UE5 – Appareil Locomoteur Dr Guérin Dubourg

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UE5 – Appareil Locomoteur
Dr Guérin Dubourg
Date : 4/11/16 Plage horaire : 8h-1&h
Promo : DFGSM3 Enseignant : Dr Guérin Dubourg
Ronéistes:
FAIVRE Lorenzo
BARANOFF Manu
Médicaments et rhumatologie
I. Anti-inflammatoires et rhumatologie
A. AINS
1. Mécanisme d’action
2. Effets pharmacologiques
3. Indications
4. Médicaments utilisés en rhumatologie
B. Corticoides
II. Médicaments de la goutte
1. Rappels physiologiques
2. Traitement de l’accès aigu – colchicine
3. Traitement de fond de la goutte : hypo-uricémiant = allopurinol
III. Médicaments de l’ostéoporose
1. Rappels physiopathologiques
2. Ostéoformation
3. Médicaments de l’ostéoporose
A. Biphosphonates
B. Raloxifène
C. Ranélate de strontium
D. Dénosumab
E. Autres médicaments dans l’ostéoporose
IV. Médicaments de la polyarthrite rhumatoïde (ne tombent
pas)
1. Rappels physiopathologiques
2. méthotrexate
3. Anti TNFa
4. Autres médicaments
5. Corticoïdes

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Introduction
Pathologies
- Ostéopathies (ostéoporose, maladie de Paget) : pas de douleur
- Arthroses douloureuses
- Lombalgies, radiculalgies
- Arthrites microcristallines (goutte)
- Rhumatismes inflammatoires chroniques (polyarthrite rhumatoïde, maladie de système, lupus,
arthrite réactionnelle)
- Rhumatismes abarticulaires (tendinite, canal carpien)
Point commun (SAUF ostéopathie !) : douleur à antalgiques et inflammation à des AINS en première
intention, des corticoïdes dans un second temps
Traitements
Médicaments de substitution et de supplémentation dans les désordres du métabolisme phospho-calcique :
vitamine D et calcium
Antalgiques + antiinflammatoires (AINS > corticoides)
- Antalgiques
- AINS
- Corticoïdes
- Ca2+ / vitamine D aidant la minéralisant de l’os
- Cibles pharmacologiques spécifique d’un contexte clinique : PR, ostéoporose, goutte…
I. Anti inflammatoires et rhumatologie
A. AINS
Utilisés en première intention
On utilise des AINS plus puissants que les AINS d’usage courant (comme l’aspirine ou l’ibuprofène) : on
utilise donc des arycarboxiliques, diclofénac, acide niflumique…
Famille pharmacologique très étoffée (cf cours P2) mais leur utilisation est plus restreinte en
rhumatologie.
1. Mécanisme d’action
Inhibition (compétitive et réversible) de la cyclo-oxygénase (COX-1 et COX-2) qui transforme l’acide
arachidonique en prostaglandine, leucotriène, thromboxane A2 (médiateurs endogènes de l’inflammation)

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à Inhibition de la transformation d’acide arachidonique en prostaglandines, donc inhibiteurs de la
production de médiateurs endogènes de l’inflammation :
- Inhibition de la synthèse de prostaglandines (antalgie)
- Inhibition de la synthèse de thromboxane (antiagrégation)
à Inhibition réversible sauf concernant l’aspirine
- Rémanence de l’effet
- Délai de 7 jours pour agrégation plaquettaire (durée de vie des plaquettes)
2. Effets pharmacologiques
àAnti-inflammatoire : inhibe la synthèse de molécules de l’inflammation (leucotriènes,
prostaglandines)
àAntalgique discret lié à l’action anti-inflammatoire : inhibe la synthèse de substances sensibilisatrices
des nocicepteurs (prostaglandines)
àAntipyrétique : inhibe la synthèse de substance agissant sur la régulation thermique au niveau
hypothalamique (prostaglandines)
L’effet antalgique et l’effet antipyrétique sont les conséquences de la baisse de prostaglandines.
3. Indications
• Syndrome douloureux
- céphalées, migraines, syndrome prémenstruel
- douleurs dentaires
- douleurs post-opératoires
• Syndromes fébriles
• Rhumatologie : affections chroniques et douloureuses
4. Médicaments utilisés en rhumatologie
En fonction des classes pharmacologiques, on retrouvera des niveaux de puissance pharmacologique plus
ou moins élevés. Donc à même posologie certains vont avoir des effets anti-inflammatoires ou
antalgiques plus puissants.
En fonction de leur puissance ils vont avoir des indications progressives dans la prise en charge de la
douleur.
• Les arylcarboxyliques : Diclofénac, Naproxène (dont fait partie l’ibuprofène)
• Les anthraniliques ou Fénamate : acide niflumique
• les Oxicams : Méloxicam, Piroxicam, Ténoxicam
• les indoliques : indométacine

