Glande thyroïde
publicité
Les manifestations neurologiques de l’hypothyroïdie Dominique Paquette, DMV Dipl. ACVIM (Neurologie) 24-25 février 2015 Centre DMV Hypothyroïdie Situation d'imprégnation insuffisante de l'organisme en hormones thyroïdiennes –déficience en hormones thyroïdiennes actives (T3, T4) Prévalence de l’hypothyroïdie chez le chien: 0.2-0.8% Prévalence de l’hypothyroïdie chez l’humain: 23% Sécrétion hormonale TRH (thyrotropin-releasing hormone): sécrété par l’hypothalamus TSH (thyroid-stimulating hormone): sécrété par la glande pituitaire T4 (thyroxine): sécrété à 100% par la glande thyroïde T3 (triiodothyronine): sécrété à 80% par les tissus non-thyroidiens Hypothyroïdie est due à un problème au niveau de: Glande thyroïde* Glande pituitaire Hypothalamus Hypothyroïdie primaire = Problème a/n glande thyroïde 50% des cas ont une thyroïdite lymphocytaire (auto-immune) – boxer, setter anglais, beagle 50% des cas ont une atrophie idiopathique de la glande thyroïde Symptômes non-neurologiques associés à l’hypothyroïdie Changements dermatologiques Léthargie Prise de poids Bradycardie Hypothermie/intolérance au froid Anoestrus, atrophie testiculaire, gynécomastie, baisse de libido,... Établir un diagnostic Selon les signes cliniques… Diminution de la T4 (T4 totale + libre) Augmentation de la TSH (normale dans 40%) Hypercholestérolémie (70% des cas) Changements à l’hématologie et à la biochimie Anémie non-regénératrice Hypercholestérolémie Augmentation de la CK (20-30% des cas) Syndrome euthyroïdien-malade La T4 peut être basse avec une fonction thyroïdienne normale Plusieurs conditions non reliées à l’hypothyroïdie peuvent affecter le métabolisme des hormones thyroïdiennes Adaptation physiologique ayant pour but de diminuer le métabolisme cellulaire pendant une période de maladie Analyse: – T4 ↓ ↓ – T4 libre ↓ (*moins affecté) – TSH N ou ↑ Médicaments pouvant affecter la fonction thyroïdienne Anticonvulsivants – Phénobarbital – (KBr) Glucocorticoïdes Opioïdes AINS (Rimadyl) TMS Clomipramine Furosemide L’effet du Phénobarbital sur la T4 Le diagnostic d’hypothyroïdie peut être difficile chez un chien recevant du Phénobarbital – Signes cliniques similaires: léthargie, gain de poids, … – Hypercholestérolémie présente JVIM 2000: 12 chiens normaux traités avec du Phénobarbital x 27 semaines – T4 totale et T4 libre ↓ (augmentation de la clairance hépatique) – TSH ↑ (à la semaine 27 p/r à la valeur de base) – Les changements ont persisté x 4-6 semaines après la discontinuation du Phénobarbital Symptômes neurologiques associés à l’hypothyroïdie Surviennent dans 7.5% des chiens hypothyroïdiens Système nerveux périphérique (SNP)** – Nerf* (portion sensitive initialement) – Muscle – Jonction neuromusculaire Système nerveux central (SNC) – Système vestibulaire central – Signes prosencéphaliques Lien entre l’hypothyroïdie et les problèmes neuromusculaires Pas parfaitement compris… *Altération dans le transport axonal – Diminution de l’activité ATPase – Menant à une dégénération nerveuse/neuropathie *Ischémie – Athérosclérose/Hyperlipidémie – Infarction secondaire/ischémie Demyélinisation auto-immune secondaire Compression des nerfs par dépôts myxemateux L’hypothyroïdie et le système nerveux périphérique (SNP) Atteinte du système neuromusculaire – Mono ou polyneuropathie » Crâniale (nerfs crâniens) » Appendiculaire (membres) » Laryngée – Myopathie L’hypothyroïdie et le système nerveux périphérique (SNP) Examen neurologique: – Faiblesse de type NMI (tétrapérésie) – Réflexes diminués – Tonus musculaire diminué – Atrophie musculaire – Crampes musculaires – (Douleurs articulaires) Polyneuropathie (PN) généralisée Grands chiens et races géantes, âgés Signes cliniques: – – – – paraparésie flaccide progressant à une tétraparésie hyporéflexie hypotonie atrophie musculaire Progression sur 4-6 semaines Diagnostic: – EMG: fibrillations, positive sharp wave (PSW), aug. activité d’insertion, complex repetitive discharge (CRD) – Biopsies de nerfs: dégénération wallerienne, atrophie neurogénique, démyélinisation Réponse au traitement: 1-2 mois Myasthénie grave (MG) Chez l’humain, il existe un lien entre l’hypothyroïdisme et la myasthénie grave Environ 10-20% des gens avec la MG ont aussi