Guide pour l`emploi des psychotropes d`usage courant

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Guide pour l’emploi des
psychotropes d’usage
courant
Version 2015
La révision 2015 a été réalisée par Jean-Michel Aubry1, Patricia Berney2, Marie
Besson2 et Logos Curtis3.
1. Service des Spécialités psychiatriques, Département de Santé mentale et de
psychiatrie
2. Unité de Psychopharmacologie clinique, Département APSI
3. Service de Psychiatrie générale, Département de Santé mentale et de psychiatrie

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Collaborateurs de la version 2015 :
Sophia Achab Arigo, Service d’Addictologie
Jean-Michel Aubry, Service des Spécialités psychiatriques
Patricia Berney, Service de Pharmacologie et toxicologie cliniques
Marie Besson, Service de Pharmacologie et toxicologie cliniques
Logos Curtis, Service de Psychiatrie générale
Roseline Ing Lorenzini, Service de Pharmacologie et toxicologie cliniques
Markus Kosel, Service des Spécialités psychiatriques
Maria Moschella, Service de Psychiatrie générale
Nathalie Nanzer, Service de Psychiatrie de l’enfant et l’adolescent
Valérie Thomazic, Service de Psychiatrie générale
Les premières versions de ce document ont été élaborées par les membres de la
Cellule du Médicament du Département de Psychiatrie et d’autres collaborateurs des
HUG. Le Prof. Luc Balant a été l’initiateur de ce guide, avec le Dr Effie Balant-Gorgia
et le Dr Roland Eiselé. Ont participé aux versions antérieures :Gilles Bertschy,
Cristian Damsa, Caroline Fonzo-Christe, Guliana Galli-Carminati, Marianne Gex-
Fabry, Bertrand Guignard, Milton Orihuela-Flores, François Girardin, Henriette
Hilleret, Riaz Ahmad Khan, Coralie Lazignac, Marco Merlo, Pierre Schulz, Aurora
Venturini.
Ce Guide pour l’emploi des psychotropes d’usage courant est un support à
l’enseignement de la bonne utilisation des médicaments psychotropes dans le
Département de Santé Mentale et Psychiatrie des HUG.
Les recommandations présentées dans ce guide résultent d’une approche basée sur
les données de la médecine fondée sur les preuves ainsi que sur l’expérience et les
pratiques des auteurs. Ces recommandations ne sont toutefois pas des guidelines
pour la prise en charge globale des grandes entités psychiatriques.
Copyright: Cellule du Médicament, Département de Santé Mentale et Psychiatrie.

PARTIE I : GENERALITES
1. PRINCIPE DE PRESCRIPTION DES MEDICAMENTS PSYCHOTROPES .... 1
2. SURVEILLANCE PLASMATIQUE ................................................................... 5
3. REDACTION DE L’ORDONNANCE .............................................................. 13
4. PHARMACOVIGILANCE ............................................................................... 19
5. GLOSSAIRE ET EXPLICATIONS .................................................................. 25

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1. PRINCIPES DE PRESCRIPTION DES MEDICAMENTS
PSYCHOTROPES
La psychopharmacologie est la pharmacologie des fonctions cérébrales dites
supérieures. Il existe une série de concepts et de principes d’évaluation et de
décision qu’il faut garder en mémoire lors de la prescription des médicaments
psychotropes.
Configuration des modes d’action
Un médicament psychotrope peut être décrit comme étant un antidépresseur,
un antipsychotique ou un anxiolytique. Une autre façon de décrire un médicament
psychotrope consiste à énumérer ses modes d’action pharmacologiques: un
médicament donné a une configuration de modes d’action, par antagonisme ou
agonisme de récepteurs post- ou pré-synaptiques, par antagonisme de transporteurs
membranaires ou vésiculaires, etc. Ces modes d’actions s’expriment différemment
au niveau des différentes structures anatomiques cérébrales. Cette façon de décrire
un médicament mène à utiliser les néologismes de récepteurogramme,
transporteurogramme, enzymogramme, métabogramme, par exemple, pour
caractériser l’effet d’un médicament selon des techniques récentes. Ainsi, à titre
d’exemple, le citalopram est un inhibiteur du transporteur membranaire pré-
synaptique de la sérotonine et, en neuro-imagerie fonctionnelle, son activité est
observable au niveau de l’amygdale dont il diminue l’activation en réponse à des
stimuli d’émotions négatives (photographies de visages).
Le tableau ci-dessous présente le «récepteurogramme »
ettransporteurogramme de 2 antidépresseurs.
amitriptyline
sertraline
antagonisme NAT
+++
(+)
antagonisme 5-HTT
+++
++++
antagonisme DAT
(+)
++
blocage 5-HT1
++
(+)
blocage 5-HT2
+++
+
blocage M1
+++
++
blocage H1
++++
(+)
blocage
α
1
+++
++
blocage
α
2
++
+
antagonisme D2
(+)
(+)
NAT : transporteur pré-synaptique de noradrénaline, 5-HTT : transporteur pré-
synaptique de sérotonine, DAT : transporteur pré-synaptique de dopamine, D1, D2,
D3, D4 : récepteurs dopaminergiques, H1 : récepteurs histaminergiques 1, M1,
récepteurs muscariniques 1, α1, α2, β2 : récepteurs adrénergiques.

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Le tableau ci-dessous donne la même illustration pour 2 antipsychotiques.
clozapine
halopéridol
blocage D1
+++
+++
blocage D2
++
+++++
blocage D3
++
++++
blocage D4
++++
+++++
blocage H1
++++
+
blocage M1
++++
+
blocage
α
1
+++
+++
blocage β2
+++
+
blocage 5-HT1A
++
+
blocage 5-HT2A
++++
+++
antagonisme DAT
(+)
+
Tant que les mécanismes physiopathologiques des troubles psychiatriques ne
seront pas clairement établis, il faut rester prudent quant aux extrapolations à partir
d’un mode d’action pour justifier de l’efficacité du médicament. En l’absence de
données étayées par la médecine fondée sur des preuves (evidence based
medicine), ces modes d’action constituent toutefois une base de réflexion.
Courbe dose/réponse
Il existe une courbe dose/réponse pour chaque action pharmacologique d’un
médicament. Par exemple, la clozapine, qui antagonise plus de 20 récepteurs, se
trouve donc en théorie à l’origine de 20 courbes dose/réponse. On peut compléter ce
modèle en rappelant que les courbes dose/réponse peuvent être différentes selon
les organes cibles, en particulier selon leur modification ou fonction. Ainsi, un patient
présentant une hypertrophie prostatique sera plus sensible à l’effet anticholinergique
sur la miction: courbe dose/réponse déplacée à gauche pour l’effet anticholinergique
sur la miction et pas pour d’autres effets anticholinergiques.
Aspect temporel de la réponse clinique
Les objectifs thérapeutiques en psychopharmacologie portent sur des réponses à
court terme, à moyen terme ou à long terme. Il est évidemment plus facile de juger
de la qualité d’une réponse en fonction de la posologie ou du choix du médicament
lorsqu’il s’agit d’un objectif clinique à court terme. Il est plus complexe d’établir si un
traitement de prévention de décompensations psychiatriques est efficace.
La durée des traitements lors des essais cliniques contrôlés et randomisés est plus
souvent de l’ordre de 6 à 8 semaines que de 1 à 5 ans. Ceci est regrettable, puisque
les troubles psychiatriques peuvent persister pendant des années.