D1-ue5-Guérin-Dubourg-Medicaments_et_rhumatologie_Word

UE5 – Appareil Locomoteur
Dr Guérin Dubourg
Date : 23/11/15 Plage horaire : 8h30-10h
Promo : DCEM1 Enseignant : Dr Guérin
Dubourg
Ronéistes:
GUILLAUD Adeline
VELIA Cécile
Médicaments et rhumatologie (partie 1)
I. Anti inflammatoires et rhumatologie
1. AINS
A. Mécanisme d’action
B. Effets pharmacologiques
C. Indications
D. Médicaments utilisés en rhumatologie
2. Corticoïdes
II. Médicaments de la goutte
1. Rappels physiologiques
2. Traitement de l’accès aigu – colchicine
3. Traitement de fond de la goutte : hypo-uricémiant =
allopurinol

Introduction
Pathologies
- Ostéopathies (ostéoporose, maladie de Paget) : pas de douleur
- Arthroses douloureuses
- Lombalgies, radiculalgies
- Arthrites microcristallines (goutte)
- Rhumatismes inflammatoires chroniques (polyarthrite rhumatoïde, maladie de système,
lupus, arthrite réactionnelle)
- Rhumatismes abarticulaires (tendinite, canal carpien)
Point commun (SAUF ostéopathie !) : douleur  antalgiques et inflammation  des AINS en
première intention, des corticoïdes dans un second temps
Traitements
Médicaments de substitution et de supplémentation dans les désordres du métabolisme
phospho-calcique : vitamine D et calcium
Antalgiques + antiinflammatoires (AINS > corticoides)
- Antalgiques
- AINS
- Corticoïdes
- Ca2+ / vitamine D aidant la minéralisant de l’os
- Cibles pharmacologiques spécifique d’un contexte clinique : PR, ostéoporose, goutte…
I. Anti inflammatoires et rhumatologie
1. AINS
Utilisés en première intention
On utilise des AINS plus puissants que les AINS d’usage courant (comme l’aspirine ou
l’ibuprofène) : on utilise donc des arycarboxiliques, diclofénac, acide niflumique…
Famille pharmacologique très étoffée (cf cours P2) mais leur utilisation est plus restreinte en
rhumatologie.
A. Mécanisme d’action

Inhibition (compétitive et réversible) de la cyclo-oxygénase (COX-1 et COX-2) qui transforme
l’acide arachidonique en prostaglandine, leucotriène, thromboxane A2 (médiateurs endogènes
de l’inflammation)
- Inhibition de la synthèse de prostaglandines  antalgie
- Inhibition de la synthèse de thromboxane A2  antiagrégation
- Baisse du pH gastrique  atteinte de la muqueuse gastro-intestinale
 Inhibition réversible sauf concernant l’aspirine
- Rémanence de l’effet
- Délai de 7 jours pour agrégation plaquettaire (durée de vie des plaquettes)
B. Effets pharmacologiques
Anti-inflammatoire : inhibe la synthèse de molécules de l’inflammation (leucotriènes,
prostaglandines)
Antalgique discret lié à l’action anti-inflammatoire : inhibe la synthèse de substances
sensibilisatrices des nocicepteurs (prostaglandines)
Antipyrétique : inhibe la synthèse de substance agissant sur la régulation thermique au niveau
hypothalamique (prostaglandines)
L’effet antalgique et l’effet antipyrétique sont les conséquences de la baisse de prostaglandines.
C. Indications
• Syndrome douloureux
- céphalées, migraines, syndrome prémenstruel
- douleurs dentaires
- douleurs post-opératoires
• Syndromes fébriles
• Rhumatologie : affections chroniques et douloureuses
D. Médicaments utilisés en rhumatologie
En fonction des classes pharmacologiques, on retrouvera des niveaux de puissance
pharmacologique plus ou moins élevés. Donc à même posologie certains vont avoir des effets
anti-inflammatoires ou antalgiques plus puissants. En fonction de leur puissance ils vont avoir
des indications progressives dans la prise en charge de la douleur.
• Les arylcarboxyliques : Diclofénac, Naproxène (dont fait partie l’ibuprofène)
• Les anthraniliques ou Fénamate : acide niflumique
• les Oxicams : Méloxicam, Piroxicam, Ténoxicam
• les indoliques : indométacine

