PRISE EN CHARGE CLINIQUE DES TROUBLES DE L’ODORAT ET DU GOÛT Basile Landis Unité de Rhinologie-Olfactologie, Service d’Oto-Rhino-Laryngologie et de Chirurgie cervico-faciale Hôpitaux Universitaires de Genève ANAMNÈSE • Afin de cibler l’anamnèse, il est essentiel de savoir ce qu’on cherche ! • Problème: les patients s’expriment souvent en utilisant leurs propres termes ! Anosmie, hyposmie, parosmie, phantosmie ?? ? Depuis un rhume, Ma parosmie j’ai perdu le goût, postinfectieuse l’odorat et il y a une me dérange mauvaise beaucoup !odeur dans mon nez.. ANAMNÈSE • Lequel des sens chimiques est concerné? • Olfaction • Gustation • Nerf trigéminal • Est-ce un trouble … • qualitatif • quantitatif ….. du sens chimique correspondant ? ANAMNÈSE QUESTIONS GÉNÉRALES: – Antécédants personnels (Maladies chroniques, Opérations..) – Médicaments ! – Durée du trouble – Installation (soudainement vs. progressivement) – Est-ce que le patient a une explication à son trouble (élément déclenchant) ANAMNÈSE CONSEILS: – « Le patient ne ment pas… », Ecoutez le attentivement ! – Les troubles chémosensoriels ont longtemps été négligés par la communauté médicale et l’investigation systématique se fait seulement depuis une vingtaine d’années environ. – Il est possible de voir des choses nouvelles ! – « Ce n’est pas parce que le médecin n’arrive pas à expliquer le trouble du patient que sa gêne n’est pas comme il la décrit » ODORAT - ANAMNÈSE TERMES MÉDICAUX QUANTITATIF: • • • • Normosmie (odorat normal) Hyposmie (diminution des performances olfactives) Anosmie (perte totale des performances olfactives) Hyperosmie (performances olfactives supérieures à la norme – rare !) • Anosmie spécifique (p.e. androsténone, acide isovalérique) ODORAT - ANAMNÈSE TERMES MÉDICAUX QUALITATIF : • Parosmie, Troposmia (perceptions erronées d’une odeur en présence d’une source odorante) • Phantosmies (hallucination olfactive) • Cacosmie (mauvaise odeur avec substrat, foyer infectieux) ODORAT - ANAMNÈSE La présence d’un trouble qualitatif de l’odorat doit être recherchée ! • Parosmie = odeurs erronées en présence d’une source • Phantosmie = hallucination olfactive, pas de source ⇒ Une grande majorité des patients souffrant de trouble qualitatifs n’en parle pas spontanément ! Faulcon, Ann ORL Chir Cervicofac 1999 ⇒ Peut être une information importante pour le diagnostic ODORAT - ANAMNÈSE • Pour cibler ces questions, il faut savoir quels sont les origines des troubles de l’odorat: Causes of olfactory loss other (4 %) congenital (4 %) post-URTI (36 %) idiopathic (18 %) post-upper respiratory tract infection(URTI) sinunasal disorder (SND) trauma trauma (17 %) idiopathic congenital SND (21 %) other Temmel, Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002 ODORAT - ANAMNÈSE A LA FIN DE L’ANAMNESE • Quantitatif ou également Qualitatif (Parosmies ou Phantosmies) ? • Origine identifiable ou toujours peu claire ? EXAMEN CLINIQUE • Examen ORL • Testez l’olfaction !! ff ff Landis, Chem Senses 2003 EXAMEN CLINIQUE • Testez l’olfaction et le goût !! Deems, Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991 EXAMEN CLINIQUE • Quel est la question à laquelle vous voulez répondre ? • Est-ce que le patient a un odorat normal (p.e. olfaction chez des patients avec une rhinosinusite chronique? • Confirmation d’une perte olfactive chez un patient qui vient vous voir pour un trouble de l’odorat (quantitatif ou qualitatif) • Expertise chez un