortisol 3.2. Conséquences métaboliques: c- Métabolisme protéique: – catabolisme protéique>>> synthèse hep. • pertes azotés urinaires • libération périphérique • Inhibition captation musculaire AA – Gravité intervention – glucagon, adrénaline, cortisol – Cytokines et médiateurs de l’inflammation surtout si complications 3.2. Conséquences métaboliques: c- Métabolisme protéique: bilan azotée négatif altération de la cicatrisation dépression du système immunitaire 3.2. Conséquences métaboliques: d. Métabolisme énergétique et hydroélectrolytique: – Hypermétabolisme: • Besoins caloriques: 45 kcal/kg/j • Catécholamines, glucagon, cortisol – Rétention hydrosodée: • Oligurie, osmolalité urinaire, (Na+/K+)U<1 • Hyperaldostéronisme: ACTH, activation SRAA Conséquences métaboliques glucolyse hépatique utilisation cellulaire du glucose hyperglycémie lipolyse des triglycérides synthèse protéique utilisation catabolisme cellulaire désamination AA glycoformateurs AGL glycérol Balance azotée (-) Altération cicatrisation Dépression immunitaire aldostérone Conséquence de ACTH SDRAA ADH Rétention eau-Na+ 3.3. Conséquences immunitaire: • Dépression immunité cellulaire et humorale: – Risque infectieux post-opératoire – Défaut de cicatrisation Contrôle de la réaction neuroendocrinienne 4. Contrôle de la réaction • Pour contrôler le stress opératoire: – Limiter la survenue: • chirurgie laparoscopique mini-invasive – agression nociceptive – altérations tissulaires et production cytokines inflammatoires – Réduire les effets • Prémédication • Bloquer la transmission influx nociceptifs 4.1. réduire le stress péri-opératoire • Contrôler l’anxiété PREMEDICATION • Contrôler la transmission de l’influx nociceptif au SNC ANESTHESIE ANALGESIQUE ANESTHESIE LOCOREGIONALE ANALGESIE POSTOPERATOIRE a. Prémédication • Psychologique: +++ – Rassurer le patient – Informer le patient – Expliquer au patient – Bon accueil du patient: • Calme • Sérénité a. Prémédication • Pharmacologique: – P.O.: • Hydroxyzine (ATARAX®) cp 25mg – – – – – – – agent de choix Action sédative Effet anti-H1 (sécrétion digestive) Action anti-arythmique Action anti-émétique Action vagolytique Posologie: » La veille:1mg/kg » 2h avant admission BO: 1mg/kg a. Prémédication • Pharmacologique: – IV: « sur table » • Midazolam (hypnovel®): – – – – – Anxiolytique Amnésiant sédatif Relaxation musculaire Posologie: » 1-2 mg IVD b. Contrôle de l’influx nociceptif • Anesthésie analgésique: – Administration doses adaptées de morphiniques: Contrôle douleur liée à l’intubation trachéale et à l’incision chirurgicale Stabiliser les concentrations plasmatiques: catécholamines ACTH cortisol… b. Contrôle de l’influx nociceptif • Anesthésie locorégionale: – Anesthésie épidurale:+++ • La seule qui peut inhiber la réaction endocrine • À condition que: – le niveau soit à T4 – Associe anesthésique locaux + morphiniques • Analgésie post-opératoire: – Doit être efficace – La meilleure technique: analgésie péridurale Conclusion Conclusion • La réaction à la chirurgie: – Réaction neuroendocrinienne au stress – Réaction inflammatoire au traumatisme chirurgicale • Résultat d’interactions complexes: – Système nerveux – Système endocrinien – Système immunitaire Conclusion • Conséquences: – Métabolique – Hémodynamique – Immunitaire • Contrôle de la réaction: – Prémédication – Analgésie locorégionale (péridurale+++) – Analgésie morphinique – Analgésie post-opératoire Prémédication Chirurgie Lésions tissulaires Afférences nociceptives Chirurgie mini-invasive Cytokines pro-inflammatoires IL1, IL6, TNF… Libération hormonale Organes et fonction cibles ALR Anesthésie Analgésie post-op SNC et SNA Merci.