une condition de la thyroïde Prévalence inconnue chez le chien Déficits des nerfs crâniens Un ou multiple nerfs crâniens affectés Nerf facial (VII) Nerf vestibulocochléaire (VIII) Nerf trijumeau, branche sensorielle (V) Surdité (homme) Paralysie faciale (Nerf VII) Présente dans 70% des cas avec hypothyroïdie et cranioneuropathie Unilatérale ou bilatérale Examen: – – – – Réflexe palpébral diminué/absent Babine pendante Oreille tombante Diminution de la production de larme (portion pΣ du NC VII) Pathophysiologie: – Compression nerveuse par dépôts myxoemateux autour du nerf lors de son passage dans le méat acoustique interne avec le nerf VIII – Diminution de perfusion de l’oreille interne (hyperlipidémie, augmentation de la viscosité sanguine, hyperviscosité sanguine) – MULTIFACTORIELLE ET COMPLEXE…. Méat acoustique interne Atteinte vestibulaire (Nerf VIII portion périphérique) Épisode aigu le plus souvent Ataxie vestibulaire Tête penchée Nystagmus pathologique (horizontal ou rotatoire) Le reste de l’examen est normal – État mental normal – Absence de déficit proprioceptif Atteinte des nerfs glossopharyngien/vague (IX/X) Paralysie laryngée – 30/140 chiens dx avec une paralysie laryngée ont été dx avec de l’hypothyroïdie – Souvent associée a une forme généralisée de PN Dysphagie Ptyalisme Mégaoesophage – Longtemps démontré comme pouvant potentiellement être associé à l’hypothyroïdie – Maintenant; lien douteux entre MO et hypothyroïdie – Possiblement syndrome euthyroïdien-malade Atteinte musculaire 40% des humain avec hypothyroïdie démontrent des symptômes musculaires: – faiblesse musculaire – crampes musculaires Chiens: prévalence inconnue – raideur, myalgie, faiblesse,… Cas clinique Cocker 5 ans Présenté pour faiblesse à l’exercice Expression faciale tragique Examen neurologique: – État mental: Semble déprimé. – Démarche: Ambulatoire, tétrapérésie et s’asseoit rapidement/souvent. – Nerfs crâniens: Normaux. – Réflexes périphériques: Normaux. – Absence de douleur. Cas clinique-Tests Hématologie: Anémie NR (31%) Biochimie: Hypercholestérolémie Test au Tensilon: Négatif Anticorps pour les récepteurs à l’Ach: Normal Évaluation de la thyroide: – T4T et T4 libre diminuée – TSH augmentée Cas clinique-Tests Biopsies musculaires: – Atrophie marquée des fibres de type 2 et prédominance des fibres de type 1 consistant avec un désordre endocrinien tel que l’hypothyroïdie ATPase reaction at pH 9.8 *Fibres de type 1 sont pâles *Fibres de type 2 sont foncées ATPase reaction at pH 4.3 Cas clinique-Suivi Dx: Myopathie hypothyroïdienne Tx: supplémentation en levo-thyroxine – Bonne réponse au traitement – Réponse en qq semaines Atteinte du système nerveux central (SNC) Système vestibulaire central Signes prosencéphaliques Lien entre l’hypothyroïdie et les atteintes du SNC Hypercholestérolémie Hyperlipidémie Athérosclérose Augmentation de la viscosité sanguine MULTIFACTORIELLE ET COMPLEXE…. …prédisposant aux accidents vasculaires cérébraux et à l’hypoxie cérébrale… Les AVC chez le chien AVC: apport sanguin diminué focalement a/n cérébral 2 types: Ischémique** –Thrombus –Emboli Hémorragique (rare) AVC vs AIT AVC: accident vasculaire cérébral AIT: accident ischémique transitoire – – – – – résolution des déficits < 24 heures vasospasme ou occlusion partielle/temporaire d’un vaisseau précède parfois l’AVC rapporté chez l’humain suspecté chez le chien Axial T2-WI Axial FLAIR Accident vasculaire cérébral Diagnostic basé sur: – L’histoire – L’évolution : résolution spontanée – Résultats d’IRM Axial T2-WI Axial FLAIR Système vestibulaire central Ataxie vestibulaire Tétraparésie Tête penchée État mental pouvant être altéré Nystagmus pathologique (toute direction) Déficits proprioceptifs +/- syndrome vestibulaire paradoxal Système vestibulaire central Progression –Aigue –Intermittente (paroxysmale) –Progressive +/- Système vestibulaire central JVIM 2006: étude rétrospective de10 chiens avec hypothyroïdie et atteinte vestibulaire centrale Changements non neurologiques présents chez 3/10! Hypercholestérolémie présente chez 7/10 Tous les chiens avaient une diminution de la T4T, T4 libre et augmentation de la TSH Anomalies notées à l’imagerie chez 3/8 – CT-scan: 1/5 anormal – IRM: 2/3 anormal Résolution