patient ayant perdu l’odorat • Faire de la recherche clinique EXAMEN CLINIQUE • TESTS PSYCHOPHYSIQUES (SUBJECTIF) – Test de dépistages (Screenig) – Test plus extensif • TESTS OBJECTIFS – – – – PET IRM fonctionelle Electro-olfactogramme Potentiels évoqués olfactifs EXAMEN CLINIQUE • TESTS PSYCHOPHYSIQUES (SUBJECTIF) – Avantage: • Tests rapides et faciles à utiliser en clinique. – Désavantages: • Ils dépendent de la collaboration du patient. (difficile à examiner dans des cas de non collaboration, des petits enfants, des troubles neurologiques majeurs, etc.) • Ils dépendent de l’examinateur EXAMEN CLINIQUE • TESTS OBJECTIFS – Avantages: • Tests indépendants de la collaboration du patient (bien que la qualité de l’examen en dépende) p.e. enfants • Objectifs – Désavantages: • Préparation et examen longs • Avec quelques exceptions, utilisation uniquement en recherche • Peu de graduation du trouble possible (réponse présente ou non-présente, quantification difficile) EXAMEN CLINIQUE • TESTS PSYCHOPHYSIQUES (SUBJECTIF) • • • • • • • • Sniffin’ Sticks Hummel, Chem Senses 1997 UPSIT (University of Pennsylvania Identification Test) Doty, Physiol Behav 1984 CCCRC (Connecticut Chemosensory Clinical Research Center) Cain, Laryngoscope 1988 Zürcher Geruchstest Briner, Rhinology 1999 Biolfa Lecanu, Ann ORL Chir Cervicofac 1999 T & T olfactometer Zusho, Auris, Nasus, Larynx 1981 SOIT (Scandinavian Odor Identification Test) Nordin, Acta Otolaryngol 1998 etc. EXAMEN CLINIQUE •TESTS PSYCHOPHYSIQUES (SUBJECTIF) •SCREENING : Dépistage à l’aide d’un petit nombre d’odeurs en forte concentration. •SEUIL : Odeurs présentées autour du seuil de perception. Test reflétant plutôt la fonction olfactive périphérique. Avantage: peut mettre en évidence des troubles légers •IDENTIFICATION : Présentation d’un grand nombre d’odeurs en forte concentration, qui doivent être reconnues parmi un choix multiple. •DISCRIMINATION : Présentation d’odeurs en forte concentration. Le sujet doit reconnaître une odeur qui se distingue des autres odeurs présentes. EXAMEN CLINIQUE •TESTS OBJECTIFS – IRM fonctionnel Sobel, Nature 1998 – Uniquement utilisé en recherche – PET (positron emission tomography) Zald, PNAS 1997 – Uniquement utilisé en recherche – MEG (magnetic encephalography) Kettenmann, Neurosci Letters 1996 – Uniquement utilisé en recherche – Electro-olfactogramme Ottoson D, Acta Physiol Scand 1956 – Enregistrement périphérique depuis la muqueuse olfactive – Uniquement utilisé en recherche EXAMEN CLINIQUE •TESTS OBJECTIFS – Potentiels évoqués olfactifs (PEO) (tardifs, 300ms) Kobal & Plattig, Z EEG-EMG 1978 Enregistrement des réponses électriques évoquées spécifiquement par des odeurs. L’acquisition se fait par des électrodes (EEG). Un potentiel est la somme de plusieurs réponses à une stimulation identique. Le plus difficile est la maîtrise du trigger (stimulation), raison pour laquelle l’olfactomètre a été développé. - maîtrise du stimulus (temps et concentration) - on évite la stimulation trigéminale concomitante - on évite le désèchement → éviter la nociception (douleur) ! - température constante. → Seule méthode objective pour examiner la fonction olfactive qui a trouvé une application régulière en clinique •Stimulus: maîtrise du stimulus olfactif (concentration) du temps et surtout des possibles sources d’artefacts: Trigéminal : humidification, mécanique, douleur, température. Sous contrôle: vision, ouïe. •Acquisition: EEG, IRM, PET EXAMEN CLINIQUE •TESTS OBJECTIFS Nose piece OM2s Pompe EXAMEN CLINIQUE •TESTS OBJECTIFS – Principe: Direct switching method Nose Odorant Nose Clean Air Stimulus Odorant Clean Air Interstimulus Interval EXAMEN CLINIQUE •TESTS OBJECTIFS – Principe: Direct switching method Overall Flow On ISI Off Stim. ISI Time • Changements de flux remarqué ! • Temps de croissance du stimulus trop long pour des PEO -> („signal-to-noise ratio“) EXAMEN CLINIQUE •TESTS OBJECTIFS – Principe: Indirect switching using an exhaust Nose Interstimulus Interval Odorant Clean Air Main Exhaust (Vacuum) EXAMEN CLINIQUE •TESTS OBJECTIFS Nose Stimulus Odorant Clean Air Main Exhaust (Vacuum) EXAMEN CLINIQUE •TESTS OBJECTIFS – Principe: Direct switching method Overall Flow On ISI Off Stim. ISI Time • Pas de changements de flux remarqué pendant les switches ! • Temps de croissance du stimulus rapide EXAMEN CLINIQUE N1 Stimulation (H2S 4 ppm) -10 P1 N1 [µV] P2 Fz Cz Pz 0 10 P2 0 500 1000 1500 [ms] 2000 EXAMEN CLINIQUE • Tests psychophysiques • Potentiels évoqués olfactifs – rapide, pas cher, réutilisable – bonne validation – banque de données normatives – graduation du trouble possible – collaboration du patient – dépendant du technicien – préparation et examen long – indépendant de la collaboration du patient (bien que la qualité de l’examen en dépende) p.e. enfants – Peu de graduation du trouble possible (réponse présente ou absente) – objectif EXAMEN CLINIQUE A LA FIN DE L’EXAMEN CLINIQUE • Graduation: Anosmie – Hyposmie – Normosmie ? • Répondre à la question initiale • Diagnostic ? DIAGNOSTIC • Les troubles de l’odorat sont-ils fréquents ? 15 10 5 0 Murphy, JAMA 2002 Landis, Laryngoscope 2004 Brämerson, Laryngoscope 2004 Age Groups (in years) DIAGNOSTIC Causes of olfactory loss other (4 %) congenital (4 %) post-URTI (36 %) idiopathic (18 %) post-upper respiratory tract infection(URTI) sinunasal disorder (SND) trauma trauma (17 %) idiopathic congenital SND (21 %) other Temmel, Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002 DIAGNOSTIC • POST – Infectieux (URTI): • • • • Anamnèse Parosmie (+/-) Anosmie et Hyposmie Age ! • Femmes : Hommes = 2:1 • Femmes > 50 ans Sugiura, 1998, Acta ORL • Pas d’autres éléments suspects (mémoire, céphalées, etc) DIAGNOSTIC Etiology of olfactory loss in relation to age 60 <41 years 41-60 years >60 years % of cases 40 20 0 SND trauma idiopathic post-URTI etiology of olfactory loss Temmel, Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002 DIAGNOSTIC Causes of olfactory loss other (4 %) congenital (4 %) post-URTI (36 %) idiopathic (18 %) post-upper respiratory tract infection(URTI) sinunasal disorder (SND) trauma trauma (17 %) idiopathic congenital SND (21 %) other Temmel, Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002 DIAGNOSTIC • POST – Trauma: • • • • Anamnèse Parosmie (+/-) evtl. Phantosmie Anosmie >> Hyposmie Pas d’autres éléments bizarres (latence) DIAGNOSTIC Causes of olfactory loss other (4 %) congenital (4 %) post-URTI (36 %) idiopathic (18 %) post-upper respiratory tract infection(URTI) sinunasal disorder (SND) trauma trauma (17 %) idiopathic congenital SND (21 %) other Temmel, Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002 DIAGNOSTIC • Dans le contexte de problèmes rhinosinusiens chroniques/aiguës: • Anamnèse • Symptômes nasaux • Examen endoscopique correspondant • Anosmie << Hyposmie • Réagit aux corticoïdes systémiques ! (5 j essai