anxiété et dépression

Anxiété et pathologies du corps
Anne Leclancher – Psychologue clinicienne
Quelques définitions
ANXIETE : Pierre Janet au début du 20ème siècle en a donné une définition qui, bien qu’imparfaite, est
toujours utilisée : « C’est une peur sans objet réel apparent ou défini ». Le trac ou l’anxiété
situationnelle montrent bien en quoi cette définition est réductrice.
Nous dirons donc plus généralement que c’est un affect, une émotion comme de la tristesse ou de la
joie
TROUBLES AFFECTIFS : Ils sont de deux ordres
Les troubles anxieux
Les troubles de l’humeur ou troubles thymiques dans lesquels on trouve :
la dépression ,
l’exaltation thymique ou manie qui correspond généralement à des situations plus ponctuelles et plus
aiguës.
ANGOISSE : Terme plus utilisé car la notion d’anxiété tend à recouvrir indistinctement l’ensemble des
phénomènes corporels et psychiques.
Du mot latin angustia : étroitesse, lien resserré, elle désigne le ressenti corporel lors de l’anxiété et
les patients utilisent toujours préférentiellement ce mot.
PEUR : il n’y a pas de connotation psychopathologique particulière.
PHOBIE : elle est clairement distinguée de l’anxiété, car elle porte sur un objet ou une situation.
PANIQUE : elle désigne un état anxieux particulièrement intense. Ce mot vient du dieu grec Pan qui
passait pour troubler et effrayer les esprits.
Symptomatologie anxieuse
Psycho-comportemental
somatique
Emotion désagréable : sensation subjective
de malaise , de tension interne.
Les pensées concernent l’avenir : crainte
pour lui et ses proches.
Forte activité cognitive et intellectuelle :
senarii catastrophiques (échec,
maladie…).
Lors de crises aiguës : expériences de
dépersonnalisation (perte d’identité)
et/ou déréalisation. Peur de devenir fou
mais sans existence d’une pathologie
psychotique.
Possibilité d’altérations dans les facultés de
raisonnements et dans capacités de
jugement.
Inhibition : emprunté, figé, voire stuporeux.
Possible agressivité dans le discours ou
comportement
Tristesse modérée, fluctuante.
Sphère cardio-vaculaire : tachycardie,
troubles mineurs du rythme cardiaque,
tension artérielle labile…
Sphère respiratoire : discrète oppression,
sensations d’étouffement, « souffle
coupé ».
Sphère digestive : « boule dans la gorge »,
ballonnements abdominaux, diarrhées…
Sphère génito-urinaire : pollakiurie,
difficultés sexuelles…
Sphère vaso-moteur : hypersudation, pâleur,
bouffées vasomotrices…
Sphère musculaire : tension musculaire
(tremblements, sursauts, paresthésies,
picotements, acouphènes, phosphène…)
Les différentes formes cliniques
Trois types de troubles anxieux:
Le trouble anxieux généralisé
Le trouble panique
Les troubles anxieux réactionnels
Anxiété et pathologies organiques
Les signes de l’anxiété somatique sont qualifiées de troubles
fonctionnels : il n’y a pas de lésions objectivées !
On parle alors de
somatisation.
Fréquente dans les maladies :
Du système nerveux central
Du système endocrinien
Dites psychosomatiques
Quelques aspects évolutifs
Le trouble généralisé se chronicise.
Des complications peuvent intervenir au cours de l’évolution
:
Asthénie ou dépression
Apparition de phobie sociale
Fréquence de l’alcoolisme secondaire
Dépendance aux tranquillisants
Dépendance tabagique
Tentatives de suicide fréquentes dans les troubles anxieux
Les médicaments
En France on a a largement recours aux somnifères et
anxiolytiques, bien qu’un effort soit fait dans le sens d’une
diminution, mais cela reste plus facile qu’une thérapie.
Attention !!
Le médicament ne va soulager que de façon transitoire, et
seules les anxiétés réactionnelles ne pourront être traitées
par voie médicamenteuse.
Les attaques de panique seront mieux prévenues par la
prise au long cours d’antidépresseurs que par celle de
tranquillisants peu efficaces sauf l’Anax® ou l’alprazolam.
Les psychothérapies
Les troubles anxieux doivent faire l’objet d’une thérapie qui
accompagne ou relaye le traitement médicamenteux.
Pour un travail en profondeur sur soi-même, une thérapie
d’inspiration analytique sera choisie.
Pour un soulagement rapide, la relaxation et une approche
cognitive seront plus utiles.
Attention, lorsque les troubles anxieux sont devenus
chroniques, il est difficile de les traiter.