des signes cliniques en 4 semaines chez 9/10 Syndrome vestibulaire paradoxal Ataxie vestibulaire Tétraparésie Tête penchée (controlatéral) Nystagmus pathologique Déficits proprioceptifs (ipsilatéral) +/- signes cérébellaires (ipsilatéral) Signes prosencéphaliques (rare) Est-ce que l’hypothyroïdie peut causer des crises épileptiformes?? Non… Possiblement l’athérosclérose et l’hyperlipémie peuvent indirectement engendrer des accidents vasculaires qui, eux, peuvent engendrer des crises… Possiblement syndrome euthyroïdien-malade Ou résultat biaisé par l’utilisation préalable d’anticonvulsivants Signes prosencéphaliques (rare) Signes cliniques peuvent être secondaires à un AVC ou à des dépôts d’athérosclérose: – Crises épileptiformes – Tournis compulsif – Changements de comportement –… Coma hypothyroïdien (Coma myxœdémateux) Complication extrême lorsque non traitée, parfois suite à un stress Altération a/n des NT et du transport local d’hormone thyroidienne au cerveau Signes cliniques: – oedème de la face (myxoedème), bradycardie, dépression profonde/coma, crises épileptiformes Myxoedème: épaississement de la peau dû à une accumulation de mucopolysacharides et d’acides hyaluroniques qui se lient à l’eau Signes cliniques neurologiques liés à l’hypothyroïdie Les tissus périphériques sont plus sensibles Le cerveau est relativement résistant aux effets de l’hypothyroïdie Mécanismes de défense du cerveau lors d’hypothyroïdie chronique – Le cerveau augmente sa quantité d’hormone thyroïdienne retenue – Augmentation de la conversion de T4→T3 – Diminution de la dégradation d’hormone thyroïdienne Quand traiter? La décision de traiter est basée sur la suspicion clinique ainsi que les tests de laboratoires Traitement: T4 synthétique Evaluer la réponses 4-6 semaines post-traitement Doser 4-6 heures post-comprimé Réponse au traitement Attendre 6-8 semaines post-traitement La léthargie peut s’améliorer rapidement Les signes dermatologiques et reproducteurs peuvent prendre qq semaines pour s’améliorer L’amélioration des signes neurologiques peut être rapide Les cas de myopathie peuvent prendre plusieurs semaines/mois pour améliorer Hyperthyroïdie Symptômes neuromusculaires – – – – Faiblesse Ventro-flexion cervicale Difficulté à sauter Fatigue après exercise Symptômes associés au SNC – – – – Hyper-excitabilité Irritabilité Agression +/- crises épileptiformes Associés aux symptômes plus classiques de la condition: – – – – – PU/PD PP/Perte de poids V+/D+ CMH Aug. des enzymes hépatiques Conclusion Les différents changements métaboliques qui surviennent lors d’hypothyroïdie engendrent des répercussions à différents niveaux du système nerveux (SNP et SNC) Le lien entre l’hypothyroïdie et les problèmes neurologiques n’est pas complètement prouvé Toutefois, de multiples articles et rapports de cas suggèrent une certaine association Probablement sur et sous diagnostiqué… Quizz-1 La plupart des chiens avec de l’hypothyroïdie ont de l’hypothyroïdie a) primaire ou secondaire b) causée par une thyroïdite lympho-plasmocytaire ou une atrophie idiopathique ou les deux Quizz-2 La forme neurologique la plus commune chez les chiens atteints d’hypothyroïdie? a) SNC b) Coma myxoedémateux c) Crises épileptiformes d) Neuropathie/myopathie Quizz-3 Quel profil décrit le mieux un chien avec une polyneuropathie associée à l’hypothyroïdie? a) Petit ou grand chien b) Jeune ou chien âgé c) Avec réflexes périphériques diminués ou augmentés Quizz-4 Quel médicament n’affecte PAS la fonction thyroïdienne? a) b) c) d) Prednisone Phénobarbital Levetiracetam AINS Quizz-5 Combien de temps est-il idéal d’attendre avant de tester un chien pour de l’hypothyroïdie ayant reçu au préalable du Phénobarbital? a) b) c) d) Pas nécessaire d’attendre 1 semaine 4-6 semaines 6-8 semaines Quizz-6 Qu’est-ce qu’un syndrome vestibulaire paradoxal? a) Pas vraiment un problème vestibulaire finalement b) Une tête penchée et des déficits proprioceptifs ipsilatéraux c) Une tête penchée et des déficits proprioceptifs controlatéraux d) Une tête penchée controlatérale et des déficits proprioceptifs ipsilatéraux e) Une tête penchée ipsilatérale et des déficits proprioceptifs controlatéraux Questions? Dominique Paquette, DMV Dipl. ACVIM (Neurologie)
