LE SYSTEME SESAM-Vitale - Faculté de Chirurgie Dentaire de

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LE SYSTEME SESAM-Vitale
N.B. : Le texte en italique et de couleur bleue correspond à l’actuelle réalité des faits de
par notre connaissance et/ou de par notre expérience.
Conséquence de l’ordonnance du 4 avril 1996 relative à la maîtrise des dépenses de santé.
SESAM-Vitale est un système d’échanges électroniques sécurisé entre les professionnels
de Santé et les organismes d'assurance maladie, associé à la technologie de la carte à microprocesseur.
- SESAM : signifie Système Electronique de Saisie de l’Assurance Maladie
- Vitale : désigne la carte de l’assuré
SESAM-Vitale permet au professionnel de santé d’être réglé par le patient pour la
totalité des actes effectués, ce n’est pas une carte de paiement.
SESAM- Vitale permet à l’assuré d’être remboursé par l’assurance maladie obligatoire.
Ce système repose sur :
* Le remplacement de la carte de l'assuré social (ancienne carte papier) par la carte Vitale
(carte à microprocesseur) et la mise à jour « automatique » de celle-ci est assuré par le biais de bornes
interactives réservées à cet effet (bornes de télé mise à jour).
* La saisie directe, à la source, par le Professionnel de Santé d’une feuille de soins
électronique,
* L'échange des documents nécessaires au remboursement du Professionnel de Santé par
l’assurance maladie(C.M.U.), la télétransmission aux organismes sociaux des documents nécessaires au
remboursement du patient.
* la conservation d'un volet d'informations médicales (propres au bénéficiaire) dans la
carte Vitale (en principe pour la carte Vitale 2).
Ce système de dématérialisation des feuilles de soins doit permettre :
* La simplification des formalités administratives.
* Un remboursement plus rapide et plus fiable des assurés et des
Professionnels de Santé.
La simplification est indéniable pour le patient qui n’a plus rien à faire, elle l’est aussi
pour le praticien pour peu qu’il utilise un logiciel de gestion du cabinet intégrant la télétransmission.
Pour ce dernier point, selon l’équipement utilisé (solutions intégrées, par exemple) ce peut être tout le
contraire.
En ce qui concerne le délai de remboursement du patient, selon nos expériences, il est en
moyenne d’une semaine. Ceci est plus que le délai annoncé par les caisses (3 à 5 jours) mais beaucoup
moins que les délais consécutifs à l’utilisation des feuilles papier

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• La Carte Vitale :
La carte Vitale est personnalisée et est diffusée auprès des assurés par les caisses
d’assurance maladie obligatoire. Elle est le reflet du dossier administratif du bénéficiaire de l’assurance
maladie.
A l’heure actuelle, la distribution des Vitales de première génération est terminée. Sont
désormais distribuées à tous les citoyens une carte Vitale dès qu’ils ont 16 ans d’âge.
La carte Vitale 1 actuelle est une carte dite « familiale », elle porte donc les informations
concernant l’assuré et ses ayant-droits. De ce fait, si pour une même famille, il y a plusieurs assurés,
les ayants droits peuvent se trouver sur la carte de l’un des assurés, de l’autre ou des deux.
D’autre part, le patient n’est pas forcément le porteur de la carte au moment des soins,
ce qui pose des problèmes pour établir les FSE. Dans le cas des familles éclatées, la situation peut
même devenir un vrai casse tête (absence de l’assuré, changement de nom, …)
Ces problèmes devraient être résolus avec l’arrivée de Vitale 2 qui elle est une carte
individuelle.
Provisoirement la distribution aux personnes dès 16 ans d’une carte Vitale représente la
première forme de distribution de cartes individuelles.
Elle comporte 4 volets d'information :
* Un volet d’identification : la carte Vitale permet en principe une identification fiable.
* Un volet régime obligatoire : elle permet la reconnaissance des droits de l'assuré en
matière d'Assurance Maladie Obligatoire.
* Un volet régime complémentaire : elle permet la reconnaissance des droits de
l'assuré en matière d'Assurance Maladie Complémentaire.(Ce volet n’est pas systématiquement
renseigné)
* Un volet d’informations médicales : elle sert de vecteur d'informations médicales
entre les Professionnels de Santé (Ce volet ne devrait être présent que sur la carte Vitale 2).
En ce qui concerne l’identification, le volet concerné n’est pas totalement renseigné. En
particulier les champs : pseudonyme et adresse ne sont jamais remplis. Ainsi la récupération des
données par le logiciel de gestion est incomplète.
D’autre part, les identités contenues dans la puce sont tirées des bases de données des
caisses dont nous constatons les faiblesses. En effet, un grand nombre d’erreurs de saisies provoquent
la non-reconnaissance des dossiers à partir de la lecture de la carte malgré la performance des
algorithmes de recherche.
Le volet régime complémentaire n’est pas systématiquement renseigné.
La carte Vitale n’est pas un moyen de paiement. Elle permet la transmission en toute
sécurité des documents électroniques (feuilles de soins électroniques).