et revoir le patient) • Patient a evtl. déjà un CT avec lui DIAGNOSTIC Causes of olfactory loss other (4 %) congenital (4 %) post-URTI (36 %) idiopathic (18 %) post-upper respiratory tract infection(URTI) sinunasal disorder (SND) trauma trauma (17 %) idiopathic congenital SND (21 %) other Temmel, Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002 DIAGNOSTIC • Environ 75 % des troubles peuvent être diagnostiqués avec l’anamnèse , un bon examen ORL et un test olfactif (+/- validé) • Les 25 % autres ? DIAGNOSTIC Causes of olfactory loss other (4 %) congenital (4 %) post-URTI (36 %) idiopathic (18 %) post-upper respiratory tract infection(URTI) sinunasal disorder (SND) trauma trauma (17 %) idiopathic congenital SND (21 %) other Temmel, Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002 DIAGNOSTIC • Environ 75 % des troubles peuvent etre diagnostiqué avec l’anamnese , un bon examen ORL et un test olfactive (+/- validé) • Les 25 % autres ? • Idiopathique = on ne sait pas ! (diapo. ultérieure) DIAGNOSTIC Causes of olfactory loss other (4 %) congenital (4 %) post-URTI (36 %) idiopathic (18 %) post-upper respiratory tract infection(URTI) sinunasal disorder (SND) trauma trauma (17 %) idiopathic congenital SND (21 %) other Temmel, Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002 DIAGNOSTIC • Congénital: • Kallmann-Syndrome (hypogonadisme hypogonadotrope, stérilité, anosmie) Kallmann, Am J Ment Defict 1944 • Bardet-Biedl (Laurence-Moon) Syndrome (retinitis pigmentosa, polydactylie, obésité, hypogonadisme, possible retard mental) Kulaga, Nat Genet 2004 • CHARGE Association Chalhoui, Pediatrics 2005 • Johnson-McMillin syndrome (alopecia, surdité, anosmie, hypogonadisme, agénésie dentaire) = syndrôme neuroectodermal Johnson, Am J Hum Gen 1983 • ISOLE !! Abolmaali, Am J Neurorad 2002 DIAGNOSTIC • Congénital: • Anamnèse ! (vocabulaire trigéminal – gustatif) « ça sent sucré, piquant etc » • Anosmie et non pas Hyposmie • Durée ! • IRM: coupes frontales, dépend du radiologue ! normal hypoplasie des bulbes DIAGNOSTIC Causes of olfactory loss other (4 %) congenital (4 %) post-URTI (36 %) idiopathic (18 %) post-upper respiratory tract infection(URTI) sinunasal disorder (SND) trauma trauma (17 %) idiopathic congenital SND (21 %) other Temmel, Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002 DIAGNOSTIC AUTRES: Suite à un rhume Problème rhinosinusien Traumatisme crânien Congénital Idiopathique Maladies neurologiques / neurodégénératives / psychiatriques (Parkinson, Alzheimer, SEP, Epilepsie) → Examen neurologique / neuropsychologique / psychiatrique Toxique / médicamenteux → Arrêter / Remettre / Arrêter Pathologie générale (insuffisance rénale, hépatique, diabète, maladies endocriniennes) → Prise de sang EXCLURE une Tumeur méningiome,..) → IRM Schiffman, NEJM 1983 (esthésioneuroblastom, DIAGNOSTIC • Idiopathique: Quelques réflections Doty, Science 1984 DIAGNOSTIC • Idiopathique: Quelques réflections • Age ? • Postviral inapperçu ? • Autres causes non connues jusqu’à ce jour ? DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL • PAROSMIE – Postviral – Posttraumatique – … → Une parosmie est plutôt rassurante • PHANTOSMIE – – – – – Posttraumatique Postviral Tumeurs ! Psychiatrique ! Neurologiques ! → Une phantosmie doit alerter et on se doit d’exclure toute cause grave Chronische Riechstörungen Basisdiagnostik: Anamnese (auslösende Ereignisse, zeitliche Entwicklung, begleitende Symptome, relevante Erkrankungen/Op‘s/Medikamente/Noxen), HNO-Status, Endoskopie: Nase/Nasenrachen, orientierende überschwellige Schmeckprüfung$) offensichtlich respiratorische Ursache nicht offensichtlich respiratorische Ursache (u.a. anamnestisch langsames Auftretender Riechstörung, vereinzelte Riecherlebnisse) nein 12-/16-Identifikationstest nein mindestens 50. Perzentile der normalriechenden Altersgruppe erreicht?