Approche clinique
2 symptômes essentiels permettent de
poser le diagnostic :
L’humeur dépressive
La perte de l’élan vital
L’humeur dépressive
Pessimisme sur des évènements actuels
ou futurs, le passé étant épargné.
Perte de l’estime de soi,
autodépréciation.
Idées déréelles de lui-même : ruine,
indignité, culpabilité… ou passage à
l’acte suicidaire est à son maximum.
Sur le plan comportemental:
le faciès est triste, figé
La gestuelle exprime de
découragement
Idéations dépressives
L’humeur dépressive n’est pas
permanente, existence d’états
d’émoussement affectif,
indifférence, dont le patient à
conscience.
La perte de l’élan vital
Ralentissement psychomoteur visible :
Mobilité corporelle => démarche
Mimique
Débit verbal lent, voix monotone,
temps de latence des réponses,
discours pauvre.
Ralentissement psychique :
Altérations des fonctions cognitives
Traitement sélectif des informations
Asthénie matinale (difficulté à se lever)
et aucun repos n’améliore la
situation.
Incapacité de se projeter dans l’avenir
et d’anticiper son futur.
Les symptômes non spécifiques
Ils sont variables selon les cultures.
Dans les pays occidentaux :
prévalence de l’anorexie et des ses conséquences => perte de poids,
dénutrition.
Constipation
Hypotension, bradycardie.
Troubles sexuels : perte du désir, impuissance, frigidité.
Céphalées, algies pseudo-rhumatologiques.
Sommeil perturbé par des réveils nocturnes et difficultés de réendormissement, insomnies de fin de nuit et réveils précoces.
Irritabilité, impulsivité avec violence comportementale (dépression
larvée).
L’anxiété peut être la difficulté diagnostique car souvent présente dans
les états dépressifs.
Formes cliniques et psychométrie
Les formes frustres de dépression sont fréquentes,
le ralentissement psychomoteur est important pour le
diagnostic.
Les dépressions masquées sont généralement vues en
médecine générale, cliniquement caractérisées par des
symptômes somatiques, et cela pose souvent des problèmes
diagnostiques, tout comme les deux formes particulières de
dépressions :
- les équivalents dépressifs
- les dépressions à expression somatique.
Les équivalents dépressifs
sont des épisodes pathologiques s’exprimant par des
symptômes somatiques => céphalées, fatigue,
douleurs vagues, troubles digestifs… ou des
symptômes psychiques non dépressifs ou troubles
névrotiques, alcoolisme.
Ces épisodes sont transitoires, souvent saisonniers, à
traiter comme une dépression.
La dépression à expression somatique
Cela concerne des patients qui après avoir guéri d’une
maladie organique, continuent de souffrir et de se
plaindre de symptômes qu’ils présentaient pendant la
maladie (douleurs, troubles fonctionnels), alors
qu’aucun élément dépressif n’est cliniquement
évident.
Les dépressions dites atypiques
chez les adolescents ou les jeunes adultes doit se
discuter, le diagnostic de la psychose débutante peut
être engagée.
Les mélancolies délirantes
elles ne sont pas rares, les thèmes de culpabilité (ruine,
damnation, interprétations persécutoires…) sont
intenses, la négation d’organes et la conviction d’être
déjà mort appartenant au syndrome de Cotard.
Le syndrome bi-polaire
Appelé anciennement « psychose maniaco dépressive »
1921 Kraepelin découvre l’alternance chez un même patient d’épisodes
dépressifs et des accès maniaques (exaltation de l’humeur d’excitation
et d’euphorie).
Entre les deux accès, il existe des périodes où le fonctionnement
psychique se normalise.
Le premier accès survient souvent aux alentours de 30 ans.
La fréquence des accès est variable et diminue avec l’âge. Les formes à
cycles courts ne sont pas rares. Au seul travail d’un premier épisode
dépressif sur un sujet jeune, il est difficile de déterminer s’il inaugure
une PMD. C’est après plusieurs récidives dépressives ou maniaques
qu’on pourra valider le diagnostic.
Les dépressions de causes organiques
Toute pathologie somatique peut occasionner une
dépression.
Il en va particulièrement des affections du système nerveux
central, de certaines infections, des cancers, des maladies
endocriniennes et maladies de systèmes.
Ces états dépressifs peuvent survenir suite à la prise de
traitements médicamenteux (corticoïde par ex), suite à un
sevrage à l’alcool ou drogues.
A la fin de traitements longs, en phase de guérison, des états
dépressifs peuvent surgir car le patient se sent « abandonné ».