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Des bornes de télé mise à jour sont mises à disposition des assurés pour connaître leur
situation ou transmettre des informations à leur caisse. Les cartes vitales pourront être mises à jour durant
une période de 3 ans.
Ces bornes ne sont pas encore très nombreuses et les patients ne sont pas encore bien
informés sur la nécessité de la mise à jour.
De plus, celle-ci est encore laborieuse dans la mesure ou les caisses délivrent en même
temps un document papier copie du contenu de la puce (en principe).
Borne de télémise-à-jour
Chez les Professionnels de Santé
L’assuré ou ses ayants droits doivent présenter leur carte Vitale au Professionnel de Santé.
Ce dernier pourra ainsi prendre connaissance des informations indispensables à la création de la demande
de remboursement des dépenses par la caisse d'assurance maladie (c’est-à-dire la création de la FSE).
On suppose espère aussi que les informations contenues dans le volet identification de la
carte pourront être lues par nos systèmes informatiques et insérées dans le dossier patient lors de sa
création ainsi qu’à chaque nouvelle utilisation (mise à jour dossier patient).
Effectivement, il est possible de lire les informations contenues dans la carte Vitale
depuis le logiciel de gestion et même d’appeler le dossier correspondant par la présence de la carte
dans le lecteur. Malheureusement quelques disfonctionnements existent du fait des erreurs de fichiers
citées ci-dessus (erreurs de saisies dans les bases de données des caisses, mauvaise orthographe des
noms, des prénoms, tirets, apostrophes, particules, noms et prénoms composés, troncatures
hasardeuses et variant d’une caisse à l ‘autre …).
De surcroît l’absence des adresses est très pénalisante pour notre utilisation ainsi que
celui des noms de jeune fille pour les femmes mariées. Pour l’instant, les caisses ne semblent pas avoir
l’intention de combler ces lacunes pour des raisons de coûts (paraît-il).
• La carte CPS :
C’est la carte du professionnel de santé.
Elle est gérée et distribuée par le GIP-CPS. Sa distribution devait coïncider avec celle de
la carte vitale. En fait si elle a été distribuée pour un certain nombre de professionnels de santé, en ce qui

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nous concerne nous devons la demander. Un dossier nous est ensuite adressé qui une fois renseigné sera
transmis au conseil départemental de l’ordre qui le transmet ensuite à la DDAS, à la CPAM puis au GIP
CPS qui délivre les cartes.
L’abonnement au GIP-CPS est gratuit au début, car pris en charge par la CPAM les deux
premières années puis en principe payant. Des négociations entre nos représentants professionnels et les
caisses visent à obtenir la gratuité.
En pratique, il faut compter environ 3 mois pour obtenir sa CPS. En principe, nous
devons demander aussi des CPE pour notre personnel (assistantes).
La CPS est délivrée aux :
• Professionnels de santé : médecins, chirurgiens dentistes, sages-femmes,
pharmaciens.
• Auxiliaires médicaux : masseurs-kinésithérapeutes, pédicures-podologues, infirmiers,
orthophonistes, orthoptistes, opticiens-lunetier, audioprothésistes, ergothérapeutes,
psychomotriciens, manipulateurs d’électroradiologie médicale, professionnels de
santé du service de santé des armées.
Les autres cartes de la famille CPS :
- La CPF : Carte de Professionnel en Formation. (Professionnels de santé en formation,
étudiant adjoint, par ex.)
- La CPE : Carte de Professionnel d’Etablissement. Réservée aux personnels non
professionnels de santé travaillant dans des établissements de santé (Assistantes, par
ex.)
- La CPA : Carte de Personnel Autorisé. Personnel ayant reçu un agrément ministériel
de connexion au RSS.
- La CSA : Carte de Serveur Applicatif. Destinée aux serveurs applicatifs afin de
sécuriser la connexion au RSS.
- La CDE : Carte de Directeur d’Etablissement. Destinée aux directeurs d’établissement
de santé.
Ces cartes ne donnent accès qu’à des informations autorisées
pour des personnes habilitées.
Carte CPE

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En pratique :
Chez un médecin :
* L’assuré présente sa carte au médecin qui l’introduit dans un lecteur et accède ainsi aux
informations qui y sont contenues.
* Le médecin crée une feuille de soins électronique (FSE) à l'aide des informations
contenues dans la carte.
* Le médecin transmet par réseau et en temps différé (le soir par exemple) la FSE à la
caisse d’assurance maladie.
Chez un pharmacien :
* L’assuré présente ensuite sa carte au pharmacien qui lui délivre les médicaments. Le
pharmacien crée une FSE à l'aide des informations contenues dans la carte et la transmet en temps différé
(le soir par exemple) par le réseau à la caisse d’assurance maladie.
L’assuré doit signaler tout changement de situation à sa caisse (changement d’adresse,
rectifications de données d'état civil) en lui adressant les justificatifs. La mise à jour des informations
inscrites sur la carte est effectuée par l’assuré grâce aux bornes de télémise-à-jour.
En fait, les mises à jour ne sont pas encore aussi faciles et systématiques.
Simplicité : Suppression de documents papier
* Plus d’édition d’une carte en papier à chaque changement de situation,(en fait, pour
l’instant, les cartes vitales sont accompagnées d’un document papier car un certain nombre de
professionnels de santé ne disposent pas de lecteur de carte)
* Plus de feuilles de soins à compléter ou à poster,
* Plus de volets de facturation pharmaceutique et de vignettes à coller,
* Plus de factures subrogatoires,
* Plus de décomptes à envoyer à l'Assurance Maladie complémentaire.
Rapidité : Remboursement plus rapide et automatique
* L’échange de données informatisées entre professionnels de santé et caisses
d'assurance maladie (obligatoire et complémentaire) permet d’accélérer les opérations de remboursement
Sécurité : Transactions électroniques sécurisées
* Les risques d’erreurs de saisie sont réduits par la présence des cartes à
microprocesseur. (En fait, les cartes sont elles mêmes porteuses d’erreurs)
* Un mécanisme de signature numérique des feuilles de soins électroniques et des
ordonnances par les cartes Vitale et CPS (Carte du Professionnel de Santé) en permet la certification.
* Les données contenues dans les FSE sont protégées du risque d'accès par des personnes
non autorisées (chiffrement des données nominatives).