• Les inhibiteurs sélectifs de la COX-2 : Coxibs  leur objectif principal est d’’avoir des
indications au long cours (mois voire années) en traitement rhumatologique pour éviter les
effets secondaires des AINS (baisse du pH gastrique, et effet antiagrégant plaquettaire)
- Médicament développé dans l’objectif d’un usage chronique dans le traitement
de l’arthrite
- Objectif : limiter les effets secondaires AINS like dus à l’inhibition de synthèse
de TXA2 (douleurs gastrique, effet antiagrégants)
- Retrait du marché de nombreuses molécules du fait d’association à des
événements cardiovasculaires (IM, AVC…) découverts en phase 4
- Seule molécule AMM : Celebrex (Celecoxib) mais son efficacité est mise en
doute (rapport bénéfice/risque discuté)
2. Corticoïdes (Anti-Inflammatoires Stéroïdiens)
Si les AINS ne sont pas suffisants, on passe aux corticoïdes.
Ce sont des molécules lipophiles dérivés des stéroïdes. Les corticoïdes agissent principalement
par liaison à leur récepteur nucléaire, le GR (glucocorticoid receptor) formant des homodimère
(GR+corticoïde) qui agit sur le GRE (Glucocorticoid responsive element).
Ils ont de très nombreux effets, notamment :
- Effets positifs (facteur de transcription) : synthèse de molécules anti-inflammatoires
(mais cet effet n’est pas le plus intéressant)
- Effets négatifs (répresseur de transcription) par inhibition d’autres facteurs de
transcription +++
Ce sont des répresseurs de NFkB et AP1 qui sont pro-inflammatoires. Les
glucocorticoïdes s’y lient sous forme d’homodimère (GR+cortisol) et inhibent
leurs actions de facteur de transcription.
- Excrétion accrue d’eau et de potassium  Alcalose et hypocaliémie  Œdème et HTA.
- Favorise production de glucagon Neoglucogenèse et glycogénolyse.
Indications systémiques ou locales (infiltration)

Les principaux effets recherchés des corticoïdes sont :
- Effet anti-inflammatoire : C’est l’effet thérapeutique le plus souvent recherché. Les
glucocorticoïdes inhibent les différentes phases de la réaction inflammatoire,
notamment la phase vasculaire. Ils empêchent la synthèse de IL2, prostaglandines…
- Action antiallergique : Ils inhibent la dégranulation des mastocytes et des polynucléaires
basophiles de façon rapide et permanente Recherché notamment dans le traitement
de l’asthme allergique.
- Effet immunosuppresseur (plutôt immunomodulateur à forte dose et sur de longues
périodes) : C’est également un effet thérapeutique majeur recherché dans le traitement
des maladies allergiques ou dans le contrôle des greffes d’organes hétérologues
(association immunosuppresseur + corticoïdes systématiquement).
Effets secondaires /!\ :
Traitement systémique par voie orale avec des doses importantes et sur de longues périodes
effets secondaires systémiques majeurs !!!!!
Epargneur glucidique : augmentation de la glycémie sans forcément être diabétogène
directement mais risque d’intolérance au glucose
Hyper-catabolisme : bien qu’initialement ils soient stimulant (dopant)
Redistriution de la masse graisseuse : syndrome cushinoïde
L’ostéoporose n’est pas une pathologie inflammatoire, les corticoïdes ne sont donc pas
indiqués dans cette pathologie, d’autant plus que l’ostéoporose (déminéralisation osseuse) est
un effet secondaire des corticoïdes ! Attention notamment à l’instauration de corticoïdes dans
les polyarthrites rhumatoïdes chez les femmes ménopausées (à risque d’ostéoporose).