Chez la femme, la dépression peut survenir à certaines périodes
de sa vie où facteurs biologiques et psychologiques sont intriqués
(post-partum, ménopause).
La dépression peut survenir sur n’importe quel type de
personnalité, aucune étude scientifique ayant pu
fournir la preuve du contraire.
Néanmoins, on retient encore aujourd’hui que des traits
obsessionnels, l’introversion, la dépendance, les
capacités restreintes de sociabilité et des attributions
inadaptatives seraient des marqueurs de la
personnalité dépressive.
Complications
La complication principale de la dépression est le Suicide.
C’est un risque majeur chez le déprimé
mélancolique surtout avec une anxiété associée.
Attention aux patients de type « hystérique »
paraissant faire du « chantage » au suicide, en ne
réalisant que des passages à l’acte bénins, ils finissent
par réussir lorsque leur « appel » n’est plus entendu.
Chez le bi-polaire, le suicide en période
mélancolique se traduit souvent par la brutalité des
moyens utilisés (défénestration, pendaison…)
Nosographie et épidémiologie
Nosologie classique
Nouvelles classifications
Les PMD seraient endogènes conduisant à
faire des hypothèses biologiques
(hérédité).
Symptomatologiquement :
Prévalence d’un ralentissement
psychomoteur
Des idéations mélancoliques
Prédominance matinale des troubles
Du point de vue pronostique, la dépression
endogène es une pathologie
constitutionnelle, chronique, nécessitant
un traitement au long cours.
Les dépression psychogènes ont une entité
hétérogène :
Dépression réactionnelle
Dépression névrotique (nécessitant une
analyse, mais la psychanalyse n’établit
pas de classification !)
On distingue la dépression primaire (chez
un patient sans antécédent psychiatrique
autre qu’un épisode dépressif ou
maniaque) et la dépression secondaire
(suite à un alcoolisme, une névrose…)
Le DSM dernière version se veut descriptif.
Il distingue les troubles affectifs majeurs, le
trouble cyclothymique et le trouble
dysthymique.
Le trouble affectif majeur suppose la
présence ‘un épisode dépressif majeur.
Suivant son évolution, distingo entre le
PMD et les épisodes dépressifs majeurs
isolés ou récurrents.
Les notions de trouble cyclothymique
(PMD mineure) et de trouble
dysthymique(trouble de la personnalité
avec symptomatologie dépressive)
posent problèmes.
Dépression et évènements vitaux
Il existe des échelles pouvant coter chaque type
d’évènements et scorer les dépressifs (échelle de
Holmes et Rahe), les résultats d’études ont pu
confirmer la pertinence au moins partielle de cette
démarche.
La dépression est donc la conséquence des
réactions provoquées par certains évènements
vécus précédemment par le déprimé (perte, deuil,
séparation ou même changement positif comme
une promotion, un déménagement…)
Traitements
Le déprimé, de part sa souffrance, est peu accessible dans l’immédiat à la
relation psychothérapeutique.
Dans un premier temps : apaiser ses douleurs par l’administration
d’antidépresseurs.
L’hospitalisation est souvent nécessaire pour protéger le patient du risque
suicidaire et pour la bonne mise ne place du traitement dont l’efficacité
se situe entre 10 jours et 3 semaines.
De tels traitements sont efficaces à 70% des cas et permettent un relais
psychothérapeutique de soutien ou des thérapies plus structurées en
fonction de l’attente du patient et sa capacité à investir la relation.
Certains dépressifs chroniques désabusés par une amélioration possible
de leur état, seront préférablement traités par des approches cognitives.
Les approches groupales d’inspiration analytique ou autre référence
peuvent être indiquées à distance de l’épisode dépressif.
La PMD nécessite de plus, d’être traitée au long cours par des
médicaments stabilisateurs de l’humeur.
Conclusion
La question ne cesse d’être posée entre anxiété et dépression.
Cliniquement, un certain degré d’anxiété est généralement présent
dans un état dépressif.
Sur le plan évolutif, les troubles anxieux évoluent souvent après
plusieurs années vers la dépression.
Du point de vue thérapeutique, certains troubles anxieux comme le s
troubles paniques sont plus sensibles aux médicaments
antidépresseurs qu’aux anxiolytiques.
Au niveau biologique, les dysfonctionnements paraissent communs
aux 2 troubles concernant la métabolisme de la sérotonine, mais aussi
d’autres substances restant à être identifiées et dont le rôle pourrait être
encore plus central.
Dans une perspective phénoménologique, l’anxieux craint l’avenir
comme le déprimé regrette le passé.
Tous ces éléments conduisent à faire l’hypothèse d’un continuum possible
entre anxiété et dépression.