*) Riechspalte einsehbar? 12-/16-Identifikationstest nach Abschwellung ja ja subjektive Besserung nach Abschwellung? 12-/16-Identifikationstest ohne Abschwellung nein ja vollständiger SDI-Test nein mindestens 10. Perzentile der normalriechenden Altersgruppe erreicht? #) ja mindestens 50. Perzentile der normalriechenden Altersgruppe erreicht?*) nein ja weiter bei „respiratorische Ursache“ keine nachweisbare Riechstörung Æ Beratung, keine Therapie *) 50. Perzentile im •12-Identifikationstest: >11Jahre = 10 11-60 Jahre = 11 61-70 Jahre = 10 •16-Identifikationstest: 6-15 Jahre = 12 16 und älter = 14 #) 10. Perzentile des SDI: 6-15Jahre = 24,5 16-35Jahre = 30,3 36-55Jahre = 28,8 > 55Jahre = 27,5 $) Schmecken: z.B. überschwellige Schmecksprühlösungen der Fa. Burkhardt weiter bei „nicht offensichtlich respiratorische Ursache“ nein respiratorische Ursache anatomisch z.B. Choanalatresie, Kehlkopftotalextirpation, posttraumatische Nasenstenose, Rhinolith, Nasen-/NNH-Tumoren bei Nasen-/NNH-Tumoren: Probeexzision, CT-NNH / ggf. MRT Æ Operation, bei Tumoren: adäquate Therapie, bei Tracheostoma: „polite yawning“ entzündlich bakteriell z.B. chronisch eitrige und chronisch hyperplastische Rhinosinusitis nicht bakteriell z.B. allergische Rhinitis, vasomotorische Rhinopathie, atrophische Rhinitis, toxische Schleimhautschäden, Rhinitis medikamentosa Æ bei chron. eitriger Rhinosinusitis: evtl. mikrobiol. Abstrich, Zahnarzt Æ bei chron. eitriger Rhinosinusitis: gezielte Antibiose jbei chron. hyperplastischer Rhinosinusitis: topische Kortikosteroide, systemische Gabe kurzzeitig jevl. Antibiose CT-NNH bei ausbleibendem Erfolg Æ ggf. Operation Allergiediagnostik ja Æ Allergenkarenz, spezifische Immuntherapie, antiallergische Therapie mit lokalen/system. Antihistaminika oder Kortikosteroiden kurzzeitigsystemisch/langzeiti g systemsich mit niedrigen Dosen; langzeitig-lokal auch sequentiell, Mastzellstabilisatoren ursächliche Allergene? Noxendiagnostik pos. Æ Elimination keine Besserung nein Medikamentennebenwirkung neg. Æ Elimination oder Medikamentenumstellung durch verordnenden Arzt keine Besserung Æ unspez. sympt. Therapie, z.B. salinische Lösungen, Nasenöle, topische Kortikosteroide, bei Rhinorhoe auch Antihistaminika Nicht offensichtlich respiratorische Ursache postviral Definition: enger zeitlicher Zusammenhang zu viralem Infekt der oberen Luftwege, der Patient darf zwischen dem Ende des Infektes und dem Bemerken der Riechstörung nicht gerochen haben posttraumatisch Definition: enger zeitlicher Zusammenhang zu einem Kopftrauma (maximal ein halbes Jahr; bei längerer Dauer muss individuell entschieden werden) Riechverlust sofort, im Einzelfall auch verzögert. andere Kortikosteroidversuch (systemisch, min. 10d) Æ Besserung? ja nein V.a. ursächliche internistische, neurologische, psychiatrische Erkrankung ja nein Æ Beratung, keine spez. Therapie, Therapieversuch mit alpha-Liponsäure; Riechtraining Æ Beratung, keine spez. Therapie weiter bei respiratorische (entzündliche) Ursache MRT des Schädel