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• Les inhibiteurs sélectifs de la COX-2 : Coxibs à leur objectif principal est d’’avoir des indications au
long cours (mois voire années) en traitement rhumatologique pour éviter les effets secondaires des AINS
(baisse du pH gastrique, et effet antiagrégant plaquettaire)
1. Médicament développé dans l’objectif d’un usage chronique dans le traitement de l’arthrite
2. Objectif : limiter les effets secondaires AINS like dus à l’inhibition de synthèse de TXA2
(douleurs gastrique, effet antiagrégants)
3. Retrait du marché de nombreuses molécules du fait d’association à des événements
cardiovasculaires (IM, AVC…) découverts en phase 4
4. Seule molécule AMM : Celebrex (Celecoxib) mais son efficacité est mise en doute
(rapport bénéfice/risque discuté)
B. Corticoïdes (Anti-Inflammatoires Stéroïdiens)
Si les AINS ne sont pas suffisants, on passe aux corticoïdes.
Ce sont des molécules lipophiles dérivés des stéroïdes. Les corticoïdes agissent principalement par
liaison à leur récepteur nucléaire, le GR (glucocorticoid receptor) formant des homodimère
(GR+corticoïde) qui agit sur le GRE (Glucocorticoid responsive element).
Ils ont de très nombreux effets, notamment :
- Effets positifs (facteur de transcription) : synthèse de molécules anti-inflammatoires (mais cet
effet n’est pas le plus intéressant)
- Effets négatifs (répresseur de transcription) par inhibition d’autres facteurs de transcription +++
Ce sont des répresseurs de NFkB et AP1 qui sont pro-inflammatoires. Les
glucocorticoïdes s’y lient sous forme d’homodimère et inhibent leurs actions de
facteur de transcription.
Les principaux effets recherchés des cortioïdes sont :
- Effet anti-inflammatoire : C’est l’effet thérapeutique le plus souvent recherché. Les
glucocorticoïdes inhibent les différentes phases de la réaction inflammatoire, notamment la phase
vasculaire. . Ils empêchent la synthèse de IL2, prostaglandines…
- Action anti-allergique : Ils inhibent la dégranulation des mastocytes et des polynucléaires
basophiles de façon rapide et permanente à Recherché notamment dans le traitement de l’asthme
allergique.

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- Effet immunosuppresseur : C’est également un effet thérapeutique majeur recherché dans le
traitement des maladies allergiques ou dans le contrôle des greffes d’organes hétérologues.
(association immunosuppresseur + corticoïdes systématiquement).
Effets secondaires /!\ :
Traitement systémique par voie orale avec des doses importantes et sur de longues périodes à effets
secondaires systémiques majeurs !!!!!
Epargneur glucidique : augmentation de la glycémie sans forcément être diabétogène directement mais
risque d’intolérance au glucose
Hyper-catabolisme : bien qu’initialement ils soient stimulant (dopant)
Redistriution de la masse graisseuse : syndrome cushinoïde
L’ostéoporose n’est pas une pathologie inflammatoire, les corticoïdes ne sont donc pas indiqués dans
cette pathologie, d’autant plus que l’ostéoporose (déminéralisation osseuse) est un effet secondaire des
corticoïdes ! Attention notamment à l’instauration de corticoïdes dans les polyarthrites rhumatoïdes chez
les femmes ménopausées (à risque d’ostéoporose).
Nécessité d’un régime sans sel