Æ Tumor o. a. pathologische Veränderungen? nein Diagnostik durch Innere Medizin, Neurologie oder Psychiatrie Æ Therapie durch Innere Medizin, Neurologie oder Psychiatrie nicht bestätigt ja Beurteilung/Diagnostik durch Neurologie oder Neurochirurgie nicht bestätigt idiopathisch Æ Beratung, keine spez. Therapie • • • bestätigt internistische Ursachen z.B.: Diabetes mellitus, Hypothyreose, Leberzirrhose, Niereninsuffizienz, perniziöse Anämie psychiatrische Ursachen:z.B.: Hysterie, Schizophrenie neurologische Ursachen z.B.: M. Parkinson, M. Alzheimer, Alkoholenzephalopathie, Epilepsie, multiple Sklerose bestätigt Æ Therapie durch Neurologie/ Neurochirurgie und ggf. HNO CONSEQUENCES • Manque d’un système d’alarme – Nourriture périmée – Fumée, feu, gaz non détectés – Env. 40 % des patients ont déjà eu un accident ! Santos, Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2004 • Insécurité (pas de contrôle des odeurs corporelles) • Diminution de la qualité de vie – Plaisir ↓ de s’alimenter – Pas d’odeurs agréables (printemps, partenaire,.…) • Dépression CONSEQUENCES Complaints of patients [% of all patients] 100 75 50 25 0 Temmel, Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002 TRAITEMENT • En fonction de l’origine – Postvirale / Posttraumatique : Récupération spontanée – Rhinosinusien : Corticoïdes systémiques, topiques; Chirurgie – Toxique / Médicamenteux : Arrêt des médicaments / exposition toxique – Congénital : nihil, Informations – Autres : souvent pris en charge par les spécialités correspondentes (Neurologie, Psychiatrie, Médecine interne) TRAITEMENT • INFORMATIONS ET PRENDRE AU SERIEUX ! • Récupération spontanée – Postinfectieux: Postinfectieux (Anosmie) au cours de l’année qui suit l’épisode infectieux, 5% recupèrent totalement et 45 % regagnent une fonction olfative correspondant à une hyposmie. Faulcon, Ann ORL Chir Cervicofac 1999 – Posttraumatique: récupération totale rarisime, 10 % s’améliorent au cours des deux ans après l’accident. Duncan, Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995 • • • Anatomie et expliquer le trouble (www.hug-ge.ch/rhinologie) Rassurer et proposer un suivi Médicaments en phase d’essai (Caroverine, Vitamine B, Acide alpha-lipoïque, Zinc) – Jusqu’à ce jour aucune évidence scientifique de leur efficacité. GOÛT MOINS DE PATIENTS, MOINS DE DONNEES ! • Anatomie, Physiologie, Biologie moléculaire • Grandes séries cliniques • Outils des tests TAKE HOME MESSAGES • Prenez au sérieux un trouble de l’odorat ! – Meme si c’est très rarement un signe d’une maladie grave ou sous-jacent, le trouble olfactif a souvent un impact sur la qualité de vie du patient. • Testez, même avec un test « home made » c’est mieux que de simplement demander. • Cherchez les troubles qualitatifs, le patient n’en parle pas toujours REMERCIEMENTS • Consultation d’olfaction et gustation à Genève (Depuis Décembre 2000) – Merci à JS Lacroix de m’avoir fait confiance pour le développement de cette consultation – Merci à T Hummel qui m’a beaucoup appris sur les troubles chémosensoriels et sur leur prise en charge – Merci à Marianne Hugentobler, une formidable technicienne ! – Merci à vous de nous envoyer des patients ! LES QUESTIONS OUVERTES ! • Quel est le rôle de l’olfaction chez l’homme ? • Pour certaines fonctions de communication interpersonelle • L’humeur • L’intégration de stimulations olfactives au niveau central • Comment guérir les troubles de l’odorat ? FUTUR